Asad Kutup, Emre F. Yekebas, Jakob R. Izbicki
Введение
При удалении внутригрудных опухолей в случаях их расположения дистальнее бифуркации трахеи, в качестве альтернативы шейному анастомозу и без нарушения онкологических принципов может быть наложен высокий внутригрудной анастомоз. Преимущества, получаемые при значительном сокращении длительности операции, сочетаются с риском развития крайне тяжелого медиастинита при несостоятельности анастомоза.
Показания и противопоказания
Показания
• Рак грудного отдела пищевода
• Протяженная пептическая стриктура, если выполнение трансхиатальной резекции невозможно
Противопоказания
• См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
• Пациенты с высоким операционным риском
Предоперационное обследование/подготовка к операции
• См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
Операция
Доступ
• Положение «винтом» с подъемом правой половины грудной клетки на 45° и поднятием руки
• Поворот стола до горизонтального положения на спине для абдоминального этапа операции
• Поворот стола влево для грудного этапа операции
ЭТАП 1
См. ЭТАП 1-3 и ЭТАП 5 в главе «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
ЭТАП 2
См. ЭТАП 1-4 в главе «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
ЭТАП 3
Высокий внутригрудной анастомоз
Пересечение пищевода производится на 5 см ниже верхней апертуры грудной клетки над зажимом для наложения кисетного шва (Pursestring 45). В качестве альтернативы пищевод пересекается, а кисетный шов накладывается вручную (монофиламент, 2-0).
Проксимальная культя пищевода растягивается тупоконечным зажимом. Наковальня циркулярного сшивающего аппарата (предпочтительно 28 мм) вводится в культю пищевода и фиксируется затягиванием кисетного шва.
Желудочная трубка протаскивается через пищеводное отверстие диафрагмы, и поскольку она обычно длиннее, чем требуется, ее конец резецируется. Затем в желудочную трубку вводится сшивающий аппарат, головкой которого перфорируется стенка трубки с противоположной стороны анастомоза (А).
В случае ограниченной длины желудочной трубки, сшивающее устройство вводится через вентральную гастростомию, и выполняется гастроэзофагостомия «конец в конец».
Производится стыковка с наковальней и прошивание (Б).
Проверяются оба резецированных анастомотических кольца. Сшивающий аппарат извлекается, и линейным сшивателем выполняется резекция выступающей части желудочной трубки.
Затем за анастомоз до первой петли тощей кишки заводится назогастральная трубка с целью декомпрессии и послеоперационного энтерального питания. Дренируется правая плевральная полость.
В качестве альтернативы, этот же элегантный метод можно применить для вставки участка ободочной кишки после эзофагогастрэктомии (В, Г).
Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».
Советы опытного хирурга
• Дополнительную длину желудочной трубки можно получить путем мобилизации двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). В таком случае конец желудочной трубки, предназначенный для анастомоза, располагается ближе к желудочно-сальниковой ножке. Адекватное кровоснабжение уменьшает риск несостоятельности анастомоза.
• В отличие от шейного пищеводно-желудочного анастомоза, при любом подозрении на внутригрудную несостоятельность необходимо выполнить экстренную эндоскопию. Если признаки несостоятельности не выявляются эндоскопически, тем не менее, для предотращения катастрофического медиастинита, решение о проведении стентирования следует принять на основании клинических данных.