ChristopherD. Anderson, RaviS. Chari
Установка помпы для внутрипеченочных интраартериальных инфузий (ВИИ) обеспечивает продолжительное введение химиотерапевтических средств, специфичных к ткани печени. Для минимизации системной токсичности, химиотерапевтические средства, отобранные для применения с ВИИ, должны обладать соотвествующими фармакокинетическими характеристиками. В настоящее время наиболее широко используются цисплатин, фтордезоксиуридин (FUDR), митомицин С и адриамицин.
Показания и противопоказания
Показания
• Нерезектабельные метастазы колоректального рака в печени
• Адъювантная химиотерапия после резекции колоректальных метастазов, специфичная в отношении печени
• В определенных обстоятельствах можно рассматривать применение при печеночноклеточном раке и неколоректальных метастатических опухолях печени
Противопоказания
• Портальная гипертензия (давление в воротной вене >12 мм рт. ст.)
• Доказанная внепеченочная злокачественная опухоль
• Плохой резерв печени (например, цирроз класса В или С по классификации Чайлда-Пью)
• Тяжелая коагулопатия (например, тромбоциты <30000 в мл)
• Активный гепатит
Предоперационное обследование
|
Анамнез |
Сведения, важные для оценки функции печени (например, употребление алкоголя, гепатит) |
|
Клиническое обследование |
Исключение злокачественных новообразований печени, исследование лимфоузлов, определение функционального состояния печени (асцит, признаки портальной гипертензии, состояние питания) |
|
Трехфазная КТ, КТ-ангиография или МРТ органов брюшной полости |
Для уточнения анатомии опухоли и сосудов |
|
Рентгенография грудной |
Для исключения метастазов в легких, кроме случаев |
|
клетки |
колоректального рака |
|
ПЭТ с фтордезоксиглюкозой |
В случаях метастазирования колоректального рака |
|
Артериограмма печени |
Необязательна, если система для ВИИ будет установлена после лапаротомии, но может уменьшить продолжительность операции. Обязательна при лапароскопической установке системы для ВИИ, если КТ-ангиография или МРТ не выполнялась |
Операция
ЭТАП 1
Разрез и экспозиция
Применяется правый подреберный доступ. Серповидная связка пересекается, и путем осторожной тракции печени кверху обнажаются ворота печени. Для предотвращения послеоперационного осложнения в виде химического холецистита, вызванного инфузионной химиотерапией, выполняется холецистэктомия. Чтобы избежать повреждения добавочной левой печеночной артерии (если она имеется), печеночно-желудочная связка пересекается с осторожностью. Все дуоденальные и антральные сосуды следует перевязать для устранения возможности рефлюкса химиопрепарата в эти области, так как это может вызвать химический дуоденит или гастрит. Желудочно-двенадцатиперстная и собственная печеночная артерия выделяются диссекцией печеночно-двенадцатиперстной связки, и затем маркируются сосудистыми петлями.
ЭТАП 2
Определение артериальной анатомии
Если не выполнялась предоперационная артериография, то на этом этапе необходимо точно определить анатомические особенности артериального кровоснабжения печени. На рисунках показаны наиболее частые варианты артериальной анатомии печени: общая печеночная артерия может отходить от чревного ствола (типично) (А-1 ). Добавочная правая печеночная артерия может отходить непосредственно от верхней брыжеечной артерии (А-2). Добавочная левая печеночная артерия может отходить непосредственно от левой желудочной артерии (A-З). Общее место отхождения правой печеночной артерии, левой печеночной артерии и желудочнодвенадцатиперстной артерии (А-4). Этот вариант часто определяется как «трифуркация».
ЭТАП 3
Размещение инфузионной помпы в подкожном кармане
Карман для помпы формируется в правом нижнем квадранте брюшной стенки из поперечного разреза на уровне пупка путем диссекции до переднего листка апоневроза прямой мышцы и фасции наружной косой мышцы живота. Карман расширяется в латеральном направлении к гребню подвздошной кости и вниз до паховой связки. Некоторые хирурги предпочитают формировать карман из первоначального подреберного разреза, тогда как другие избегают его сообщения с лапаротомной раной. Помпа предварительно промывается гепаринизированным физиологическим раствором. После подтверждения правильного функционирования помпа подшивается к апоневрозу нерассасывающейся плетеной нитью 2-0. Артериальный катетер проводится в карман путем прямой пункции.
ЭТАП 4
Установка артериального катетера
В типичном случае канюлирование следует выполнять одним катетером, устанавливаемым в желудочно-двенадцатиперстную артерию (ЖДА). Выделяется место отхождения ЖДА от общей печеночной артерии, и собственная печеночная артерия скелетизируется от ЖДА до печени. Все ветви, идущие к кишечнику, по отдельности перевязываются и пересекаются. Этот этап предотвращает повреждение внутренних органов, связанное с уменьшением артериальной перфузии. ЖДА скелетизируется на протяжении примерно 2 см дистальнее места ее отхождения, а затем лигируется возле поджелудочной железы. Для перекрытия ЖДА у места ее отхождения используется атравматичный сосудистый зажим. Поперечная артериотомия ЖДА выполняется примерно на 1,5 см дистальнее ее основания. Инфузионный катетер с шариками обрезается так, чтобы его порт не входил в общую печеночную артерию, но чтобы хотя бы один шарик был расположен в ЖДА. Кончик катетера не должен входить в общую печеночную артерию, чтобы уменьшить риск ее тромбоза. ЖДА перевязывается на катетере нерассасывающейся нитью 4-0, дистальнее и проксимальнее шарика катетера. Это предотвращает его смещение.
Для того чтобы убедиться в правильной перфузии печени, в катетер струйно вводится 1-5 мл флуоресцентного вещества, и печень осматривается под лампой Вуда. Для визуального подтверждения адекватности перфузии можно ввести 1-5 мл метиленового синего; этот метод удобен при лапароскопической установке ВИИ.
ЭТАП 5
Случаи с атипичной артериальной анатомией
Кровоснабжение оставшейся паренхимы при резекции печени во многом зависит от понимания индивидуальных особенностей артериальной анатомии.
Если резекция печени не выполнялась, наибольшее значение имеет вариант в виде трифуркации. При этом можно выполнить лигирование ЖДА и прямое каню- лирование общей печеночной артерии значительно проксимальнее бифуркации правой и левой печеночной артерии. Общая печеночная артерия скелетизируется и перекрывается проксимально и дистально атравматичными сосудистыми зажимами. Выполняется продольная артериотомия, и вводится катетер, шарик которого остается вне зоны артериотомии (А-1 ). Для закрытия артериотомии и фиксации катетера на месте, вокруг него накладывается кисетный шов (нерассасывающаяся нить 6-0) (А-2).
Добавочные печеночные артерии могут выделяться и пережиматься. Если пережатие переносимо, добавочный сосуд можно перевязать и перфузировать печень через обычный катетер. Если пережатие непереносимо, с добавочной правой печеночной артерией можно обойтись так: один катетер установить в ЖДА для перфузии левой печеночной артерии, а другой катетер ввести непосредственно в добавочную правую печеночную артерию, как описано для случаев трифуркации. Аналогичным образом можно действовать и при добавочной левой печеночной артерии. Если устанавливаются два катетера, важно не присоединять их к одной помпе через Y-образный соединитель, так как каждый сосуд имеет свое собственное гидродинамическое сопротивление.
Послеоперационные исследования
В некоторых клиниках повседневно выполняют исследование ВИИ с помощью радиоизотопных методов на 3-5 день после операции, чтобы исключить внепеченочную перфузию. Целью исследования является определение границ печени с помощью коллоидной серы и болюсного введения комплекса технеция с микро-альбумином (МАА) через болюсный порт помпы. Полученные изображения накладываются друг на друга, что позволяет определить адекватность перфузии печени и исключить внепеченочную перфузию внутренних органов.
Осложнения
• Ранние:
Нарушение перфузии внутренних органов
Повреждение артерии и послеоперационное кровотечение
Гематома или серома кармана для помпы
• Поздние:
Стриктура желчных путей
Тромбоз печеночной артерии
Окклюзия или смещение катетера
Псевдоаневризма
Инфицирование кармана для помпы
Советы опытного хирурга
Запустите помпу и проверьте ее работоспособность как можно раньше. Хорошо ориентируйтесь в особенностях различных помп и игл для болюсного введения, технике промывания и заполнения помпы.
Когда известно, что имеются дополнительные сосуды, или если они обнаруживаются во время лапаротомии, их вклад в перфузию печени определяется путем пережатия и последующего осмотра паренхимы: это нужно сделать как можно раньше в ходе операции, чтобы выяснить последствия лигирования и определить необходимость установки второй помпы. Послеоперационное исследование перфузии МАА не является обязательным, и его можно не выполнять, если интраоперационное исследование показывает постоянную перфузию печени без рефлюкса в двенадцатиперстную кишку или желудок. В случаях, когда установлена одна помпа, а дополнительные сосуды перевязаны, исследование с МАА нужно выполнить через 1 месяц после операции, чтобы убедиться в постоянстве перфузии паренхимы печени.