Барбараш О.Л., Сумин А.Н.
Прогресс в лечении ССЗ и ИБС в частности связан с развитием кардиохирургии. За последние два десятилетия появились новые методы и улучшились ближайшие и отдаленные результаты хирургических вмешательств на сердце и сосудах.
КШ - стандартная, рутинная операция во многих центрах, занимающихся сердечно-сосудистой хирургией. Однако несмотря на то что за рубежом активное развитие технологии ЧКВ ограничило проведение КШ, данная закономерность не характерна для России. Количество процедур КШ, выполняемых в нашей стране за последние 5 лет, увеличилось более чем в 7 раз и достигло к 2016 г. более 36 тыс. [1]. Есть основания полагать, что их число будет увеличиваться.
Результаты многочисленных исследований доказывают, что КШ является приоритетным при поражении ствола левой коронарной артерии, при наличии у больного СД и при поражении трех коронарных артерий и более [2]. Клинический эффект прямой реваскуляризации миокарда определяется степенью уменьшения проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности. Доказано, что КШ, восстанавливая адекватный кровоток в пораженных артериях, ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда, вызывающую коронарную недостаточность, предупреждает возникновение инфаркта, улучшает сократительную функцию миокарда, повышает качество и продолжительность жизни больных после операции [1-4]. Недавно опубликованные отдаленные результаты исследований SYNTAX [5], ASCERT [6] и FREEDOM [7] показали значительно большую выживаемость после КШ, чем после ЧКВ.
Совершенствование хирургической техники и анестезиологического пособия в последние годы сопровождается все большим снижением риска развития неблагоприятных исходов в ближайшие 30 дней после хирургического вмешательства. Так, 30-дневная смертность при плановых КШ составляет в настоящее время 1-3%. Наиболее частой ее причиной является ишемический инсульт, развивающийся в интра- и раннем послеоперационном периоде. Наиболее важными осложнениями раннего послеоперационного периода являются ИМ, почечная дисфункция, ФП, нозокомиальная инфекция. Рестернотомия по поводу кровотечений необходима 2-6% пациентов, она повышает риск развития медиастинита [8].
Улучшаются и отдаленные результаты КШ. В исследованиях 1972-1984 гг. 5-10летняя выживаемость при выполнении КШ в сравнении с медикаментозной терапией составила соответственно 90 и 74% [8]. Крупные регистры последнего десятилетия, базирующиеся на данных реальной клинической практики, демонстрируют 5-летнюю выживаемость от 78 до 82% [9]. Можно сделать вывод о том, что результаты последних наблюдений, объединивших пациентов высокого риска, демонстрируют такие же показатели выживаемости, как и исследования 20-летней давности, включавшие пациентов низкого риска. Данный факт можно объяснить совершенствованием помощи пациентам на всех этапах подготовки и проведения КШ, а также в рамках вторичной профилактики после КШ.
В последние годы контингент пациентов, направляемых на КШ, значительно изменился: увеличилось количество пациентов с критическим многососудистым поражением коронарных артерий, так называемым скомпрометированным дистальным руслом. Расширение показаний к КШ привело к тому, что в структуре кандидатов на операцию увеличился процент осложненных форм ИБС - с обширными рубцовыми изменениями миокарда, сопутствующей дисфункцией клапанного аппарата сердца, выраженной недостаточностью кровообращения. Увеличилось число больных с тяжелой сопутствующей патологией: СД, злокачественным течением АГ с поражением органов-мишеней, мультифокальным атеросклерозом, цереброваскулярной болезнью, почечной недостаточностью [10], а также пациентов пожилого возраста. Приведенные факты актуализирует проблему эффективной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации такого рода больных.
Прогноз пациента, перенесшего КШ, зависит от ряда обстоятельств. Первое - это особенности самого оперативного вмешательства. Так, ауто-артериальное шунтирование по сравнению с аутовенозным характеризуется лучшей проходимостью шунтов и меньшим риском повторных обострений ИБС [11]. Второе - наличие у пациента сопутствующих заболеваний до проведения операции. Третье - активность самого пациента и лечащего врача, направленная на профилактику ранних осложнений КШ (нарушений ритма сердца, СН, венозных тромбозов и тромбоэмболий, медиастинитов, инфекций), а также профилактику дальнейшего прогрессирования атеросклероза. С этой целью необходимо проведение медикаментозной, физической и психологической реабилитации пациентов, направленной на их скорейший возврат к привычному образу жизни пациента.
Тяжелая хирургическая травма, которой является операция, закономерно вызывает сложные и многообразные реакции организма. Будучи по своей природе защитноадаптационными, они могут приобретать патологический характер и проявляться разнообразными осложнениями как непосредственно после вмешательства, так и в более позднем реабилитационном периоде. Преодоление последствий оперативного вмешательства, предупреждение и лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений во многом определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий.
7.1. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ - АКТУАЛЬНОСТЬ, НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Потребность в послеоперационной кардиологической реабилитации сохраняется у большинства пациентов. При этом не только профильные кардиохирургические центры, но и кардиологическая служба в целом испытывают недостаток оптимальных программ восстановительного лечения пациентов после операции реваскуляризации миокарда. Финансирование таких программ до сих пор обсуждается и далеко от разрешения. Следует заметить, что и сами пациенты не всегда охотно участвуют в таких программах, мотивируя это отсутствием финансовых и временных возможностей [12]. Так, в исследованиях американских коллег указывается на то, что только 31% пациентов после КШ участвует в этих программах [13]. До сих пор сохраняет актуальность и научное обоснование эффективности программ реабилитации в зависимости от ее продолжительности и структуры. Отсутствуют рандомизированные исследования, доказывающие целесообразность проведения реабилитации после КШ. Более того, в эру современной медикаментозной терапии ИБС высказываются сомнения в эффективности таких программ [14]. Основные подходы к КР для пациентов после КШ базируются на научных обоснованиях и доказательствах эффективности программ для пациентов после перенесенных острых коронарных событий. Большинству же крупных рандомизированных исследований, оценивающих эффективность КР, в настоящее время более 20 лет [15]. Особенно проблемно использование таких программ реабилитации у пожилых, женщин, этнических меньшинств и пациентов с низким социально-экономическим статусом.
Проблема реабилитации больных после реконструктивных операций на сердце сравнительно новая в кардиологии и реабилитологии, многие аспекты этого сложного процесса еще недостаточно изучены. Между тем предшествующий опыт применения реабилитирующих мероприятий в восстановительном лечении больных ИМ, а также известные механизмы действия физических факторов позволили разработать принципы этапной реабилитации больных после операции АКШ. После перенесенного кардиохирургического вмешательства пациент имеет ряд особенностей, которые должны быть учтены при формировании программы КР. Это прежде всего атрибуты перенесенного хирургического вмешательства с использованием искусственного кровообращения (ИК) и периоперационный психоэмоциональный дистресс. Для пациентов кардиохирургического профиля характерны следующие основные синдромокомплексы: кардиальный, постстернотомический, респираторный, гемореологический с нарушением микроциркуляции, психопатологический, гиподинамический, метаболический, постфлебэктомический, наличие которых должно быть учтено при формировании реабилитационных мероприятий.
Застой, депонирование крови в капиллярах, венулах, свойственные пациенту в раннем послеоперационном периоде в условиях гиподинамии, способствуют уменьшению венозного возврата крови к сердцу и в связи с этим - уменьшению сердечного выброса и нарушению оксигенации тканей. В свою очередь, нарушения реологических свойств крови, связанные с агрегацией эритроцитов и сопровождающиеся уменьшением количества последних, еще более нарушают снабжение тканей кислородом. Главной же причиной тканевой гипоксии является развитие механического микроциркуляторного блока. Кроме того, выраженные нарушения легочной вентиляции у больных вызывают гипоксию и нарушения метаболизма в тканях. Это приводит к появлению ряда вазоактивных веществ, способствующих развитию микрососудистых нарушений и внутрисосудистой агрегации, что, в свою очередь, поддерживает и усугубляет нарушения тканевого обмена. Нарушения функции внешнего дыхания, газового состава крови и микроциркуляции, гиперкоагуляция, снижение сократительной способности миокарда ведут к снижению резервных возможностей кардиореспираторной системы больных, что клинически проявляется снижением ТФН, дыхательной и сердечной недостаточностью.
Современные руководства определяют важное место реабилитации пациентов после КШ, утверждая, что кардиологическая реабилитация показана большинству пациентов после КШ (класс I, уровень A) [3, 4]. При анализе эффективности КР у пациентов с КШ было показано, что ее использование снижает риск 5-летней смертности на 28% [17]. В исследовании Q.R. Pack и соавт. [18], показано, что у пациентов, прошедших КР, риск смерти в течение 10 лет снизился на 46%. Авторы утверждают, что необходимо подвергнуть реабилитации всего восемь пациентов, чтобы в течение 10 лет предотвратить одну смерть. Результатом неэффективного использования реабилитации является тот факт, что данная категория больных не в состоянии возвратиться к эффективному труду, при этом общество несет существенные экономические потери. Еще одним критерием эффективности КШ может выступать количество процедур ЧКВ, которым подвергаются пациенты после перенесенного ранее КШ, число которых в последние годы увеличивается. К сожалению, этот факт можно объяснить не только совершенствованием подходов к реваскуляризации, но и низкой эффективностью реабилитационных программ, а в некоторых случаях их полным отсутствием. Таким образом, без реабилитации эффект сложного и дорогостоящего лечения - КШ - неполон и кратковременен.
Совершенствование реабилитации после операции КШ имеет не только сугубо медицинское, но и большое прикладное значение. Доказано, что участие в реабилитационных программах существенно сокращает экономические затраты общественного здравоохранения, прежде всего за счет уменьшения длительности госпитального послеоперационного периода и снижения потребности пациентов в повторных госпитализациях [19]. Основными принципами функционирования системы реабилитации пациентов после перенесенного КШ являются раннее начало, поэтапность, комплексность, непрерывность, преемственность между фазами. Реабилитационные мероприятия включают клинический, физический, психологический и социально-трудовой аспекты.
Пациенты с ИБС, перенесшие операцию КШ, должны пройти три этапа реабилитации: первый - стационарный, второй - реабилитация в условиях отделения центра реабилитации либо в кардиологическом стационаре мультидисциплинарного центра реабилитации (ранее эти функции выполнял кардиологический санаторий), третий - поликлинический этап реабилитации.
Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологические аспекты. В последние годы в России внедряется опыт зарубежных клиник, когда пациент поступает в клинику накануне КШ, что определяет необходимость проведения подготовительного комплекса мероприятий на амбулаторном этапе подготовки.
Важно подчеркнуть, что подготовка к эффективному восстановлению после операции должна начинаться в предоперационном периоде и включать обучение методике дыхательной гимнастики, занятия ЛФК, индивидуальную и групповую психотерапию, занятия в Школе для больных ишемической болезнью сердца. Необходимой составляющей при направлении пациента на хирургическое лечение ИБС является предоставление ему полной и объективной информации о вмешательстве. Это связано с тем, что большинство пациентов не до конца понимают свое заболевание и иногда возлагают неоправданные ожидания от предлагаемого вмешательства. Необходимо, чтобы больные, направляемые на реваскуляризацию миокарда, знали, что и после вмешательства им потребуется оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромботические препараты, статины, β-адреноблока-торы и иАПФ.
Одним из важнейших положений современных рекомендаций является позиция Европейского и Американского обществ кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов о необходимости коллегиального принятия решений о целесообразности и способах проведения реваскуляризации миокарда. Детальное обсуждение этой проблемы представлено в соответствующих документах [3, 4]. Впервые в клиническую практику введено понятие «кардиобригада», определяющее взаимодействия между кардиологом, кардиохирургом и другими специалистами, то есть междисциплинарный подход к принятию решений (класс I, уровень С). Как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах целесообразно в такую бригаду включать реабилитолога.
При неосложненном течении послеоперационного периода пациент через 12-24 ч после операции переводится из отделения реанимации в кардиохирургию. Реабилитация пациента в условиях реанимационного отделения чрезвычайно важна и включает дыхательную гимнастику, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику осложнений бронхолегочной системы. Ранняя активизация больного с первых суток после операции при неосложненном течении интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов является одним из основных принципов реабилитации, поскольку бронхо-легочные осложнения, ортостатическая гипотензия и тахикардия являются наиболее распространенными проявлениями длительной гипокинезии.
В течение 10-14 дней пациент находится в отделении кардиохирургии (до снятия послеоперационных швов), после чего переводится в реабилитационное отделение, где осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации. Продолжительность пребывания больного в стационарном отделении реабилитации составляет 18-21 день. Третий этап реабилитации - поликлинический - самый важный: он длится всю оставшуюся жизнь, и также, как и предыдущие, требует мультидисциплинарного подхода. На этом этапе на фоне комплексной медикаментозной терапии используются программа ФТ, образовательная программа для пациентов и их родственников, включающая модификацию ФР, а также программа психологической коррекции и реадаптации. На третьем этапе решается вопрос о сроках нетрудоспособности пациента. Наблюдение за оперированным больным должно осуществляться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардиореспираторной системы достигается у больных с неосложненным течением в сроки 4-6 мес.
7.2. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
ФТ после КШ являются ключевым компонентом программ реабилитации, поскольку способствуют улучшению прогноза, повышению толерантности к нагрузке и улучшению КЖ. На разных этапах реабилитации применяются разнообразные виды ФТ: ЛФК, гимнастика, дозированные ходьба, подъем по лестнице, велотренировки, тредмил-тренировки, спортивные игры, плавание, ходьба на лыжах. При составлении программы физических нагрузок соблюдаются следующие принципы: индивидуальный подход, строгое дозирование, регулярность занятий, постепенное увеличение нагрузки, контроль переносимости и эффективности.
Положительные эффекты ФТ у пациентов с ИБС, в том числе после КШ, многообразны. Доказано, что ФТ снижают общую и сердечно-сосудистую смертность, повышают ФРС и восстанавливают трудоспособность пациентов с КБС. Для пациентов после КШ рекомендуется использовать низкие и умеренные нагрузки. Эта рекомендация представлена в последней версии американских рекомендаций [21] по диагностике и лечению пациентов со стабильной стенокардией семью ведущими кардиологическими, кардиохирургическими и торакальными обществами. В данных рекомендациях в разделе «Физическая активность» утверждается: «Врачи должны убеждать всех своих пациентов заниматься умеренной ФА в целях улучшения кардиопульмональной работоспособности и выхода их из числа больных с низкой ФРС, малоподвижных и с высоким риском» (доказательность: класс I, уровень В). Необходимо отметить, что такой принцип ФТ был провозглашен нашими отечественными реабилитологами еще в 1986 г. [22].
Необходимо убедить пациента в целесообразности полноценного участия во всей программе реабилитации. Известно, что существует обратная зависимость между частотой и полнотой участия пациента в КР, с одной стороны, и ее эффектах - с другой. Этот факт был показан при анализе течения заболевания у более чем 30 тыс. пациентов после КШ и эпизода ОКС, участвующих по крайней мере в одной сессии программы КР. После 4 лет наблюдений у больных, прошедших 36 сессий, на 14% был меньше риск ИМ, чем у пациентов, прошедших 12 сессий; на 47% меньше риск смерти и на 31% - риск ИМ по сравнению с пациентами, прошедшими только одну сессию. Однако только 18% пациентов были полностью комплаентны и посетили все 36 реабилитационных сессий [23]. К близким выводам пришли австралийские исследователи, показавшие, что увеличение числа посещенных сессий повышает эффективность КР - процент снижения смертности увеличивается от 19 до 47 [24]. Однако следует отметить, что не все исследования однозначны в этом выводе. Метаанализ 48 рандомизированных исследований не дал связи эффекта реабилитации с «дозой» [25]. Не нашли связи числа сессий, в которых участвовал пациент, с величиной снижения смертности и в работе Q.R. Pack [18]. По мнению авторов, это связано с различными целевыми показателями. Так, пациентам более низкого риска разрешалось прекращать посещение занятий, а пациентам высокого риска было необходимо посетить все занятия, то есть число посещений может соответствовать степени тяжести состояния пациентов.
Механизмы благоприятных эффектов ФТ у пациентов после КШ обсуждаются в серии клинических и экспериментальных исследований. Существуют данные о том, что положительное действие физической реабилитации после прямой реваскуляризации миокарда связано с увеличением коллатерального кровотока, ухудшившегося в результате операции. Известно, что при выполнении операции КШ происходит закрытие функционирующих ранее коллатералей за счет выравнивания градиента давления между участками миокарда, кровоснабжаемыми пораженными и интактными коронарными артериями. Кроме того, доказано, что шунтирование коронарных артерий приводит к значительному изменению архитектоники нативного коронарного русла. В стенозированных коронарных артериях, в обход которых осуществляется реваскуляризация, происходит быстрое прогрессирование атеросклеротического процесса с развитием окклюзии их просвета [26]. Причиной этого является конкурентный кровоток по шунтам, который приводит к редукции и без того сниженного кровотока, тромбообразованию и полному закрытию просвета пораженных сосудов. В то же время восстановленный антеградный кровоток в миокарде приводит к обратному развитию и исчезновению внутри- и межсистемных коллатералей [27]. Установлено, что под действием дозированных динамических физических нагрузок увеличивается количество коллатералей в миокардиальной ткани, открываются нефункционирующие анастомозы, в результате чего улучшается кровоснабжение участков миокарда, находящихся в гипоксии. Кроме того, ФТ улучшают коронарный кровоток за счет стимуляции звеньев метаболической вазодилатации [28].
При ФТ возникают изменения, по терминологии адаптологов относящиеся к перекрестным защитным эффектам. К ним относятся изменение липидного спектра крови, уменьшение концентрации инсулина ввиду повышения чувствительности к нему тканей [29]. Создание системного структурного следа и формирование перекрестных защитных эффектов под воздействием физического аспекта реабилитации требует времени. Вследствие этого тенденция к повышению эффективности функционирования системы кровообращения у больных выявляется сразу после окончания курса физической реабилитации, однако максимальное положительное действие отмечается при обследовании через 6 мес и более после КШ. Полученные результаты согласуются с данными ранее выполненных исследований [19], свидетельствующих о том, что выраженный эффект курсовых ФТ у больных хронической ИБС сохраняется до 6 мес. Представленные эффекты чрезвычайно выгоды для пациента после КШ. Следует отметить, что количество источников литературы, содержащих данные о влиянии ФТ на отдаленные результаты операции КШ, немногочисленно.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда [4] ФТ после КШ отнесены к I классу рекомендаций. При этом регулярные ФТ по 30-60 мин в день имеют уровень IA, а в особых условиях (недавняя реваскуляризация миокарда, наличие СН) предлагается проводить такие тренировки под наблюдением медицинского персонала (класс I, уровень B).
У больных, оперированных по поводу коронарной недостаточности, зачастую имеются такие проблемы, как длительная гиподинамия, ограничение трудоспособности, астенизация личности с утратой интереса к активной жизни и труду, что определяет ценность ФТ для этой категории пациентов. В силу этого задачами физического аспекта восстановительного лечения являются поддержание и развитие ФРС, реадаптация к бытовым и производственным нагрузкам, улучшение физического и психического статуса, коррекция КЖ пациента. Другими особенностями пациентов после КШ, которые оказывают влияние на проведение ФР, являются состояние после стернотомии, наличие послеоперационных ран, возможное появление выпота в плевральной полости и отека конечности в месте забора венозного трансплантата. Это и обусловливает существующие подходы к проведению ФР у данной категории больных.
Можно выделить несколько этапов ФР при операции КШ: преабилитация, этап отделения реанимации, этап отделения кардиохирургии, амбулаторный этап.
7.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ОТДЕЛЬНЫХ ЭТАПАХ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
7.3.1. ПРЕАБИЛИТАЦИЯ
Предпосылкой для начала реабилитационных мероприятий до операции КШ являются данные о том, что функциональное состояние до операции оказывает влияние как на непосредственные [30], так и на отдаленные результаты КШ [31]. У больных со сниженной аэробной производительностью по данным тредмил-теста (<5 ME) была выше периоперационная и 30-дневная летальность по сравнению с пациентами с сохраненной ФРС (р <0,05). У больных старше 70 лет 5-летняя выживаемость составила 65% при низком уровне повседневной ФА до операции КШ и 96% - при высоком уровне (р <0,0001).
Соответственно, логичным выглядит проведение ФТ в период ожидания плановой операции КШ. Однако, несмотря на всю привлекательность данного подхода, имеются как организационные, так и методологические сложности в осуществлении таких программ. Во-первых, их необходимо использовать в амбулаторных условиях, что заметно влияет на комплаентность пациентов. Во-вторых, могут быть клинические ограничения для проведения ФТ вследствие наличия у больных выраженных симптомов коронарной и сердечной недостаточности. Это влечет ограничения в выборе программ ФТ в дооперационный период.
В программах преабилитации обычно используют аэробные тренировки (АТ), тренировку дыхательной мускулатуры, пассивные тренировки крупных мышечных групп с помощью электростимуляции скелетных мышц (ЭМС). Аэробные ФТ проводят обычно в амбулаторных условиях 2 раза в неделю в течение 4-10 нед за время нахождения в листе ожидания операции КШ. Это позволяет повысить ТФН и КЖ как до операции, так и через 3-6 мес после нее. ФТ до операции также способствуют уменьшению времени пребывания как в отделении реанимации, так и в стационаре в целом [32].
Даже короткий курс ФТ I фазы реабилитации в сочетании с тренировкой дыхательных мышц (при начале по крайней мере за 5 дней до операции и продолжении его до выписки из стационара) оказывает существенное влияние на исходы КШ. В группе реабилитации по сравнению с контрольной группой отмечены более короткое время до экстубации, снижение частоты развития плеврального выпота, ателектазов, пневмоний и ФП. Длительность госпитализации также была ниже в группе реабилитации (5,9 ± 1,1 против 10,3 ± 4,6 дня, р <0,001) [33].
Тренировка дыхательных мышц до операции КШ у больных с высоким риском бронхолегочных осложнений способствует уменьшению числа послеоперационных ателектазов по сравнению с контрольной группой (р = 0,05). Эти группы различались также по частоте развития бронхолегочных осложнений в целом, пневмоний (6,5 и 16,1% соответственно), продолжительности госпитализации после операции [7 (5-41) дней и 8 (6-70) дней; р = 0,02] [34].
При начале тренировок дыхательной мускулатуры до операции и продолжении их сразу же после нее уже на 5-й день отмечается повышение силы инспираторных мышц с 82,64 до 95,45 см вод.ст. В группе тренировок отмечено также возрастание дистанции 6-минутной ходьбы, чего не было в контрольной группе. В группе инспираторных тренировок отмечено также улучшение КЖ, снижение уровня тревожности, уменьшение времени пребывания в блоке интенсивной терапии (р <0,05) [35].
Основанием для проведения локальных тренировок являются данные о том, что максимальная изометрическая сила сокращения четырехглавой мышцы бедра существенно коррелировала с ФРС у больных после КШ. Локальные тренировки с помощью электромиостимуляции, как правило, направлены на данную группу мышц. Определенная категория наиболее тяжелых пациентов вполне может получить благоприятный эффект от данного вида ФТ в предоперационном периоде. У больных в листе ожидания трансплантации сердца курс ЭМС привел к увеличению силы и площади поперечного сечения четырехглавой мышцы и КЖ пациентов [36]. Соответственно у наиболее тяжелой категории пациентов перед КШ использование ЭМС в качестве преабилитации вполне оправданно.
7.3.2. СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ
Реабилитация начинается в отделении реанимации, продолжается в кардиохирургическом и реабилитационном отделениях. Цель этой фазы реабилитации - обеспечение раннего и безопасного возобновления ДА больного, профилактика тромботических осложнений, снижение мышечно-скелетной плотности, улучшение легочного «туалета», обучение, психосоциальная поддержка, подготовки пациента к выписке из стационара, восстановление уверенности в своих силах, снижение тревожности, восстановление физического и психологического состояния до уровня, позволяющего перевести пациента на следующий этап, вовлечь в программы реабилитации.
Реабилитация - междисциплинарная программа. В условиях стационара в реабилитации необходимо участие не только специалиста-реабилитолога (физиотерапевта), но и врача и медицинской сестры. Наибольшие проблемы связаны с кадровым обеспечением реабилитации в реанимационном отделении кардиохирургической клиники. Самостоятельное проведение респираторно- кинезиологической реабилитации не входит в должностные инструкции реаниматологов, предполагает большой объем временных затрат и, соответственно, требует организации специальной службы. Целесообразно введение в штат реанимационного отделения (или в штат отделения реабилитации) врача-кинезиолога, способного не только выполнять реабилитационные мероприятия, но и проводить функциональные пробы и оценку гемодинамических и газотранспортных показателей у пациентов в критических состояниях. Методика респираторно- кинезиологической реабилитации предполагает двухсменную работу - 2 раза в сутки с пациентами, находящимися длительно на лечении в реанимационном отделении, а с пациентами, поступившими из операционного блока после КШ, работа должна начинаться в течение первых часов после поступления в реанимационное отделение. Безусловно, такой ранний подход к реабилитации увеличивает первичную затратность организации службы респираторно-кинезиологической реабилитации, но при расчетах фармакоэкономических коэффициентов «эффективность/стоимость» оказывается целесообразным за счет сокращения реанимационного койко-дня, длительности принудительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), медикаментозных и расходных затрат [37].
Для проведения полноценного комплекса респираторно-кинезиологической реабилитации необходимы функциональные кровати с изменяющейся высотой, ортопедические (а при возможности - специальные реабилитационные) кресла в количестве 50% от числа реанимационных коек, вертикали-заторы (1 на 6 коек).
Придавая большое значение тонизирующему влиянию физических упражнений и учитывая то, что пациент после операции скован, заторможен и боится каких-либо движений, целесообразно применять малую плотность занятий и иметь значительные паузы между упражнениями, нагрузка компенсируется повторением занятий 2-3 раза в день.
В отделении реанимации при неосложненном течении послеоперационного периода активизация больного должна начинаться как можно раньше - сразу после экстубации. Врач ЛФК совместно с врачом (медицинской бригадой) оценивает готовность пациента к реабилитации и составляет индивидуальную программу. Пациент, способный к реабилитации в раннем послеоперационном периоде, должен быть стабилен, без признаков ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости. Противопоказаниями к физической реабилитации в раннем периоде и в последующем у больных после коронарного шунтирования являются следующие состояния.
• Кровотечение.
• Повышение температуры тела.
• АГ (АД в покое более 180/90 мм рт.ст.).
• Ортостатическая гипотензия.
• Неконтролируемая синусовая тахикардия или ФП с частотой сокращения для желудочков более 120 в минуту.
• АВ-блокада III степени.
• Недавно перенесенная эмболия.
• Гиперили гипокалиемия.
• Гипогликемия или выраженная гипергликемия (более 400 мг/дл).
На 2-е сутки назначаются ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры. Больному разрешается присаживаться в кровати, вставать и ходить около нее.
Больной считается готовым к повышению активности, когда ЧСС повышается при выполнении лечебной нагрузки на 5-20 в минуту, а АД - на 10-40 мм рт.ст., при этом отсутствуют новые изменения на ЭКГ, клинические симптомы ишемии миокарда или СН. Реабилитолог-физиотерапевт контролирует появление этих симптомов. Если симптомы отсутствуют, пациент может расширять режим ДА.
Эффективность ранней послеоперационной реабилитации возрастает, если в предоперационном периоде пациент обучен основным ее методам. Пациенту необходимо объяснить принцип действия физических упражнений и ожидаемые результаты от их применения. В предоперационном периоде пациентов необходимо обучить различным приемам откашливания.
В первые 5 дней после операции обычно применяются от одной до пяти лечебных сессий в день, включающих дыхательные упражнения. Самые простые из них - глубокое дыхание. Целесообразно в течение первых 2 сут выполнять от одной до четырех сессий таких упражнений. Исследователи из Швеции утверждают, что дыхательные упражнения должны совершаться ежечасно [38]. Пациентов учат в течение одной сессии совершать от одного до 40 глубоких вдохов и кашлять. Рекомендуется в качестве инструмента для дыхательных упражнений использовать спирометрические устройства с визуализацией и усиленным вдохом. Чаще используются устройства для положительного экспираторного давления. Экспираторное давление поддерживается от 2 до 20 см вод.ст. Нужно научить пациента правильно пользоваться этим прибором: необходимо сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, однако при этом не стоит стремиться к полному выдоху (опустошению легких) в целях профилактики коллапса дыхательных путей [39]. Однако до сих пор не показан эффект таких упражнений для кардиохирургических больных.
При начале дыхательных тренировок (спирометрия с положительным давлением на выдохе) сразу после КШ и продолжении их в домашних условиях не менее 4 нед положительный эффект сохраняется при обследовании больных через 1,5 года после операции. Это проявляется в меньшем индексе одышки и ощущаемого напряжения при тесте 6-минутной ходьбы в группе тренировок по сравнению с контрольной группой, а также улучшением физического компонента КЖ [40].
Для улучшения процессов вентиляции, снижения риска послеоперационных бронхолегочных осложнений и для обеспечения эффективной мобильности грудной клетки, заживления раны пациенты совершают упражнения - движение плечами, двумя руками. Амплитуда этих движений постепенно увеличивается.
Необходимо научить пациента кашлять. Для этого физиотерапевт может применить небольшие поддерживающие подушки, поддерживать грудную клетку руками или использовать стернальные устройства типа Heart Hugger Harness.
Необходимо отметить, что вышеописанный план реабилитации относится к экстубированному пациенту. Вместе с тем, если период искусственного дыхания задерживается более чем на одни послеоперационные сутки необходимо проводить пассивную дыхательную гимнастику, мануальную гиперинфляцию легких, suction (всасывание) из воздушных носовых ходов, рта или трахеостомной трубки, участвовать в процедуре отлучения больного от респиратора [37, 39].
При длительном пребывании больного в отделении реанимации отмечается прогрессивная потеря мышечной ткани, которая описывается термином «вторичная саркопения». Она развивается как вследствие продолжительного ограничения подвижности, так и в результате общей катаболической направленности процессов при системном воспалительном ответе, грамотрицательной бактериемии и тяжелой органной дисфункции. В качестве источника утраты мышечной массы рассматривается полинейропатия критических состояний, которая наблюдается у 2550% пациентов отделений интенсивной терапии. Вынужденное длительное ограничение ФА также способствует появлению полинейропатии, таким образом увеличиваются темпы прогрессирования саркопении, что приводит к увеличению длительности госпитализации и высокой смертности. Помимо респираторно-кинезиологической терапии, предложено использование ЭМС у больных, находящихся на ИВЛ, у пациентов в критическом состоянии [41]. Отмечено возрастание силы стимулировавшихся мышц, толщины мышечного слоя по данным ультразвукового исследования, уменьшение сроков пребывания в отделении реанимации на фоне тренировок с ЭМС [42]. Недавно проведенный метаанализ также подтвердил эффективность ЭМС в улучшении и/или сохранении функционального состояния скелетных мышц у критических больных [43].
Необходимо отметить, что до сих пор отсутствуют стандарты вида и объема реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде для пациентов, подвергшихся стернотомии, в том числе после КШ. В Швеции, Греции, Канаде, Новой Зеландии и других странах считают, что различные методы физиотерапии в первые дни после операции являются крайне полезными для пациентов после кардиохирургических вмешательств. Однако все авторы исследований указывают, что в кардиохирургических клиниках до сих пор мало персонала, ответственного за проведение реабилитации; отделения недостаточно оснащены оборудованием для реабилитации; сотрудники, ответственные за процесс реабилитации, не имеют должного образования и четких инструкций [44].
В кардиохирургическое отделение больные С НЄОСЛОЖНЄННЬІМ течением раннего послеоперационного периода переводятся на 2-е сутки. В отделении кардиохирургии продолжаются индивидуальные занятия ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Объем физических нагрузок постепенно увеличивается. Проводится психологическая реабилитация, и формируется установка на благополучный результат операции.
В кардиохирургическом отделении больные должны находиться 10-14 дней до снятия послеоперационных швов. Ко времени перевода в отделение реабилитации больной осваивает подъем на 1-2 пролета лестницы, ходьбу - по 10 мин со скоростью 70-80 шагов в минуту или 2-3 км/ч, объем ходьбы в течение дня составляет 1-2 км. Подбор темпа ходьбы определяется по формуле 0,029Х + 0,1247 + 72,212, где Х- Вт/мин (пороговая или субмаксимальная нагрузка), Y - ЧСС.
Переносимость физических нагрузок в ранний послеоперационный период могут ограничивать тахикардия, снижение функций легких, затруднение дыхания из-за операционной травмы, анемия. Учитывая тот факт, что довольно часто для трансплантата при КШ используют большую подкожную вену бедра или вены голени, возможно развитие отека, лимфореи в местах забора венозных трансплантатов. Подобные проявления не требуют специального лечения, однако в течение суток необходимо регулярное бинтование эластичными бинтами в месте забора вены. На ночь бинты снимаются, пациенту рекомендуется спать с приподнятым ножным концом кровати.
Время полной консолидации грудины после операции определяет сроки и активность ФТ. При неосложненном течении эти сроки составляют 1,0- 1,5 мес. Более ранняя активизация чревата осложнениями - диастазом грудины. И в более поздние сроки (до 4 мес) рекомендуется избегать подъема тяжести более 5 кг, подъемов на турнике, канате или резких движений, направленных на «раздвижение» грудной клетки, даже пациентам с неосложненным течением послеоперационного периода [45, 46].
Дальнейшие темпы активизации больных определяются результатами проведения нагрузочного теста на велоэргометре или тредмиле, который у оперированных пациентов целесообразно выполнять через 2 нед после операции. Более раннее выполнение нагрузочного теста невозможно из-за ран на голени (вследствие забора вен для шунтов), а также стернотомии. По результатам нагрузочного теста, выполненного через 2 нед после операции, пациенту определяют программу физической реабилитации, уточняют объем медикаментозной терапии. После реваскуляризации миокарда необходимо как можно раньше начинать физическую реабилитацию, как только позволяет клиническое состояние больного. Необходимо учитывать следующие факторы, препятствующие наращиванию темпов физической реабилитации.
• Раны на медиальной поверхности голени в месте забора материала для венозных шунтов.
• Замедленная консолидация рассеченной грудины.
• Гипотония, массивная кровопотеря во время операции.
• Гипертермия, перикардит, плеврит вследствие посткардиотомного синдрома.
• Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.
• Левожелудочковая недостаточность.
• Периоперационный ИМ.
При назначении уровня нагрузки при ФТ следует учитывать состояние больных. В частности, показано, что стандартные ФТ с первого послеоперационного дня по-разному влияли на показатели ВСР у больных: при сниженной ФВ ЛЖ отмечена более выраженная симпатическая активация по сравнению с лицами с нормальной ФВ ЛЖ [46].
В отделении реабилитации продолжается восстановление ФА, проводятся профилактика и коррекция невротических расстройств. Лечебной гимнастикой больные занимаются в группах в зале ЛФК. Интенсивность и продолжительность физических нагрузок увеличиваются постепенно. К гимнастике добавляются дозированная ходьба по коридору и лестнице, прогулки на свежем воздухе. При выписке из стационара общий объем ходьбы в течение дня должен составлять 3000 м. Активный этап физической реабилитации начинается на 3-4-й неделях после операции. При отсутствии противопоказаний пациенту проводится нагрузочное тестирование (ВЭМ, тредмил-эргометрия, тест 6-минутной ходьбы), результаты которого позволяют разработать индивидуальную программу физической реабилитации для последующего выбора адекватного тренирующего режима реабилитации.
Продолжаются индивидуальные и групповые занятия с психологом, психотерапевтом, корректируется медикаментозная терапия, широко используются физические факторы.
Активная программа физической реабилитации на амбулаторном этапе с постепенным увеличением интенсивности нагрузки имеет у ряда пациентов следующие противопоказания.
• Стенокардия покоя и малых нагрузок (IV ФК).
• Выраженный послеоперационный перикардит.
• Недостаточность кровообращения выше стадии НА.
• Тяжелые нарушения ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий с частотой более 2 раз в течение 10 дней перед направлением, АВили синоатриальная блокады II или III степени, политопная и групповая экстрасистолия).
• АГ III степени.
• Неадекватные изменения АД при физической нагрузке.
• Тромбофлебит и другие острые воспалительные заболевания различных органов и систем.
• Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.
• Атеросклероз экстракраниальных артерий головного мозга с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе.
• Атеросклероз сосудов нижних конечностей с ишемией стадии ПБ и выше.
• Рецидивирующая в течение последних 10 дней острая СН.
• Желудочно-кишечные кровотечения.
• Выраженный диастаз грудины (противопоказания к выполнению комплекса упражнений верхних конечностей и туловища).
• СД 1-го типа, 2-го типа в стадии субкомпенсации или декомпенсации.
7.3.3. АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Этот этап может начаться сразу после выписки из стационара центра реабилитации, то есть через 4-5 нед после операции Это так называемый ранний амбулаторный этап, который длится до 3 мес. Во многих зарубежных центрах этот этап включает 636 сессий, распределенных ежедневно по 3-5 сессий в неделю. К сожалению, после кардиохирургических вмешательств только 11-38% больных участвуют в этой фазе реабилитации [46].
При отсутствии противопоказаний пациенту проводится нагрузочное тестирование (ВЭМ, тредмилэргометрия, тест 6-минутной ходьбы), результаты которого позволяют разработать индивидуальную программу физической реабилитации для последующего выбора адекватного тренирующего режима реабилитации. Методика оценки функционального состояния больных [4] зависит от течения послеоперационного периода, дооперационного функционального состояния, ряда клинических показателей.
Главная задача раннего амбулаторного этапа реабилитации - постепенное повышение уровня функциональных возможностей пациента, выносливости, гибкости, снижение ФР сердечно-сосудистых осложнений и подготовка к возвращению к профессиональной деятельности. В программу необходимо включить консультирование по адекватному питанию, контролю липидного и углеводного профиля, веса, АД, психологического статуса, продолжить борьбу с курением. Для эффективной работы на амбулаторном этапе необходим амбулаторный координатор (опытная медицинская сестра, работающая с пациентами кардиохирургического профиля). Помимо врача-кардиолога, физиотерапевта, в этой фазе важна роль социального работника, возможно, домашней медицинской сестры.
На амбулаторном этапе можно рекомендовать использовать в первые 1-3 мес контролируемые тренировки в поликлинике (восстановительном центре) под наблюдением врача и инструктора по ЛФК. Затем целесообразнее перейти на домашние тренировки, параметры которых будут назначаться индивидуально и регулярно контролироваться врачом. Среди контролируемых тренировок можно использовать ЛФК, тренировки на велотренажере и беговой дорожке, на ступеньках, дозированную ходьбу. Общим правилом для всех видов тренировок является использование малых и умеренных нагрузок, проведение их под контролем ЧСС с достижением так называемого тренирующего пульса. Тренирующий пульс рассчитывается по следующей формуле:
пульс покоя + (пульс максимальный - пульс покоя) х 60%,
где максимальный пульс - это пульс при максимальной (пороговой) нагрузке, достигнутый при проведении ВЭМ.
В последние годы появляется все больше данных об использовании интервальных тренировок после КШ. Они более безопасны, чем традиционные ФТ с постоянным уровнем нагрузки, и не уступают им в способности улучшать функциональное состояние больных, а при долгосрочном наблюдении даже более эффективны в повышении МПК [47].
Допустимые виды и объемы ДА определяются в зависимости от наличия стенокардии, СН, нарушений ритма и др. Для больных без стенокардии или при стабильной стенокардии I-II ФК допускаются следующие нагрузки:
• подъем до 5-го этажа;
• подъем тяжестей до 4-6 кг;
• ходьба по 100-130 шагов в минуту;
• домашние бытовые нагрузки;
• умеренные нагрузки на садовом участке.
Для больных стабильной стенокардией III ФК допускаются:
• легкие бытовые нагрузки;
• ходьба медленным темпом по 70-80 шагов в минуту.
Поздний амбулаторный этап продолжается 6-12 мес, его задачей являются сохранение пациентом достигнутого на предыдущих этапах уровня физического состояния и постепенное повышение его функциональных возможностей, формирование нового образа жизни, который позволял бы вернуться к активной, полноценной, продуктивной жизни. При этом используются методы физической реабилитации, соответствующие функциональному классу, определенному по результату ВЭМ, тредмилметрии или теста 6-минутный ходьбы.
Подъем тяжести для пациентов после КШ с учетом стернотомии нежелателен в течение первых 18 нед, груз не должен превышать 5 кг и должен быть распределен симметрично на обе руки [44, 46].
Психологическая реабилитация должна быть продолжена, если по результатам психологического тестирования у пациентов сохраняются депрессия, тревога или другие нарушения, требующие коррекции.
7.3.4. СТАТИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Состояние после стернотомии несет потенциальный риск диастаза грудины при неадекватных физических нагрузках. Именно поэтому среди экспертов преобладает настороженное отношение к статическим и статико-динамиче-ским нагрузкам после КШ. Это выражается как в рекомендациях по ограничению поднятия тяжестей, так и в том, что проведение резистивных тренировок 2 раза в неделю имеет класс рекомендаций IIb уровень C [4]. С другой стороны, излишнее ограничение статических усилий заметно ухудшает КЖ пациентов, приводит к ненужной длительной бездеятельности, а в некоторых случаях может вести к страху больных перед ФА. Именно поэтому более целесообразным выглядит проведение упражнений с изометрическим компонентом с их началом в разные сроки для различных мышечных групп. Так, если разведение рук с гантелями в стороны возможно через 4-6 нед после КШ, то упражнения, направленные на укрепление бицепса и трицепса, вполне допустимы в более ранние сроки. Пациентам после КШ важно оставаться активными для предотвращения физиологической атрофии и ухудшения функционального состояния. Резистивные тренировки улучшают силу и выносливость мышц, что имеет большое значение для безопасного возвращения к нагрузкам повседневной жизни [46].
Более того, предложено использовать после операций на сердце ФТ у пациентов с хронической нестабильностью грудины. Специальные упражнения, направленные на укрепление абдоминальных мышц и стабилизацию туловища, оказались способными по сравнению с контрольным периодом не только уменьшить диастаз грудины в среднем на 6,2 мм, но и заметно снизить выраженность болевых ощущений при выполнении повседневных нагрузок [48].
В группе низкоинтенсивных статико-динамических силовых тренировок после КШ отмечено по сравнению с группой АТ повышение силы четырехглавых мышц (48,2% против 8,2%) и МПК (р <0,001) [49]. Включение изометрических нагрузок в программу ФР у больных старше 75 лет через 2 нед после КШ позволяет увеличить дистанцию 6минутной ходьбы и силу мышц по сравнению с контрольной группой [50].
Инструкция по поводу стернальной раны [46].
Ограничения, необходимые в течение 4-6 нед.
- Не водить машину до разрешения кардиохирурга.
- Ездить на заднем сиденьи.
- Ограничить подъемы тяжестей руками; вставать с сиденья, опираясь на ноги - вставать «ногами»; не поднимать на руки детей и животных.
- Не подвешивать грузы на ремне, расположенном на талии.
- Обуваясь, держать ногу на плоскости выше или пересекать голеностопным суставом уровень противоположного бедра, а не наклоняться всем корпусом тела вниз в ноге.
- Не открывать туго закрытые крышки, тяжелые створки окон или дверей.
- Рекомендуется принимать душ сидя, используя специальный стульчик, что позволит минимизировать воздействие на грудную клетку.
- При совершении каких-либо действий необходимо выполнять их двумя руками, а также исключать действия, которые требуют отведения рук за спину.
Ограничения на следующие 8-12 нед.
- Не поднимать тяжести более 5 кг.
- Быть осторожным при изменении положения тела, избегать подъема тяжестей.
- Не вращать верхнюю часть тела, не протирать, не чистить поверхности.
- Избегать подметания пола, плавания, катания на велосипеде вне дома.
- Избегать занятий энергичными видами спорта/деятельности (гольф, теннис, плавание и т.д.) в течение 3 мес; прежде чем возобновить данные виды деятельности, необходима консультация лечащего врача.
- При ощущении щелчка, хлопка, треска, скрипа в грудине немедленно обратиться к хирургу.
7.4. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Вторичная профилактика чрезвычайно важна для пациента, подвергшегося КШ. Прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных артериях продолжается и после КШ и сохраняет вероятность развития острых сосудистых событий. Этот процесс необходимо регулировать, используя традиционные для пациента с ИБС медикаментозные и немедикаментозные подходы. Однако применение традиционных для пациентов с коронарной патологией медикаментозных средств имеет свои особенности как в пред-, так и в послеоперационный период.
7.4.1. АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ
Профилактика тромботических осложнений в предоперационный период является важной клинической проблемой. Известно, что провоспалительное, гиперкоагуляционное и гипоксическое состояние, в котором чаще всего пребывают пациенты, ожидающие КШ, ассоциируются с нестабильностью бляшки и высоким риском развития тромбозов. Данный факт является предпосылкой для продолжения в предоперационном периоде антитромбоцитарной терапии. Обратной стороной этой проблемы является более высокий риск развития у этих пациентов геморрагических осложнений хирургического вмешательства, что требует взвешенного и обоснованного подхода к периоперационной антитромбоцитарной терапии.
Одним из важных факторов, определяющим исходы КШ, является состояние шунтов в раннем послеоперационном периоде. Доказано, что от 3 до 12% венозных шунтов окклюзируется в течение 1-го месяца после АКШ, это, в свою очередь, ассоциируется с 9% летальных исходов [2, 8]. Ранние тромбозы шунтов, вероятнее всего, обусловлены тромботическими механизмами, индуцированными повреждением эндотелия в результате забора аутовены и ее растяжения, что ведет к локальной активации тромбоцитов, факторов свертывания и тромбообразованию.
Использование ИК может также индуцировать протромботическое состояние путем активации тканевого фактора, калликреинкининовой системы и системы комплемента [51].
Вопрос о целесообразности прекращения приема антиагрегантов в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях до сих пор дискутируется. Остаются до конца не выясненными вопросы соблюдения баланса между снижением риска периоперационных геморрагических и тромбоишемических осложнений, не всегда очевидно, какой режим антитромбоцитарной терапии в предоперационном периоде хирургических вмешательств предпочтителен.
7.4.2. АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА
Антитромбоцитарный эффект ацетилсалициловой кислоты, хотя и необратимый для тромбоцитов, длится до тех пор, пока не образуется достаточное количество «новых» тромбоцитов. Несмотря на то что срок жизни последних составляет 7-10 сут, восстановление агрегационной способности тромбоцитов может происходить гораздо раньше.
W. Burger и соавт. [52] опубликовали обзор клинических исследований, посвященный проблемам кардиоваскулярного риска после предоперационной отмены ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*), относительно риска кровотечений при продолжении ее приема. Выявлено, что отмена ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) предшествует развитию 10,2% от всех случаев острых кардиоваскулярных событий со средним интервалом между прекращением приема препарата и развитием острых цереброваскулярных событий, равным 14,3 ± 11,3 дня, острых кардиоваскулярных событий - 8,5 ± 3,6 дня, острой ишемии нижних конечностей - 25,8 ± 18,1 дня.
Тем не менее до недавнего времени в случаях возникновения у пациентов, страдающих ИБС, потребности в проведении АКШ традиционной рекомендацией являлось прекращение антитромбоцитарной терапии за 7-10 дней до вмешательства [3, 4, 53]. В основу этой рекомендации легло положение о том, что продленная аспиринотерапия сопровождается увеличением объема и тяжести интра- и послеоперационных кровотечений, потребности в проведении гемотрансфузий и рестернотомии [54]. Однако результаты работ, проведенных в последнее десятилетие, свидетельствуют, что ситуация с необходимостью отмены антитромбоцитарных препаратов, в частности ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*), в предоперационном периоде не настолько проста, как ее представляют. Существует множество исследований, в которых сравнивается периоперационный риск кровотечений на фоне и без приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*). Авторы этих исследований пришли к заключению, что только в случаях, когда ожидаемый риск развития кровотечения и смерти сопоставим или превышает известный кардиоваскулярный риск (после прекращения аспиринотерапии), проведению вмешательства должна предшествовать отмена препарата [55].
Анализ данных, полученных после сердечно-сосудистых вмешательств, не дает однозначного ответа на вопрос о вреде/пользе терапии ацетилсалициловой кислотой в предоперационном периоде, в частности АКШ. Ключевой находкой метаанализа являлся факт, что предоперационный прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) увеличивает риск послеоперационных кровотечений, однако дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) меньше 325 мг/сут, в свою очередь, не приводят к повышению частоты кровотечений [56].
Признавая, что продолжение приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) повышает частоту геморрагических осложнений во время и после АКШ, многие авторы тем не менее указывают на то, что одновременно отмечается значимое снижение периоперационной смертности, обусловленное ишемическими церебро- и кардиоваскулярными событиями. В частности, отмечено, что предоперационное лечение ацетилсалициловой кислотой (Аспирином*) в низких дозах улучшает состояние шунтов и выживаемость после АКШ [57]. В 2005 г. K.A. Bybee и соавт. [58] опубликовали результаты когортного исследования, в котором показано, что скорректированная по ФР госпитальная смертность была ниже в группе ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) (отношение шансов 0,34, р = 0,01), при этом значимых различий в частоте гемотрансфузий либо реопераций отмечено не было. D.T. Mangano [59] отметил 65% снижение смертности и 40% снижение частоты развития нефатальных ишемических событий в группе пациентов, получивших ацетилсалициловую кислоту (Аспирин*) в течение 48 ч до АКШ. Более того, появились работы, в которых отмечается отсутствие повышенного риска кровотечений и/или потребности в гемотрансфузиях в группе пациентов, принимавших ацетилсалициловую кислоту (Аспирин*) в течение 48 ч до АКШ [55, 60].
Доказано, что позитивное действие аспиринотерапии на выживаемость и профилактика с помощью терапии ацетилсалициловой кислотой тромбо-ишемических событий в периоперационном периоде обусловлены не только ее основным эффектом, связанным с блокадой синтеза тромбоксана А2, но также и способностью модулировать воспалительный ответ в течение операционного периода путем снижения интенсивности экспрессии маркеров воспаления [61]. Таким образом, перед различными операциями, в частности АКШ, анестезиологи сталкиваются с вопросом, прекратить ли аспиринотерапию чтобы избежать кровотечения, одновременно повысив риск развития тромбоишемических событий, либо продолжить ее периоперационно, чтобы избежать последних, повысив тем самым риск кровотечений и потребности в гемотрансфузиях. Основные положения существующих в настоящее время рекомендаций, посвященных применению антитромбоцитарных препаратов у пациентов перед АКШ, сводятся к следующему.
1. Ни нефракционированный гепарин, ни низкомолекулярные гепарины не могут обеспечить тот уровень антитромбоцитарного действия, который отмечается при терапии клопидогрелом и/или ацетилсалициловой кислотой (Аспирином*) (УД C) [62]. Если требуется проведение полноценной антитромбоцитарной терапии до момента оперативного вмешательства, и при этом ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) и/или клопидогрел не могут быть использованы, в качестве переходной терапии возможно применение короткодействующих антиагрегантов [63], эптифибатида или тирофибана, вплоть до нескольких часов до операции (УДC).
2. У пациентов с высоким риском артериальных тромботических осложнений, получающих аспиринотерапию для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) не должна отменяться, оптимальная доза ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) находится в пределах 75-325 мг/сут, и в периоперационном периоде для большинства пациентов будет достаточно придерживаться режима низкодозовой аспиринотерапии (УД A) [57, 62].
3. В послеоперационном периоде, если аспиринотерапия прерывалась дооперационно, ацетилсалициловая кислота должна быть назначена не позже чем через 48 ч и желательно в течение первых 6 ч (УД B) [62].
Таким образом, пациентам, получающим аспиринотерапию в целях профилактики атеротромботических событий, возможно проведение оперативных вмешательств, в том числе АКШ, без отмены ацетилсалициловой кислоты; у большинства пациентов польза от такого решения будет превосходить риск возможного периоперационного кровотечения. Чрезвычайно важен прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) и после проведенного КШ. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) значительно улучшает проходимость аутовенозных шунтов, особенно в первый год после проведения КШ. К сожалению, во многих центрах не практикуется раннее назначение ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*). D.T. Mangano [59] опубликовал результаты многоцентрового исследования, показавшего выраженные органопротек-тивные свойства ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) при ее раннем (в первые 48 ч) назначении в послеоперационном периоде. Госпитальная смертность при раннем назначении ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) была в 3 раза меньше, чем в группе пациентов, которым ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) назначалась в более поздние сроки (1,3 против 4%). Кроме того, риск периоперационных инфарктов снизился на 48%, инсультов - на 50%, ишемических некрозов кишечника - на 62%. При этом эффективность ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) не зависела от назначаемой дозы. Следует отметить, что раннее назначение ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) у оперированных пациентов не повышало риск гастроинтестинальных и прочих кровотечений. Напротив, как это ни парадоксально, их частота оказалась существенно ниже, чем у больных, не получающих ацетилсалициловую кислоту (Аспирин*) в первые 48 ч после КШ (1,1% против 2,0%; р = 0,01). Альтернативой ацетилсалициловой кислоте (Аспирину*) у пациентов после КШ может выступать клопидогрел в дозе 75 мг в день (IIa, C).
7.4.3. ТИЕНОПИРИДИНЫ
Тиенопиридины (клопидогрел и тикагрелор) повышают риск развития кровотечений и необходимости трансфузий после проведения КШ [57, 62]. Наиболее высок риск развития крупных кровотечений (перикардиальной тампонады и реоперации) при выполнении КШ в срок до 24 ч после отмены клопидогрела. Однако не наблюдается повышение кровотечений или необходимость трансфузий, когда отмена тиенопиридинов произошла за 5 дней до проведения КШ [64]. Риск кровотечений, когда КШ проводится через 1-4 дня после отмены клопидогрела, не ясен [64, 65]. В связи с этим целесообразно отложить выполнение планового КШ на 5 дней и более после отмены клопидогрела. В случае необходимости проведения КШ в более сжатые сроки его желательно проводить не ранее чем через 24 ч после отмены клопидогрела (риска крупных кровотечений нет или он мал). Около 2/3 пациентам, принимающих клопидогрел, проводят КШ в срок менее чем через 5 дней после его отмены [65], руководствуясь стремлением к стабильности пациента. Однако данное решение должно быть подкреплено возможностью использования больших медикаментозных ресурсов, регулирующих в периоперационном периоде гемостаз.
Тикагрелор дает быстрое, более эффективное по сравнению с клопидогрелом угнетение агрегационных свойств тромбоцитов и более быстрое восстановление их функций после отмены препарата. В исследовании PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) 632 пациента в группе тикагрелора и 629 пациентов в группе клопидогрела были подвергнуты КШ. Оперативное вмешательство проводили в период до 7 дней после приема последней дозы препаратов [66]. Частота развития крупных кровотечений и потребности в трансфузиях была одинакова. Не было различий в частоте развития кровотечений, даже если КШ проводилось через 1-3 дня после отмены препаратов. Более быстрое восстановление функций тромбоцитов вряд ли дает более высокий риск развития кровотечений и трансфузий при лечении тикагрелором по сравнению с клопидогрелом, если КШ проводят менее чем за 5 дней после отмены препаратов.
Основные положения существующих в настоящее время рекомендаций, посвященных применению антитромбоцитарных препаратов у пациентов перед АКШ, сводятся к следующему [3, 4].
Класс I.
1. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) (от 100 до 325 мг/сут) должна назначаться больным в предоперационном периоде КШ (УД B).
2. У пациентов, направленных на плановое КШ, клопидогрел и тикагре-лор должны быть отменены как минимум за 5 сут до операции (УД B), а прасугрел - как минимум за 7 сут в целях снижения потребности в гемотрансфузиях (УДС).
3. У пациентов, направленных на экстренное КШ, клопидогрел и тикагре-лор должны быть отменены по крайней мере за 24 ч до вмешательства в целях предупреждения серьезных геморрагических осложнений (УДB).
4. У пациентов, направленных на КШ, короткодействующие внутривенные ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (эптифибатид и тирофибан) должны быть отменены по крайней мере за 2-4 ч до операции, а абциксимаб - по крайней мере за 12 ч до вмешательства в целях ограничения кровопотери и потребности в гемотрансфузиях (УД B).
Класс IIb.
1. У пациентов, направленных на экстренное КШ, может быть целесообразным проведение операции менее чем через 5 сут после отмены прасугрела (УД С). В последнем документе Европейского общества кардиологов, посвященном рациональному использованию двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов со стабильной ИБС, представлены рекомендации о необходимости отмены перед КШ тикагрелора по крайней мере за 3 дня, клопидогрела - за 5, а прасугрела - за 7 дней (IIa, B) [57].
Основные положения существующих в настоящее время рекомендаций, посвященных применению антитромбоцитарных препаратов у пациентов после КШ, сводятся к следующему.
Класс I.
1. Если ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) (от 100 до 325 мг/сут) не была назначена до операции, ее прием следует начать в течение 6 ч после операции, а затем продолжать неопределенно долго, чтобы понизить частоту окклюзий аутовенозных шунтов и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (УД А).
Класс IIa.
2. У пациентов, подвергшихся КШ, клопидогрел в дозе 75 мг/сут является разумной альтернативой ацетилсалициловой кислоте (Аспирину*), если ее прием сопровождается непереносимостью или аллергическими реакциями (УД С).
7.4.4. СТАТИНЫ
Предоперационное назначение статинов улучшает клинические исходы КШ. Эффекты коротких курсов (7 дней - 1 мес) предоперационной терапии статинами в отношении профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений при выполнении вмешательств на коронарных сосудах представлены в серии ранее проведенных экспериментальных и клинических работ. Так, симвастатин, вводимый за 18 ч до предполагаемой ишемии и реперфузии миокарда крыс, снижал реперфузионное повреждение миокарда, дефицит оксида азота, а также выраженность воспалительной реакции, оцененной активностью молекул межклеточной адгезии и уровнем провоспалительных цитокинов [67]. В серии клинических исследований показано, что предоперационная терапия статинами улучшает исходы КШ - перфузию миокарда в области шунтов [68], риск послеоперационного тромбоцитоза и тромботических осложнений, на 33% снижает послеоперационные гнойносептические осложнения [69]. Статины предупреждают развитие инсультов [70]. Ретроспективное исследование 1802 больных с КШ [71] показало, что предоперационная терапия статинами обладает ренопротективным эффектом - на 50% снижает частоту развития после операции почечной недостаточности.
Метаанализ 19 исследований по оценке эффективности предоперационного лечения статинами показал, что влияние такой терапии на послеоперационную выживаемость значительно выше, чем снижение риска летального исхода при длительном лечении статинами уже после КШ [72].
Статины обладают защитным эффектом и в отношении развития послеоперационных нарушений ритма, прежде всего ФП. Доказано, что основной механизм антиаритмического эффекта статинов - противовоспалительный. Показано, что статины предупреждают развитие ФП как при использовании ИК, так и при выполнении операций на работающем сердце [73] за счет снижения воспаления, оцененного динамикой СРБ.
Основным местом приложения эффектов предоперационной терапии статинами являются зоны анастомозов коронарных артерий и шунтов. Биологическое состояние трансплантатов, используемых для шунтирования, как артериальных, так и венозных, значительно изменяется во время операции (при их выделении и других хирургических манипуляциях) и после нее, когда сосуды подвергаются необычным для них гемодинамическим нагрузкам [74]. Все это приводит к ускоренному развитию и прогрессированию атеросклероза, а в некоторых случаях и к острой тромботической окклюзии.
Одним из основных механизмов, лежащих в основе этих осложнений, является повреждение эндотелия, в результате чего происходит запуск таких неблагоприятных процессов, как адгезия тромбоцитов, отложение фибрина, активация тканевого фактора, снижение синтеза оксида азота, тканевого активатора плазминогена [75]. Обратный процесс - реэндотелизация - идет как за счет миграции и пролиферации соседних эндотелиальных клеток, так и за счет инкорпорации в участок повреждения циркулирующих в крови предшественников эндотелиальных клеток из костного мозга. Существуют данные о том, что статины способны оптимизировать эти процессы [74].
Помимо вышеописанных феноменов, одной из причин развития послеоперационных эпизодов ишемии миокарда является склонность как шунтов, как и нативных коронарных артерий к спазму. Учитывая известные данные о том, что статины способны увеличивать синтез оксида азота, обладающего вазодилататорным действием, перспективным является их использование для профилактики вазоконстрикции [75].
Для пациентов с атеросклерозом активность субклинического воспаления может выступать в качестве самостоятельного маркера неблагоприятного прогноза. Данный факт справедлив и для пациентов с планируемыми вмешательствами на различных сосудистых бассейнах. Так, в одном из исследований [76] оценена прогностическая роль предоперационного уровня СРБ в отношении отдаленных исходов у 843 больных с КШ. У пациентов с низким уровнем предоперационного СРБ (менее 1,0 мг/л) была значительно выше 12-летняя выживаемость (74,1% против 63%) и меньше - частота фатальных сердечно-сосудистых событий (78% против 86,7%), в то время как СРБ более 1 мг/л был независимым предиктором поздней смертности от всех причин (ОР 1,6). Показано, что высокий уровень СРБ перед оперативным вмешательством в 6 раз увеличивал 9-месячную смертность у 108 больных со стенозами передней нисходящей артерии [77]. Существуют убедительные данные о том, что статины способны снижать концентрацию СРБ [78].
Эффекты короткого курса использования статинов у пациентов, подвергающихся коронарной хирургии, согласуются с данными о том, что прием статинов снижает риск послеоперационной смертности при выполнении крупных некардиологических сосудистых операций [79] и частоту общей смертности и ИМ в течение 30 дней после развития ОКС [80]. Данные факты являются подтверждением важной роли плейотропных эффектов статинов.
В настоящее время отсутствуют исследования, целью которых является сравнительный анализ различных статинов при подготовке пациента к хирургическому вмешательству. Однако, безусловно, выбор должен определяться наличием доказанных плейотропных эффектов статинов, в частности противовоспалительным, а также его безопасностью. Существуют данные о том, что эффекты разных статинов у пациентов хирургического профиля не одинаковы. Применение правастатина в дозе 80 мг/сут не изменило динамику провоспалительных цитокинов в периоперационном периоде [81]. Предоперационная терапия симвастатином значительно снизила послеоперационный тромбоцитоз [82], в то время как флувастатин снижал умеренно, а правастатин не влиял на уровень тромбоцитов [83]. В некоторых исследованиях доказано [84], что симвастатин снижал агрегацию тромбоцитов, в другом [85] этот эффект симвастатина не подтвержден. Существуют данные и том, что острое периоперационное действие аторвастатина (40 мг вечером перед операцией и 40 мг утром в день операции) не снижает увеличения уровня некоторых воспалительных биомаркеров при ИК [86].
Таким образом, при проведении КШ пациентам, не получающим статины, представляется целесообразным начинать интенсивную терапию статинами перед операцией (а именно не позже чем за 1 нед до операции).
Кроме того, применение статинов чрезвычайно важно и с позиции послеоперационной отдаленной заболеваемости и выживаемости. По данным ряда исследований, включавших пациентов, выписанных из стационара после КШ, показано, что терапия статинами ассоциируется с более низким риском общей летальности и основных нежелательных кардиальных событий, даже с учетом особенностей пациента, стационара и хирурга. В масштабном исследовании Post- CABG Trial, включившем 1351 пациента через 1-11 лет после операции, были отмечено, что у пациентов, которым рандомизированно назначался ловастатин в дозе 40 мг/сут, частота окклюзии венозного шунта и сердечно-сосудистых осложнений, а также заболеваемость и смертность в течение 4 лет после рандомизации была ниже, чем у пациентов, которым рандомизированно назначался ловастатин в дозе 5 мг/сут [87].
По результатам ряда исследований отмечена польза именно от высоких доз статинов. Интенсивный режим назначения статинов показал лучшие результаты по снижению смертности, основных кардиоваскулярных событий у больных с ОКС. Исследование липидоснижающей терапии у больных с КШ показало, что снижение ХС ЛНП с помощью статинов влияет на послеоперационные исходы КШ, а агрессивное снижение ХС ЛНП (до 60-85 мг/дл) ассоциировано с более явным снижением частоты развития атеросклероза шунтов и повторных реваскуляризаций по сравнению с лишь умеренным снижением (до 130-140 мг/дл) [88]. Эти результаты свидетельствуют, что в послеоперационном периоде терапия статинами должна быть возобновлена, как только пациент будет в состоянии принимать пероральные препараты, и должна продолжаться неопределенно долго. Показано, что отмена статинов после КШ ассоциируется с более высокими показателями смертности по сравнению с продолжением лечения [89].
Однако, несмотря на наличие таких рекомендаций, было выявлено, что статины после КШ получают лишь немногие пациенты. По данным A. Kulik, в течение периода исследования эти показатели после КШ постоянно улучшаются, от 13,1% в 1995 г. до 60,9% в 2004 г. [89]. По результатам исследования EUROASPIRE III [90] гиполипидемические препараты принимали уже 87% пациентов.
В качестве одной из главных причин рассматривается низкий уровень убежденности амбулаторных врачей и пациентов в безопасности такой терапии. Вместе с тем отмена статинов в ближайшем послеоперационном периоде независимо повышала риск поздней госпитальной и постстационарной смертности от всех причин, даже с учетом прекращения послеоперационного лечения β-адреноблокаторами, ацетилсалициловой кислотой (Аспирином*) и иАПФ.
Основные положения существующих в настоящее время рекомендаций, посвященных применению статинов у пациентов перед АКШ, сводятся к следующему [3, 4].
Класс I.
1. Все пациенты, подвергающиеся КШ, должны принимать статины при отсутствии противопоказаний (УД A).
2. У пациентов, подвергающихся КШ, должна использоваться адекватная доза статинов для снижения уровня ХС ЛНП ниже 100 мг/дл или снижения уровня ХС ЛНП как минимум на 30% (УД С).
Класс IIА.
1. У пациентов, подвергающихся КШ, целесообразно применять статины для снижения уровня ХС ЛНП <70 мг/дл в группе очень высокого риска* (УД С).
2. Пациентам, подвергающимся срочному или экстренному КШ и не принимавшим статины ранее, показано немедленное назначение высоких доз статинов (УД С).
Класс III: вред.
1. Не следует прекращать терапию статинами или другими липидоснижающими препаратами до или после проведения КШ, если их прием не сопровождается побочным действием (УД B).
7.4.5. β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Учитывая доказанную способность p-блокаторов ограничивать частоту послеоперационной ФП у пациентов, которые получали их до операции КШ [91], STS и AHA рекомендуют назначать их всем пациентам в предоперационном периоде и продолжать в дальнейшем при отсутствии противопоказаний [3, 4]. Хотя в метаанализе доступных данных не было показано улучшения клинических исходов при периоперационном применении p-блокаторов, в обсервационных исследованиях показано, что предоперационный прием β-блокаторов ассоциируется с сокращением периоперационной смертности [92].
Имеются немногочисленные данные о фармакокинетике β-блокаторов в раннем послеоперационном периоде, когда изменение перфузии желудочно-кишечного тракта может негативно отразиться на их всасывании при приеме внутрь. В рандомизированном клиническом исследовании продемонстрировано значительное снижение частоты развития послеоперационной ФП при использовании непрерывной внутривенной инфузии метопролола вместо его перорального назначения [93].
Эффективность применения β-блокаторов у больных, подвергшихся КШ, после выписки из стационара до конца не определена. Данные единственного рандомизированного клинического исследования и одного большого обсервационного наблюдения [94] показали, что на1 протяжении 2-летнего послеоперационного периода их применение не продемонстрировало пользы.
1 Наличие установленного ССЗ в сочетании: 1) с несколькими основными ФР (особенно с СД); 2) тяжелыми и плохо контролируемыми ФР (особенно продолжающимся курением); 3) несколькими ФР метаболического синдрома [особенно высоким уровнем триглицеридов (>200 мг/дл) в сочетании с повышенным уровнем ХС ЛНП (>130 мг/дл) и низким ХС ЛВП (<40 мг/дл)]; 4) ОКС.
Так, результаты рандомизированного исследования MACB (Metoprolol After Coronary Bypass), посвященного оценке длительной терапии p-блокаторами после КШ, показали, что метопролол в дозировке 100 мг 2 раза в сутки в течение 2 лет после операции не уменьшает частоту повторных реваскуляризаций, нестабильной стенокардии, нефатального ИМ или летальных исходов в сравнении с плацебо [95]. Однако в группе пациентов с β-блокаторами отмечалась тенденция к более низким показателям летальности, развитию ИМ, повторным реваскуляризациям. Только 41% от всех пациентов, подвергшихся КШ, приняли участие в исследовании. Кроме того, включенные пациенты значительно отличались от пациентов, отказавшихся от участия в исследовании, тем, что они были моложе, было меньше женщин, у них реже была в анамнезе ХСН. Таким образом, высокий процент нежелающих участвовать в исследовании, небольшой период наблюдения у данной категории пациентов способствовали отсутствию профилактического эффекта метопролола в отношении ишемических событий после КШ. Одним из основных механизмов развития кардиоваскулярных событий в течение первых нескольких лет после КШ является прогрессирование атеросклероза, а как известно, β-блокаторы не влияют на этот процесс. Соответственно, период наблюдения данной категории пациентов, возможно, должен быть более длительным.
С другой стороны, в нескольких обсервационных исследованиях показана эффективность p-блокаторов в подгруппах высокого риска (например, у пациентов с периоперационной ишемией миокарда или у пожилых с СН) [96]. По данным ряда исследователей, прием p-блокаторов пациентами после КШ, имеющими в анамнезе ИМ, приводит к снижению частоты послеоперационной ФП, снижению летальности, ИМ и других нежелательных кардиальных событий [97].
Анализ данных о назначениях лекарственных препаратов в Канаде включил 3102 пациентов, 83% из них при выписке из стационара были назначены β-блокаторы. В этой группе отмечено снижение уровня смертности в течение в среднем 75-месячного периода наблюдения [98]. Следует отметить, что улучшение выживаемости наблюдалось во всех группах пациентов, получающих β-блокаторы, даже в отсутствие периоперационной ишемии миокарда и СН.
Основные положения существующих в настоящее время рекомендаций, посвященных применению p-блокаторов у пациентов перед КШ, сводятся к следующему.
Класс I.
1. β-Блокаторы должны быть назначены как минимум, за 24 ч до КШ всем пациентам, не имеющим противопоказаний, в целях снижения частоты развития послеоперационной ФП либо минимизации ее клинических последствий (УД В).
2. Прием p-блокаторов должен быть возобновлен как можно скорее после КШ у всех пациентов, не имеющих противопоказаний, в целях снижения частоты развития послеоперационной ФП либо минимизации ее клинических последствий (УД В).
3. При выписке из стационара после КШ β-блокаторы должны быть рекомендованы всем пациентам, не имеющим противопоказаний (УДС).
Класс IIa.
1. Предоперационное применение p-блокаторов у пациентов, не имеющих противопоказаний, особенно у лиц с ФВ ЛЖ >30%, может быть эффективным для снижения риска госпитальной летальности (УДВ).
2. p-Блокаторы могут эффективно снижать частоту развития периоперационной ишемии миокарда (УД В).
3. Целесообразно внутривенное введение p-блокаторов клинически стабильным пациентам, не способным принимать пероральные препараты, в раннем послеоперационном периоде (УД В).
7.4.6. ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА/ БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
В ряде исследований показано, что иАПФ снижают уровень смертности, уменьшают количество сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС [99, 100], особенно после ОИМ. По результатам исследования отмечено снижение на 14% общего показателя смертности, нефатального ИМ, нестабильной стенокардии и остановки сердца. Кроме того, при метаанализе четырех исследований, которые включали 98 496 пациентов, перенесших ИМ, лечение иАПФ было связано с 7% снижением смертности в течение 30 дней [101]. Известно, что иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) оказывают кардиоваскулярно-протективное действие, которое наиболее выражено у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, АГ, СД и хронической почечной недостаточностью. Тем не менее безопасность и эффективность предоперационного назначения иАПФ и БРА у больных, подвергающихся кардиохирургическим или некардиохирургическим вмешательствам, неясны, поскольку их назначение связано с развитием интраоперационной гипотонии, а также со снижением реакции на вазопрессоры и инотропные агенты после введения пациента в наркоз. Особую озабоченность во время кардио-хирургических операций вызывает выявленная связь приема иАПФ и БрА с развитием тяжелой гипотонии после ИК (так называемый вазоплегический синдром) и послеоперационной почечной дисфункции [102].
Утверждалось, что эти препараты могут предупреждать развитие послеоперационной ФП, однако опубликованные результаты исследований также оказались противоречивыми [103, 104].
Не определены безопасность и эффективность применения иАПФ и БРА после КШ у пациентов низкого и среднего риска (не отягощенных СД и почечной недостаточностью, с наличием или отсутствием бессимптомной умеренной систолической дисфункции миокарда ЛЖ), не получавших ранее этих препаратов. Более того, иАПФ и БРА должны использоваться у подобных пациентов с осторожностью. Их не следует назначать в раннем послеоперационном периоде, если САД <100 мм рт.ст. либо если у госпитализированного пациента после их приема развивается гипотония.
В ходе исследования QUO VADIS (Quinapril on Clinical Outcome After Coronary Artery Bypass Grafting), включавшего 149 пациентов, было зафиксировано совокупное снижение частоты таких событий, как стенокардия, летальный исход, ИМ, повторная реваскуляризация, инсульт или транзиторная ишемическая атака, у пациентов, принимавших квинаприл в течение 1 года после АКШ, в сравнении с контрольной группой (квинаприл - 3,5%, плацебо - 15%, р = 0,02) [105]. Однако эти результаты не получили подтверждения в ходе более масштабного многоцентрового исследования IMAGINE (Ischemia Management with Accupril post bypass Graft via Inhibition of angiotensin Сonverting Enzyme), включавшего 2204 пациентов, которое показало, что квинаприл, назначаемый после КШ, не имеет преимуществ перед плацебо [106].
При проведении субанализа данных исследования EUROPA (European Trial on the Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease), полученных у пациентов с ранее проведенными процедурами реваскуляризации (КШ или ЧКВ не ранее чем за 6 мес до включения в исследование), было предположено наличие пользы от проведения лечения в отношении первичной и вторичной профилактики в течение более чем 4,2-летнего периода наблюдения. Тем не менее анализ данных почти 3000 пациентов исследования PREVENT IV (Project of Ex vivo Vein graft Engineering via Transfection), каждый из которых к моменту выписки из стационара получал либо иАПФ, либо БРА, не смог продемонстрировать значимого снижения смертности или заболеваемости ИМ у идеальных [в соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологов (ACCF)/AHA/HRS] кандидатов после 2-недельного периода наблюдения, в то время как у неидеальных кандидатов были достигнуты значимые результаты [107, 108].
Основные положения существующих в настоящее время рекомендаций, посвященных применению иАПФ/БРА у пациентов, подвергающихся КШ, сводятся к следующему [3, 4].
Класс I.
1. Если прием иАПФ и БРА был начат до КШ, следует возобновить его в послеоперационном периоде, как только стабилизируется состояние пациента, с учетом противопоказаний (УД B).
2. Пациентам, перенесшим КШ и находящимся в стабильном состоянии, отягощенным сопутствующей патологией: ФВ ЛЖ <40%, АГ, СД или хроническими заболеваниями почек, которые не принимали ранее иАПФ или БРА, следует назначать эти препараты в послеоперационном периоде для неопределенно продолжительного приема, с учетом противопоказаний (УД А).
Класс Па.
1. Целесообразно назначать терапию иАПФ или БРА в послеоперационном периоде и продолжать ее неопределенно долго всем пациентам, перенесшим КШ, не получавшим эти препараты до операции, относящимся к группе низкого риска (то есть с нормальной ФВ ЛЖ и хорошо контролируемыми кардиоваскулярными ФР), с учетом противопоказаний (УД B).
Класс IIb.
1. Не ясна безопасность предоперационного приема иАПФ или БРА на фоне их постоянного применения.
2. Недостаточно хорошо определена безопасность начала терапии иАПФ и БРА до выписки из стационара (УД B). Таким образом, есть неоспоримые доказательства того, что прием анти-тромбоцитарных препаратов, p-адреноблокаторов, статинов, иАПФ является независимым предиктором выживаемости после КШ. В исследовании PREVENT представлены данные, свидетельствующие о том, что комплаентность пациента к медикаментозной терапии после КШ ассоциируется с двукратным снижением частоты смертельных исходов и ИМ по сравнению с некомплаентными пациентами. В исследовании REACH показано, что несоблюдение пациентами после КШ рекомендаций врача ассоциировалось с более чем в 2 раза большим риском развития ИМ и смертельного исхода в течение 1 года после проведения КШ [109]. Использование этих препаратов за последние годы растет, однако до сих пор, по мнению ряда авторов, необходимо повышение приверженности пациентов к выполнению мер медикаментозной профилактики. По данным исследования EUROASPIRE III [110], антиагреганты принимали 93% пациентов с ИБС, иАПФ/БРА - 75% пациентов, гиполипидемические препараты - 87% пациентов.
7.5. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ
7.5.1. ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ДИСТРЕССА ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ
У большинства пациентов в дооперационном и раннем послеоперационном периодах выявляются те или иные невротические реакции. В предоперационном периоде имеет место страх перед неблагоприятным исходом операции, болью и беспомощностью, а у ряда пациентов, наоборот, нереалистичная уверенность в положительном ее эффекте. Усилению проявлений психологического дистресса в предоперационном пери оде способствуют увеличение и изменение сроков ожидания операции.
Установлено, что выраженность психоэмоциональных реакций в предоперационном периоде является прогностическим фактором как для результатов вмешательства в целом, так и для проявлений психологического дистресса в послеоперационном периоде. У ряда пациентов, наоборот, ожидание полного благополучия в послеоперационном периоде в реалии оборачивается значительным снижением их КЖ, что является одной из причин развития депрессивной симптоматики. Наиболее изученными являются следующие проявления психологического дистресса: депрессия, тревожность и дистрессорный тип личности Д.
Данные метаанализа 39 исследований показали, что в предоперационном периоде у 30% пациентов выявляются признаки депрессии, число больных с депрессией возрастает до 35,5% непосредственно после операции с последующим снижением до 21,6% через 6 мес после КШ. Соответственно риск выявления депрессии по сравнению с предоперационным состоянием возрастает после операции, но снижается при последующем наблюдении: в период до 2 мес ОР составляет 0,78, с 2 до 6 мес - 0,64 и после 6 мес - 0,68 [111].
При оценке уровня депрессии до операции ее распространенность составляла 23%, при выписке из стационара после КШ - 37%, через 3 мес - 21% и через 6 мес - 23%. Отмечена независимая ассоциация с наличием депрессии для ФВ ЛЖ менее 50%, физической неактивности, пограничного уровня депрессии до операции, наличия депрессии до операции, пребывания в стационаре более 7 дней, послеоперационных стрессорных событий, времени ИК более 120 мин. При вновь возникшей депрессии через 6 мес после КШ отмечают более низкий уровень ФА, чем у больных без симптомов депрессии [112].
Симптомы тревоги, выявляемые в предоперационном периоде у большинства пациентов, значительно уменьшаются в послеоперационном периоде. Симптомы депрессии более стабильны и выявляются у четверти пациентов в дооперационном и у 17,5-28,3% - в послеоперационном периоде [113]. Некоторые исследователи указывают даже на повышение в послеоперационном периоде выраженности депрессии [114]. При этом 40% пациентов даже через год не имеют полной психологической реабилитации [115].
Тревожность особенно высока у больных, ожидающих операцию КШ с неизвестной датой. Прежде всего при этом их беспокоит страх смерти до операции, а не во время нее [116]. После КШ, когда тревожность может снижаться ниже дооперационного уровня, тяжесть ее проявлений может превышать субклинический уровень и требовать вмешательства [114]. Наиболее часто встречающимися проявлениями тревожности являются общее беспокойство и панические атаки, они выявляются в предоперационный период с частотой от 0 до 11 % случаев [117].
В последние годы стали выделять больных с предрасположенностью к развитию психологического дистресса - типом личности Д. Эти больные характеризуются сочетанием негативной возбудимости и социальным подавлением, у них чаще выявляется более выраженный уровень депрессии и тревожности. Наличие типа личности Д является устойчивой личностной характеристикой пациентов, он встречается у 22,8% больных до операции КШ и у 22,3% больных через год после нее. У больных с типом личности Д чаще встречается мультифокальный атеросклероз, имеет место табакокурение, инсульт в анамнезе, выше риск операции по шкале EuroScore [118].
7.5.2. КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОЯВЛЕНИЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ДИСТРЕССА ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ
Наличие большой депрессии, но не депрессивных симптомов, ассоциировано более чем с двукратным повышением риска кардиальных событий [ОР 2,31; 95% ДИ 1,174,56] после выравнивания по ряду переменных (ФВ, женский пол, длительность пребывания в стационаре после операции, класс СН по NYHA, число реваскуляризированных сосудов и проживание в одиночестве). При дальнейшем наблюдении за этими пациентами в течение 10 лет и симптомы депрессии, и наличие большой депрессии повышали риск кардиальной смертности [119]. Среди больных с умеренными или выраженными депрессивными симптомами отмечены повышенный риск смертности (ОР 2,4; 95% ДИ 1,2-4,2) и более длительное пребывание в стационаре после КШ.
Наличие симптомов депрессии у больных повышает риск повторных госпитализаций, кардиальных событий [119] и снижения КЖ [117].
Наличие тревожности в предоперационном периоде связано с большей общей смертностью (ОР 1,88; 95% ДИ 1,12-3,17) независимо от возраста, заболеваний почек, сопутствующего поражения периферических артерий, а также с частотой развития ФП, инсультов, ИМ и почечной недостаточности в госпитальном периоде [120].
При наблюдении в течение года в группе больных с типом Д чаще возникали сердечно-сосудистые события (в 25,8% случаев), чем у больных без типа Д (в 8,6% случаев; р = 0,049). При многофакторном анализе наличие типа личности Д имело независимое влияние на риск развития сердечно-сосудистых осложнений с увеличением его в 3,21 раза по сравнению с больными без типа Д. Наличие типа личности Д сопровождается снижением КЖ как до, так и через год после операции КШ [118]. У больных с типом Д через год после КШ в 2 раза чаще выявляли низкие значения физического компонента КЖ и в 5 раз чаще - низкие значения психологического компонента КЖ, чем у больных с отсутствием типа Д [121].
Наличие психологического дистресса влияет на результаты нагрузочных тестов у больных после КШ при сравнению с пациентами без таких проявлений. При проведении теста 6-минутной ходьбы пройденная дистанция оказалась короче у больных с типом личности Д (p <0,01), высоким уровнем тревожности (p <0,01) и наличием депрессии (p <0,01) [122]. Депрессия является важным предиктором низкого участия в программах КР у больных после КШ и, таким образом, может служить препятствием для улучшения их функционального состояния.
Механизм влияния психологических факторов на прогноз у больных ИБС обусловлен как поведенческими, так и психофизиологическими факторами. По данным эпидемиологических исследований, аффективные нарушения связаны с повышением ИМТ, АГ, гиперхолестеринемией, СД, физической неактивностью и курением [123]. Больные с проявлениями психологического дистресса менее привержены врачебным рекомендациям и медикаментозной терапии [124]. Подобное поведение характерно для пациентов с личностным типом Д. Среди психофизиологических механизмов для больных с депрессией можно отметить дисрегуляцию гипоталамо-гипофизарно- адреналовой системы, снижение ВСР, изменение серотонинергических, воспалительных реакций [125] и повышение агрегации тромбоцитов [126]. У больных с типом личности Д более часто выявляется распространенный атеросклероз [118, 127].
7.5.2.1. Рекомендации по поводу психологической реабилитации
В последние годы отмечена эволюция во взглядах экспертов на связь психологических факторов с исходами КШ. Если в рекомендациях ACC/ AHA от 2004 г. проявляется некоторый пессимизм по поводу необходимости оценки психологического статуса перед КШ (высказывалось сомнение в патофизиологической связи между КШ и развитием депрессии [128]), то в рекомендациях ACC/AHA 2011 г. уже отмечено, что когнитивно-поведенческая терапия у больных с симптомами депрессии после КШ может быть полезна для снижения уровня депрессии (класс IIa, уровень В) [4].
7.5.2.2. Оценка предрасположенности к психологическому дистрессу (уровня депрессии, тревожности, типа личности Д)
В связи с этим уже в предоперационном периоде необходимо выявлять симптомы тревоги, депрессии, наличия типа личности Д и проводить рациональную психотерапию, нацеленную на установление психологического контакта, преодоление неадекватного личностного реагирования на предстоящую операцию, более эффективно выявлять и корригировать нарушения психологического статуса в предоперационном периоде. Это позволит улучшить прогноз больных после АКШ и снизить риск послеоперационных осложнений. Уже в предоперационном периоде необходимо проведение как индивидуальных, так и групповых лекций и бесед с пациентами об особенностях и целях хирургического лечения и последующей реабилитации. Медикаментозная терапия депрессивных симптомов может включать антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина. Хотя терапия антидепрессантами не оказывала влияния на заболеваемость и смертность в течение года после КШ, в группе терапии отмечено более быстрое улучшение психологического компонента КЖ и уменьшение послеоперационного болевого синдрома [129].
7.5.2.3. Мультимодальные вмешательства до проведения коронарного шунтирования
В предоперационном периоде необходимо информировать пациентов о сути предстоящей операции, возможных временных ограничениях в послеоперационном периоде, что позволит уменьшить проявления психологического дистресса после КШ. До операции КШ вмешательства обычно направлены на уменьшение тревожности пациента, при этом чисто образовательные программы уступают по эффективности когнитивно-поведенческой терапии. У больных с симптомами депрессии и/или тревожности в предоперационном периоде короткий курс когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с контрольной группой позволил уменьшить срок пребывания в стационаре (7,9 ± 2,6 против 9,2 ± 3,5 дня; р = 0,049), выраженность проявлений депрессии при выписке (в группе контроле они возросли), в большей степени по сравнению с контрольной группой улучшить КЖ и снизить тревожность через 4 нед после КШ [130]. Когнитивно-поведенческое воздействие в период ожидания КШ позволило по сравнению с группой контроля снизить уровень депрессии (∆ = 7,79, p = 0,008; 95% ДИ 2,04-13,54) и улучшить физическое функционирование (∆ = 0,82, p = 0,001; 95% ДИ 0,34-1,30) при оценке их перед операцией [131]. По-видимому, подобная терапия показана в предоперационном периоде и больным с предрасположенностью к психологическому дистрессу (например, с типом личности Д).
Следует использовать также и неспецифические методы снижения уровня психологического дистресса у пациентов в предоперационном периоде: участие в программе ФТ, учет психологических особенностей больных при формировании листа ожидания (поскольку длительное ожидание операции ухудшает психоэмоциональное состояние больных и результаты оперативного лечения).
7.5.3. ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
С первых дней после операции необходимо формировать у больного установку на благополучный исход и адекватное отношение к своему состоянию. У 20-30% больных после АКШ наблюдаются различной степени выраженности нарушения психического статуса, которые определяются при психологическом тестировании в целях выявления повышенной тревожности, депрессии и других нарушений.
В коррекции психологических нарушений активное участие должны принимать не только психолог и психотерапевт, но и весь медицинский персонал - лечащий врач, инструктор ЛФК, медицинские сестры. Среди методов психологической реабилитации, помимо рациональной индивидуальной психотерапии и медикаментозной коррекции, целесообразно использовать сеансы групповой психотерапевтической разгрузки.
У больных с послеоперационной депрессией и тревожностью целесообразно проведение индивидуализированных программ для снижения уровня психологического дистресса. Так, специальная программа, основанная на телефонных консультациях в течение 8 мес, позволила в большей степени улучшить психологический компонент КЖ, физическое функционирование и уменьшить симптомы депрессии. При этом эффективность такой программы не зависела от возраста пациентов [132]. У больных с проявлениями тревожности после КШ курс прогрессивной мышечной релаксации позволил снизить уровень как личностной (р <0,01), так и ситуационной (р <0,01) тревожности по сравнению с контрольной группой. При этом эффективность вмешательств у больных с депрессией после КШ не зависела от назначения медикаментозной терапии антидепрессантами [133].
7.5.4. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Большое значение в реабилитации больных после АКШ имеет обучение в Школе для больных ишемической болезнью сердца, Коронарном клубе и др. Положительные результаты оперативного лечения сохраняются только при коррекции образа жизни больного, коррекции ФР, высокой приверженности к выполнению рекомендаций врача по немедикаментозным и медикаментозным методам лечения.
Цель обучения в Школе... - создание у пациента осознанной мотивации на лечение и самоконтроль, повышение приверженности пациента к выполнению врачебных рекомендаций. Пациент должен стать активным участником борьбы за собственное здоровье.
В соответствии с этим при обучении в Школах... больным предоставляется информация о заболевании, факторах риска, проблемах, стоящих в связи с этим перед пациентом, вырабатывается правильное отношение к болезни, разрабатываются программы физической и психологической адаптации, проводится обучение методам самоконтроля и саморегуляции. Программы реабилитации должны не только включать информацию о факторах сердечно-сосудистого риска, о схемах реабилитации, но и быть ориентированы на решение закономерных проблем послеоперационного периода. По данным H. Goodman и соавт. [134], пациенты хотят знать, не только как принимать лекарства и управлять эмоциями, но и как справляться со слабостью и бессонницей, потерей аппетита, отеками ног, запорами, метеоризмом. Обсуждение этих вопросов должно входить во все образовательные программы. Медицинские сестры играют ключевую роль в пред- и послеоперационном обучении пациентов и их родственников уходу за собой.
Наиболее эффективно проводить обучение в Школах... еще при подготовке к операции. Уже до операции пациент должен понимать, что после АКШ лечение, направленное на профилактику прогрессирования заболевания и снижение риска осложнений, будет необходимо продолжить неопределенно долго.
Для достижения этой цели возможно использовать многообразие видов предоставления информации: индивидуальные или групповые беседы и занятия, дискуссии, письменную информацию в виде брошюр или листовок, аудио- и видеоматериалы. Больные должны иметь возможность задать вопросы, обменяться мнениями. Одна или несколько предоперационных сессий должны сочетаться с послеоперационными занятиями. Доказано, что предоперационное обучение улучшает КЖ, снижает эффекты тревоги и депрессии послеоперационного периода. В исследовании T. Sorlie и соавт. [135] доказано, что подобные эффекты сохраняются в течение 2 лет послеоперационного периода.
7.5.5. СЕКСУАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Возобновление половой жизни является психологическим фактором, во многом определяющим психологический статус пациента, отражается на КЖ пациента, его семейной жизни. Возобновление половой жизни рекомендуется возобновлять спустя 1,5-2,0 мес после оперативного лечения, после того как пациент будет способен подняться на два пролета лестницы. Оперированный пациент не должен быть активным партнером в течение 6-12 мес после операции [136].
Основные положения существующих в настоящее время рекомендаций, посвященных возобновлению сексуальной жизни у пациентов после КШ, сводятся к следующему.
Класс IIa.
1. Возобновление сексуальной активности целесообразно для пациентов, подвергшихся КШ. Сексуальная активность может быть возобновлена через 6-8 нед после проведения КШ при условии хорошего заживления раны после стернотомии (УД B). Класс IIb.
1. Для пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда необходимо провести нагрузочные тесты для оценки тяжести остаточной стенокардии (УДС).
Если функциональная способность пациента достигает >3 ME без признаков ишемии во время нагрузочного теста, то риск развития ишемии во время сексуальной активности является очень низким.
7.6. ОЦЕНКА ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ТРУДОУСТРОЙСТВА ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Основные задачи операции КШ - восстановление нормального функционального состояния пациентов, существенное улучшение течения болезни, повышение КЖ, а также возобновление профессиональной деятельности [137].
Больные ИБС, подвергнутые оперативному лечению, как правило, находятся в расцвете сил, и их способность вернуться к работе и активно жить имеет огромное значение как для них самих, так и для общества в целом. Вместе с тем процент возвращения пациентов к труду различается по всему миру в силу многих факторов, таких как различие систем страхования пациентов, условия на рынке труда, экономическая ситуация в стране [138, 139]. Так, в исследовании, проведенном в Финляндии V. Hallberg и соавт. (2009) с участием 141 пациента (12 женщин и 129 мужчин) в возрасте до 60 лет, перенесших КШ, установлено, что вернулись к работе в течение 5 лет 85% прооперированных пациентов, а через 10 лет этот показатель снизился до 73% [140]. В исследовании, проведенном австралийскими учеными с участием 2500 пациентов, подвергшихся КШ, выяснилось, что число трудоспособных пациентов сократилось с 56% перед АКШ до 42% в следующем после операции году. Причем возвращение к труду «голубых воротничков» было значительно ниже, чем «белых воротничков» (46% против 29%; р <0,001) [141]. По результатам исследования PERISCOP, число трудоспособных пациентов в первый год после КШ составило 67,5% [142]. Значимыми факторами для возвращения к работе являлись молодой возраст, наличие работы перед операцией, время ожидания хирургического вмешательства (период менее 3 мес увеличивал частоту возвращения к труду), отсутствие клинических симптомов, экономический статус больного, периоперационные осложнения. Ряд исследований предоставляют доказательства того, что реабилитация повышает шансы возвращения больного к работе [142, 143]. К сожалению, в России отмечается факт низкого возврата к труду (от 21 до 60%) и рост инвалидности после хирургического лечения [138, 145]. В ряде случаев инициаторами оформления инвалидности выступали участковые врачи поликлиник по месту жительства, а иногда и сами пациенты, мотивированные материальной заинтересованностью. При проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ) объективные данные о ФРС этих пациентов остались невостребованными [145].
Таким образом, в России показатель возвращения к труду после перенесенного КШ крайне низкий, имеет серьезные колебания в различных регионах и не определяется объективными критериями. Представленные данные свидетельствуют о том, что до сих пор отсутствуют единые подходы к оценке возможности возврата к труду пациентов после КШ. Между тем большие материальные затраты на каждую операцию КШ и постоянное увеличение числа ежегодно проводимых вмешательств являются тяжелым экономическим бременем для общества. Эта ноша была бы значительно легче, если бы стало возможным возвратить большинство оперированных пациентов в трудовую жизнь.
7.6.1. НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА ДЛЯ РЕШЕНИЯ ВОПРОСОВ ЭКСПЕРТИЗЫ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Экспертиза временной нетрудоспособности после КШ основана на общих принципах данной экспертизы при ИБС.
Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [145], экспертиза временной нетрудоспособности граждан при ИБС, после перенесенного КШ проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на МСЭ.
Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - фельдшером, который единолично выдает листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней включительно. Продление листка нетрудоспособности на больший срок осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности.
7.6.2. СРОКИ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
Оптимальные сроки направления на МСЭ прописаны в Федеральном законе № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Порядке выдачи листков нетрудоспособности, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности» [146]. Так, после перенесенного КШ при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 4 мес с начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения МСЭ в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения МСЭ листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 10 мес с начала временной нетрудоспособности пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на МСЭ.
При этом на МСЭ направляются граждане, имеющие по заключению врачебной комиссии стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите. Таким образом, длительность продления листка нетрудоспособности зависит от клинического и трудового прогноза, где условной границей благоприятного/неблагоприятного прогноза считается срок 4 мес. После КШ сроки временной нетрудоспособности больных определяются темпами адаптации сердечной мышцы к новым условиям кровообращения и характером осложнений. Выдача листка временной нетрудоспособности свыше 4 мес без направления на МСЭ показана больным с благоприятным клиническим и трудовым прогнозом (полная реваскуляризация, поражение одной-двух артерий, отсутствие клинической картины стенокардии и выраженной ХСН), а также при незавершенной реабилитации, психологической адаптации и незаконченном лечении осложнений (нагноения, плевриты, перикардиты и др.).
У больных с сомнительным клиническим и/или трудовым прогнозом и развившимися после операции серьезными осложнениями, например, такими как тромбоз шунта, ИМ, тромбоэмболия сосудов головного мозга и другими, временная нетрудоспособность не должна превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ. Но даже в этих ситуациях необходимо учитывать трудонаправленность больного, и в случаях положительной динамики имеющихся функциональных нарушений и при настрое пациента вернуться к своей работе возможно дальнейшее лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности, однако более ординарным решением в этих случаях является направление больного на МСЭ не позднее 4 мес.
7.6.3. ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЙ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
После того как принято решение направить больного на МСЭ, следующим важным моментом является необходимость проведения всего объема обследований в целях оценки имеющейся у пациента степени функциональных нарушений.
При ИБС в действующем нормативном документе (письмо ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», 2012) представлен следующий перечень обследований [147].
• ЭКГ в динамике.
• ВЭМ или тредмил-тест c протоколом исследования и заключением.
• Доплер-ЭхоКГ (полный протокол, с указаниями линейных размеров).
• Суточное мониторирование ЭКГ с протоколом и заключением.
• Суточное мониторирование АД с протоколом и заключением (по показаниям).
• Исследование мозгового натрийуретического пептида(NT-proBNP) (по показаниям).
• Коронаровентрикулография (по показаниям).
• Глюкоза крови, трансаминазы, креатинфосфокиназа, электролиты.
• Исследование липидного спектра - липидограмма.
• Консультация кардиолога.
• Консультация кардиохирурга (по показаниям).
При направлении пациента на МСЭ после перенесенного КШ все указанные обследования должны быть проведены после завершения всех реабилитационных мероприятиях и не ранее чем за 1 мес до направления пациента на МСЭ.
Решение о том, кого необходимо направить на МСЭ, принимает врачебная комиссия. При этом основным регламентирующим документом является Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом», утвердившее Правила признания лица инвалидом (далее - Правила признания лица инвалидом), которое действует с 2006 г. по настоящее время, с рядом внесенных изменений в действовавшие редакции [148]. При направлении больных ИБС после перенесенного КШ важно знать следующее.
• Медицинская организация направляет гражданина на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма. При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством труда и социальной защиты РФ и Министерством здравоохранения РФ, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень всех имеющихся нарушений функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.
• Медицинская организация несет ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на МСЭ, в порядке, установленном законодательством РФ.
• В случае если медицинская организация отказала гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный или уполномоченный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно. При этом специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам, в случае необходимости, составляют программы дополнительного обследования и/или проведения реабилитационных мероприятий, после выполнения которых рассматривают вопрос по представленной медицинской документации о наличии у освидетельствуемого гражданина ограничений жизнедеятельности.
Таким образом, направляя пациента на МСЭ после КШ, врач должен убедиться в том, что пациент полностью обследован, все возможные лечебные и реабилитационные мероприятия у него завершены, но при этом сохраняются стойкие нарушения функций системы кровообращения.
Следуя действующим Правилам признания лица инвалидом, направляя пациента на МСЭ, лечащий врач должен оценить степень стойких функциональных нарушений, которые сохраняются на фоне подобранной адекватной терапии (согласно современным рекомендациям).
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяют четыре степени их выраженности.
1. Стойкие незначительные нарушения функции системы кровообращения.
- Снижение ФВ ЛЖ до 50%.
- Наличие пароксизмов ФП, АВ-блокады II степени, синдрома слабости синусового узла, не сопровождающихся клиническими проявлениями нарушения гемодинамики.
- Снижение ТФН до 75 Вт/мин без признаков коронарной недостаточности или ее эквивалентов; при противопоказаниях к проведению ВЭМ - отсутствие признаков коронарной недостаточности по данным суточного мониторирования ЭКГ или наличие клинической картины стенокардии I ФК.
2. Стойкие умеренные нарушения функции системы кровообращения.
- Снижение ФВ ЛЖ до 40-50%.
- Наличие пароксизмов ФП, АВ-блокады II степени, синдрома слабости синусового узла, сопровождающихся клиническими проявлениями нарушения гемодинамики.
- Снижение ТФН до 75 Вт/мин с признаками коронарной недостаточности или ее эквивалентов; при противопоказаниях к проведению ВЭМ - наличие признаков коронарной недостаточности по результатам суточного мониторирования ЭКГ или клинической картины стенокардии II ФК.
3. Стойкие выраженные нарушения функции системы кровообращения
- Снижение ФВ ЛЖ менее чем 40%.
- Наличие желудочковой экстрасистолии IVB градации по Лауну, пароксизмов ФП, постоянной формы ФП, сопровождающихся выраженными нарушениями гемодинамики, синдрома слабости синусового узла с синкопальными состояниями и нарастающей СН.
- Снижение ТФН до 50 Вт/мин с признаками коронарной недостаточности или ее эквивалентов.
- ◊ При противопоказаниях к проведению ВЭМ - наличие признаков коронарной недостаточности по суточному мониторированию ЭКГ или клинической картины стенокардии III ФК.
- При неудовлетворительных результатах лечения гнойных осложнений проведенного оперативного вмешательства (остеомиелита, медиастинита и др.).
4. Стойкие значительно выраженные нарушения функции кровообращения.
- Снижение ФВ ЛЖ менее чем 25%.
- Наличие желудочковой экстрасистолии V градации по Лауну, постоянной формы ФП, сопровождающихся выраженными нарушениями гемодинамики, синдрома слабости синусового узла с синкопальны-ми состояниями, нарастающей СН и развитием кардиоваскулярных осложнений (ИМ, острых нарушений мозгового кровообращения).
- Поражение коронарного русла при невозможности проведения ре-васкуляризации, при снижении ТФН до 25 Вт/мин с признаками коронарной недостаточности или ее эквивалентов; при противопоказаниях к проведению ВЭМ - наличие признаков коронарной недостаточности по суточному мониторированию ЭКГ или клинической картины стенокардии IV ФК.
При наличии незначительных нарушений функций системы кровообращения показаний для направления на МСЭ нет. В этом случае при наличии противопоказанных условий труда выдается справка ВК об изменении условий труда и временном переводе на другую работу, по справке ВК перевод работника на другую работу должен осуществляться в соответствии с медицинским заключением и согласно Трудовому кодексу РФ (статьи 73, 77).
7.6.4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
После перенесенного КШ на МСЭ направляются больные со стойкими умеренными и более выраженными нарушениями функций системы кровообращения [149].
При наличии показаний для направления гражданина на МСЭ лечащий врач заполняет форму № 088/у-97 «Направление на медико-социальную экспертизу». На сегодняшний день существует детальная инструкция по заполнению данной формы [150]. Указанная форма заполняется на лиц, как впервые направляемых на МСЭ, так и на инвалидов, направляемых на переосвидетельствование.
При заполнении формы № 088/у-97 на пациента после КШ лечащему врачу обязательно следует указать следующие данные.
• Длительность ИБС.
• Наличие перенесенного ОИМ, предшествующих оперативных вмешательств на коронарных сосудах.
• Наличие других сопутствующих отягощающих заболеваний.
• Характер оперативного вмешательства, его особенности, осложнения.
• Результаты объективного осмотра.
• Результаты теста 6-минутной ходьбы (величина пройденного расстояния).
• Результаты ВЭМ с обязательным указанием ТФН, наличия или отсутствия признаков скрытой коронарной недостаточности.
• Результаты суточного мониторирования ЭКГ с указанием признаков скрытой коронарной недостаточности, нарушений ритма и проводимости.
• ФК стенокардии (объективизированный вышеуказанными исследованиями).
• ФК и стадия ХСН.
• Характер медикаментозного лечения с указанием доз лекарственных препаратов и комплаентности больного.
• Характер и эффективность проведенных реабилитационных мероприятий.
• Показатели лабораторных и инструментальных обследований. Заполненное направление на МСЭ в течение 3 рабочих дней со дня его выдачи направляется медицинской организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, в бюро посредством портала либо единой системы межведомственного электронного взаимодействия, а при отсутствии доступа к этой системе - на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства РФ о персональных данных (приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29.01.2014 № 59н) [151]. Условия признания гражданина инвалидом следующие.
A. Нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
Б. Ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью).
B. Необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию и абилитацию.
Причем наличие одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.
Таким образом, если у пациента после перенесенного КШ имеются два из представленных условий признания лица инвалидом и более, в зависимости от степени выраженности стойких расстройств функций системы кровообращения пациент признается инвалидом, и ему устанавливается I, II или III группа инвалидности.
Установление той или иной группы инвалидности основывается на классификациях и критериях, утвержденных приказом Минтруда России от 17.12.2015 № 1024н (ред. от 05.07.2016) «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными Государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (зарегистрировано в Минюсте России 20.01.2016 № 40650) [152].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Сердечно-сосудистая хирургия - 2016. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения // Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. М., 2017. 228 с.
2. Butt J.H., Sorensen R., Back C. et al. Shortand long-term cause of death in patients undergoing isolated coronary artery bypass grafting: A nationwide cohort study // J Thorac Cardiovasc Surg. 2018. Vol. 156. N. 1. P. 54-60. e4.
3. ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2011. Vol. 124. e652-e735.
4. Authors/Task Force members, Windecker S., Kolh P. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) // Eur Heart J. 2014. Vol. 35. N. 37. P. 2541-2619.
5. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein A.P. et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial // Lancet. 2013. Vol. 381. N. 9867. P. 629-638.
6. Klein L.W., Edwards F.H., DeLong E.R. et al. ASCERT: the American College of Cardiology Foundation - the Society of Thoracic Surgeons Collaboration on the comparative effectiveness of revascularization strategies // JACC Cardiovasc Interv. 2010. Vol. 3. N. 1. P. 124-126.
7. Bansilal S., Farkouh M.E., Hueb W. et al. The Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: optimal management of Multivessel disease (FREEDOM) trial: clinical and angiographic profile at study entry // Am Heart J. 2012. Vol. 164. N. 4. P. 591-599.
8. Head S.J., Kieser T.M., Falk V. et al. Coronary artery bypass grafting: Part 1 - the evolution over the first 50 years // Eur Heart J. 2013. Vol. 34. N. 37. P. 2862-2872.
9. Weintraub W.S., Grau-Sepulveda M.V., Weiss J.M. et al. Comparative effectiveness of revascularization strategies // N Engl J Med., 2012. Vol. 366 . P. 1467-1476.
10. Эфрос Л.А., Лукин О.П., Самородская И.В. и др. Коморбидная патология при ишемической болезни сердца среди пациентов кардиохирургических центров Челябинска и Кемерово // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017. № 4. С. 71-79.
11. Domanski M.J. Prognostics factors for atherosclerosis progression in saphenous vein grafts the Post coronary artery bypass graft trial // Am Coll Cardiol. 2008. Vol. 36. P. 18771983.
12. Барбараш О.Л., Помешкина С.А. Нужна ли реабилитация пациенту после коронарного шунтирования? // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015. № 1. С. 26-29.
13. Suaya J.A., Shepard D.S., Normand S.L. et al. Use of cardiac rehabilitation by Medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery // Circulation. 2007. Vol. 116. P. 1653-1662.
14. West R.R., Jones D.A. Henderson A.H. Rehabilitation after myocardial infarction trial (RAMIT): multi-centre randomized controlled trial of comprehensive cardiac rehabilitation in patients following acute myocardial infarction // Heart. 2012. Vol. 98. P. 637-644.
15. Oldridge N.B., Guyatt G.H., Fischer M.E., Rimm A.A. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction: combined experience of rabdomized clinical trials // JAMA. 1988. Vol. 260. P. 945-950.
16. Hansen D., Dendale P., Leenders M. et al. Reduction of cardiovascular event rate: different effects of cardiac rehabilitation in CABG and PCI patients // Acta Cardiol. 2009. Vol. 64. P. 639-644.
17. Suaya J.A., Stason W.B, Ades P.A. et al. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients // J. Am. Coll Cardiol. 2009. Vol. 54. P. 25-33.
18. Pack Q.R., Goel K., Lahr B.D. et al. Participation in cardiac rehabilitation and survival after coronary artery bypass graft surgery: a community-based study // Circulation. 2013. Vol. 128 . N. 6. P. 590-7.
19. Kwan G., Balady G. Cardiac Reabilitation 2012: Advancing the Field Through emerging Science // Circulation, 2012. Vol. 125. e369-e373.
20. Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L. et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines// Circulation. 2011. Vol. 124. e652-e735.
21. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons // J Am Coll Cardiol. 2012. . Vol. 60. N. 24. e44-e164.
22. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Иванова Г.Е. Организационные основы кардиологической реабилитации в России: современный этап // Оа^іоСоматика. 2012. № 4. С. 5-12.
23. Hammill B.G., Curtis L.H., Schulman K.A., Whellan D.J. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries // Circulation. 2010. Vol. 121. P. 63-70.
24. Attendance at cardiac rehabilitation is associated with lower all-cause mortality after 14 years of follow-up // Alison Beauchamp, Marian Worcester, Andrew Ng, Barbara Murphy, James Tatoulis, Leeanne Grigg, Robert Newman, Alan Goble // Heart. 2013. Vol. 99 . P. 620-625.
25. Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Am J Med 2004. Vol. 116. P. 682-692.
26. Перова Н.В., Бубнова М.Г., Аронов Д.М. Влияние физических тренировок на алиментарную гиперлипопротеидемию у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 1992. № 11-12. С. 59-62.
27. Walther C., Gielen S. Hambrecht R. The effect of exercise training on endithelial function in cardiovascular disease in humans // Exerc Sport Sci Rev. 2004. Vol. 32. N. 4. P. 129-134.
28. Bilinska M., Kosydar-Piechna M., Gasiorowska A. et al.Influence of dynamic training on hemodynamic, neurohormonal responses to static exercise and on inflammatory markers in patients after coronary artery bypass grafting // Circ J. 2010. Vol. 74. N. 12. P. 2598-2604.
29. Routsi C., Gerovasili V., Vasileiadis I. et al. Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: a randomized parallel intervention trial // Crit Care. 2010. Vol. 14. N. 2. P. R74.
30. Smith J.L., Verrill T.A., Boura J.A. et al. Effect of cardiorespiratory fitness on short-term morbidity and mortality after coronary artery bypass grafting // Am J Cardiol. 2013. Vol. 112. N. 8. P. 1104-1109.
31. Rengo G., Galasso G., Vitale D.F. et al. active lifestyle prior to coronary surgery is associated with improved survival in elderly patients // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010. Vol. 65. N. 7. P. 758-763.
32. Sawatzky J.A., Kehler D.S., Ready A.E. et al.. Prehabilitation program for elective coronary artery bypass graft surgery patients: a pilot randomized controlled study // Clin Rehabil. 2014. Vol. 28. N. 7. P. 648-657.
33. Herdy A.H., Marcchi P.L., Vila A. et al. Preand postoperative cardiopulmonary rehabilitation in hospitalized patients undergoing coronary artery bypass surgery: a randomized controlled trial // Am J Phys Med Rehabil. 2008. Vol. 87. N. 9. P. 714-719.
34. Hulzebos E.H., Helders P.J., Favie N.J. et al.. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial // JAMA. 2006. Vol. 296. N. 15. P. 1851-1857.
35. Savci S., Degirmenci B., Saglam M. et al. Short-term effects of inspiratory muscle training in coronary artery bypass graft surgery: a randomized controlled trial // Scand Cardiovasc J. 2011. Vol. 45. N. 5. P. 286-293.
36. Сумин А.Н. Физические тренировки с использованием электростимуляции скелетных мышц в кардиологии // Кардиология. 2010. № 3. С. 83-90.
37. Плотников Г.П., Малахов Е.В., Хаес Б.Л. и др. Респираторно-кинезиологическая реабилитация после кардиохирургических вмешательств // Общ. реаниматология. 2009. № 6. С. 71-74.
38. Westerdahl E., Olsen M.F. Chest physiotherapy and breathing exercises for cardiac surgery patients in Sweden - a national survey of practice // Monaldi Arch Chest Dis. 2011. Vol. 75. N.2. P. 112-119.
39. Баздырев Е.Д., Поликутина О.М., Слепынина Ю.С. и др. Реабилитация респираторной системы пациентов с ишемической болезнью сердца при проведении коронарного шунтирования. Методические рекомендации для врачей. Кемерово, 2016. 68 с.
40. Ferreira G.M., Haefiner M.P., Barreto S.S., Dall'Ago P. Incentive spirometry with expiratory positive airway pressure brings benefits after myocardial revascularization // Arq Bras Cardiol. 2010. Vol. 94. N. 2. P. 230-235.
41. Routsi C., Gerovasili V., Vasileiadis I. et al. Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: a randomized parallel intervention trial // Crit Care. 2010. Vol. 14. N. 2. P. R74.
42. Gruther W., Kainberger F., Fialka-Moser V. et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation on muscle layer thickness of knee extensor muscles in intensive care unit patients: a pilot study // J Rehabil Med. 2010. Vol. 42. N. 6. P. 593-597.
43. Maffiuletti N.A., Roig M., Karatzanos E., Nanas S. Neuromuscular electrical stimulation for preventing skeletal-muscle weakness and wasting in critically ill patients: a systematic review // BMC Med. 2013. Vol. 11. P. 137.
44. Lomi C., Westerdahl E. Physical therapy treatment after cardiac surgery: a national survey of practice in Greece // J. Clin. Exp. Cardiolog. S7: 004.
45. Mendes R.G., Simoes R.P., Costa Fde S. et al.. Is applying the same exercise-based inpatient program to normal and reduced left ventricular function patients the best strategy after coronary surgery? A focus on autonomic cardiac response // Disabil Rehabil. 2014. Vol. 36. N. 2. P. 155-162.
46. The Johns Hopkins manual of cardiac surgical care / J.V. Conte, W.A. Baumgartner, S.G. Owens et al. 2nd ed. Philadelphia: MOSBY, 2007. P. 361-388.
47. Moholdt T., Bekken Vold M., Grimsmo J. et al.. Home-based aerobic interval training improves peak oxygen uptake equal to residential cardiac rehabilitation: a randomized, controlled trial // PLoS One. 2012. Vol. 7. N. 7. e41199.
48. El-Ansary D., Waddington G., Adams R. Trunk stabilisation exercises reduce sternal separation in chronic sternal instability after cardiac surgery: a randomised crossover trial //Aust J Physiother. 2007. Vol. 53. N. 4. P. 255-260.
49. Ghroubi S., Elleuch W., Abid L., Abdenadher M. et al. Effects of a low-intensity dynamic-resistance training protocol using an isokinetic dynamometer on muscular strength and aerobic capacity after coronary artery bypass grafting // Ann Phys Rehabil Med. 2013. Vol. 56. N. 2. P. 85-101.
50. Busch J.C., Lillou D., Wittig G. et al. Resistance and balance training improves functional capacity in very old participants attending cardiac rehabilitation after coronary bypass surgery // J Am Geriatr Soc. 2012. Vol. 60. N. 12. P. 2270-2276.
51. Levy J.H., Tanaka K.A. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass // Ann Thorac Surg. 2003. Vol. 75. P. S715-S720.
52. Burger W., Chemnitius J.M., Kneissl G.D., Rucker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention-cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation-review and meta-analysis // J Intern Med 2005. Vol. 257. P. 399-414.
53. Bojar R.M. In: Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery. Blackwell, Malden, Oxford, 2005.
54. Chu M.W., Wilson S.R., Novick R.J. et al. Does clopidogrel increase blood loss following coronary artery bypass surgery? // Ann Thorac Surg. 2004. Vol. 78. P. 1536-1541.
55. Барбараш О.Л., Груздева О.В., Кривошапова К.Е. Эффективность и безопасность предоперационной аспиринотерапии у пациентов с плановым коронарным шунтированием // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017. № 10. С. 9-15.
56. Sun J.C., Whitlock R., Cheng J. et al. The effect ofpre-operative aspirin on bleeding, transfusion, myocardial infarction, and mortality in coronary artery bypass surgery: a systematic review of randomized and observational studies // Eur Heart J. 2008. Vol. 29. N. 8. P. 1057-1071.
57. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)ESC Clinical Practice Guidelines. M. Valgimigli, H. Bueno, R. Byrne et al. // European Heart Journal. 2018. Vol. 39. N. 3. P. 213260.
58. Bybee K.A., Powell B.D., Valeti U. et al. Preoperative aspirin therapy is associated with improved postoperative outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Circulation. 2005. Vol. 112 (Suppl. 1). P. I-286-I-292.
59. Mangano D.T. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery // N Eng J Med. 2002. Vol. 347. P. 1309-1317.
60. Mehta R.H., Sheng S., O'Brien S.M. et al. Reoperation for bleeding in patients undergoing coronary artery bypass surgery: incidence, risk factors, time trends, and outcomes // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009. Vol. 2. N. 6. P. 583-590.
61. Muhlestein J.B. Effect of antiplatelet therapy on inflammatory markers in atherothrombotic patients // Thromb Haemost. 2010. Vol. 103. P. 71-82.
62. Korte W., Cattaneo M., Chassot P.G. et al. Peri-operative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: joint position paper by members of the working group on Perioperative Haemostasis of the Society on Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), the working group on Perioperative Coagulation of the Austrian Society for Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care (OGARI) and the Working Group Thrombosis of the European Society for Cardiology (ESC) // Thromb Haemost. 2011. Vol. 105. N.5. P. 743-749
63. Savonitto S., D'Urbano M., Caracciolo M. et al. Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of 'bridging' antiplatelet therapy with tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel // Br J Anaesth 2010. Vol. 104. P. 285-291.
64. Herman C.R., Buth K.J., Kent B.A. et al. Clopidogrel increases blood transfusion and hemorrhagic complications in patients undergoing cardiac surgery // Ann Thorac Surg. 2010. Vol. 89. P. 397-402.
65. Ebrahimi R., Dyke C., Mehran R. et al. Outcomes following preoperative clopidogrel administration in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) trial // J Am Coll Cardiol. 2009. Vol. 53. P. 1965-1972.
66. Held C., Asenblad N., Bassand J.P. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery. Results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial // J Am Coll Cardiol. 2010. Vol. 57. P. 672-684.
67. Lefer A.M., Campbell B., Shin Y.K. et al. Simvastatin preserves the ischemic-reperfused myocardium in normocholesterolemic rat hearts // Circulation. 1999. Vol. 100. P. 178-184.
68. Dotani M.I., Morise A.P., Haque R. et al. Association between short-term simvastatin therapy before coronary artery bypass grafting and postoperative myocardial blood flow as assessed by positron emission tomography // Am J Cardiol. 2003. Vol. 91. P. 1107-1109.
69. Coleman C.I., Lucek D.M., Hammond J., White C.M. Preoperative statins and infectious complications following cardiac surgery // Curr Med Res Opin. 2007. Vol. 23. P. 1783-1790.
70. Aboyans V., Labrousse L., Lacroix P. et al. Predictive factors of stroke in-patient undergoing coronary bypass grafting: statins are protective // Eur J Cardiothorac Surg. 2006. Vol. 30. P. 300-304.
71. Tabata M., Khalpey Z., Pirundini P.A. et al. Renoprotective effect of preoperative statins in coronary artery bypass grafting // Am J Cardiol. 2007. Vol. 100. P. 442-444.
72. . Liakopoulos O.J., Choi Y.-H., Haldenwang P.L. et al. Impact of preoperative statin therapy on adverse outcomes in patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis of over 30 000 patients // Eur Heart J. 2008. Vol. 29. P. 1548-1559.
73. Ji Q., Mei Y., Wang X. et al. Effect of preoperative atorvastatin therapy on atrial fibrillation following off-pump coronary artery bypass grafting // Circ J. 2009. Vol. 73. P. 2244-2249.
74. Knayzer B., Abramov D., Natalia B. et al. Atrial fibrillation and plasma troponin I elevation after cardiac surgery: relation to inflammation-associated parameters // J Card Surg. 2007. Vol. 22. P. 117-123.
75. Werda J.P., Tremoli E., Massironi P. et al. Statins in coronary bypass surgery: rationale and clinical use // Ann Thorac Surg. 2003. Vol. 76. P. 2132-2140.
76. Kangasniemi O.R., Biancari F., Luukkonen J. et al. Preoperative C-reactive protein is predictive of long-term outcome after coronary artery bypass surgery // Eur J Cardiothorac Surg. 2006. Vol. 29. P. 983-985.
77. Palmerini T., Marzocchi A., Marrozzini C. et al. Preoperative C-reactive protein levels predict 9-month mortality after coronary artery bypass grafting surgery for the treatment of left main coronary artery stenosis // Eur J Cardiothorac Surg. 2007. Vol. 31. P. 685-690.
78. Prasad K. C-reactive protein (CRP)-lowering agents // Cardiovasc Drug Rev. 2006. Vol. 24. P. 33-50.
79. Poldermans D., Bax J.J., Kertai M.D. et al. Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality in patients undergoing major noncardiac vascular surgery // Circulation. 2003. Vol. 107. P. 1848-1851.
80. Heeschen C., Hamm C.W., Laufs U. et al. Withdrawal of statins increases event rates in patients with acute coronary syndromes // Circulation. 2002. Vol. 105. P. 1446-1452.
81. Ballantyne C.M., Houri J., Notarbartolo A. et al. Effect of ezetimibe coadministered with atorvastatin in 628 patients with primary hypercholesterolemia: a prospective, randomized, double-blind trial.// Circulation. 2003. Vol. 107. P. 2409-2415.
82. Christenson J.T. Preoperative lipid-control with simvastatin reduces the risk of postoperative thrombocytosis and thrombotic complications following CABG // Eur J Cardiothorac Surg. 1999. Vol. 15. P. 394-399.
83. Osamah H., Mira R., Sorina S. et al. Reduced platelet aggregation after fluvastatin therapy is associated with altered platelet lipid composition and drug binding to the platelets // Br J Clin Pharmacol. 1997. Vol. 44. P. 77-83.
84. Notarbartolo A., Davi G., Averna M. et al. Inhibition of thromboxane biosynthesis and platelet function by simvastatin in type IIa hypercholesterolemia // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995. Vol. 15. P. 247-251.
85. Broijersen A., Eriksson M., Leijd B. et al. No influence of simvastatin treatment on platelet function in vivo in patients with hypercholesterolemia // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997. Vol. 17. P. 273-278.
86. Brull D.J., Sanders J., Rumley A. et al. Statin therapy and the acute inflammatory response after coronary artery bypass grafting // Am J Cardiol. 2001. Vol. 88. P. 431 -433.
87. Kulik A., Ruel M. Lipid-lowering therapy and coronary artery bypass graft surgery: what are the benefits? // Curr Opin Cardiol. 2011. Vol. 26. N. 6. P. 508-517.
88. Knatterud G.L., Rosenberg Y., Campeau L. et al. Post CABG Investigators. Long-term effects on clinical outcomes of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation in the post coronary artery bypass graft trial // Circulation. 2000. Vol. 102. P. 157-165.
89. Kulik A., Brookhart M.A., Levin R. et al. Impact of statin use on outcomes after coronary artery bypass graft surgery // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 1785-1792.
90. Kotseva K., Wood D., DeBacker G. et al. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I., II, III surveys in eight European countries //Lancet. 2009. Vol. 373. P. 929-940.
91. Fuster V., Ryde'n L.E., Cannom D.S. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2011. Vol. 123. e269-367.
92. ten Broecke P., De Hert S., Mertens E. Effect of preoperative betablockade on perioperative mortality in coronary surgery // Br J Anaesth. 2003. Vol. 90. P. 27-31.
93. Halonen J., Hakala T., Auvinen T. et al. Intravenous administration of metoprolol is more effective than oral administration in the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery // Circulation. 2006. Vol. 114. P. I1-I4.
94. Goyal A., Alexander J.H., Hafley G.E. et al. Outcomes associated with the use of secondary prevention medications after coronary artery bypass graft surgery // Ann Thorac Surg. 2007. Vol. 83. P. 993-1001.
95. The MACB Study Group. Effect of metoprolol on death and cardiac events during a 2year period after coronary artery bypass grafting // Eur Heart J. 1995. Vol. 16. P. 18251832.
96. Chen J., Radford M.J., Wang Y. et al. Are beta-blockers effective in elderly patients who undergo coronary revascularization after acute myocardial infarction? // Arch Intern Med. 2000 Vol. 160. P. 947-952.
97. Geraci S.A., Haan C.K. Effect of beta-blockers after coronary artery bypass in postinfarct patients: what can we learn from available literature? // Ann Thorac Surg. 2002. Vol. 74. N. 5. P. 1727-1732.
98. Chan A.Y., McAlister F.A., Norris C.M. et al. Effect of beta-blocker use on outcomes after discharge in patients who underwent cardiac surgery // J Thorac Cardiovasc Surg. 2010. Vol. 140. P. 182-187.
99. Lonn E., Shaikholeslami R., Yi Q. et al. Effects of ramidril on left ventricular mass and function in Cardiovascular Patients with controlled Blood pressure and with preserved left ventricular ejection fractionA substudy of the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Trial // J Am Coll Cardiol. 2004. Vol. 43. P. 2200-2206.
100. Fox K.M. EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the eUrOPA study) // Lancet. 2003. Vol. 362. N. 9386. P. 782-788.
101. Smith S.C. Jr., Benjamin E.J., Bonow R.O. et al. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation // Circulation. 2011. Vol. 124. N. 22. P. 2458-2473.
102. Arora P., Rajagopalam S., Ranjan R. et al. Preoperative use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers is associated with increased risk for acute kidney injury after cardiovascular surgery // Clin J Am Soc Nephrol. 2008. Vol. 3. P. 12661273.
103. Miceli A., Capoun R., Fino C. et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy on clinical outcome in patients undergoing coronary artery bypass grafting // J Am Coll Cardiol. 2009. Vol. 54. P. 1778-1784.
104. White C.M., Kluger J., Lertsburapa K. et al. Effect of preoperative angiotensin converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker use on the frequency of atrial fibrillation after cardiac surgery: a cohort study from the atrial fibrillation suppression trials II and III // Eur J Cardiothorac Surg. 2007. Vol. 31. P. 817-820.
105. Oosterga M., Voors A.A., Pinto Y.M. et al. Effects of quinapril on clinical outcome after coronary artery bypass grafting (The QUO VADIS Study). QUinapril on Vascular Ace and Determinants of Ischemia // Am J Cardiol. 2001. Vol. 87. N. 5. P. 542-546.
106. Cleland J.G., Coletta A.P., Lammiman M. et al. Clinical trials update from the European Society of Cardiology meeting 2005: CARE-HF extension study, ESSENTIAL, CIBIS-III, S-ICD, ISSUE-2, STRIDE-2, SOFA, IMAGINE, PREAMI, SIRIUS-II and ACTIVE // Eur J Heart Fail. 2005. Vol. 7. P. 1070-1075.
107. Al-Khatib S.M., Hafley G., Harrington R.A. et al. Patterns of management of atrial fibrillation complicating coronary artery bypass grafting: results from the PRoject of Ex-vivo Vein graft ENgineering via Transfection IV (PREVENT-IV) Trial // Am Heart J. 2009. Vol. 158. P. 792-798.
108. Fox K.M., Bertrand M.E., Remme W.J. et al. efficacy of perindopril in reducing risk of cardiac events in patients with revascularized coronary artery disease // Am Heart J. 2007. Vol. 153. P. 629-635.
109. Mehta R.H., Bhatt D.L., Steg P.G. et al. Modifiable risk factors control and its relationship with 1 year outcomes after coronary artery bypass surgery: insights from the REACH registry // Eur. Heart. J. 2008. Vol. 29. P. 3052-3060.
110. Kotseva K., Wood D., De Backer G. et al. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE
111. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010. Vol. 1. N. 5. P. 530-540.
111. Ravven S., Bader C., Azar A., Rudolph J.L. Depressive symptoms after CABG surgery: a meta-analysis // Harv Rev Psychiatry. 2013. Vol. 21. N. 2. P. 59-69
112. Horne D., Kehler D.S., Kaoukis G. et al. Impact of physical activity on depression after cardiac surgery // Can J Cardiol. 2013. Vol. 29. N. 12. P. 1649-1656.
113. Szczepariska-Gieracha J., Kowalska J., Kustrzycki W., Rymaszewska J. The role of depressive and anxiety symptoms in the evalution of cardiac rehabilitation efficacy after coronary bypass grafting surgery // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2012. Vol. 42. e108-e114.
114. Krannich J.H., Weyers P., Lueger S., Herzog M. Presence of depression and anxiety before and after coronary bypass graft surgery and their relationship to age // BMS Psychiatry. 2007. Vol. 7. P. 1-6.
115. Malik S., Krumholz H.M., Lin Z.O. et al., Patients with depressive symptoms have lower health status benefits coronary bypass surgery // Circulation. 2005. Vol. 111. P. 271277.
116. Fitzsimons D., Parahoo K., Richardson S.G. et al. Patient anxiety while on a waiting list for coronary artery bypass surgery: a qualitative and quantitative analysis // Heart Lung. 2003. Vol. 32. P. 23-31.
117. Tully P.J., Baker R.A. Depression, anxiety, and cardiac morbidity outcomes after coronary artery bypass surgery: a contemporary and practical review // J Geriatr Cardiol. 2012. Vol. 9. N. 2. P. 197-208
118. Сумин А.Н., Райх О. И., Гайфулин Р.А. и др. Влияние предрасположенности к психологическому дистрессу на динамику качества жизни через год после коронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ. 2013. № 4. С. 32-43.
119. Connerney I., Sloan R.P., Shapiro P.A. et al. Depression is associated with increased mortality 10 years after coronary artery bypass surgery // Psychosom Med. 2010. Vol. 72. P. 874-881.
120. Williams J.B, Alexander K.P., Morin J.F. et al. Preoperative anxiety as a predictor of mortality and major morbidity in patients aged >70 years undergoing cardiac surgery // Am J Cardiol. 2013. Vol. 111. N. 1. P. 137-142.
121. Al-Ruzzeh S., Athanasiou T., Mangoush O. et al. Predictors of poor mid-term health related quality of life after primary isolated coronary artery bypass grafting surgery // Heart. 2005. Vol. 91. N. 12. P. 1557-1562.
122. Simon A., Tringer I., Berenyi I., Veress G. Psychological factors considerably influence the results of 6-min walk test after coronary bypass surgery // Orv Hetil. 2007. Vol. 148. N. 44. P. 2087-2094.
123. Barger S.D., Sydeman S.J. Does generalized anxiety disorder predict coronary heart disease risk factors independently of major depressive disorder? // J Affect Disord. 2005. Vol. 88. P. 87-91.
124. Kuhl E.A., Fauerbach J.A., Bush D.E. et al. Relation of anxiety and adherence to riskreducing recommendations following myocardial infarction // Am J Cardiol. 2009. Vol. 103. P. 1629-1634.
125. Frasure-Smith N., Lesperance F., Irwin M.R. et al. Depression, C-reactive protein and two-year major adverse cardiac events in men after acute coronary syndromes // Biol Psychiatry. 2007. Vol. 62. P. 302-308.
126. Soufer R., Arrighi J.A., Burg M.M. Brain, behavior, mental stress, and the neurocardiac interaction // J Nucl Cardiol 2002. Vol. 9. P. 650-662.
127. Khorvash F., Rahimi M., Bagherian-Sararoudi R. et al. Evaluation of intima media thickness of carotid arteries in 40-60 years old persons with type d personality and its comparison with normal ones// Int J Prev Med. 2013. Vol. 4 (Suppl 2). P. S250-255.
128. Eagle K.A., Guyton R.A., Davidoff R. et al. American College of Cardiology; American Heart Association. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) // Circulation. 2004. Vol. 110. N. 14. e340-437.
129. Chocron S., Vandel P., Durst C. et al. Antidepressant therapy in patients undergoing coronary artery bypass grafting: the MOTIV-CAbG trial // Ann Thorac Surg. 2013. Vol. 95.N. 5. P. 1609-1618.
130. Dao T.K., Youssef N.A., Armsworth M. et al.. Randomized controlled trial of brief cognitive behavioral intervention for depression and anxiety symptoms preoperatively in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // J Thorac Cardiovasc Surg.2011. Vol. 142. N. 3. e109-115.
131. Furze G., Dumville J.C., Miles J.N. et al. "Prehabilitation" prior to CABG surgery improves physical functioning and depression // Int J Cardiol. 2009. Vol. 132. N. 1. P. 51-58.
132. Schulberg H.C., Belnap B.H., Houck P.R. et al. Treating post-CABG depression with telephone-delivered collaborative care: does patient age affect treatment and outcome? // Am J Geriatr Psychiatry. 2011. Vol. 19. N. 10. P. 871-880.
133. Meyer T., Belnap B.H., Herrmann-Lingen C. et al. Benefits of collaborative care for post-CABG depression are not related to adjustments in antidepressant pharmacotherapy // J Psychosom Res. 2014. Vol. 76. N. 1. P. 28-33.
134. Goodman H., Davison J., Preedy M. et al Patient and staff perspective of a nurse-led support programme for patients waiting for cardiac surgery: Participant perspective of a cardiac support programme // Eur J Cardiovasc Nurs. 2009. Vol. 8. P. 67-73.
135. Sorlie T., Busund R., Sexton J. et al Video information combined with individualized information sessions: Effects upon emotional well-being following coronary artery bypass surgery - a randomized trial // Patient Educ Couns. 2007. Vol. 65. P. 180-188.
136. Levine G.N., Steinke E.E., Bakaeen F.G. et al. Sexual activity and cardiovasculardisease a scientific statement from the American HeartAssociation // Circulation. 2012. Vol. 125. P. 1058-1072.
137. Sellier P., Varaillac P., Chatellier G. et al. Investigators of the PERISCOP Study Factors influencing return to work at one year after coronary bypass graft surgery: results of the PERISCOP study // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003. Vol. 10. P. 469-475.
138. Эфрос Л.А., Самородская И.В. Выживаемость и трудоспособность у мужчин после коронарного шунтирования (анализ данных регистра) // Клиническая медицина.2013. Т. 91. № 5. С. 27-31.
139. Vasiliauskas D., Raugaliene R., Grizas V. et al. Return to work afte coronary artery bypass surgery // Medicina. 2008. Vol. 44. N. 11. P. 841-847.
140. Hallberg V., Palomaki A., Kataja M. et al. Return to work after coronary artery bypass surgery. A 10-year follow-up study // Scand Cardiovasc J. 2009. Vol. 43. N. 5. P. 277-284.
141. Bradshaw P.J1., Jamrozik K., Gilfillan I.S, Thompson P.L. Return to work after coronary artery bypass surgery in a population of long-term survivors // Heart Lung Circ. 2005. Vol. 14. N. 3. P. 191-196.
142. Karoff M., Roseler S., Lorenz C., Kittel J. Intensified after-care - a method for improving occupational reintegration after myocardial infarct and/or bypass operation // Z Kardiol. 2000. Vol. 89. N. 5. P. 423-433.
143. Korzeniowska-Kubacka I., Piotrowicz R. Cardiological rehabilitation - a chance of returning to work // Med Pr. 2005. Vol. 56. N. 4. P. 325-327.
144. Помешкина С.А., Кондрикова Н.В., Крупянко Е.В. и др. Анализ подходов к оценке стойкой утраты трудоспособности у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию // Кадиология. 2013. № 7. С. 62-66.
145. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». http://base.garant.ru/12191967/
146. Приказ Минздравсоцразвития России от 29 июня 2011 г. № 624н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности» (с изменениями и дополнениями). http://base.garant.ru/12187698/#ixzz4QX7CX1KG
147. Дымочка М.А., Лаврова Д.И. Письмо ФГБУ «Федеральное бюро медикосоциальной экспертизы» (2012) «Перечень обследований для МСЭ при различных заболеваниях». https://www.invalidnost.com/publ/sotrudnikam sluzhby mseh/perechen o bsledovanjj dlja_mseh_pri_razlichnykh_zabolevanjakh/3-1 -0-484
148. Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 № 89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882, от 06.08.2015 № 805, 10.08.2016 №772). http://base.qarant.rU/12145177/#ixzz4QXG9NmZ0
149. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. № 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебнопрофилактическую помощь» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2007 г. № 9089) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 октября 2009 г. № 853н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2009 г. № 15324)
150. Инструкция о порядке заполнения учетной формы № 088/у-97 «Направление на медико-социальную экспертизу» (утверждена приказом Минздрава России от 14.05.97 № 141). http://base.qarant.ru/373361/53f89421bbdaf741eb2d1ecc4ddb4c33/
151. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 января 2014 г. № 59н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы». http://base.qarant.ru/
152. Приказ Минтруда России от 17.12.2015 № 1024н (ред. от 05.07.2016) «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медикосоциальной экспертизы» (зарегистрировано в Минюсте России 20.01.2016 № 40650). https://base. qarant. ru/71309914/