Benjamin N.J. Thomson, О. James Garden
Введение
Самое раннее описание кисты общего желчного протока было дано Douglas в 1952 г., представившим случай с желтухой, лихорадкой и болезненным объемным образованием в правом подреберье у 17-летней девушки. В западных странах кисты общего желчного протока встречаются в соотношении около 1 на 200 000 новорожденных. В Азии частота этого заболевания выше. Заболевание проявляется обычно в детском возрасте и в 25 % случаев диагностируется в первый год жизни. Отмечено частое сочетание с другими гепатобилиарными заболеваниями, такими как фиброз печени и аберрантное соединение желчного протока и протока поджелудочной железы.
Для предотвращения эпизодов сепсиса и болевых приступов, а также вследствие сочетания с холангиокарциномой, требуется хирургическая резекция. По данным западной литературы частота развития холангиокарциномы ниже, чем по данным японских исследований. Прибегать к выполнению цистоэнтеростомии в настоящее время не следует. Классификация Alonso-Lej и соавт.:
• Тип I Отдельная киста, представляет собой веретенообразное расширение общего желчного протока (встречается наиболее часто) А)
• Тип II Дивертикул общего желчного протока Б)
• Тип III Холедохоцеле (В)
• Тип IV Внутрипеченочные кисты в сочетании с кистой общего желчного протока (второй тип по частоте встречаемости) (Д)
• Тип V Болезнь Кароли. Поликистоз печени при отсутствии кисты общего желчного протока (Е) (Адаптировано из Todani et al. Am J Surg. - 1977. -V. 134. - P. 263-269.)
Может также встречаться сочетание внутрипеченочных и внепеченочных кист (Г).
|
Показания и противопоказания к радикальной операции |
|
|
Показания |
Симптомы (желтуха, боль, холангит) Подозреваемая или доказанная злокачественная опухоль Киста общего желчного протока тип I Киста общего желчного протока тип II Киста общего желчного протока тип IV Предыдущая цистоэнтеростомия |
|
Противопоказания |
Тяжелое заболевание печени (например, цирроз печени класса С по классификации Чайлда-Пью) Тяжелая портальная гипертензия Коагулопатия |
|
Исследования/Подготовка Клинические: хронические заболевания печени Лабораторные: билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ, альбумин, протромбиновое время, тромбоциты Лучевая диагностика: ультразвуковое исследование, КТ-сканирование органов брюшной полости, МРХПГ, ЭРХПГ, если при МРХПГ не визуализированы внутрипеченочные протоки Подготовка к операции: антибиотики, эффективные по отношению к патогенной желчной флоре |
Операция
ЭТАП 1
Разрез в правом подреберье с продолжением на левую прямую мышцу живота, если требуется
Экспозиция зеркалами Дуайена.
Для отведения печени используется ретрактор Omni-Ttract.
Двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру.
ЭТАП 1а
Разрез следует сделать меньше, если: а) отсутствует вершина раны, б) разрез требуется сместить выше, в) в распоряжении имеется более широкий клинок ретрактора или г) для обзора достаточно небольшой поверхности печени.
ЭТАП 1 б
Для уточнения анатомической ситуации, определения протяженности кисты, оценки толщины ее стенки и размеров внутрипеченочной части, а также для обнаружения часто имеющихся внутри кисты камней, выполняется интраоперационное ультразвуковое исследование.
Производится ретроградная диссекция желчного пузыря с пересечением пузырной артерии.
Пузырный проток прослеживается до места его слияния с общим печеночным протоком/кистой.
Киста отделяется от воротной вены и печеночных артерий.
Эта диссекция может быть трудной из-за присутствующих воспалительных спаек. Главное - избегать интрамуральной (киста) диссекции адвентициального слоя сосудов, от которых отделяется киста (и узлы).
Чтобы облегчить ретракцию кисты обведенной вокруг нее сосудистой петлей, желчный пузырь не удаляется.
ЭТАП 2
Маневр Кохера и мобилизация ворот печени
Чтобы получить доступ к нижней части желчного протока и ретропанкреатическому пространству, выполняется полный маневр Кохера.
ЭТАП З
Теперь киста мобилизуется вниз до ее нижнего края в головке поджелудочной железы, избегая повреждения панкреатического протока. Полезная диагностическая информация может быть получена при проведении интраоперационного ультразвукового исследования.
Отделить кисту от поджелудочной железы можно с помощью ультразвуковой диссекции (CUSA).
Множество мелких сосудов можно пересечь диатермокоагулятором.
ЭТАП 4
Вскрытие кисты общего желчного протока
Чтобы увидеть панкреатический проток у места его впадения в общий желчный проток, может потребоваться вскрытие кисты.
Киста выделяется до ее нижнего края, выше слияния желчного и панкреатического протока, который тщательно сохраняется (А). На рисунке показан вид поджелудочной железы при частично мобилизованной кисте (Б).
ЭТАП 5
Реконструкция дистапьного сегмента общего желчного протока
Оставшаяся эпителиальная выстилка кисты осторожно каутеризируется диатермией. Нижняя часть общего желчного протока ушивается отдельными швами из 5-0 PDS тотчас же у места его соединения с панкреатическим протоком, повреждения которого тщательно избегают. Пересеченный дистальный сегмент протока осматривается вместе с панкреатическим, после чего начинается реконструктивный этап операции.
ЭТАП 6
Вскрытие кисты общего желчного протока
Киста мобилизуется кверху, до места слияния правого и левого печеночного протоков.
Тщательно выявляйте аберрантные протоки; в некоторых случаях может потребоваться их отдельное пересечение.
Если левый печеночный проток расширен, может возникнуть необходимость расширения диссекции вдоль его внепеченочной части.
Некоторые хирурги являются сторонниками расширенной резекции печени в случаях, когда киста распространяется на правый или левый печеночный проток.
Вместо выполнения резекции печени можно наложить анастомоз с кистой у места слияния протоков, если оно расположено проксимальнее.
Отдельными однорядными швами из 4-0 PDS выполняется гепатикоеюностомия «конец в бок». Длина Y-образной петли тощей кишки по Ру должна составлять 70 см.
В зоне гепатикоеюностомии необходимо оставить дренаж. Гепатикоеюностомия выполняется после удаления кисты (А, Б).
Осложнения
Желчеистечение
• В течение первых 48 часов ожидается небольшое отделение желчи по дренажу, которое обычно прекращается самостоятельно.
• На продолжающееся желчеистечение нужно воздействовать консервативно, дренированием.
• Если диссекция поджелудочной железы была трудной и/или по дренажу отделяется не желчь, исследуйте активность амилазы в отделяемой жидкости.
Поздние осложнения
• Холангит (20—40 % случаев) обычно в сочетании со стриктурой анастомоза.