Энцефалопатия — это патологическое изменение функций головного мозга невоспалительного генеза, вызванное различными факторами и проявляющееся разнообразными нервно-психическими нарушениями.
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — это, как правило, обратимое нарушение функций ЦНС при печеночной недостаточности. Спектр нарушений при заболеваниях печени включает в себя обратимую метаболическую энцефалопатию, отек мозга, а также различные структурные изменения в мозге. В основе развития ПЭ лежат острые и хронические заболевания печени, сопровождающиеся выраженным снижением ее детоксицирующей функции; кроме того, важную роль играет формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, ведущее к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг.
В практике наиболее часто разрешающими (триггерными) факторами для проявления или углубления ПЭ служат: желудочно-кишечное кровотечение, избыток пищевого белка, сопутствующая инфекция, прием алкоголя, передозировка некоторых лекарств (диуретики, барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины и др.), искусственное портокавальное шунтирование, другие хирургические вмешательства, массивный парацентез.
Определяющее значение в патогенезе массивного прогрессирующего некроза печени и развитии ПЭ имеет угнетение процессов окислительного фосфорилирования с резким снижением синтеза макроэргических фосфорных соединений и падением биоэнергетического потенциала церебральных клеток (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Схема прогрессирующего некробиоза гепатоцитов при ПЭ (Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., 1994)
Это сопровождается нарушением процессов перекисного окисления липидов, снижением потребления глюкозы и кислорода, развитием церебральной гипоксии и гипогликемии.
Большое значение приобретает развивающаяся полная дезинтеграция биологических мембран церебральных клеток с резким повышением их проницаемости, что приводит к освобождению протеолитических ферментов и изменению соотношения электролитов. При этом изменения pH во внеклеточной и внутриклеточной среде характеризуются как гипокалиемический внутриклеточный ацидоз в сочетании с внеклеточным алкалозом.
Также имеет место прямое цитотоксическое действие вирусов на печеночную клетку с иммунным цитолизом и блокадой или депрессией Т-клеточного звена иммунитета.
Кроме влияния продуктов аутолитического распада печени и патологических метаболитов, накапливающихся у больных ПЭ, важную роль в развитии некротического процесса в печени играют расстройства органного кровообращения и микроциркуляции, а также тесно связанная с ними циркуляторная гипоксия.
Основные стадии некробиотических изменений хорошо изучены (рис. 5.2). Клетка претерпевает определенные изменения: появляется цитоплазматическая складчатость, набухают органеллы, пикнотизируется хроматин, клеточные органеллы концентрируются вокруг ядра и, наконец, происходят лизис цитоплазматической оболочки и гибель клеточных органелл (митохондрии, лизосомы и т. д.). Как правило, вокруг гибнущих клеток возникает воспаление, которое затем трансформируется в фиброзные изменения.
Рис. 5.2. Морфологические ультраструктурные изменения механизма некроза в процессе гибели клетки (Rosser B., Gores G., 1995)