При всех заболеваниях печени ее обезвреживающая способность существенно снижается, увеличивается количество продуктов распада белка в крови. Эти продукты (прежде всего свободный аммиак) являются токсичными для клеток мозга, поэтому возникают признаки так называемой энцефалопатии (нарушения функции мозга, обратимые при начальной стадии), а первыми ее симптомами являются чувство усталости, легкая несобранность, апатия, повышенная утомляемость, нарушение сна. При тяжелых формах вирусных гепатитов, наряду с нарушением синтеза важных для организма веществ, страдает и функция обезвреживания нейротоксических продуктов обмена веществ. Нейротоксин аммиак из-за нарушенного синтеза мочевины и глютамина может поступать в большой круг кровообращения и приводить к нарушениям функции мозга.
К препаратам, усиливающим обезвреживание аммиака в печени, относятся орнитин-аспартат и орнитин-а-кетероглутарат. Их гипоаммониемическое действие связано с несколькими механизмами:
1) орнитин (более известный в России как гепамерц) стимулирует в пери- портальных гепатоцитах ведущий фермент синтеза мочевины;
2) аспартат и а-кетероглутарат активируют в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глютаминсинтетазу для синтеза глютамина;
3) орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла синтеза мочевины, участвуют в связывании аммиака (рис. 9.9).
Гепа-мерц (Merz, Германия) значительно усиливает метаболизм аммиака как в печени, так и в головном мозге. Результаты исследований, проведенных в нашей стране, свидетельствуют о положительном влиянии гепа-мерца на гипераммониемию и динамику печеночной энцефалопатии (Подымова С. Д., 1996; Маев И. В., Вьючнова Е. С., 2002). В течение одно-двухнедельного курса терапии удается добиться нормализации уровня аммиака в крови.
Препарат представляет собой комбинацию естественных для организма аминокислот L-орнитина и L-аспартата. Аммиак обезвреживается в печени путем стимуляции нарушенного синтеза мочевины и глутамина. Орнитин активирует необходимые для этого процесса ферменты карбамоилфосфатсинтетазу и орнитинкарбамилтрансферазу, а сам участвует в синтезе мочевины в качестве необходимого компонента. Аспартат активирует синтез глутамина, нехватка которого является одним из звеньев патогенеза печеночной энцефалопатии. В исследованиях G. Kircheis [et al.] (1997), S. Strauch (1998) показано, что внутривенное введение 20 г L-орнитина-L-аспартата со скоростью 5 г/ч способствовало снижению концентрации аммиака в крови на 21 % и увеличению скорости выполнения психометрического теста.
Рис. 9.9. Восстановление дезинтоксикационной функции печени
Препарат выпускают в ампулах, содержащих 10 г орнитин-аспартата, и в пакетах, содержащих 3 г препарата. Средние дозы составляют: для внутривенной формы препарата — 20 г в сутки, для пероральной — 9 г. Применяется при жировой дистрофии печени, острых и хронических гепатитах, циррозах, при поражениях печени в результате алкоголизма и наркомании, для лечения нарушений со стороны головного мозга, возникающих в результате нарушения деятельности печени. Восстановление нормальной функции печени приводит к исчезновению печеночной энцефалопатии.
Состав и форма выпуска: гранулы для приготовления растворов для приема внутрь (пакетики по 30 штук в упаковке, 1 пакетик содержит орнитина-аспартата 3 г); концентрат для инфузий (в ампулах по 10 мл, 1 мл содержит орнитина-аспартата 500 мг).
При жировой дистрофии и хроническом гепатите используется гранулят:
— при выраженной неврологической симптоматике 3 раза по 2 пакетика гранулята в день;
— при средневыраженных симптомах: 2—3 раза по 1 пакетику гранулята в день.
При тяжелых формах жировой дистрофии и активном хроническом гепатите применяют концентрат для инфузий: при циррозе со средневыраженной симптоматикой используют концентрат для инфузий по 1—4 ампулы в день.
При циррозе с выраженной симптоматикой (печеночная энцефалопатия) назначают гранулят: по 2 пакетика 3 раза в день или концентрат для инфузий до 8 ампул в день.
Гепастерил-А («Хемофарм», Вршац, Сербия). Состав: 1 л раствора содержит натрия — 37,0 ммоль, L-яблочной кислоты — 14,7 г, L-аргинина — 28,9 г, сорбита — 50,0 г, амида никотиновой кислоты — 0,1 г, пантотенилового спирта — 0,02 г, пиридоксина гидрохлорида — 0,5 г. Входящий в состав L-аргинин способствует снижению уровня аммиака в крови. Яблочная кислота служит источником энергии. Витамины группы В обеспечивают процессы обмена веществ в клетке. Энергетическая ценность 200 ккал/л.
Показания: печеночная кома и прекома, острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печеночная энцефалопатия, состояние после наложения портокавальных анастомозов, повышение уровня аммиака в крови после массивных повреждений тканей. Дозу устанавливают индивидуально с учетом исходной концентрации аммиака в крови и корригируют в зависимости от динамики состояния больного. Начинают с внутривенного капельного введения 100 мл раствора со скоростью 40 капель в минуту. Введение препарата может повторяться каждые 12 ч.
Гепастерил-Б («Хемофарм», Вршац, Сербия). Состав: 1 л раствора содержит натрия — 50,6 ммоль, НСО3 — 13,6 ммоль, хлора — 67,0 ммоль, фосфорил- холина — 3,0 г, L-яблочной кислоты — 1,34 г, L-метионина — 0,75 г, рибофлавина-5-эфира фосфорной кислоты натрия — 0,012 г, амида никотиновой кислоты — 0,1 г, пантотенилового спирта — 0,012 г, пиридоксина гидрохлорида — 0,08 г, левулезы — 1000,0 г. Раствор по 500 мл во флаконе. Препарат обладает дезинтоксикационными и гепатопротективными свойствами. Энергетическая ценность раствора 400 ккал/л; назначается для лечения острого и хронического гепатитов. Вводят внутривенно капельно. Суточная доза 150—300 мл, средняя скорость введения раствора 40 капель в минуту, что соответствует максимальной суточной дозе левулезы — 1,5 г/кг массы тела.
Гепасол-А («Хемофарм», Вршац, Сербия). Препарат представляет собой раствор для парентерального применения, содержащий L-аргинин и L-яблочную кислоту в высокой концентрации. Препарат предназначен для лечения тяжелых вирусных гепатитов, печеночной энцефалопатии и других заболеваний печени, сопровождающихся интоксикацией аммиаком. Терапия основывается на введении в организм важных продуктов метаболизма, участвующих в цикле трикарбоновых кислот и в синтезе мочевины. В состав препарата входят также сорбит и витамины группы В, которые необходимы в промежуточном метаболизме. Применение гепасола-А следующее: 500 мл препарата вводится внутривенно, медленно, со скоростью до 40 капель в минуту. Такое введение повторяется через каждые 12 ч до улучшения состояния.