Первое описание криоглобулинемии (КГ) появилось в начале XX в., но только с 80-х гг. стали действительно понятны этиология, патогенез данного феномена и его роль во взаимодействии вируса с макроорганизмом. КГ — состояние, характеризующееся наличием в сыворотке крови одного или более иммуноглобулинов, обратимо преципитирующих при температуре ниже 37 °С.
Термин «криоглобулины» был предложен в 1948 г. A. B. Lerner и C. J. Watson, которым удалось доказать, что решающее значение для феномена преципитации при низкой температуре имеют глобулины.
В 1974 г. J. C. Brouet [et al.] предложили классификацию КГ (рис. 6.2) по компонентам криопреципитата: при типе I криоглобулины состоят из моноклональных иммуноглобулинов только одного класса — наиболее часто моноклональных IgM, редко IgG и еще реже IgA; при типах II и III криоглобулины образуются из иммуноглобулинов различных классов, обычно поликлонального IgG и моноклонального IgMk (тип II) или поликлонального IgG и поликлонального IgM (тип III), причем поликлональный IgG в обоих типах является антигеном, а IgM (как моно-, так и поликлональный) — антителом, направленным к Fc-фрагменту IgG, т. е. представляет собой ревматоидный фактор (РФ). КГ II и III типов обозначают как смешанную КГ (СКГ).
Тип I КГ обнаруживают при лимфопролиферативных заболеваниях — множественной миеломе, макроглобулинемии Вальденстрема, хроническом лимфолейкозе, неходжкинской лимфоме.
Тип III КГ выявляют при многих вирусных, бактериальных или паразитарных заболеваниях, а также при аутоиммунных и опухолевых процессах.
Тип II встречается почти исключительно при гепатите С. В настоящее время III тип чаще рассматривают как промежуточный вариант, трансформирующийся с течением времени в тип II.
Рис. 6.2. Классификация криоглобулинов по J. Brouet и состав криопреципитата
Рис. 6.3. Криопреципитат
Криоглобулины измеряют в сыворотке, полученной после центрифугирования крови при 37 °С в течение 10 мин при 2 500 оборотов. Сепарированную сыворотку в количестве 10 мл переносят в градуированную пробирку и инкубируют при 4 °С в течение 7 дней. При образовании преципитата (рис. 6.3) или геля пробирку центрифугируют при 2 500 оборотов в течение 30 мин при 4 °С. Величину криокрита измеряют по отношению к общему объему образца сыворотки подобно гематокриту и выражают в процентах. Супернатант удаляют, криопреципитат промывают дважды в фосфатном буфере, центрифугируя в течение 5 мин при 4 °С, затем отмытый криопреципитат ресуспензируют, определяют концентрацию белка в 1 мл сыворотки (в норме менее 50 мкг в 1 мл) и с помощью различных методик (иммуноэлектрофорез, иммунофиксация, иммуноблотинг) изучают изотип и клональность криоглобулинов.
В исследованиях с применением биопсии печени у больных СКГ была выявлена высокая (до 60—80 %) частота поражения печени — хронического гепатита, ЦП, нередко протекающих клинически латентно. Это обусловило поиск этиологического фактора СКГ среди вирусов гепатита. В 1977 г. была установлена значительная частота выявления сывороточных маркеров ВГВ у больных СКГ и высказано предположение, что ВГВ принадлежит решающая роль в ее этиологии (Levo Y. [et al.], 1977). Однако в последующих исследованиях данное предположение не подтвердилось. По современным представлениям, ВГВ является причиной СКГ менее чем у 5 % больных.
Идентификация в 1989 г. ВГС явилась поворотным пунктом в истории изучения проблемы СКГ, поскольку в начале 90-х гг. в большом числе исследований (Lunel M., Musset L., Cacoub P. [et al.], 1994) были получены убедительные доказательства роли ВГС в качестве ее основного этиологического фактора. В эпидемиологических исследованиях установлена высокая частота обнаружения вирусного гепатита С среди больных СКГ (особенно II типа) — в 63—93 % случаев. С другой стороны, частота выявления смешанной криоглобулинемии у больных хроническим гепатитом С — около 50 %.
Этиологическая и патогенетическая роль ВГС подтверждается обнаружением антигенов вируса и РНК ВГС в криопреципитатах, в том числе в концентрациях, в десятки и сотни раз превышающих концентрации в супернатантах, а также доказанным вовлечением вируса в формирование иммунных комплексов, в которых IgM с активностью ревматоидного фактора (IgM-РФ) действует как антитело к комплексу антиген ВГС-IgG. Кроме того, антигены вируса, а также РНК ВГС обнаруживаются в пораженных криоглобулинемическим васкулитом органах — в коже, периферических нервах, мышцах, почках.
Появление доказательств роли ВГС в качестве этиологического фактора СКГ явилось мощным толчком в изучении патогенеза СКГ и криоглобулинемического васкулита. Известно, что СКГ представляет собой доброкачественный лимфопролиферативный процесс с поликлональной при СКГ III типа и моно- и олигоклональной при СКГ II типа пролиферацией в тканях печени и костного мозга В-лимфоцитов, продуцирующих IgM-РФ.
Моноклональный IgM-РФ характеризуется высокой специфичностью (около 90 % молекул моноклонального IgM-РФ имеют в антигенсвязывающем участке одинаковый идиотип WA). Такая специфичность моноклонального IgM-РФ позволяет считать, что его продукция обусловлена стимуляцией одним и тем же антигеном. Результаты исследований последних лет позволяют предполагать, что роль антигена, стимулирующего лимфопролиферативный процесс, играет белок оболочки ВГС-Е2. Получены данные о лимфотропности ВГС, о наличии иммуно- доминантных эпитопов в оболочечном белке Б2-ВГС, ответственных за связывание со специфическими рецепторами на поверхности В-лимфоцитов. Идентифицирован предполагаемый рецептор для Б2-ВГС — клеточный протеин CD 81, который является необходимым компонентом В-клеточного рецепторного комплекса, снижающего порог активации В-лимфоцитов. Результатами взаимодействия поверхностных антигенов ВГС со специфическими рецепторами на поверхности В-лимфоцитов являются снижение порога активации В-лимфоцитов и повышенная экспрессия белка Вс1-2, ингибирующего их апоптоз, что может объяснять В-клеточную пролиферацию и продукцию аутоантител, в том числе IgM-ревматоидный фактор.
Образующиеся иммунные комплексы создают субстрат иммунопатологических реакций, лежащих в основе внепеченочных поражений. Таким образом, ВГС принадлежит роль экзогенного триггера, вызывающего длительную антигенную стимуляцию, нарушение апоптоза и пролиферацию В-лимфоцитов, способствующих накоплению дополнительных генетических мутаций — t (14: 18)-транслокации, а также других мутаций V(H)- и V(K)-генов иммуноглобулинов, что при участии неизученных наследственных и средовых факторов может вести к развитию у части больных злокачественной В-клеточной лимфопролиферации (рис. 6.4). Установлена более высокая частота внепеченочных поражений, в том числе некоторых маркеров аутоиммунных синдромов, а также злокачественной лимфопролиферации среди больных ВГС-ассоциированной СКГ по сравнению с больными хроническим гепатитом С без СКГ. Это позволило рассматривать СКГ как своеобразное звено, объединяющее вирусный гепатит С с некоторыми аутоиммунными и злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями.
Рис. 6.4. Патогенез ВГС-ассоциированной смешанной криоглобулинемии
Доказательство роли ВГС в качестве основного этиологического фактора СКГ позволило по-новому взглянуть на патогенез криоглобулинемического синдрома и разрабатывать принципиально новые подходы к лечению с применением противовирусных препаратов.