Аронов Д.М.
При расширении режима ДА больного большое значение приобретет контроль за состоянием больных. Наиболее доступен и в то же время достаточно информативен клинический метод контроля: анализ самочувствия больного, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение АД.
5.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Опыт показывает, что при последовательной и правильной активизации больных ИМ не возникает существенных отрицательных явлений. При этом учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не должно быть более чем на 20 единиц, дыхания - не более чем на 6 в минуту. Допускается повышение САД на 20-40 мм, диастолического - на 10-12 мм рт.ст. (по сравнению с исходным). У отдельных больных вместо учащения пульса и повышения АД может наблюдаться урежение пульса, но не более чем на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт.ст. Эта реакция также является допустимой.
Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует приостановить дальнейшую нагрузку, а иногда и оказать экстренную помощь.
5.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Из инструментальных методов контроля большое значение имеет электрокардиография [1,2]. Весьма важно следить за характером изменения ЭКГ в момент самой нагрузки и в первые минуты после нее. Это можно осуществить с помощью обычной электрокардиографии или мониторирования ЭКГ. У больных, переведенных в палату, мониторирование ЭКГ дает возможность анализировать изменения ЭКГ в условиях выполнения больным естественных для него физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, ЛФК).
В клинических рекомендациях «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» [3] указывается, что «ЭхоКГ необходима для оценки функций и геометрии ЛЖ, а также для распознавания таких осложнений, как тромбоз полости, разрывы миокарда, нарушение функции клапанов, в частности, митральная регургитация, ИМ правого желудочка, перикардит. Существенна роль ультразвукового исследования в диагностике расслоения аорты и тромбоэмболии легочной артерии. Оценка динамики локальной и глобальной функции сердца помогает уточнить эффективность лечения и прогноз».
Сцинтиграфия миокарда с 99пТс-пирофосфатом - дополнительный метод диагностики, который показан для верификации некроза миокарда преимущественно в тех случаях, когда имеются существенные затруднения в интерпретации изменений ЭКГ в связи с наличием блокады ножек пучка Гиса, пароксизмальных нарушений сердечного ритма или признаков перенесенного в прошлом ИМ.
Компьютерная томография не относится к числу стандартных методов обследования в остром периоде ИМ. Однако она может оказаться полезной для дифференциальной диагностики, если другие методы недостаточно информативны (расслоение аорты, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит и пр.).
Магнитно-резонансная томография - лучший метод для уточнения локализации и объема поражения даже при относительно небольших размерах очага (очагов) некроза. Он позволяет дифференцировать ишемическую или воспалительную (миокардиты) природу поражения, является эталонным методом трехмерной оценки морфологии и функции камер сердца, а также оценки клапанного аппарата. Дополнительное преимущество метода - отсутствие лучевой нагрузки.
Рекомендации по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (Руда М.Я. и соавт., 2016) предусматривают включение больных ОИМ в программы по вторичной профилактике и реабилитации (доказательность: класс I, уровень А).
Комментарий. Правильно построенная программа физической и психологической реабилитации способствует повышению приверженности медикаментозному лечению и мероприятиям по изменению образа жизни, включающим диету, регулярные ФТ и отказ от курения. После определения индивидуальной переносимости физической нагрузки и оценки связанного с ней риска рекомендуется разработать программу реабилитации, при возможности включающую регулярные аэробные физические нагрузки (тренировки) как минимум 3 раза в неделю продолжительностью не менее 30 мин. Больных, ведущих с малоподвижный образ жизни, следует активно стимулировать к началу программ физической реабилитации с нагрузками умеренной интенсивности.
5.2.1. ЭКГ-ПРОБА С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
За 2-3 дня до выписки из стационара, но не ранее чем через 10 дней от начала ОИМ, больным проводят пробу с физической нагрузкой [1].
Противопоказаниями к проведению пробы служат острый период ИМ, предынфарктное или предынсультное состояние, острый тромбофлебит, недостаточность кровообращения III и IV ФК, выраженная дыхательная недостаточность, аневризма сердца или сосудов, выраженная АГ (САД свыше 220 мм рт.ст. или диастолическое - более 120 мм рт.ст.), тахикардия неясного происхождения (ЧСС свыше 100 в минуту). Не рекомендуется проводить эту пробу при повышенной температуре тела. Блокада ножек пучка Гиса считается относительным противопоказанием к выполнению данной пробы (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке).
При правильном отборе больных и соблюдении всех условий выполнения нагрузочной пробы она вполне безопасна. При ее проведении следует обязательно соблюдать следующие меры предосторожности. Перед началом исследования необходимо тщательно собрать анамнез больного, провести объективное обследование, зарегистрировать ЭКГ в покое. Обязательным условием выполнения нагрузочной пробы должна быть возможность оказания больному экстренной медицинской помощи. К проведению данной пробы допускаются врачи, владеющие электрокардиографией и прошедшие подготовку по неотложной кардиологии.
В помещении, где проводится проба с дозированной физической нагрузкой, или в отделении должны постоянно находиться готовые к употреблению дефибриллятор и доступные в любой момент средства для оказания экстренной реанимационной помощи.
5.2.2. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ С СУБМАКСИМАЛЬНОЙ НАГРУЗКОЙ
Нагрузочную пробу проводят на велоэргометре в положении больного сидя в седле велоэргометра или на тредмиле не ранее чем через 2 ч после еды. В день выполнения пробы рекомендуется воздержаться от утреннего приема нитратов. Не рекомендуется проводить пробу натощак, а также на фоне дигитализации. Пробу выполняют непрерывно. Мощность нагрузки повышается ступенеобразно [мощность I ступени 150 кГм/мин (25 Вт), II - 300 кГм/мин (50 Вт), III - 450 кГм/мин (75 Вт), IV - 600 кГм/мин (100 Вт) и т.д.]. Продолжительность каждой ступени составляет 3 мин. Во время нагрузки ежеминутно регистрируют ЭКГ и измеряют АД. Пробу прекращают либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин сердечных сокращений (табл. 5.1), либо при появлении критериев, указывающих на необходимость окончания пробы. Современные стресс-тест-комплексы позволяют следить за реакцией больного во время нагрузки и после нее по компьютерному анализу 12 отведений ЭКГ.
Таблица 5.1 Частота сердечных сокращений при различном проценте максимального потребления кислорода (по Andersen K.L. et al., 1971) [4]
5.2.3. КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРОБЫ
При определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке (ТФН) критерии прекращения пробы гораздо шире, чем при проведении диагностического теста. Рекомендуется использовать следующие критерии.
Клинические критерии.
1. Достижение субмаксимальной ЧСС.
2. Возникновение приступа стенокардии.
3. Снижение АД на 20-30% от исходного уровня.
4. Значительное повышение АД (более 230/110 мм рт.ст.).
5. Развитие удушья, выраженной одышки.
6. Появление резкой слабости.
7. Развитие головокружения, сильной головной боли, тошноты.
8. Отказ больного от дальнейшего проведения пробы (вследствие боязни или неприятных субъективных ощущений).
Электрокардиографические критерии.
1. Горизонтальное или направленное косо вниз или корытообразное снижение сегмента S7 на 1 мм и более.
2. Подъем сегмента S7 на 1 мм и более.
3. Появление желудочковых экстрасистол и других нарушений возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и др.).
4. Развитие нарушений АВ и внутрижелудочковой проводимости.
5. Изменение комплекса QRS (резкое снижение величины зубца R, углубление и уширение существовавших ранее зубцов Q или QS, переход зубца Q в QS).
Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из перечисленных выше признаков. При проведении нагрузочной пробы у больных, перенесших недавно ОИМ, следует помнить, что упомянутые выше критерии прекращения не всегда совпадают с критериями ишемии миокарда при выполнении диагностической пробы для выявления
ИБС. В частности, подъем сегмента ST вверх при нагрузке скорее отражает нарушение региональной сократимости миокарда в области возможной аневризмы ЛЖ, а нарушения ритма и проводимости - электрическую нестабильность как маркера возможного нарушения ритма более высоких градаций. Изменения зубца Т (инверсия или реверсия) не считаются критерием, указывающим на необходимость прекращения пробы; однако их появление должно насторожить исследователя. Иногда инверсия или реверсия зубца Т предшествует развитию выраженных ишемических проявлений (приступа стенокардии, снижения сегмента ST и т.д.). Как показывает клинический опыт, прямая связь между выраженностью клинических проявлений коронарной недостаточности и индивидуальной толерантностью больных ИБС к физической нагрузке может отсутствовать. Тем не менее с достаточной долей условности можно говорить о низкой (ниже 300 кГм/мин), средней (450-600 кГм/мин), высокой (600 кГм/мин и выше) ТФН больных, недавно перенесших ОИМ. Эта оценка совпадает в большинстве случаев с ТФН, определяемой клинически путем целенаправленного расспроса больного [5].
Данные ВЭМ используются также для определения темпа тренировочной ходьбы для больного с достигнутым в этот период уровнем ТФН. Темп ходьбы (X) в шагах в минуту рассчитывается по формуле Д.М. Аронова:
где X - искомый темп ходьбы (шагов/мин); Y - пороговая мощность нагрузки при ВЭМ- пробе (кГм/мин); ЧСС - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при ВЭМ- пробе.
За величину Y принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнил ее в течение 3 мин. Если же нагрузка была прекращена на 1-2-й минуте данной ступени, то в качестве величины Y используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.
Пример 1.
Во время выполнения ВЭМ-пробы больной выполнил физическую нагрузку мощностью 150 кГм/мин (25 Вт) в течение 3 мин, 300 кГм/мин (50 Вт) - 3 мин, 450 кГм/мин (75 Вт) - 3 мин и, наконец, 600 кг/мин (100 Вт) - 3 мин. ЧСС на высоте нагрузки 158 в минуту (мощность нагрузки - 600 кГм/мин).
Оптимальный темп ходьбы для этого больного - 114 шагов в минуту. Пример 2.
При ВЭМ-пробе больному сначала была дана физическая нагрузка мощностью 150 кГм/мин в течение 3 мин, затем 300 кГм/мин - 3 мин и 450 кГм/мин в течение лишь 1 мин. В данном случае пороговой считается мощность 300 кГм/мин. ЧСС на высоте нагрузки 122 в минуту, Y = 300 кГм/мин.
Оптимальный темп ходьбы для этого больного - 96 шагов в минуту.
5.3. ПРОБА С 6-МИНУТНОЙ ХОДЬБОЙ
Альтернативой ВЭМ-пробе или тредмил-тесту для пациентов с неполной или неэффективной реваскуляризацией миокарда и/или ФВ ЛЖ менее 40%
может быть проба с 6-минутной ходьбой [6]. Шестиминутная проба с постоянной (одноэтапной) субмаксимальной нагрузкой выполняется под самоконтролем больного. При применении пробы рекомендуется использовать шкалу субъективных ощущений по G. Borg [7, 8].
5.4. ШКАЛА БОРГА (BORG)
Шкала Борга (Borg), отражающая уровень переносимой нагрузки, используется для субъективной оценки восприятия человеком интенсивности выполняемой физической нагрузки (шкала от 6 до 20) и как дополнительный параметр ее регулирования (табл. 5.2). Шкала Борга применима также для формирования правильной самооценки интенсивности ФТ. Прогностическое значение имеет уровень переносимой физической нагрузки, соответствующий 11-14 баллам (от легкой до умеренной степени интенсивности).
Таблица 5.2 Шкала Борга (по Borg G., 1970)
Выделенные жирным шрифтом четыре подгруппы соответствуют удовлетворительной реакции на выполняемую нагрузку. На данном уровне нагрузка не несет никакой опасности больному. Проблемы могут возникать, когда человек позволяет себе перетерпеть боль или одышку. Контроль за динамикой ЭКГ помогает выявлению момента начинающейся ишемии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 326 с.
2. Лупанов В.Н., Нуралиев Э.Ю. Функциональные методы исследования в диагностике и оценке прогноза больных стабильной ишемической болезнью сердца. М.: Медпрактика, 2018. 359 с.
3. Руда М.Я. и др. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016. МЗ РФ.
4. Andersen KL., Shephard R. J., Denolin H. et al. Fundamentals of exercise testing. 1971. World Health Organization. 133 p.
5. American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 9 th ed. Baltimor, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins; 2014:482. ISBN 978-1-60913-605-5.
6. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. Vol. 31. N. 20. P. 2501-2555.
7. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress // Scand J Rehabil Med. 1970. Vol. 2. N. 2. P. 92-98.
8. Borg G. Psychophysical scaling with applications in physical work and the perception of exertion // Scand J Work Environ Health. 1990. Vol. 16. Suppl 1. P. 55-58.