Л.Н. Мазанкова, В.А. Кадышев
Менингококковая инфекция (МИ) [от греч. meninx, meningos - «мозговая оболочка», kokkos - «зерно, косточка (плода)»] - это острое, потенциально смертельное инфекционное заболевание, начинающееся с неспецифических клинических симптомов, которое отличается неожиданностью возникновения и непредсказуемостью течения. МИ распространена повсеместно, и среди детских инфекционных болезней занимает особое место. Несмотря на то что МИ является достаточно редкой патологией, она представляет собой глобальную проблему, так как является самой частой причиной смертности среди детей в Европе и мире. Летальность от ГФМИ достигает 8%, а от фульминантной формы МИ - около 30%. Кроме этого, до 30% пациентов имеют осложнения и последствия после перенесенного заболевания. Во всем мире ежегодно МИ болеют от 500 тыс. до 1,5 млн человек. Часто летальный исход наступает в первые 24 ч от появления первоначальных неспецифических симптомов заболевания. ГФМИ относится к заболеваниям с высоким риском возникновения угрожающих жизни церебральных и экстрацеребральных осложнений, стойких резидуальных последствий и летальных исходов (8-25% в целом и до 75-80% при развитии септического шока и синдрома полиорганной недостаточности).
По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется не менее 500 тыс. случаев МИ, около 50 тыс. из них оканчиваются летально.
В современных условиях как в структуре клинических форм заболевания, так и в возрастном составе больных произошли изменения. Восприимчивость к менингококку невелика, поэтому вызванные им заболевания встречаются реже других воздушно-капельных инфекций, но это ни в коей мере не умаляет значения МИ. Уровень заболеваемости у детей всегда превышал таковой у взрослых в несколько раз, достигая 8-11 на 100 тыс. детского населения, а дети до 5 лет от общего числа заболевших составляют более 50%. Риск развития летального исхода при МИ зависит от возраста ребенка. От числа умерших при МИ дети до 2 лет составляют до 75%, а доля детей первого года жизни достигает 40%.
Универсального средства защиты от болезней, вызываемых менингококком, не существует. Ио уменьшить риск заболевания помогает профилактика. В настоящее время в целях вакцинопрофилактики МИ применяют два вида вакцин: полисахаридные и конъюгированные, которые отличаются составом, способом производства и минимальным возрастом применения.
В каждой стране тактика иммунизации против МИ индивидуальна и зависит от преобладающего типа менингококка, уровня заболеваемости, групп риска и т.д.
В ряде стран, где наибольшее количество случаев заболеваний вызвано менингококком типа С, осуществляется плановая вакцинация в рамках календаря прививок (например, в Великобритании).
В России вакцинация против МИ включена в календарь профилактических прививок только по эпидемическим показаниям, которой подлежат дети от 1 до 8 лет, студенты первых курсов средних и высших учебных заведений, прежде всего в коллективах, укомплектованных учащимися из разных регионов страны и зарубежных стран. С 2019 г. в г. Москве в региональный календарь профилактических прививок включена прививка против МИ детям в возрасте 3 -6 лет (приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 18.11.2019 № 975).
7.1. ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель заболевания Neisseria meningitidis - грамотрицательный, неподвижный диплококк, относящийся к роду Neisseria, семейству Neisseriaceae. В типичных случаях располагается попарно внутри нейтрофилов. Возбудитель по своей антигенной структуре подразделяется на 12 серогрупп: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29 E, K, И, L, I, которые, в свою очередь, делятся на субгруппы, различающиеся по генетической характеристике. К факторам патогенности менингококка относят капсулу, пили, липополисахарид (эндотоксин) и IgA-протеазы. Менингококк малоустойчив во внешней среде, погибает при высыхании и действии прямых солнечных лучей, температуры ниже 22 °С, дезинфицирующих средств. Культивируется в аэробных условиях на средах, содержащих белок или набор аминокислот. Спорадическая заболеваемость межэпидемического периода формируется разными серогруппа-ми, из которых основными являются А, В и С.
Среди бактериальных гнойных менингитов МИ вызывает наибольшую озабоченность в мире из-за эпидемий, создающих сложные ситуации не только для стран (территорий), пораженных эпидемическим менингитом, но и для соседних стран. С 40-х гг. XX в. и до настоящего времени эпидемии менингита в Африке по своему размаху представляют исключительное явление, не описанное ранее в каких-либо других странах. Эта зона высокой заболеваемости, относящаяся к субэкваториальному поясу и расположенная между Сахарой с севера и экваториальным лесом с юга, была названа в 1963 г. исследователем Lapeyssonnie менингитным поясом. Показатель заболеваемости в межэпидемический период в развитых странах составляет от 1 до 10 на 100 тыс. населения, в то время как в развивающихся странах - 20 на 100 тыс. населения. Уровень заболеваемости в период эпидемий характеризуется показателями от 500 и выше на 100 тыс. населения.
В Европе заболеваемость ГФМИ составляет от 1 до 14 на 100 тыс. населения, однако средние показатели регистрируются на уровне 1-2 на 100 тыс. жителей, тогда как в Соединенных Штатах Америки среднестатистическое значение заболеваемости ГФМИ - 0,3-0,4 на 100 тыс. населения. Для Европейского региона принято считать тенденцией к повышению заболеваемости показатель, превосходящий 3,5-4,0 на 100 тыс. населения.
Согласно данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, заболеваемость МИ в РФ имеет многолетнюю тенденцию к снижению, однако за последние 2 года наблюдается ее рост. Показатель заболеваемости возрос на 40% по сравнению с 2016 г. (0,5 на 100 тыс. населения) и составил в 2018 г. 0,7 на 100 тыс. населения при средней многолетней заболеваемости 0,88. Наибольшие показатели заболеваемости, превышающие среднероссийский в 2-3 раза, зарегистрированы в нескольких регионах РФ, включая Москву (2,27 на 100 тыс. населения). На ГФМИ в 2018 г. пришлось 73,9% случаев (2017 г. - 81,7%), в том числе у детей до 17 лет - 72% (2017 г. - 84,5). По данным Референс-центра по мониторингу за бактериальными менингитами, дети болели ГФМИ в 10 раз чаще, чем взрослые. Группой наибольшего риска среди детей является возраст 0-4 лет. Самые высокие показатели заболеваемости ГФМИ среди подростков и взрослых отмечены в возрастной группе 15-19 лет. Летальность от ГФМИ также имеет тенденцию к росту, и в 2018 г. этот показатель составил 22% (среди детей 0-4 лет - 19%, а подростков 15-19 лет - 21%).
К современным проявлениям МИ, помимо повышения показателя заболеваемости за последние 2 года, регистрации наивысших показателей заболеваемости среди детей 0-4 лет (показатель до 1 года - 7,14 на 100 тыс. и среди детей 1-2 лет - 4,93 на 100 тыс. населения), увеличения заболеваемости среди подростков (в 1,5 раза) и повышения уровня летальности, относятся увеличение числа случаев заболеваний, обусловленных W-менингококком. Так, в этиологической структуре МИ в Москве последние 3 года доминирует менингококк серогруппы W (в 2017 г. в 31,9% случаев ГФМИ выделена серогруп-па W, в 2018 г. - 30,4%). Стоит отметить также накопление потенциала резистентных к пенициллину штаммов менингококка (до 5%) и увеличение диагностических ошибок на догоспитальном уровне (до 32%).
МИ - типичный антропоноз.
Источником инфекции являются носители менингококка, больные назофарингитом и генерализованными формами инфекции.
Пути передачи - воздушно-капельный, контактно-бытовой; входные ворота - слизистая оболочка верхних дыхательных путей. По данным литературы, МИ присуща периодичность с интервалом между отдельными подъемами 8-10 лет, определенная сезонность с пиком в зимне-весенний период (не всегда совпадает с эпидемическим подъемом ОРВИ, гриппа). Заболевают преимущественно дети (70-80%), а также лица молодого возраста, чаще в закрытых коллективах. Наиболее угрожаемый возраст по развитию гипертоксических (сверхострых) форм инфекции - дети первых 3 лет, особенно первого года жизни.
В настоящее время не отмечается четкой сезонности заболевания, поскольку в течение всего года регистрируются случаи МИ: зимой - 27%, весной - 39%, летом - 11%, осенью - 23% общего количества случаев за год.
Течение инфекционного процесса зависит от патогенных свойств возбудителя, условий заражения и иммуногенетических факторов человека. Существенное значение имеет местный иммунитет, который значительно подавляется предшествующими вирусными заболеваниями (грипп), резкой сменой климатических условий, переохлаждением, стрессом и другими неблагоприятными обстоятельствами.
Сочетание процессов воспалительного и токсического характера с аллергическими реакциями происходит вследствие того, что менингококк имеет двойственную природу: с одной стороны, это гноеродный кокк, вызывающий гнойное воспаление (менингит, артрит, иридоциклит), с другой - содержит эндотоксин, вызывающий развитие интоксикационного синдрома и впоследствии - шока.
Патогенетический процесс МИ определяется несколькими этапами (рис. 7.1).
1. Попаданием возбудителя на слизистую оболочку носоглотки.
2. Попаданием менингококка в кровь (бактериемия).
3. Подавлением фагоцитоза (незавершенный фагоцитоз).
4. Вазодилатацией и снижением периферического сопротивления.
5. Проникновением возбудителя через гематоэнцефалический барьер, раздражением рецепторов мягкой мозговой оболочки токсичными факторами и воспалительным процессом.
6. Повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера и гиперпродукцией СМЖ, что приводит к увеличению ликворного давления, плеоцитозу и протеинорахии.
7. Нарушением циркуляции крови в сосудах организма, задержкой резорбции СМЖ.
8. ОНГМ, раздражением оболочек мозга и корешков черепных и спинномозговых нервов, развитием септического шока.
Защитные механизмы при МИ зависят от барьерных функций эпителия носоглотки, действия секреторных IgA, системы комплемента, фагоцитарной активности полиморфноядерных нейтрофилов, специфических бактерицидных антител. Если местные факторы защиты оказываются несостоятельными, то в месте внедрения менингококков развивается воспалительный процесс с клиническими проявлениями менингококкового назофарингита.
Рис. 7.1. Патогенез менингококковой инфекции
Прорыву возбудителя в кровь способствуют как свойства микроорганизма, так и состояние организма человека. Иаибольшему риску генерализации инфекции подвергаются лица с дефицитом системы комплемента, лица с функциональной или анатомической аспленией, ВИЧ-инфицированные.
7.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
МИ характеризуется чрезвычайным полиморфизмом клинических проявлений - от бессимптомных до крайне тяжелых форм, приводящих к летальному исходу в течение нескольких часов.
Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней (чаще 2-4 дня).
Классификация МИ (Покровский В.И., 1965)
1. Локализованные формы:
а) менингококконосительство;
б) менингококковый катаральный назофарингит.
2. Генерализованные формы:
а) менингококкемия - типичная, молниеносная, хроническая;
б) менингит;
в) менингоэнцефалит;
г) сочетанная - менингит и менингококкемия.
3. Редкие формы - менингококковый эндокардит, менингококковая пневмония, менингококковый артрит, менингококковый иридоциклит, неврит зрительного нерва, гепатит, нефрит.
Менингококковое носительство характеризуется пребыванием менингококка на слизистой оболочке носоглотки без каких-либо клинических проявлений и субъективных жалоб. Иосителями менингококка чаще являются взрослые, носительство у детей первых лет жизни наблюдается очень редко. В среднем носительство длится 15-20 дней, но при хронических заболеваниях носоглотки затягивается на недели и месяцы.
Менингококковый катаральный назофарингит (3-5% больных МИ) начинается обычно с подъема температуры тела, умеренно выраженной интоксикации. Больные жалуются на боль в горле, иногда вестибулярные нарушения (головокружение, рвота, шум и боль в ушах). При осмотре определяются бледность лица, инъекция склер, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, мягкого нёба, передних дужек, заложенность носа или скудные вязкие выделения, у детей младшего возраста - обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.
Носовое дыхание затруднено, речь приобретает гнусавый оттенок. Обычно заболевание заканчивается выздоровлением через 5-7 дней, но может быть одним из этапов развития ГФМИ. При менингококковом назофарингите отсутствуют такие симптомы, как кашель, чиханье.
Генерализованные формы МИ характеризуются острым началом, подъемом температуры тела до высоких значений, появлением общей интоксикации, кожных высыпаний, менингеальных симптомов, нарушением сознания.
Менингококкемия. Это наиболее тяжелая клиническая форма ГФМИ, характеризующаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков и проявляющаяся симптоматикой синдрома системной воспалительной реакции и тромбогеморрагическим синдромом. Диагностика менингококкемии врачами первичного звена имеет кардинальное значение, но вместе с тем представляет определенные трудности. Для начала заболевания характерны подъем температуры тела до высоких значений, вялость, снижение аппетита, гиперестезия, мышечная боль и рвота. Возможны диспепсические явления, особенно у детей младшего возраста, снижение диуреза, появление менингеальных симптомов. При тяжелых формах наблюдаются беспокойство, возбуждение или заторможенность, спутанность сознания. Отличительной особенностью менингококкемии является наличие геморрагической сыпи (рис. 7.2).
Рис. 7.2. Менингококковая инфекция, менингококкемия: геморрагическая звездчатая сыпь на коже нижних конечностей
В начале болезни специфические симптомы отсутствуют, поэтому дебют заболевания трудно отличить от гриппа или других острых респираторных инфекций. Уже через несколько часов от начала болезни на коже появляются высыпания. Наиболее типичная - геморрагическая звездчатая сыпь. Появление геморрагической сыпи связано с тромбозом сосудов микроциркуляторного русла кожи и периваску-лярными кровоизлияниями. В области повреждения, а также в содержимом экстравазата, вышедшего через поврежденный сосуд, обнаруживают большое количество менингококков в составе эндотелиальных клеток, лейкоцитов, тромбов.
Элементы сыпи различного размера (от петехий до экхимозов), плотные, с инфильтрированным основанием, возвышающиеся над поверхностью кожи, не исчезающие при надавливании. Элементы сыпи неодинаковы по цвету, так как находятся на разных стадиях развития вследствие не одномоментного ее появления. Возможна также розеолезная, папулезная, пятнистая сыпь, на фоне которой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы, которые после себя оставляют пигментацию. Излюбленная локализация сыпи - боковая поверхность и низ живота, плечи, наружные поверхности бедер и голеней, ягодицы, мошонка, стопы (рис. 7.3).
Рис. 7.3. Менингококковая инфекция, менингококкемия: в области пятки левой нижней конечности - участок поверхностного некроза в центре крупного геморрагического элемента
При легких формах менингококкемии на фоне розеолезной или папулезной сыпи наблюдается мелкая, необильная геморрагическая сыпь, отдельные элементы которой имеют вид звездочек неправильной формы, наряду с которыми могут быть и мелкие петехии. Высыпания обычно бесследно исчезают через 1 -2 дня.
При среднетяжелых формах характер сыпи преимущественно геморрагический, элементы более крупные по величине, а некоторые с поверхностным некрозом в центре (рис. 7.4).
Рис. 7.4. Менингококковая инфекция, менингококкемия: отторжение поверхностных некротизированных участков геморрагической сыпи в ягодичной области
Сыпь сохраняется более длительно, иногда до недели. Иногда на фоне тяжелого общего состояния на коже регистрируются лишь единичные, трудно заметные, очень мелкие геморрагические элементы сыпи, напоминающие петехии. Такая клиническая картина часто приводит к недооценке тяжести состояния больного и более позднему оказанию специализированной медицинской помощи.
При тяжелых и сверхострых формах чаще происходит быстрое нарастание крупной геморрагической сыпи со сливными элементами, достигающими 5-15 см в диаметре (рис. 7.5).
Иекрозы глубокие, захватывающие не только кожу, но и подлежащие ткани, сохраняются более 7-14 дней. При распаде некроти-зированных элементов сыпи образуются дефекты тканей с последующим рубцеванием. Поражение отдельных участков тела (кончиков пальцев, носа, а возможно, и целых конечностей) иногда ведет к их отторжению.
Тяжелые формы менингококкемии могут сопровождаться носовым, кишечным, маточным кровотечением, кровоизлияниями в склеры. Нередко поражается сердце (миокардиты, реже эндоили перикардиты). В 1/2-2/3 случаев на 3-4-й день заболевания на коже и слизистых оболочках появляются герпетические высыпания, из пузырьков иногда удается выделить менингококк, вирус герпеса. Поражения суставов встречаются у 10% пациентов, особенно раннего возраста. Артриты, как правило, развиваются в конце 1-й недели болезни (на 5-7-е сутки). Чаще страдают мелкие суставы пальцев рук: они отечны, гиперемированы, дети держат пальчики растопыренными; могут поражаться и крупные суставы (чаще голеностопные и локтевые). Исход артритов обычно благоприятный. Иридоциклит, эндофтальмит наблюдаются крайне редко (на нашем материале в нашей практике не были отмечены ни в одном случае). Длительность лихорадки, интоксикации зависит от формы болезни и колеблется от 2-3 дней до 1 недели и более. Исход менингококкемии, исключая молниеносную форму, при правильном лечении благоприятный.
Рис. 7.5. Менингококковая инфекция, менингококкемия: геморрагическая сыпь со сливными элементами и участками некроза в центре на коже в области нижних конечностей
7.3. МЕНИНГOКOККOВЫЙ МЕНИНГИТ
Начинается обычно остро, родители могут указать не только день, но и час, когда заболел ребенок. В других случаях менингит развивается вслед за назофарингитом или менингококкемией. Характерны фебрильная лихорадка, сильная головная боль распирающего характера, боль в глазных яблоках, повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не облегчающая состояние больного; резкая гиперестезия ко всем видам
раздражителей - к прикосновениям, яркому свету, громким звукам. У большинства детей раннего возраста отмечаются адинамия, сонливость, безучастность к окружающему, выбухание и напряжение большого родничка (более редко его западание), запрокидывание головы, судороги; у детей старшего возраста - беспокойство, психоэмоциональное возбуждение. Возможны спутанность сознания, галлюцинации, бред.
Уже с первых часов болезни резко выражены все признаки поражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.), что характерно для менингококковых менингитов. У детей первого года жизни менингеальные симптомы выражены менее отчетливо, но часто регистрируется симптом Лесажа (симптом подвешивания - ребенок, поднятый за подмышечные области обеими руками, придерживаемый указательными пальцами за голову со стороны спины, поджимает ноги к животу и удерживает их в согнутом положении). Иногда как проявление корешкового синдрома возникает сильная боль в животе, которая в отдельных случаях дает повод заподозрить аппендицит.
При вовлечении в процесс вещества головного мозга (менингоэнцефалит) регистрируются парезы, параличи (в том числе черепно-мозговые нервы), патологические неврологические симптомы судороги и нарушение сознания. Особого внимания требует расстройство слуха, наблюдаемое, по данным Научно-исследовательского института детских инфекций, в 1-2% случаев, которое возникает иногда уже с первых дней заболевания. Нарушения слухового анализатора возможны на различных уровнях, и при отсутствии своевременно начатого активного лечения могут привести к частичной или полной глухоте. В то же время диагностика их, особенно у детей раннего возраста, затруднительна, в связи с чем следует фиксировать на этом внимание родителей, проводить аудиометрическое обследование.
Менингеальный симптомокомплекс
• Фото- и фонофобия, усиление головной боли при открывании глаз и при движениях глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах.
• Гиперестезия кожного покрова (общая гиперестезия, характерна для раздражения мозговых оболочек) проявляется болезненностью при пальпации различных участков тела.
• Ригидность затылочных мышц (следствие рефлекторного повышения тонуса мышц-разгибателей головы) исследуется при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, приближая его подбородок к грудине. В случае ригидности затылочных мышц действие это выполнить не удается из-за выраженного напряжения разгибателей головы. Попытка согнуть голову пациента может привести к тому, что вместе с головой приподнимается верхняя часть туловища.
• Симптом Кернига состоит в невозможности разогнуть ногу пациента в коленном суставе, согнутую под прямым углом, когда она согнута в тазобедренном. Мешает разгибанию напряжение задней группы мышц бедра (тонический рефлекс).
• Верхний симптом Брудзинского - при пассивном сгибании головы больного к грудине в положении лежа на спине ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.
• Средний симптом Брудзинского - такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение.
• Нижний симптом Брудзинского - при проверке симптома Кернига на одной ноге другая аналогично сгибается в коленном и тазобедренном суставах.
Комбинированная форма, по данным ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» г. Москвы, регистрируется в 50-60% всех ГФМИ. Клиническая картина складывается из сочетания симптомов обеих форм инфекции, выраженных в различной степени. В одних случаях преобладают симптомы поражения мозговых оболочек и общемозговые нарушения, а в других - поражение кожного покрова и явления менингококкового сепсиса.
7.4. ГИПЕРТОКСИЧЕСКАЯ ФОРМА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Среди всех ГФМИ частота гипертоксических форм составляет 23%. Для них характерно развитие шока в течение 1-3 ч и даже через 30-40 мин от появления сыпи и спустя 8-12 ч после пика подъема температуры тела. При отсутствии адекватной терапии смерть наступает через 20-48 ч от начала заболевания или 5-20 ч от момента появления сыпи. Наиболее опасно развитие гипертоксических форм МИ для детей первого года жизни, у которых происходит катастрофически быстрое нарастание симптомов болезни, часто заканчивающееся летальным исходом.
Заболевание развивается бурно, появляются озноб, боль в мышцах, суставах, в животе, рвота, жидкий стул, температура тела достигает 40-41 °С. Могут быть кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, носовые, желудочные, почечные, маточные кровотечения (рис. 7.6). Первые 6-8 ч появляется геморрагическая сливная сыпь с некрозами на лице, груди.
Рис. 7.6. Менингококковая инфекция, менингококкемия: кровоизлияния в конъюнктиву и склеру левого глаза
Температура тела снижается до нормы, появляется резкая бледность с цианотичным оттенком, АД падает, пульс нитевидный, тахикардия, одышка, нарушается сознание (острая надпочечниковая недостаточность или синдром Уотерхауса-Фридериксена). При прогрессировании болезни на коже появляются крупные синие пятна («трупные пятна»), перемещающиеся при перемене положения тела больного, судороги, развиваются острая почечная недостаточность, анурия (рис. 7.7, 7.8).
Рис. 7.7. Менингококковая инфекция, генерализованная форма: геморрагическая сливная сыпь с некрозами на нижних конечностях
Рис. 7.8. Менингококковая инфекция, генерализованная форма: геморрагическая сливная сыпь с некрозами на лице и грудной клетке
При отсутствии заместительной терапии больные погибают. Несмотря на чрезвычайно быстрое развитие септического шока при МИ, отмечается определенная фазность в развитии происходящих процессов, соответствующая общепринятой классификации этапов развития ИТШ (табл. 7.1).
Таблица 7.1. Признаки инфекционно-токсического шока по степеням у детей
|
Степень ИТШ |
Клиническая картина |
|
I степень - фаза «теплой нормотонии» |
Состояние тяжелое, озноб, температура тела 39-40 °С, возбуждение, бледность кожи, акроцианоз, конечности холодные, распространенная геморрагическая сыпь, систолическое АД - норма или на 10-20% выше возрастной нормы, умеренная тахикардия на 20-30% выше возрастной нормы, тахипноэ, выделение мочи удовлетворительное или несколько снижено. Наблюдаются признаки возбуждения, беспокойства, общая гиперрефлексия, у детей грудного возраста - судорожная готовность |
|
II степень - фаза «теплой гипотонии» |
Состояние очень тяжелое, лицо и кожный покров бледные, с сероватым оттенком, акроцианоз, холодные конечности, симптом белого пятна, гипертермия сохраняется или снижение температуры тела, возбуждение или заторможенность, вялость, распространенная геморрагическая сыпь на туловище, лице; пульс слабый, сохраняется выраженная тахикардия - на 50-60% выше возрастной нормы, тоны сердца глухие, снижение систолического АД на 20-30% ниже возрастной нормы, тахипноэ, олигурия |
Окончание табл. 7.1
|
Степень ИТШ |
Клиническая картина |
|
III степень - фаза «холодной гипотонии» |
Состояние крайне тяжелое, нарушение сознания до комы, кожа синюшно-сероватого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, венозные стазы типа трупных пятен. Конечности холодные, влажные. Пульс нитевидный или не определяется, резкая одышка и/или дыхательные расстройства, тахикардия на 100% выше возрастной нормы, могут быть брадикардия и/или нарушение сердечного ритма, систолическое АД на 50% и более ниже возрастной нормы или не определяется. Гипотермия, зрачки сужены, реакции на свет ослаблены. Анурия. Менингеальные симптомы, возможны судороги. Диффузные кровотечения (носовые, желудочные, «кровавые слезы»). Полиорганная недостаточность |
|
IV степень |
Состояние терминальное. Сознание отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, паралитический мидриаз, тонические судороги. Сосудистый коллапс, апноэ или остановка дыхания |
Опорные признаки гипертоксической формы МИ
1. Острое начало, лихорадка до 40 °С, озноб.
2. Нарастание бледности и цианоза, похолодание и синюшность кистей и стоп.
3. Возбуждение, нарушение сознания.
4. Появление одышки и дыхательных расстройств.
5. Отсутствие мочеиспускания в течение 6 ч и более.
6. Нарастание геморрагической сыпи, появление сливных элементов, гипостазов.
7. Падение систолического АД на 20-30% ниже возрастной нормы, нитевидный частый пульс.
Обнаружение этих признаков у детей первых трех лет жизни вне зависимости от вызвавшей их причины является основанием для срочной медицинской эвакуации пациентов в близлежащий стационар, где в случае развития септического шока должна быть оказана специализированная неотложная медицинская помощь.
Прогностически неблагоприятные признаки развития гипертоксических форм МИ
1. Возраст детей до 1 года.
2. Раннее появление и быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с некротическим компонентом.
3. Преимущественное расположение сыпи на лице и верхней части туловища.
4. Паратрофия у детей раннего возраста.
5. Низкое АД, плохо поддающееся коррекции гормонами.
6. Гипотермия.
7. Отсутствие менингита.
Диагностику ГФМИ проводят в соответствии с общей схемой исследования материала при гнойных бактериальных менингитах.
7.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Наиболее часто дифференциальную диагностику МИ проводят с гриппом, тромбоцитопенической пурпурой, с заболеваниями, сопровождающимися экзантемой: геморрагическим васкулитом, скарлатиной, корью, псевдотуберкулезом.
Для менингококкемии характерно острое начало болезни с лихорадкой, выраженной интоксикацией, появлением геморрагической сыпи звездчатой формы, располагающейся несимметрично и не имеющей определенной закономерности в сроках появления.
При генерализованной форме пневмококковой инфекции элементы сыпи также носят геморрагический характер, но располагаются преимущественно на боковой поверхности грудной клетки, конечностях и имеют более округлую форму. Количество их значительно меньше, чем при МИ (рис. 7.9).
Рис. 7.9. Элементы геморрагического характера при пневмококковой инфекции: а - на левой голени; б - на правом предплечье
Немалую трудность в ряде случаев представляет дифференциальная диагностика ГФМИ с тяжелыми формами гриппа. Для обоих заболеваний характерно острое начало с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, наличием в ряде случаев геморрагической сыпи. Но при гриппе, в отличие от ГФМИ, сыпь имеет характер точечных петехий, локализуется преимущественно в области лица, шеи и плечевого пояса.
Иммунная тромбоцитопения характеризуется подострым или постепенным началом, часто заболевание имеет хроническое течение. Лихорадка не характерна, а основными симптомами заболевания являются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и кровотечения. Кожные кровоизлияния возникают спонтанно или при незначительных травмах, инъекциях лекарственных препаратов. Имеют различные размеры - от точечных кровоизлияний до обширных синяков. Цвет зависит от времени существования кровоподтека. Одновременно могут наблюдаться элементы различной окраски (багрово-синюшной, желто-зеленой, бледно-желтой), что связано с последовательными стадиями рассасывания синяка. Не имеют характерной локализации, располагаются асимметрично на любых участках кожи, не возвышаются над поверхностью кожи, безболезненны. Кровоизлияния в слизистые оболочки чаще всего отмечаются на твердом и мягком нёбе, миндалинах. Все симптомы геморрагического васкулита объединены в несколько синдромов (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).
Геморрагический васкулит чаще развивается вскоре после перенесенной ангины, ОРВИ. Кожный синдром характеризуется появлением мелких кровоизлияний, выступающих над поверхностью кожи, расположенных около суставов (особенно ног), на кистях, стопах, реже на бедрах, ягодицах, лице, туловище. Как правило, отсутствуют кровотечения из носа и полости рта. Характерны суставной синдром, проявляющийся болью в крупных суставах, преимущественно ног; припухлость суставов; изменение окраски кожи над суставами на красную, затем на синюшную. Возможно развитие абдоминального болевого синдрома. Изменений со стороны крови обычно не наблюдается.
Скарлатина. У пациентов отмечаются следующие симптомы: лихорадка, интоксикация, острый тонзиллит с регионарным лимфаденитом, экзантема (сыпь мелкоточечная, обильная, на гиперемированном фоне кожи, сгущающаяся в местах естественных складок).
Корь характеризуется цикличностью течения с наличием интоксикации, катарального синдрома, экзантемы. Патогномоничными симптомами являются пятна Бельского-Филатова-Коплика, этапность появления пятнисто-папулезной сыпи и развития пигментации.
Псевдотуберкулез. Характерна полиморфная сыпь - мелкоточечная, мелкопятнистая, папулезная, сгущающаяся вокруг суставов. Отмечаются гиперемия лица, кистей, стоп (симптомы капюшона, перчаток, носков) и полиорганность поражения.
7.6. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В УСЛОВИЯХ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При подозрении на менингококкемию (подъем температуры тела до высоких значений, появление общей интоксикации, геморрагической сыпи) и менингит (острое начало заболевания, гипертермия, вялость или возбуждение, судороги, повторная рвота, головная боль, менингеальные симптомы) терапию следует начать немедленно на дому с последующей медицинской эвакуацией больного в инфекционный стационар. Оказание медицинской помощи проводиться в соответствии с алгоритмами оказания скорой и неотложной медицинской помощи.
Первоначальная оценка
• Выявить наличие пятнисто-папулезной/геморрагической сыпи или менингеальных симптомов.
• Сыпь может отсутствовать или быть нехарактерной.
• Ригидность затылочных мышц может отсутствовать в 30% случаев менингита.
• Предшествующая антибактериальная терапия может маскировать тяжесть болезни.
Оценка тяжести состояния
• Определение проходимости дыхательных путей.
• Определение частоты дыхания.
• Определение пульса, насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, симптома Гведела (белого пятна) - времени наполнения капилляров кровью (в норме до 2 с), АД.
• Определение адекватности диуреза.
• Определение психического состояния.
• Определение неврологического статуса (очаговые симптомы, патологические рефлексы, судороги).
Менингококкемия
При стабильном состоянии больного, отсутствии гемодинамических нарушений и нарастания сыпи, факторов риска развития гипертоксической формы заболевания необходимы следующие мероприятия.
1. Пульсоксиметрия.
2. Ингаляция кислорода.
3. Катетеризация вены, при невозможности - обеспечить внутрикостный доступ.
4. Преднизолон по 5 мг/кг внутривенно или дексаметазон по 0,6 мг/кг внутривенно.
5. Внутривенное введение натрия хлорида 0,9% или калия хлорида + кальция хлорида + натрия хлорида со скоростью 10 мл/кг в час на период медицинской эвакуации.
6. Введение литической смеси при подъеме температуры тела более 38 °С: метамизол натрия по 500 мг/мл - 10 мг/кг, дротаверин по 20 мг/мл - 0,1 мл на год жизни внутривенно.
7. Через 20-30 мин от начала инфузионной терапии и введения глю-кокортикоидов обязательно ввести внутривенно антибактериальный препарат в разведении натрия хлорида 0,9% 10 мл и отметить время введения: для детей младше 6 мес внутривенно цефтриаксон 50 мг/кг (разовая доза), 100 мг/кг в сутки (не более 2 г), для детей старше 6 мес хлорамфеникол 25 мг/кг (разовая доза); при невозможности внутривенного или внутрикостного введения рекомендуется ввести антибиотик внутримышечно как можно более проксимально.
8. Мониторинг АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, сознания, мочеиспускания, динамическое наблюдение за темпом нарастания и характером сыпи.
При наличии симптомов ИТШ
1. Пульсоксиметрия.
2. Оксигенотерапия, FiO2 - 0,5-1,0.
3. Глюкометрия.
4. ЭКГ-мониторинг.
5. Катетеризация вены, при невозможности - обеспечить внутрикостный доступ.
6. Введение литической смеси при подъеме температуры тела более 38 °С: метамизол натрия по 500 мг/мл - 10 мг/кг, дротаверин по 20 мг/мл - 0,1 мл на год жизни внутривенно.
7. Преднизолон по 10 мг/кг внутривенно или дексаметазон по 1,2 мг/кг внутривенно в зависимости от степени шока.
8. Внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида при нормальном уровне АД со скоростью 10 мл/кг в час, при умеренном снижении АД - 20 мл/кг в час, при значительном снижении АД, отсутствии АД - болюсное введение 15-20 мл/кг, далее до 40 мл/кг в час.
9. Через 20-30 мин от начала инфузионной терапии и введения глю-кокортикоидов обязательно ввести внутривенно антибактериальный препарат: для детей младше 6 мес внутривенно цефтриаксон 50 мг/кг (разовая доза), 100 мг/кг в сутки (не более 2 г), для детей старше 6 мес хлорамфеникол 25 мг/кг (разовая доза); при невозможности внутривенного или внутрикостного введения рекомендуется ввести антибиотик внутримышечно как можно более проксимально, отметить время введения.
10. При отсутствии эффекта в виде улучшения гемодинамических показателей и стабилизации состояния в течение 20 мин и при снижении систолического АД более 30% возрастной нормы - допамин по 10-20 мкг/кг в минуту или эпинефрин по 0,5-1,0 мкг/кг в минуту внутривенно.
При недостаточном эффекте:
- норэпинефрин по 0,1-0,5 мкг/кг в минуту внутривенно.
При нарушении дыхания (дыхательной недостаточности III-IV степени)
• Перед интубацией:
- атропин по 0,01-0,02 мг/кг внутривенно (по показаниям).
• Вводная анестезия комбинацией препаратов:
- мидазолам по 0,3-0,5 мг/кг (для бригад анестезиологии и реанимации) и кетамин по 1-2 мг/кг внутривенно.
Или:
- диазепам по 0,3-0,5 мг/кг внутривенно и кетамин по 1-2 мг/кг внутривенно;
- санация верхних дыхательных путей;
- интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. Искусственная/вспомогательная вентиляция легких.
11. Медицинская эвакуация в стационар. Транспортировка на носилках с продолжением мероприятий интенсивной терапии.
Менингококковый менингит
Неблагоприятный исход любого БГМ связан с большим количеством антигена или микроорганизма в СМЖ, тогда как глубина неврологического дефицита после санации СМЖ прямо коррелирует с задержкой антибактериальной терапии.
При стабильном состоянии больного, отсутствии признаков отека головного мозга, возможности медицинской эвакуации в стационар в течение 90 мин
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, доступ кислорода.
2. Установить периферический катетер.
3. Медицинская эвакуация в положении лежа с приподнятым на 30° головным концом.
При невозможности медицинской эвакуации пациента в стационар в течение 90 мин
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, доступ кислорода.
2. Установить периферический катетер.
3. До введения антибиотика ввести дексаметазон в дозе 0,6 мг/кг внутривенно медленно.
4. Ввести внутривенно антибактериальный препарат через 20-30 мин после введения дексаметазона: для детей младше 6 мес внутривенно цефтриаксон 50 мг/кг (разовая доза), 100 мг/кг в сутки (не более 2 г), для детей старше 6 мес хлорамфеникол 25 мг/кг (разовая доза); при невозможности внутривенного или внутрикостного введения рекомендуется ввести антибиотик внутримышечно как можно более проксимально, отметить время введения.
5. Медицинская эвакуация в стационар с транспортировкой на носилках. Для улучшения венозного оттока из мозга голове следует придать срединное положение с приподнятым на 30° изголовьем.
При наличии отека головного мозга
1. Для улучшения венозного оттока из мозга голове следует придать срединное положение с приподнятым на 30° изголовьем (в том числе при транспортировке).
2. Пульсоксиметрия.
3. Обеспечить проходимость дыхательных путей.
4. Оксигенотерапия, FiO2 - 0,5 с высоким потоком, при необходимости - интубировать.
5. Катетеризация вены, при невозможности - обеспечить внутрикостный доступ.
6. Ввести до введения антибиотика дексаметазон в дозе 0,6 мг/кг внутривенно медленно.
7. Ввести внутривенно антибактериальный препарат через 20-30 мин после введения дексаметазона: для детей младше 6 мес внутри венно цефтриаксон 50 мг/кг (разовая доза), 100 мг/кг в сутки (не более 2 г), для детей старше 6 мес хлорамфеникол 25 мг/кг (разовая доза); при невозможности внутривенного или внутрикостного введения рекомендуется ввести антибиотик внутримышечно как можно более проксимально, отметить время введения.
8. При наличии судорог: диазепам по 5 мг/мл из расчета 0,3-0,5 мг/кг (максимальная разовая доза до 5 лет - не более 5 мг, старше 5 лет - 10 мг) внутривенно медленно - не менее 2 мин.
9. Медицинская эвакуация в стационар с транспортировкой на носилках.
Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика рекомендуется для людей, находящихся в тесном контакте с больными МИ в течение 7-10 дней до болезни и до 24 ч от начала антибактериальной терапии больному (табл. 7.2).
Таблица 7.2. Препараты, рекомендуемые Всемирной организацией здравоохранения* для химиопрофилактики у контактных лиц в очагах менингококковой инфекции
|
№ 1 |
Наименование препарата |
Дозировка препарата |
|
Рифампицин** |
• Взрослым по 600 мг через каждые 12 ч в течение 2 дней. • Детям от 12 мес по 10 мг/кг массы тела через каждые 12 ч в течение 2 дней. • Детям до 1 года по 5 мг/кг через каждые 12 ч в течение 2 дней |
|
|
2 |
Ципрофлоксацин *** |
• Лицам старше 18 лет по 500 мг 1 дозу |
|
3 |
Ампициллин |
• Взрослым по 0,5 мг/кг 4 раза в день в течение 4 дней. • Детям в возрастной дозировке 4 раза в день в течение 4 дней |
Лечение назофарингита проводится препаратами Рифампицин**, Ципрофлоксацин***, Ампициллин в соответствии с инструкциями по их применению.
* Официальный сайт ВОЗ: http://www.wh..int/wer.
** Не рекомендуется беременным.
*** Не рекомендуется лицам моложе 18 лет, беременным и кормящим матерям.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Венгеров Ю.Я., Плавунов Н.Ф. Бактериальные менингиты: диагностика, клиника и лечение на догоспитальном этапе: методические указания № 1 ДЗМ. М., 2015. 60 с.
2. Венгеров Ю.Я., Плавунов Н.Ф., Кадышев В.А. Диагностика и лечение бактериальных менингитов в условиях скорой и неотложной медицинской помощи: методические указания № 2 ДЗМ. М., 2019. 66 с.
3. Плавунов Н.Ф., Мазанкова Л.Н., Кадышев В.А. и др. Менингококковая инфекция у детей: диагностика, клиника и лечение на догоспитальном этапе. Методические рекомендации № 4, 2016. ДЗМ, 35 с.
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1444н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи детям при менингококковой инфекции неуточненной».
5. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3542-18 Профилактика менингококковой инфекции от 20.12.2018 №52.
6. Скрипченко Н.В. и др. Бактериальные менингиты у детей: методическое пособие. СПб., 2012. 65 с.
7. External quality assurance scheme for Neisseria meningitides: technical report. 2012.
8. Guidelines for the Early Clinical and Public Health Management of Bacterial Meningitis (including Meningococcal Disease). Report of the Scientific Advisory Committee of HPSC. 2012.
9. Guidelines for the Early Clinical and Public Health Management of Bacterial Meningitis (including Meningococcal Disease). USA, 2015.
10. Infants and Children: Acute Management of Bacterial Meningitis: Clinical Practice Guideline, USA, 2014.
11. Meningococcal Disease Information and Investigation Guidelines, USA, 2014.
12. Meningococcal Meningitis and Septicaemia Guidance Notes: Diagnosis and Treatment in General Practice, USA, 2014.
13. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis / CID. 2004. Vol. 39 (1 November). P. 1267.
14. Red Book 2015: Report of the Committee on Infectious Diseases (Red Book Report of the Committee on Infectious Diseases) Paperback. May 1, 2015.