Jean-Marie Michel, Lukas Krahenbuhl
Введение
Впервые о хирургическом лечении раны диафрагмы сообщил Postempski в 1889 г. В 1926 г. Ackerlund описал различные типы параэзофагеальных грыж, а лечение грыжи пищеводного отверстия (путем фундопликации) впервые описал Nissen в 1955 г. С тех пор фундопликация по Ниссену нашла широкое применение и в настоящее время считается операцией выбора в антирефлюксной хирургии и, несмотря на технические трудности, при ликвидации параэзофагеальных грыж лапароскопическим способом.
Задачами лечения параэзофагеальной грыжи являются: низведение желудка (с другими органами, такими как ободочная кишка, сальник, селезенка) и нижнего отдела пищевода обратно в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка, сопоставление ножек диафрагмы, выполнение фундопликации для предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса и, наконец, выполнение гастропексии для профилактики заворота желудка.
Показания и противопоказания: лапароскопия
Показания
• Симптоматическая или бессимптомная грыжа пищеводного отверстия II и III типа
Противопоказания
• Абсолютные противопоказания
• Ущемление желудка
• Внутригрудная перфорация желудка при грыже II или III типа
Относительные противопоказания
• Частично фиксированная параэзофагеальная грыжа
• Короткий пищевод
Показания и противопоказания: лапаротомия
Показания
• Как для лапароскопии
• Ущемление желудка
Противопоказания
Абсолютные противопоказания
• Внутригрудная перфорация желудка при грыже II или Ш типа
Относительные противопоказания
• Нет
Предоперационное обследование/подготовка к операции
|
Анамнез |
Сведения о длительности ГЭРБ, симптомы нарушения проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта |
|
|
Рентгенография органов грудной клетки в положении стоя |
Поиск уровня жидкости-газа в ретрокардиальном пространстве |
|
|
Контрастное рентгенологическое исследование (барий перорально) |
Предоперационная локализация пищеводно-желудочного перехода, оценка типа грыжи |
|
|
Пищеводная манометрия |
Исключение двигательных нарушений пищевода |
|
|
Эндоскопия верхних отделов ЖКТ |
Получение объективных данных о ГЭРБ и/или исключение язвенной болезни желудка |
|
|
24-часовой мониторинг pH и стационарная манометрия (необязательно) |
Выявление двигательных нарушений пищевода и ГЭРБ. При II типе грыж, у 70 % пациентов при pH-метрии обнаруживаются патологические изменения; при III типе отклонения выявляются в 100 % случаев. |
|
|
Активное лечение обезвоживания |
||
|
Опорожнение желудка |
Назогастральный зонд или эндоскопия непосредственно перед операцией |
|
|
Однократное введение цефалоспоринового антибиотика второго поколения |
||
Операция
Пациент укладывается в модифицированное литотомическое положение. Стол устанавливается в глубокое положение, обратное положению Тренделенбурга («французское» положение), хирург становится между ног пациента, первый ассистент - с левой стороны пациента, ассистент с камерой - с правой стороны пациента.
Установка портов
10-ти мм порт устанавливается по средней линии на 5-8 см выше пупка (открытая техника Хассона). Накладывается пневмоперитонеум (12 мм рт. ст.). Необходим 30° лапароскоп. После обзорной лапароскопии, под контролем зрения устанавливаются четыре троакара: 5-ти мм порт под мечевидным отростком для печеночного ретрактора, два рабочих порта (один 5-мм - в правом верхнем квадранте, другой 10- мм - в левом верхнем квадранте) и 5-мм левый подреберный порт.
Экспозиция
Для получения доступа к расширенному хиатусу необходимо поднять ретрактором левую долю печени.
ЭТАП 1
Вправление желудка
Находящиеся в грыжевом мешке желудок и большой сальник вправляются в брюшную полость двумя зажимами Бэбкока. Затем для декомпрессии желудка вводится назогастральный зонд.
Этот маневр является опасным этапом операции с риском перфорации желудка, особенно в случае его механической обструкции (заворот) с ущемлением и ишемией стенки.
В грыжевом мешке могут находиться селезенка, ободочная кишка и сальник.
ЭТАП 2
Экспозиция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
После вправления грыжевого содержимого, для обнажения правой ножки диафрагмы вскрывается желудочно-печеночная связка. Печеночная ветвь блуждающего нерва по возможности сохраняется. Теперь можно увидеть пищеводное отверстие и грыжевой мешок.
ЭТАП 3
Циркулярное иссечение грыжевого мешка
Диссекция начинается с правой стороны, грыжевой мешок отделяется от края правой ножки с помощью ультразвуковых ножниц (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OEI, USA). Выделение продолжается вниз до тех пор, пока не будет достигнута хорошая экспозиция между правой и левой ножкой, затем в краниальном направлении с рассечением диафрагмально-пищеводной мембраны и, наконец, влево, поверх левой ножки. Диссекция у нижнезаднего края левой ножки в этом месте сложна, и ее лучше выполнять после вправления грыжевого мешка.
ЭТАП 4
Тупая диссекция грыжевого мешка
Теперь грыжевой мешок нужно тупо отделить и извлечь из средостения с полной экспозицией правой и левой ножки (см. ЭТАП 3).
На этом этапе должны быть выделены и сохранены передний и задний блуждающий нервы; в воспаленных тканях это может вызвать затруднения.
Нередко в процессе тупой диссекции в средостении травмируется левая и/или правая плевра, но плевральный дренаж в большинстве случаев не требуется.
Завершается диссекция нижнезаднего края левой ножки. Обратите особое внимание на то, что диссекция между пищеводом и левой ножкой должна вестись в правильной плоскости. Иссекать грыжевой мешок нет необходимости.
ЭТАП 5
Вправление пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) в брюшную полость
Теперь, когда дистальная часть пищевода полностью свободна, вокруг ПЖП можно обвести дренаж Пенроуза для достижения лучшей ретракции в брюшной полости. Сообщается, что в 15 % случаев гигантских параэзофагеальных грыж III типа имеет место укороченный пищевод и невправимый ПЖП. Поэтому мобилизация пищевода в средостении должна быть доведена до максимальной высоты. Если вправление остается невозможным и после этого, наилучшего результата можно достичь гастропластикой по Коллису-Ниссену, проведение которой, как сообщается, возможно через лапароскопический или торакоскопический доступ.
ЭТАП 6
Закрытие дефекта хиатуса (задняя круропластика)
Для возвращения ПЖП в брюшную полость дефект хиатуса закрывается пятью- шестью нерассасывающимися матрацными швами из Ethibond 2-0, накладываемыми позади и спереди от пищевода. Чтобы пищеводное отверстие сомкнулось вокруг пищевода, швы накладываются от каудального края к цефалическому.
Ось грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет направление снизу вверх с отклонением примерно 10 % по часовой стрелке в перпендикулярной плоскости, и отклонением в 70 % по часовой стрелке в сагиттальной плоскости. Таким образом, закрытие дефекта хиатуса должно следовать схеме, представленной на рисунке А.
Иногда нужно наложить один или два шва спереди, чтобы избежать «S-образного» изгиба дистального отдела пищевода. Нижний край вновь созданного хиатуса может оказывать на пищевод давление, вызывающее дисфагию (Б).
Чтобы снизить частоту послеоперационного смещения манжетки в средостение, некоторые хирурги применяют усиление задней круропластики протезом из политетрафторэтилена (ПТФЭ).
ЭТАП 7
Фундопликация по Ниссену
После мобилизации большой кривизны (мы пересекаем короткие желудочные сосуды) выполняется 2-сантиметровая свободная фундопликация по Ниссену тремя швами на буже 56 Fr.
ЭТАП 8
Передняя гастропексия
Для того чтобы предотвратить послеоперационный заворот желудка в брюшной полости, наложением двух или трех нерассасывающихся швов из Ethibond 2-0 между большой кривизной и брюшной стенкой выполняется передняя гастропексия.
Послеоперационные исследования
• Возобновление питания через один день после операции
• Контрастная эзофагография через один месяц (для наблюдения)
Послеоперационные осложнения
• Пневмоторакс
• Плевральный выпот
• Повреждение блуждающего нерва (передней и задней ветви)
• Нарушение ритма сердца
• Перикардит
• Пневмония
• Пневмоторакс
• Эмболия легочной артерии
Советы опытного хирурга
• Для задней круропластики используйте нерассасывающиеся матрацные швы.
• Для профилактики послеоперационного заворота желудка в конце операции выполните переднюю гастропексию.