Аронов Д.М., Драпкина О.М.
1.1. ЭПИДЕМИЯ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ ХХ в.
В первые четыре десятилетия ХХ в. инфаркт миокарда (ИМ) был заболеванием грозным, преимущественно заканчивающимся гибелью больного, но, к счастью, нечастым. Именно поэтому его социальная значимость была невелика. Но уже с середины 1950-х гг. коронарная болезнь сердца (КБС) и высокая смертность от коронарного тромбоза (ИМ) стали угрожающими медицинской и социальной проблемами сначала США, а затем и других экономически развитых стран. Из-за коронарной болезни сердца (КБС) [синоним ишемической болезни сердца (ИБС)] и ИМ смертность от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) в США с 15% в 1900 г. достигла 50% и более в 1950 г. Пик смертности от ССЗ в США пришелся на 1965 г. (рис. 1.1). Вскоре США - первая жертва, наиболее активно противодействовавшая эпидемии смертей от КБС, - были не только психологически, но и организационно и финансово подготовлены к массовой профилактике КБС. Благодаря эпидемиологическим наблюдениям за населением небольшого городка Фремингем (штат Массачусетс), начатым в конце 1940-х, впервые стало ясно, что от КБС в основном погибают люди, страдающие артериальной гипертензией (АГ), имеющие высокий уровень холестеринемии, курящие, страдающие ожирением, сахарным диабетом (СД) и физически малоактивные. Так появилась выдающаяся концепция о так называемых факторах риска (ФР) атеросклероза, КБС, АГ и теоретическое обоснование эффективного применения модификации ФР (по-нашему - борьба с ФР) как главного средства профилактики и лечения КБС. В 1972 г. Институт сердца, легких и крови США подготовил и принял к реальному воплощению в жизнь первую в мире национальную (государственную) образовательную программу по гипертензии. Число людей, измеряющих уровень своего артериального давления (АД) и контролирующих его, если оно повышено, возросло в 3 раза [1].
Вскоре, однако, стало ясно: хотя АГ является весьма важным и распространенным ФР, она не охватывает проблему борьбы со всем спектром кардиологических заболеваний. Поскольку причиной самой опасной болезни является атеросклероз, было принято решение начать интенсивную антиате-росклеротическую кампанию по его профилактике. Признание этой концепции и принятие новой, более эффективной национальной образовательной программы NCEP [National Cholesterol Education Program, дословно: национальная программа по обучению (населения) холестерину (ХС), 1985 г.] стало парадигмой в борьбе с атеросклеротическими заболеваниями. К настоящему времени уже действует NCEP-3; программа превратилась в международную и принята большинством стран мира.
Рис. 1.1. Сердечно-сосудистая смертность в США с 1900 по 2000 г. (на 100 тыс. жителей) (Vital Statistics of the USA)
По выражению директора Национального института сердца, легких и крови США, «эта национальная образовательная программа изменила понимание и отношение американцев к своему здоровью. Теперь они едят меньше жиров вообще и насыщенных жиров в особенности, имеют более низкий средний уровень ХС крови, более эффективно, чем это делалось десятью годами раньше, лечат свою гипертонию» [2]. И действительно, за 20 с лишним лет средний уровень содержания ХС в крови взрослого американца снизился с 225 мг/дл у женщин и с 217 мг/дл у мужчин в 1960-1962 гг. до 207 мг/дл в 1988-1991 гг. [3]. Отдаленная цель программы - добиться к 2000 г. снижения уровня ХС крови во взрослой популяции США до 200 мг/дл - также была достигнута. ХС воистину стал для американцев пугалом - даже на бутылках с прохладительными напитками указывалось, что напиток не содержит ХС. Во время президентских выборов в США у кандидата с более низким уровнем ХС крови шансы выиграть выборы были выше, чем у его противника. Когда президент Клинтон выдвигался на второй президентский срок (в 1996 г.), у него ХС крови слегка превышал 200 мг/дл, а у его конкурента сенатора Доуэла ХС был ниже этого уровня. Президенту Клинтону и его команде пришлось специально потрудиться, чтобы снизить его ХС крови до приемлемого уровня и вновь стать президентом США. Благодаря образовательным программам по АГ и ХС к настоящему времени в США смертность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний за 20 лет снизилась более чем в 2,7 раза у мужчин и в 2,5 раза у женщин, по 2,5% в среднем ежегодно (рис. 1.2, 1.3). На рис. 1.4 показана динамика ФР ИБС в США с 1960 по 2000 г. За этот период в состоянии здоровья американцев произошли сдвиги в лучшую сторону по ФР. Все основные ФР, за исключением массы тела, значительно снизились - почти до целевых значений. Но тем не менее за годы благоденствия у американцев резко возросло число лиц с ожирением. Это новая государственная проблема для США.
Рис. 1.2. Смертность от коронарной болезни сердца у мужчин 35-74 лет в разных странах за 1970-2002 гг. (Vital Statistics of the USA)
Рис. 1.3. Смертность от коронарной болезни сердца у женщин 35-74 лет в разных странах за 1970-2002 гг. (Vital Statistics of the USA)
Рис. 1.4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения США в 1961-2001 гг. (Vital Statistics of the USA)
В Европе тяжелая ситуация со смертностью от кардиальных причин сложилась в Финляндии, Англии, Дании; менее опасная ситуация была в других странах. Профилактические мероприятия, основанные не только на американском опыте, но и на собственном, сыграли большую роль в снижении смертности, особенно в Финляндии: знаменитый Карельский проект позволил за 22 года почти полностью нормализовать ситуацию и добиться выдающегося успеха в профилактике ССЗ. Смертность от ССЗ с 1800 человек на 100 тыс. мужчин снизилась до 800 человек. Карельский проект для Финляндии был так удачен, что его превратили в общегосударственный. Подобные положительные сдвиги наблюдались во всех европейских странах, кроме Венгрии и Чехии.
Что же происходило в СССР? Впервые статистические данные о смертности от разных заболеваний у граждан СССР появились в международной печати после 1984 г.
Энтузиазм, с которым в США взялись за профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, возбудил подобное желание и в европейских странах.
На рис. 1.5 представлены впервые появившиеся в открытом доступе сведения о нашей статистике смертности. Как видно, данные о смертности в СССР за 1965-1969 гг. и 1975-1979 гг. отсутствуют, поскольку информация о смертности в СССР в то время была закрыта. Видно, что в 1985 г. показатели смертности у населения России уже были выше, чем у всех других стран Европейского союза, представленных на рисунке.
Достижения в разгадке тайн эпидемии ССЗ, очевидные успехи США в снижении смертности от ССЗ под влиянием американской образовательной программы по ХС стали мощным стимулом к борьбе за снижение общей и кардиальной смертности во всех экономически развитых странах, за исключением России, где смертность продолжала расти на 2,0-2,5% ежегодно.
Рис. 1.5. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в европейских странах у мужчин и женщин в возрасте 45-74 лет (1970-1992 гг.): a - смертность у мужчин; б - смертность у женщин [4]
Выдающийся прогресс в выяснении причин КБС и в ее профилактике стимулировал развитие новых концепций и методов лечения в клинической кардиологии. В начале 1960-х гг. были созданы блоки интенсивного наблюдения для больных с острой сердечной патологией, оснащенные приборами для мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) и других важных параметров состояния больного, появились новые лекарственные средства, включая тромболитики, для лечения острого ИМ (ОИМ) и его осложнений.
1.2. ГИПОКИНЕЗИЯ И ЕЕ ПРЕОДОЛЕНИЕ
Новый характер клинического мышления у постели инфарктного больного и новые методы его лечения не могли не коснуться такого аспекта, как темпы активизации больных ОИМ и продолжительность их стационарного лечения. Концепция максимального покоя при ОИМ и некоторых других заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ССС) и связанное с ним длительное обездвиживание больных, безраздельно господствовавшие в медицине вплоть до 1960-х гг., на фоне бурно развивавшейся кардиологии стали явным анахронизмом. Параллельно случилось так, что именно в середине ХХ в. стало известно об отрицательных комплексных последствиях синдрома гипокинезии, развивающегося вследствие отсутствия или недостаточности физической активности (ФА) (о гипокинезии речь пойдет ниже). Длительная иммобилизация больных при ОИМ (акинезия) и дальнейшее значительное ограничение активности больных в повседневной жизни (гипокинезия) явно противоречили новым тенденциям бурно развивающейся кардиологии и пониманию роли необходимой и допустимой ФА в обычной жизни. Удивительно, что дозированная двигательная активность (ДА) и тренировки как первоначальные частные элементы реабилитации быстро трансформировались во всеобъемлющую идеологию комплексной поэтапной реабилитации и вторичной профилактики, при которой ФА является одним из важных элементов. Проблема гипокинезии стала еще более острой, когда началась эра космических полетов. Зарождающаяся космонавтика предусматривала возможность длительного пребывания человека в космическом пространстве в условиях невесомости и вынужденного ограничения ФА из-за малых габаритов космического корабля. Появилась необходимость изучения реакции молодых здоровых людей на имитацию невесомости и на продолжительную гиподинамию. Конечно же, эти задачи могли решаться только в земных условиях. Всесторонне изучалась реакция организма здоровых добровольцев на длительное (3 нед и более) укладывание на строгий постельный режим. К немалому удивлению исследователей было выявлено, что за период вынужденного покоя у молодых здоровых людей происходят выраженные изменения со стороны всех органов и систем организма. Особенно тяжелыми эти изменения оказались со стороны ССС. Получалось, что вместо защиты сердца при неподвижном лежании у больных ОИМ усугублялись имеющиеся изменения, а также развивались новые, связанные с гипокинезией. Следствием значительного уменьшения физического напряжения у современного человека является развитие гипокинезии у все более возрастающей части жителей земного шара. Произошел драматический конфликт между ФА, то есть биологической (животной) сущностью человека, и его неестественно низкой ФА. Это дало толчок к возникновению и развитию понятия о так называемых болезнях цивилизации. Реальные патофизиологические механизмы, лежащие в основе этих болезней, впервые были объяснены немецким ученым W. Raab тем, что необоснованно высокая гиперфункция симпатической нервной системы современного человека не сопровождается адекватной ФА (мускульной работой). «Катастрофически повышенная активность симпатической системы» не разряжается мышечной деятельностью [5, 6].
Интерес к изучению гипокинезии появился в середине прошлого века, вскоре после окончания Второй мировой войны, и особенно возрос в период подготовки человека к полету в космос, а далее - в связи с эпидемиологическими исследованиями, направленными на поиск факторов внешней и внутренней среды, сопряженных с развитием КБС. Имитация недостатка движений при полете человека в космос в виде пребывания молодых здоровых добровольцев в постели в горизонтальном положении в течение 20 сут проводилась в Институте кардиологии АМН СССР и Институте космической медицины (Мясников А.Л. и соавт., 1963) [7]. После пребывания в постели у испытуемых частота пульса возросла на 18-34 в минуту, увеличилось пульсовое давление и, соответственно, возрос минутный объем крови, уменьшилось периферическое сопротивление. Активная ортостатическая проба длительностью 20 мин по сравнению с результатами, полученными в тех же условиях до опыта, вызывала учащение пульса, уменьшение пульсового давления. По данным реографии были выявлены признаки, указывавшие на уменьшение кровенаполнения сосудов голеней, а у половины обследуемых - сосудов головы. Субъективно это характеризовалось общей слабостью, головокружением, потливостью кожи головы, тошнотой. При объективном исследовании наблюдалась значительная бледность кожи и видимых слизистых, акроцианоз. При пробе с физической нагрузкой изменились фазы сердечного цикла. Если до постельного режима восстановление указанных показателей происходило через 3 мин после нагрузки, то после постельного режима восстановление затягивалось до 7 мин (Мясников А.Л., Ахрем-Ахремович Р.М. и соавт., 1963) [7]. При изучении у этих же людей некоторых показателей работоспособности и функции внешнего дыхания выявлено увеличение прироста потребления кислорода при выполнении прежнего объема работы на 31,4%, увеличение кислородной задолженности на 102,1% (от 883 до 1787 мл), уменьшение коэффициента восстановления на 34,5%, значительное увеличение энергетической стоимости работы: расход кислорода на 1 кГм работы был на 47,7% выше, чем до опыта (с 1,73 мл до 2,59 мл О2/кГм). Даже к 10-му дню после постельного режима указанные показатели не снизились до исходного уровня.
При изучении реакции свертывающей и противосвертывающей систем крови на длительное обездвиживание здоровых людей установлено выраженное увеличение антикоагулирующих и лизирующих свойств крови (увеличение фибринолитической активности крови, содержания гепарина, снижение количества фибриногена), что у здоровых молодых людей стало ответом на возможность тромбообразования в условиях длительного постельного режима [8].
Экспериментальное изучение роли гипокинезии в лабораторных условиях у животных сводилось к следующему: изучали в динамике характер изменений в скелетной мускулатуре при помещении крыс в клетки (пеналы малого объема) на 1-60 дней (Португалов В.В., 1969) [9]. Уже к концу первых суток были выявлены изменения в органах, имеющих отношение к регуляции гормонов. Наблюдали увеличение массы надпочечников, уменьшение содержания липи-дов в их коре, снижение содержания рибонуклеопротеидов в секретирующих ядрах подбугорной области, повышенное выделение коллоида из фолликулов щитовидной железы. Эти изменения носили циклический характер. Через 30 сут от начала опыта изменения усугубились; в вилочковой железе и селезенке отмечалась гибель клеточных элементов. Наряду с вовлечением в процесс систем координации функций уже с ранних сроков наблюдалась перестройка рабочих органов, то есть мышц. Сдвиги были более всего выражены в красных мышечных волокнах. Постепенно в них происходило разрастание соединительной ткани, деструкция митохондриального и сократительного миофибриллярного аппарата. Активность ряда окислительных ферментов, связанных с гликолизом и жировым обменом, возрастала во второй половине эксперимента; в противоположность этому, активность сукцинатдегидрогеназы была снижена в течение 45 сут опыта. Со 2-й недели эксперимента значительно уменьшался поперечный размер мышечных волокон [9]. Таким образом, эксперименты показали, что при гипокинезии возникают изменения многих систем организма и в первую очередь ряда цитохимических показателей, характеризующих аэробное дыхание и гликолиз, обмен аминокислот и жировых субстанций в скелетной мышце.
Аналогичные опыты были проведены на кроликах В.В. Тявокиным (1969) [9]. Он изучал состояние ССС при резком ограничении ДА экспериментальных животных. При обездвиживании кроликов в течение 10-30 дней наблюдалось быстрое и значительное развитие патологических изменений в аорте и миокарде. Степень поражения аорты и сердца была пропорциональна выраженности и продолжительности гипокинезии.
Заслуживают внимания эксперименты И.К. Шхвацабаи (1975) на крысах и кроликах. Автор выявил существенные сдвиги в содержании липидов в крови и тканях при гипокинезии. Им установлено, что длительная гипокинезия у экспериментальных животных сопровождается такими сдвигами обмена жиров, какие характерны для атеросклероза: повышением концентрации в крови, в печени и сердце ХС и р- липопротеидов, уменьшением содержания фосфолипидов в печени за счет фракции сфингомиелинов, в аорте - за счет лецитина и кефалина, в сердце - за счет обеих фракций; увеличением общего количества липидов в ткани аорты. Иначе говоря, было установлено, что гипокинезия оказывает неблагоприятное влияние на многие органы и системы человека, в первую очередь на ССС.
Отрицательные последствия строгого постельного режима более всего отражают результаты Далласского исследования «Постельный режим и физические тренировки» (The Dallas Bedrest and Training Study) [10]. Эта работа была начата в годы триумфа космонавтики, когда обсуждались грандиозные перспективы предстоящих межпланетных полетов. Полеты предполагались весьма продолжительными. В условиях малогабаритного космического корабля, естественно, ожидалось почти полное обездвиживание космонавтов. Именно поэтому надо было узнать, что происходит с человеком в этих условиях. Интенсивные исследования гипокинезии происходили в СССР и США. Рассматриваемое Далласское исследование было одним из подобных. Уникальность этой работы заключается в том, что включенных в исследование пятерых молодых людей повторно исследовали через 30 лет.
На первом этапе исследования испытуемым после разностороннего обследования был предписан строгий постельный режим в течение 3 нед (сакраментальный срок при ОИМ в те годы; больных укладывали на спину без права движения именно на 3 нед). За 3 нед постельного режима у молодых людей произошло серьезное снижение максимального потребления кислорода (МПК) (VO2max) и уменьшение ударного объема левого желудочка (ЛЖ) сердца, то есть пострадали основополагающие параметры кардиопульмональной системы (рис. 1.6). Этот пример очень ярко характеризует вред гипо- и акинезии. Но сравнение того, что произошло со здоровыми молодыми людьми за 3 нед пребывания в постели, с тем, как изменились названные параметры за 30 лет старения, изумляет еще более. Из этого же рисунка вытекает, что постарение на 30 лет нанесло менее серьезный урон основным функциональным параметрам ССС, каковыми являются ударный объем сердца и MПK(VO2max)
Рис. 1.6. Изменения максимального потребления O2 за период постельного режима и последующие 30 лет жизни
На рис. 1.6 буквы справа обозначают индивидуальные коды каждого исследуемого [10].
МПК уменьшается под влиянием 3-недельного постельного режима (пунктирная линия - среднее значение для пятерых молодых людей в 1966 г. и через 30 лет в 1996 г.). Обратите внимание на уровень снижения МПК через 3 нед гипокинезии в сравнении с уровнем МПК через 30 лет у испытуемых. МПК через 30 лет постарения уменьшается, но менее, чем через 3 нед гипокинезии.
M.A. Perhonen и соавт. (2001) повторили опыты со строгим постельным режимом в течение 6 и 12 нед, соответственно, у пятерых и троих молодых здоровых людей, не занимающихся спортом [11]. Цель - изучить с помощью магнитно-резонансной томографии в режиме кинопетли гемодинамику и состояние миокарда. Это исследование является частью изучения состояния сердца у космонавтов после реального полета.
Наземная часть исследования показала, что после 6 (n = 5 человек) и особенно после 12 нед (n = 3) пребывания в горизонтальном положении происходит частичная атрофия миокарда и ухудшаются гемодинамические показатели сердца. Масса ЛЖ сердца у пятерых лиц в первые 6 нед сократилась на 8,0% ± 2,2% (р <0,05), а у продолживших эксперимент (n = 3) до 12 нед - еще на 7,6 ± 2,3% (рис. 1.7). Толщина стенки миокарда сократилась после 6 нед лежания в кровати на 4,0 ± 2,5% (р <0,01). Конечно-диастолический объем ЛЖ уменьшился на 14,0 ± 1,7%. Масса правого желудочка сердца сократилась на 10 ± 2,7% (р <0,06), а конечно-систолический объем правого желудочка - на 16 ± 7,9% (р <0,06). После 10-дневного космического полета четыре астронавта потеряли 12,0 ± 6,9% (р = 0,07) массы ЛЖ сердца. У лиц группы контроля, живущих обычной жизнью, никаких изменений со стороны сердца за время наблюдения не обнаружено (рис. 1.7, 1.8).
Рис. 1.7. Динамика массы миокарда левого желудочка у участников исследования через 2 и 6 нед продолжительного строгого режима в положении лежа на спине
Рис. 1.8. Влияние продолжительного строгого режима в положении лежа на спине у участников исследования в течение 12 нед. Представлена динамика конечнодиастолического объема (а) и массы (б) левого желудочка
Учитывая все представленное выше, можно утверждать, что концепция строгого физического покоя больных ОИМ вошла в резкий конфликт с динамичной, стремительно развивающейся кардиологией и, как ни странно, с космической медициной.
1.3. РОЛЬ АМЕРИКАНСКОГО ВРАЧА S.A. LEVINE В РАЗВИТИИ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ
Наибольший вклад в формирование современной концепции ранней, с первых дней ОИМ, активизации больных ОИМ и решительный отказ от консервативной тактики длительной иммобилизации внес американский кардиолог S.A. Levine (1952), рекомендовавший лечение больных в кресле. В одной из своих статей он назвал мифом якобы оберегающий миокард эффект строгого постельного режима для кардиальных больных [12].
Еще в 1939 г. McMichal и McGibbon установили, что при переходе из горизонтального положения в сидячее у здоровых людей происходит уменьшение объема крови в легких на 300 см3 [13]. Знал ли об этом американский доктор S.A. Levine, неизвестно, но именно он впервые предложил лечение больных ИМ и с сердечной недостаточностью (СН) в кресле. Сам он вспоминал, как внезапно эта идея осенила его, когда он обратил внимание на больного с ИМ, лежавшего в кислородной палатке, получавшего ртутное мочегонное и морфин, но тем не менее задыхавшегося от отека легких. Промелькнула мысль - почему отек поразил легкие, а не ноги? Его осенило: нужно посадить больного на кровати ногами вниз, что и было предпринято. Через полчаса состояние больного значительно улучшилось, одышка ослабла. В последующие дни мочегонное действовало активнее. Больной был выписан и наблюдался еще в течение нескольких лет [14]. Так появился метод лечения больных ИМ в кресле, перечеркнувший концепцию режима покоя при этом заболевании.
В последующие годы S.A. Levine вместе с будущим лауреатом Нобелевской премии B. Lown сообщил подробные сведения о ближайших и об отдаленных результатах лечения 81 больного ИМ (преимущественно осложненного течения) в кресле. Больничная летальность составила 9,9%. Результат лечения у большинства был оценен как хороший или очень хороший. Осложнения болезни наблюдались лишь у шести человек, «застывший» подъем сегмента ST отмечался у пятерых больных, у одного из них была рентгенологически обнаружена аневризма сердца. Средняя длительность лечения в стационаре составила 24 дня. В течение 2 лет от начала болезни умерли 17 из 73 больных. При повторном обследовании 42 больных у восьми из них авторы наблюдали подъем сегмента ST, хотя рентгенологически аневризма сердца была выявлена лишь у одного больного [15].
J.H. Mitchell и соавт. (1954) у больных ОИМ изучали реакцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем на само пересаживание из кровати в кресло. Было выявлено очень незначительное снижение АД и небольшое учащение сердцебиений. Иначе говоря, было показано, что ближайшие и отдаленные результаты лечения в кресле благоприятны, а само пересаживание в кресло ничуть не обременяет сердце [16].
Таким образом, этот реальный, но почти анекдотический эпизод, сохранивший жизнь одного человека, послужил толчком к коренному изменению взглядов на режим ДА при ОИМ и дал возможность сохранить жизни и изменить судьбу миллионов других больных.
Парадоксальный на первый взгляд смысл обнаруженного S.A. Levine и B. Lown феномена с гемодинамической точки зрения ясен. В положении лежа венозный возврат крови к сердцу больше, чем в вертикальном положении. Соответственно этому увеличиваются объем нагнетаемой сердцем крови и работа сердца. Y. Wang, R.J. Marshall, J.T. Shepherd (1960) указывают, что эта закономерность характера не только для состояния покоя, она сохраняется и при выполнении различных нагрузок [17]. При перемене положения тела из горизонтального в вертикальное сосуды нижних конечностей в расслабленном состоянии вмещают дополнительно 300-800 мл крови. При этом объем крови в сердце и в легких уменьшается примерно на 20%. Разница в величине минутного объема при перемене положения составляет 1,0-2,7 л/мин, а снижение ударного объема в вертикальном положении исследуемого может достигать 40% и более по сравнению с показателем в положении лежа. Установлено, что при выполнении нагрузки в положении сидя минутный объем сердца примерно на 2 л/мин меньше, чем при выполнении той же работы лежа [18]. W.S. Сое (1954) исследовал гемодинамику методом разведения красителя у больных с кБс [19]. После пребывания в положении лежа на спине в течение 30 мин больного переводили в сидячее положение. Было установлено, что ударный объем при этом уменьшался на 18,5 см3, минутный - на 123,8 см3, объем крови в легких - на 186 см3, а работа сердца уменьшалась на 23% от исходного. Таким образом, предположение о разгрузке сердца вследствие уменьшения венозного возврата крови к сердцу в сидячем положении больного ИМ подтвердилось. К тому же оказалось, что при неподвижном пребывании в удобном кресле больные затрачивают на 10% меньше энергии, чем при неподвижном лежании на спине. Причем в положении сидя в кресле сердечный индекс составил 86% от уровня этого же показателя, измеренного в положении больного лежа на спине. В то же время в положении сидя в кровати с согнутыми под углом 45° коленями сердечный индекс равнялся 110% от величины этого показателя при лежачем положении. Следовательно, нагрузка на сердце в положении лежа и сидя в кровати с согнутыми ногами больше, чем при пребывании в кресле.
Таким образом, основная идея, заложенная в концепции строгого постельного режима при ИМ - уменьшение работы сердца, оказалась несостоятельной. Необходимость пересмотра взглядов на режим ДА при ИМ была продиктована как указанными соображениями об особенностях гемодинамики, так и убедительными наблюдениями о неблагоприятном влиянии гипо- и акинезии на организм в целом и на ряд важнейших систем и органов человека.
Возникает вопрос: как такая иррациональная концепция, как строгий постельный режим при ОИМ, могла овладеть умами выдающихся врачей и просуществовать почти до середины 1980-х гг.?
Концепция максимального покоя не была обоснована никакими доказательными результатами клинических исследований. Она сложилась на основе допущения того, что покой при ИМ действует так же, как покой при переломе кости или повреждении сустава, которые необходимо иммобилизовать. Хорошо известно, что с давних лет врачи руководствовались постулатом о важнейшем значении покоя для пораженного органа. Эта же концепция, возведенная в абсолют, стала применяться и при ИМ. Чтобы современному врачу документально представить, что требовалось от больного ИМ и от врачей при ОИМ, позволим себе цитаты из известнейшего до конца прошлого века учебника Е.М. Тареева «Внутренние болезни» (1957): «Больному инфарктом миокарда необходим тщательный уход при абсолютном постельном режиме, не допуская самых незначительных активных его действий» [20]. И еще: «Больные соблюдают строгий постельный режим в течение 6-8 нед в зависимости от величины инфаркта...», через 6-8 нед полного покоя в последующие 2-3 нед больной переходит на комнатный режим и ему нельзя выходить за пределы комнаты, «сначала он садится в постели, затем встает к обеденному столу.». При аневризме сердца постельный режим рекомендовался до 4-6 мес и более. Для описания режима больных ОИМ А.Л. Мясников, по праву считающийся отцом отечественной кардиологии, пользовался примерно этими же словами и сроками [21]. Следует добавить, что при лежачем положении больному рекомендовалось в течение 3 нед обходиться без поворотов и присаживания. Мочеиспускание и дефекация производились в том же положении.
Курьезом звучит то, что существенное подкрепление концепции абсолютного покоя при ОИМ пришло из психиатрической клиники. Среди 22 психически больных, погибших от нераспознанного ИМ и, следовательно, не соблюдавших режима ограничения ФА, в 16 случаях был обнаружен разрыв миокарда [22]. В отсутствие какой-либо терапии ОИМ врачам не оставалось ничего, кроме как уповать на режим строгого и длительного покоя, которым медицина пользовалась с древних времен. Считалось, что это может помочь в предупреждении разрыва миокарда в месте некроза.
Вот как описывает эту ситуацию директор Национального института сердца, легких и крови: «До 1948 г. сердечный приступ (имеется в виду инфаркт миокарда) означал конец активной жизни. Треть больных, доставленных в госпиталь, погибала в течение 1-й недели. Выживших ожидало продолжительное выздоровление. Доступное лечение состояло из обезболивающих средств и полного постельного покоя в течение 6 нед до того, как удавалось пересадить его на стул. В последние 50 лет исследования значительно изменили перспективы таких больных. Сегодня большинство больных возвращается к нормальной активности в течение нескольких недель после сердечного приступа» [1].
В СССР «период неподвижности» при ИМ затянулся до середины 1980-х гг.
Наибольшее влияние в развитии реабилитационного направления в кардиологии имела Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В 1964 г. состоялось историческое заседание экспертов ВОЗ, посвященное комплексному решению всех вопросов, связанных с КР. Докладчиком был известный специалист H.K. Hellerstein (США). Он подготовил чрезвычайно ценный доклад, в котором были даны определение реабилитации кардиологических больных, принципы реабилитации при различных ССЗ, организация служб реабилитации. Основной являлась концепция ранней активизации больных и назначение различных физических упражнений при постепенно расширяющейся ДА не только в остром периоде заболевания, но и в последующие месяцы и годы жизни больного. Кроме этого, были представлены новый подход к оценке физической и профессиональной работоспособности и методы раннего возвращения больного к труду. Впервые обсуждались социальные и микросоциальные вопросы (взаимоотношение больного и его окружения, государственная и общественная поддержка больного, взаимоотношения больного и работодателя). Большое внимание уделялось обучению и подготовке специалистов по КР и организации соответствующих служб.
Это был первый и главный документ, посвященный данной проблеме. Именно с выходом в свет материалов заседания экспертов ВОЗ термин «реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями», предложенные методы, пути и организационные формы реабилитации весьма быстро распространились по всему миру и стали активно внедряться в практику.
В успешном развитии в США кардиальной реабилитации определенную роль сыграло то, что P.D. White, самый популярный в США кардиолог и лечащий врач президента Д. Эйзенхауэра, рекомендовал ему во время обострения болезни сердца активный двигательный режим. Это не только стало известно врачам, но и имело резонанс среди населения США, что стимулировало и тех и других к отходу от консервативных представлений и пропаганде ФА у населения, в том числе у больных с заболеваниями сердца.
Основополагающий доклад Комитета экспертов ВОЗ, о котором шла речь, назывался «Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases» [23].
В 1967 г. Европейское региональное отделение ВОЗ после заседания экспертов подготовило два важных отчета для распространения среди стран - членов Европейского региона. На семинаре, организованном Европейским региональным бюро ВОЗ, были обсуждены и представлены в виде отчета материалы по реабилитации больных ССЗ с учетом последних разработок и накопленного опыта того времени. В отчете были отражены физиологические основы реабилитации больных ИБС с подробным анализом влияния мышечной работы на ССС, физиология мышечной деятельности, рекомендации по организации тренировок для «сердечных» больных. Придавалось достаточное значение клиническим аспектам реабилитации, немедикаментозным факторам, ранней физической тренировке (ФТ). Были определены психологические, профессионально-образовательные аспекты реабилитации и представлены соответствующие рекомендации. Готовил и представлял доклады профессор Х. Денолин (Бельгия) - лидер европейской школы кардиореабилитологов. В 1968 г. очередное совещание рабочей группы Европейского регионального бюро ВОЗ прицельно было посвящено реабилитации больных ОИМ в стационаре. Была представлена 3-недельная программа реабилитации больных ОИМ на стационарном этапе реабилитации. Следует еще раз напомнить, что эти отчеты ВОЗ были не рутиной, а адресной издательской деятельностью. Они официально предназначались правительствам стран региона для их применения и активно ассимилировались в практической деятельности врачей.
В последней четверти XX в. ССЗ стали широко распространяться в развивающихся странах (в большинстве стран Азии, Африки, Латинской Америки). Особенностью этих стран являлось то, что рост заболеваемости и смертности от КБС происходил на фоне сохраняющихся на высоком уровне некоронарогенных заболеваний (ревматические и врожденные пороки сердца, кардио-миопатии, болезнь Кавасаки и т.д.).
В 1993 г. ВОЗ издала фундаментально составленный отчет Комитета экспертов под названием «Реабилитация после кардиоваскулярных заболеваний с особым вниманием на развивающиеся страны» [24]. К этому времени прошло 30 лет после начала внедрения КР в практическую деятельность многих стран, был получен значительный эффект от ее применения в практической медицине развитых стран, включая СССР, были расширены показания к применению реабилитационных программ, произошла демократизация подходов к ней (использование более низких уровней тренировочных программ, не требующих дорогой контролирующей аппаратуры и позволяющей включать в группы большее число больных, и т.д.). Чтобы понять значимость этого документа, адресованного правительствам стран, следует привести наиболее важные выдержки из него.
Вот некоторые из них:
• «Вторичная профилактика и реабилитация были частью стратегии ВОЗ для контроля над ССЗ, в котором здоровье является определяющим фактором качества жизни (КЖ) каждого человека и главной социальной целью. Реабилитация имеет целью не только тренировать людей, ставших инвалидами вследствие ССЗ... но и вторгаться в их повседневную жизнь и в среду обитания, и в общество в целом... в целях облегчения их социальной интеграции».
• «Задача Комитета экспертов - представить современное состояние кардиоваскулярной реабилитации с акцентом на детей, подростков, юношей и девушек, пожилых и инвалидов вследствие тяжелых заболеваний в развивающихся странах. Предполагается показать роль образовательных программ при реабилитации больных с ССЗ».
Говоря о различиях в понимании целей и задач КР при ее зарождении и в настоящее время, Комитет экспертов ВОЗ рекомендует оказывать реабилитационную помощь всем больным с ССЗ. Если раньше реабилитационная помощь в основном ограничивалась больными с неосложненным ОИМ, сейчас она должна быть предоставлена всем больным независимо от тяжести состояния, а по номенклатуре болезней должна быть распространена на все заболевания ССС, включая трансплантацию сердца, реконструктивные операции на сердце и сосудах и т.д.
Особо хочется подчеркнуть, что Комитет экспертов ВОЗ считает, что даже в странах с ограниченными материальными возможностями «реабилитационная помощь должна войти как составляющая часть в существующую систему медицинского обслуживания в соответствии с культурной традицией и социальной нормой» [23].
1.4. РАЗВИТИЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СССР
Оперативно среагировала и медицина СССР. В 1968 г. Минздрав СССР поручил Институту кардиологии АМН СССР (директор - академик Е.И. Чазов) в опытном порядке осуществлять раннюю активизацию больных ОИМ и переводить их прямо с больничной койки в специально созданное отделение для долечивания в подмосковном санатории «Подлипки». В этом же году в Институте кардиологии АМН СССР было создано первое в СССР кардиологическое отделение реабилитации, которое сыграло ведущую роль в разработке и внедрении реабилитации больных с ССЗ в СССР и в современной России (ответственный исполнитель - старший научный сотрудник Д.М. Аронов).
Перед Институтом кардиологии АМН СССР была поставлена задача создать в стране систему кардиологической реабилитации. А это означало следующее.
• Разработать и апробировать программу быстрой реабилитации больных с ОИМ на госпитальном этапе, начиная с блока интенсивной терапии.
• Разработать программу ранней санаторной реабилитации (фаза II) в условиях отделения реабилитации местного кардиологического санатория (санаторий «Подлипки» Московской области).
• Разработать методы поликлинической реабилитации больных после ИМ в условиях врачебного участка.
• Разработать психологический аспект реабилитации.
• Разработать новые критерии трудоспособности, методы рационального трудоустройства и методы трудотерапии.
• Изучить экономическую эффективность реабилитации.
При выполнении указанных задач были научно обоснованы и внедрены в практику:
• программа быстрой активизации и реабилитации больных ОИМ на госпитальном этапе, начиная с блока интенсивной терапии;
• программа ранней санаторной реабилитации в условиях местного кардиологического санатория;
• методы поликлинической реабилитации больных после ИМ в условиях врачебного участка;
• программы ФТ для третьего этапа КР;
• методы психологической реабилитации больных;
• методы контроля при выполнении программ КР;
• образовательная программа «Школа для больных, перенесших инфаркт миокарда»;
• новые критерии определения трудоспособности, методы рационального трудоустройства.
Сразу можно отметить, что весь комплекс этих сложнейших вопросов был успешно решен. Более того, полученные результаты дали возможность создать и внедрить в стране новую отрасль медицины - кардиологическую реабилитацию.
Первой и главной задачей был отказ от пагубного продолжительного строгого постельного режима. В связи с этим была апробирована оригинальная методика расширения режима ДА больных ИМ, состоящая из семи ступеней (Аронов Д.М.).
Первые три ступени использовались в кардиологическом отделении больницы. Они заканчивались обучением больного подъему на один этаж лестницы, ходьбе до 1,5 км в 2-3 приема для полной самостоятельности во время пребывания больных в условиях санатория. Четвертая и пятая ступени выполнялись в санаторном отделении КР. Эти ступени давали возможность больному выходить из помещения в открытое пространство для лечебной ходьбы, лечебной физической культуры (ЛФК), прогулок на свежем воздухе. Шестая и седьмая ступени относились к третьему (поликлиническому) этапу. На этом этапе выполнялись все программы КР: избавление больных от имеющихся ФР, обучение их антиатеросклеротической диете, прекращению курения, увеличению ДА в быту. Ведущими среди них были занятия в Школе для больных острым инфарктом миокарда/острым коронарным синдромом и их родственников и 3-месячные ФТ 3 раза в неделю по 1 ч (36 тренировок).
В методических рекомендациях по поэтапной реабилитации больных ОИМ и установившихся к тому времени сроках перевода больных в отделения реабилитации местных кардиологических санаториев первые четыре ступени ДА предлагалось выполнять в стационарах [26]. Это было вполне приемлемо, поскольку в то время средний койко-день при ОИМ превышал 30 дней. Как правило, загородные санатории строились по павильонному типу, при котором разные корпуса (столовая, лечебный корпус, корпус бальнеофизиотерапии, спальные корпуса, клуб-кинотеатр) располагались на территории санатория на расстоянии 100-200 м друг от друга. Таким образом, чтобы воспользоваться возможностью посещать все необходимые корпуса, больным приходилось преодолевать в день в среднем по 1,0-1,5 км. Конечно, при невозможности проделывать этот путь больным предоставлялся режим обслуживания в спальных корпусах. Таким образом, реабилитация превращалась в пребывание в загородном филиале стационара. Конечно, это противоречило задачам отделения реабилитации, и больной мог быть возвращен в больницу, из которой его перевели в санаторий. Именно поэтому приказ министра здравоохранения, регламентировавший критерии перевода больного в отделения реабилитации, четко указывал на то, что больной должен быть способен на самообслуживание и мог без стенокардии, одышки и других неприятных ощущений подняться на один этаж и пройти за день медленным или средним шагом 1000-1500 м или более.
В соответствии с этими вполне обоснованными требованиями больные ОИМ в стационарах постепенно осваивали III и IV ступени ДА, что действительно требовало не менее 1 мес. Больной, поступивший на реабилитацию в санаторий в соответствии с вышеприведенными критериями, имел возможность без опасности для здоровья совершать переходы от корпуса к корпусу для выполнения назначений врача и, что особенно важно, пользоваться пешеходными маршрутами для дозированной ходьбы или заниматься в спортивном зале на тренажерах, участвовать на досуге в играх и развлечениях с небольшой нагрузкой. Это позволяло ему за 24 дня пройти V, VI, а иногда и VII (наивысшую) ступени ДА. Больной, достигший VII ступени ДА, фактически соответствует критериям I функционального класса (ФК) по канадской классификации, а больной, которому предписаны I-II ступени ДА, соответствует IV ФК. Правильному использованию программы способствовало соблюдение критериев перехода на очередную, более нагрузочную ступень ДА. В настоящее время эта методика расширения режима больных ОИМ модифицирована. Она подробно представлена во второй части этой книги.
В доперестроечный период стационарный и санаторный этапы кардиологической реабилитации выполнялись хорошо и в полном объеме. Соблюдались критерии и сроки расширения режима больных.
Методы ЛФК активно применялись в программе физической реабилитации больных. Имелась возможность консультирования больных психоневрологами. Больные к моменту перевода в реабилитационное отделение санаториев достигали III или IV ступени активизации, иначе их могли вернуть в исходный стационар. Отделения реабилитации санаториев были полностью готовы к выполнению своих обязанностей по реабилитации сложнейшего контингента больных. Врачи проходили стажировку по КР силами сотрудников Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР в сотрудничестве с Управлением курортами профсоюзов. В реабилитационном отделении предусматривалась на случай экстренных вмешательств палата интенсивной терапии, специальный медицинский персонал готовили на местах.
Иначе говоря, в стране существовала достаточно эффективная и безопасная система реабилитации на стационарном и санаторном этапах.
В последние два десятилетия ХХ в. дальнейшее развитие кардиальной реабилитации в большинстве стран шло уже самостоятельно, в том числе в СССР. Безусловно, важную роль играли национальные и региональные медицинские центры, в которых кристаллизовались и развивались современные представления о Кр.
Была доказана высокая медицинская и экономическая эффективность разработанных методов реабилитации. В частности, в стране после введения государственной системы поэтапной кардиологической реабилитации продолжительность пребывания больных ИМ в стационаре сократилась более чем в 2 раза. Больные активизировались по ускоренной, но безопасной программе. Число трудоспособных больных после поэтапной реабилитации с 26% в 1968 г. за десятилетие возросло до 81,8%. На 100 руб., дополнительно затраченных на реабилитацию, через 2 года государство получало 937 руб. [9].
С учетом указанных положительных эффектов от применения реабилитации при ОИМ в 1981 г. была создана государственная система поэтапной реабилитации больных ИМ по схеме «стационар - санаторное реабилитационное отделение - диспансерное наблюдение».
Создание государственной системы поэтапной реабилитации больных ОИМ и после операций АКШ было триумфом советской кардиологии. Тем обиднее ее современное состояние.
Справедливости ради следует отметить очень важную роль академика Е.И. Чазова в организационных вопросах создания кардиореабилитационной системы в СССР. В создании системы поэтапной реабилитации больных после ОИМ основная тяжесть приходилась на отделение реабилитации Института кардиологии АМН СССР, руководимого академиком Е.И. Чазовым; ответственным исполнителем всего исследования был назначен назначен старший научный сотрудник Д.М. Аронов.
1.4.1. ДЕГРАДАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ РОССИИ В СВЯЗИ С РАСПАДОМ СССР
Ввиду значительного урона, понесенного здравоохранением в 1990-е гг. вследствие коренных перемен в социальном переустройстве нашего государства, реабилитационное направление в кардиологии на стационарном, санаторном и диспансерно-поликлиническом этапах практически не выполняется. После перестройки и развала СССР произошел значительный отток квалифицированных специалистов ЛФК (врачей и медсестер) в другие структуры. В кардиологических больницах до сего времени не восстановлены прежний уровень и качество реабилитационной помощи. В некоторых регионах единичные санатории, получившие сертификат на выполнение мероприятий второго этапа КР, плохо соблюдают критерии перевода больных на второй этап. До сих пор не решена проблема третьего этапа КР - он просто отсутствует. Тем не менее хочется надеяться на то, что усилия руководства страны по совершенствованию системы здравоохранения и созданию национальных программ дойдут и до КР, включая и реальное обеспечение диспансерно-поликлинического этапа.
После постепенного угасания активности медицинских учреждений кардиореабилитационного профиля, начиная с 1990-х гг. целое поколение врачей в России работают без учета КР и не знают ее принципов. Соответственно страдают от этой участи больные с ОИМ, ОКС, после операций коронарного шунтирования (КШ), пороков сердца, инвазивных вмешательств.
Второй этап КР по новой системе (в соответствии с 40-й статьей «Закона об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» от 2011 г.) существует менее чем в 50% регионов страны. Сложным остается проблема создания третьего этапа КР - самого важного по своей значимости и клинической эффективности. Он должен выполняться в поликлинических отделениях центра КР. От него зависит отдаленный прогноз летальности за 10 лет и более.
Если даже развивающимся странам рекомендуется внедрять КР в существующую систему здравоохранения в качестве «культурной традиции и социальной нормы», то отсутствие полноценной кардиореабилитационной системы в нашей стране низводит Россию до уровня развивающихся стран. И это при нашей многовековой культуре и выдающихся достижениях в науке и просвещении. Иначе говоря, наличие кардиореабилитационной системы стало мерилом совершенства здравоохранения и медицинской науки.
Сотрудники ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России [25] организовали 5-летний пилотный проект по внедрению в стране новой системы КР. Четыре года его существования показали, что достигнуты некоторые успехи в выполнении задач КР на госпитальном этапе. Несколько меньшие достижения наблюдаются в организации второго этапа КР, и нет никаких сдвигов в создании самого продолжительного и важного третьего этапа КР. Тем не менее следует отметить, что в последние годы созданы и продолжают создаваться национальные рекомендации по реабилитации и вторичной профилактике больных ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпБТ), после КШ. Готовятся рекомендации по другим вопросам КР. Начинают действовать образовательные циклы для подготовки кардиологов- реабилитологов, врачей и методистов ЛФК. В организационном плане рассматриваются дорожные карты по плановому созданию инфраструктуры КР, предоставление реабилитационным учреждениям оборудования и оснащения, подготовка соответствующих кадров.
Первые клинические экспериментальные исследования по созданию в СССР поэтапной системы реабилитации при ОИМ и АКШ были начаты в 1968 г., а внедрение государственной поэтапной системы реабилитации больных ОИМ в здравоохранение СССР произошло в 1980-1981 гг., то есть потребовалось 12 лет для внедрения в стране новой системы КР. Ввиду того что у нас уже имеется достаточный опыт по КР и существует некоторая инфраструктура, а теоретические и методологические вопросы давно решены, создание новой, более совершенной системы КР должно произойти в ближайшие годы.
1.4.2. КАК СОЗДАВАЛАСЬ СИСТЕМА КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СССР
В предыдущем разделе частично шла речь об истории стационарного этапа лечения больных ОИМ и режима больных. Была показана необходимость перехода на быструю активизацию больных, представлены первые результаты подобной тактики.
Тем не менее весьма поучителен сам процесс перехода на активную тактику КР у больных с ОИМ. В СССР первые исследования по этому вопросу начались в 1960-е гг. Подробный обзор на эту тему представлен в монографии И.К. Шхвацабаи, Д.М. Аронова и В.П. Зайцева [9]. В СССР полный переход на раннюю активизацию больных ОИМ произошел после 1981 г., когда в стране по вполне благоприятным результатам специальных исследований, выполненных во Всесоюзном кардиологическом научном центре АМН СССР, была принята государственная система поэтапной реабилитации больных ОИМ. По этой системе больные ИМ проходили раннюю активизацию в стационаре, далее прямо из больницы их переводили в отделение реабилитации местного кардиологического санатория, после которого они поступали на диспансерное наблюдение по месту жительства. Перевод в санаторий осуществлялся по бесплатным путевкам фонда соцстраха с оплаченным больничным листом. Всего в стране было организовано более 170 кардиореабилитационных отделений, в которых проходили реабилитацию 150-200 тыс. больных в год. Благодаря внедрению в стране поэтапной реабилитации после ИМ резко сократилось число койко-дней в связи с ИМ, возросло более чем в 2 раза число возвращающихся к труду больных. Это было одним из ярких примеров эффективного внедрения в практику здравоохранения результатов научного исследования [9].
Авторы представили ранние и отдаленные результаты ведения больных ОИМ в одинаково подобранных группах больных с различными темпами активизации. Сопоставлялись результаты традиционной консервативной тактики расширения режима с более быстрыми темпами активизации. Очередное ускорение сроков активизации больных ОИМ осуществлялось постепенно и ежегодно. К следующему более активному и более короткому режиму активизации приступали только после того, как убеждались в том, что предыдущий режим по крайней мере не ухудшает результатов лечения по сравнению с результатами консервативного режима. Следует добавить, что сокращение сроков активизации проводилось в обстановке пассивной оппозиции врачей. Концепция необходимости полного физического покоя при ОИМ все еще довлела в обществе и в сознании врачей. Ссылки на зарубежный опыт сокращения сроков иммобилизации скорее настораживали людей. Сказывалась господствовавшая в СССР в условиях холодной войны психология недоверия и даже вражды к западному миру с его «антигуманным», как пропагандировалось у нас, отношением к человеку.
Исходя из указанных выше соображений на протяжении ряда лет в Институте кардиологии имени А.Л. Мясникова АМН СССР сопоставлялись ближайшие и отдаленные результаты применения четырех различных темпов активизации у 436 больных ИМ: 312 из них были в возрасте до 60 лет, 124 - старше 60 лет [27]. Исследование длилось более 5 лет. Результаты его оказались весьма удивительными. Сокращение сроков иммобилизации и раннее расширение режима больных ОИМ оказалось не только не хуже, чем при консервативной тактике, но и достоверно превосходило их. Рассмотрим сначала результаты лечения больных до 60 лет.
В зависимости от четырех темпов активизации больные были разделены на четыре группы.
Сопоставлялись режимы:
• первый - крайне консервативный (медленный);
• второй - умеренно ускоренный;
• третий - ускоренный;
• четвертый - быстрый.
Их применение позволяло осторожно и в то же время уверенно перейти от тактики консервативного режима к все более ускоряющейся активизации.
Критериями начала активизации (активный поворот) и дальнейшего расширения режима при старом консервативном методе служили 3-недельный срок от начала болезни, ликвидация существенных осложнений, нормализация температуры тела, нормализация или значительное улучшение показателей периферической крови и содержания сывороточных ферментов, отсутствие коронарной недостаточности (то есть стенокардии), наличие динамики ЭКГ, свидетельствующей о рубцевании миокарда. При отсутствии указанных условий начало активизации или ее очередной этап откладывали. У больных четвертой группы - при самом быстром варианте расширения режима - критерием начала активизации (то есть применения ЛФК, активных поворотов в кровати) было прекращение болевого синдрома и ликвидация тяжелых осложнений: кардиогенного шока, острой лево- и правожелудочковой недостаточности, тяжелых аритмий. Критерием возможности дальнейшего расширения режима (присаживание, ходьба и т.д.) служило отсутствие указаний на расширение зоны некроза и повторных очаговых изменений миокарда, тяжелых осложнений независимо от показателей периферической крови.
Умеренно выраженный стенокардический синдром (приступы, купируемые нитроглицерином), как правило, не препятствовал расширению режима.
Применение различных темпов активизации и, соответственно, включение больных в ту или иную группу осуществлялось поэтапно, по годам, с последовательным переходом от консервативной тактики к более активной в условиях одного и того же кардиологического отделения (табл. 1.1).
Таблица 1.1 Длительность пребывания в стационаре и сроки активизации больных с различными темпами активизации
Группы больных |
Темпы активизации |
Число больных |
Возраст, лет М±m |
Очередные этапы активизации и их сроки, дни |
||
активный поворот |
активное приваживание |
ходьба в палате |
||||
М±m |
М±m |
М±m |
||||
Первая |
Медленный |
61 |
50.8 ± 1,0 |
23.9 ± 0,7 |
34.± 11.1 |
45,2 ± 1,8 |
Вторая |
Умеренно ускоренный |
94 |
49,1 ± 0,8 |
13,8 ± 0,3 |
23.9 ± 0.8 |
31.4 ± 0,8 |
Третья |
Ускоренный |
72 |
49,3 ± 0.9 |
6.4 ± 0,8 |
15,9 ±0,6 |
24,5 ± 0.7 |
Четвертая |
Быстрый |
88 |
47.4 ± 1.0 |
1.5 ± 0.1 |
10,5 ± 0.6 |
18,1 ± 1,1 |
Примечание. При сопоставлении сроков отдельных этапов активизации каждой группы с данными любых других групп во всех случаях р <0,001. |
В табл. 1.1 представлены данные о возрасте больных и сроках активизации по группам. Видно, что существует очень большая разница в темпах расширения режима, наиболее ощутимая при сравнении крайних групп, например активный поворот в первой группе (медленная активизация) осуществлялся в среднем на 24-й день, а в четвертой (быстрая активизация) - на 2-й день от начала болезни.
Сопоставляемые группы больных были одинаковыми по возрасту и не отличались по большинству клинических признаков. ИМ был первичным соответственно у 62,5; 71,3; 77,8 и 70,5% больных.
Представленные в табл. 1.1 показатели современному читателю могут показаться невероятными. В первой группе первый активный поворот больного на бок происходил на 24-й день! В последней (четвертой, быстрой группе) поворот производился на 2-й день. Колоссальная разница! Но для того чтобы сделать этот поворот, понадобилось 5 лет терпения, надежд, скрытых страхов, а в конце - чувство бесконечной радости и удовлетворения. Следует добавить, что не все врачи и не везде быстро приняли новую рекомендацию. Окончательно принцип активного ведения больных ОИМ стал общепризнанным в самом начале 1980-х гг. В стране была официально введена государственная система поэтапной КР.
Примененные клинические показатели 1968-1973 гг. отличаются от современных. Поясняем некоторые из них.
Коронарная недостаточность дана по классификации Л.И. Фогельсона. Практически она совпадает с хорошо известной нам классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Недостаточность кровообращения дана по классификации В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско.
На рис. 1.9 представлены данные о частоте различных осложнений. Известно, что летальные исходы и осложнения в начале ИМ в основном обусловлены тяжестью самого патологического процесса; влияние режима ДА (если, конечно, нет его грубых нарушений) в начальном периоде болезни незначительно.
Рис. 1.9. Частота различных осложнений за 1 год в зависимости от примененного метода активизации у больных острым инфарктом миокарда: а - нет осложнений; б - клиническая смерть; в - коллапс; г - отек легких; д - нарушения проводимости; е - нарушения возбудимости; ж - недостаточность кровообращения; з - аневризма сердца; и - рецидив инфаркта миокарда; к - тромбоэмболия; л - пневмония; м - желудочно-кишечные осложнения; н - летальный исход
Выявлены следующие статистически достоверные различия между группами: неосложненное течение болезни (код на рисунке «а») чаще имело место у больных четвертой группы (быстрая активизация - 70,8%), чем у больных первой (медленная тактика - 34,4%, p <0,02) и второй (умеренно ускоренный темп - 42,5%, p <0,01) групп. Эти различия были обусловлены достоверно меньшим развитием у больных четвертой группы таких осложнений, как рецидив ИМ (код «ж»; 16,3% в первой, 5,6% в четвертой группе), недостаточность кровообращения II степени (код «н»; 74% во второй и отсутствие этого признака в четвертой группе), различные виды нарушений возбудимости миокарда (код «е»; 32,7% в первой, 15,8% в четвертой группе).
Чрезвычайно важным, конечно, является изучение частоты летальных исходов при различных темпах активизации. Летальные исходы (код «н») имели место во всех группах в 11,4; 7,4; 2,6 и 3,6% случаев соответственно скорости активизации. Достоверность различий статистически не подтверждается, однако в тех группах, где активизация была более ранней, летальность оказалась ниже (2,6 и 3,6%), чем у лиц с медленным режимом активизации (11,4 и 7,4%). Ни в одном случае разрыв миокарда не служил причиной смерти при быстрой активизации. Это обстоятельство, а также отсутствие различий в частоте аневризмы сердца чрезвычайно важны, поскольку основное возражение против ускорения темпов активизации сводилось именно к возможности увеличения числа разрывов миокарда и постинфарктных аневризм сердца.
У больных четвертой группы длительность стационарного лечения была значительно короче, чем при более медленных темпах активизации. Больные первой группы пребывали в стационаре 81,1 ± 3,4 дня, в то время как больные четвертой группы - 51,6 ± 1,7 дня (p <0,001), то есть на целый месяц меньше. В течение последующих месяцев достигнутые сроки продолжали сокращаться и в конце концов приобрели современный вид.
Период временной нетрудоспособности также был короче у больных четвертой группы при сравнении их с больными первых двух групп. Рассматриваемый показатель был достоверно ниже также у больных третьей группы по сравнению с двумя первыми.
Весьма важным является состояние трудоспособности после болезни. Теоретически можно ожидать, что неадекватное расширение режима может отрицательно повлиять на трудоспособность в ближайшие и отдаленные сроки от начала болезни. Учитывая это, был проведен анализ состояния трудоспособности после болезни через 1 и 2 года у лиц с различным темпом активизации во время лечения в стационаре.
Среди больных четвертой группы (быстрая активизация) число трудоспособных (70,4%) достоверно выше, чем в группах с медленной активизацией (50,0 и 41,1% в первой и во второй группах; p <0,02; p <0,001). Общее число трудоспособных (полностью и ограниченно, то есть инвалидов III группы и работающих инвалидов II группы) наиболее высоко (81,8%) среди больных четвертой группы, меньше их в первой группе (66,6%).
Изучали наиболее важные данные, характеризующие состояние больных в течение первых 2 лет после ИМ.
Достоверные различия были установлены лишь между больными первой и второй групп по признаку наличия недостаточности кровообращения I степени (первая группа - 25,5%, вторая - 12,9%, р <0,05) и между больными второй и четвертой групп по наличию недостаточности кровообращения II степени (вторая группа - 12,9%, отсутствие данного признака в четвертой группе, р <0,02). Установлено также наиболее частое развитие повторных ИМ у больных третьей группы (17,8%). Что касается частоты и степени выраженности хронической коронарной недостаточности, числа повторных госпитализаций по поводу ИБС, развития ИМ по годам наблюдения и летальных исходов, статистической значимости различий между группами по этим вопросам не выявлено. Следовательно, ускорение темпов активизации в остром периоде болезни не ухудшало течения ИБС в отдаленном периоде после ИМ. Снижение трудоспособности чаще наблюдалось у больных первых двух групп. Повышение трудоспособности (снятие инвалидности, перевод со II на III группу инвалидности) чаще всего наблюдалось у больных четвертой группы. Это связано с тем, что по окончании периода временной нетрудоспособности из этих больных вернулись к трудовой деятельности лишь 50% (напомним, что в четвертой группе этот показатель равнялся 70,4%). Из этих данных следует, что ранняя активизация больных в остром периоде ИМ не оказывала неблагоприятного воздействия на состояние трудоспособности в отдаленном периоде. Если обобщить все представленные данные, получается, что по всем показателям ближайшего и отдаленного наблюдений (благоприятное течение болезни, меньшая частота летальных исходов и тяжелых осложнений, короткая продолжительность стационарного лечения и временной нетрудоспособности, больший возврат к трудовой деятельности) благоприятные результаты получены у больных четвертой группы с быстрой активацией. Ускорение темпов активизации неизменно сопровождалось лучшими показателями.
Все приведенные данные касались больных трудоспособного возраста. Вопросы реабилитации в первую очередь, конечно, должны разрабатываться именно по отношению к потенциально трудоспособным контингентам больных. Но это не означает, что лица пенсионного возраста не нуждаются в проведении специальных программ реабилитации. Наличие в стране большого числа пожилых лиц, сохранивших определенную степень трудоспособности, возрастающая потребность нашего общества в квалифицированных специалистах, обладающих большим практическим опытом, делают проблему реабилитации лиц пенсионного возраста актуальной и имеющей большое медицинское и социальное значение. Между тем вопросы реабилитации при ОИМ у лиц пожилого возраста разрабатываются недостаточно интенсивно. Процесс восстановления трудоспособности больных особенно остро обсуждается на всех уровнях нашего общества в связи с изменениями сроков перехода на пенсию.
1.4.3. кардиореабилитация у пожилых больных
Стремление врачебного сообщества вернуть к трудовой деятельности возможно большее число кардиологических больных полностью согласуется с установками президента В.В. Путина на обучение и переобучение лиц пенсионного и предпенсионного возраста с привлечением их к участию в трудовой деятельности.
Учитывая закономерную наклонность старческого организма к изменению реактивности ССС, усилению чувствительности к стрессовым состояниям, изменения минерального обмена в сторону деминерализации костей и отложения извести в мягких тканях, можно предположить, что гипокинезия, связанная со строгими ограничениями в режиме, как в остром, так и в последующем периоде ИМ окажет наиболее неблагоприятное влияние именно на организм пожилых больных. Именно поэтому разработка оптимальных темпов активизации при ОИМ приобретала особую актуальность применительно к больным указанного возраста.
Учитывая сказанное, в Институте кардиологии имени А.Л. Мясникова АМН СССР было проведено исследование в целях выявления эффективности различных темпов активизации при ОИМ у лиц пожилого возраста (110 больных) [28]. Методика проведения данного исследования аналогична методике предыдущего исследования, посвященного сравнительному изучению эффективности различных темпов активизации при ИМ у лиц до 60 лет.
В целом сроки расширения режима ДА у больных старше 60 лет совпадают с уже приводившимися сроками активизации больных до 60 лет.
Конечно, наибольший интерес представляют данные о влиянии различных темпов активизации на течение болезни. Частота осложнений по группам существенно не отличалась, хотя в целом ряде случаев благоприятного неосложненного течения было достоверно больше у больных третьей и четвертой групп (то есть при более быстрой активизации). Летальные исходы составили соответственно по группам 40,0; 27,4; 12,5 и 11,1%. Ввиду недостаточного числа наблюдений невозможно судить о достоверности различий. Тем не менее тенденция очевидна: 40% летальных исходов у лиц с консервативным подходом к активизации против 12,5% у лиц с быстрой активизацией.
При изучении длительности стационарного лечения и временной нетрудоспособности у больных пожилого возраста установлено, что ускорение темпов активизации способствует существенному сокращению указанных сроков. В целом нет больших различий в продолжительности рассматриваемых сроков у больных допенсионного и пенсионного возраста.
Представляют определенный интерес данные о трудоспособности больных после окончания периода временной нетрудоспособности. Значительная часть больных четвертой и третьей групп (62,5 и 38% соответственно) вернулась к трудовой деятельности меньше чем через 4 мес. Больные первой группы практически не возвращались к труду, предпочитая переход на пенсию. Можно полагать, что здесь большое значение имеет психологический настрой больных. Более активная реабилитация, сопровождавшаяся высоким уровнем физической и психологической реабилитации, и связанное с этим чувство удовлетворения своим состоянием, безусловно, стимулируют больных к более творческому и активному образу жизни.
При наблюдении за больными в течение 2 лет к концу этого срока оставил работу лишь один больной четвертой группы; все больные третьей группы, приступившие к работе после ИМ, продолжали трудиться. Из 11 больных второй группы продолжили производственную деятельность девять человек. Единственный больной первой группы, приступивший к работе после болезни, перешел на пенсию. Таким образом, трудоустройство пожилых больных после перенесенного инфаркта оказалось вполне рациональным. Это подтверждается несколько более благоприятным клиническим состоянием больных после ИМ. Учитывались частота и выраженность хронической коронарной недостаточности, недостаточности кровообращения, повторные ИМ, госпитализации по поводу обострений ИБС и летальные исходы в течение 2 лет. Коронарная недостаточность той или иной степени имела место почти у всех больных независимо от группы. Недостаточность кровообращения была меньше у больных третьей и четвертой групп. По частоте ИМ достоверных различий между группами за 2-летний период наблюдения не выявлено, хотя у больных первых двух групп они наблюдались чаще. Летальные исходы наблюдались среди больных первой группы у 54,5% больных против 14,3% в четвертой группе (р <0,05). Таким образом, сравнивая ближайшие и отдаленные результаты ведения четырех групп больных пожилого возраста с различными темпами активизации в остром периоде ИМ, можно сказать, что ускорение темпа активизации при соответствующем контроле за состоянием больных сокращает сроки стационарного лечения и улучшает течение болезни, в результате чего увеличивается число лиц, возвратившихся к трудовой деятельности.
1.4.4. ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ОРТОСТАЗУ ПРИ БЫСТРОЙ МОБИЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Следует обратить внимание еще на один момент, имеющий отношение к режиму больных ИМ. Речь идет о толерантности к ортостазу. С середины ХХ в. является установленным фактом то, что под влиянием длительного постельного режима даже у молодых здоровых людей толерантность к ортостазу резко снижается. Разработка методов, уменьшающих отрицательное влияние постельного режима на толерантность к ортостазу, выступает важной задачей специалистов по реабилитации. В этом плане одной из предпосылок отказа от режима строгого покоя и применения активной тактики реабилитации стало стремление повысить устойчивость больных к переходу в вертикальное положение. Исследовано 68 больных крупноочаговым ИМ из общего числа 226 больных, включенных в исследование, имевшего целью сопоставить ближайшие и отдаленные результаты применения различных темпов активизации у больных крупноочаговым ИМ в условиях районной больницы в Подмосковье [29]. По темпам активизации больные были распределены следующим образом: 1) с медленным темпом активизации; 2) с умеренно ускоренным темпом активизации; 3) с быстрым темпом активизации.
Ортостатическую пробу проводили дважды: первый раз после поступления больного в стационар при переходе в вертикальное положение, второй - перед выпиской из больницы. Проба проводилась следующим образом. После регистрации ЭКГ, измерения АД, подсчета ЧСС, записи реограммы легких и нижних конечностей больной самостоятельно принимал вертикальное положение и оставался стоять в течение 10 мин, после чего он возвращался в горизонтальное положение. На 1, 5, 10й минуте ортостаза и соответствующих минутах после возвращения в горизонтальное положение все перечисленные исследования повторялись.
При первой пробе коллапс развился у 2 из 10 больных первой группы, у 6 из 16 больных второй группы и у 5 из 42 больных третьей группы (20,0; 32,7 и 11,09% соответственно). Снижение АД быстро проходило самостоятельно при перемене положения тела.
При повторной ортостатической пробе показатели АД и данные ЭКГ были лучше у больных с ускоренным темпом активизации. У больных с медленным темпом активизации чаще наблюдались ортостатический коллапс и неблагоприятные изменения ЭКГ.
Таким образом, ускорение темпов активизации при ОИМ предупреждает также некоторые осложнения, связанные со снижением толерантности к ортостазу.
Если суммировать все полученные данные, с полной уверенностью можно сказать следующее. Назначение больным ИМ как относительно молодого, так и пожилого возраста длительного строгого постельного режима крайне нецелесообразно и даже опасно. Он противопоказан больным ОИМ. Идея активного режима больных полностью оправдала себя, в том числе у больных пожилого возраста. Быстрые темпы активизации по многим клиническим показателям оказывали более благоприятный эффект, чем консервативный метод.
Наиболее показательны некоторые медико-социальные результаты быстрой реабилитации. Под ее влиянием улучшалось течение болезни на стационарном этапе, при дальнейшем наблюдении за больными значительно сокращалась длительность стационарного лечения и временной нетрудоспособности, предотвращались нарушения ортостатического характера. Трудоспособность, в том числе при длительном наблюдении за больными, восстанавливалась чаще, чем при консервативном режиме активизации больных.
Такова драматическая история развития кардиологической реабилитации в СССР и РФ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Lenfant C. Task Force on Behavioral Research in Cardiovascular, Lung, and Blood Health and Disease // Circulation. 1998. Vol. 98. N. 4. P. 281-286.
2. Lenfant C. Five decades of discovery. National heart, lung and blood institute, 1998.
3. Johnson C.L., Rifkind B.M., Sempos C.T. et al. Declining serum total cholesterol levels among US adults. The National Health and Nutrition Examination Surveys // JAMA. 1993. Vol. 269. N. 23. P. 3002-3008.
4. Sans S., Kesteloot H., Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe // Eur Heart J. 1997. Vol. 18. N. 8. P. 1231-1248.
5. Raab W. Exercise and ischemic heart disease // Listing Res Cardiovasc Field. 1964. Vol. 10. P. 356-358.
6. Raab W. The neurogenic metabolic factor in ischemic heart disease // Dis Chest. 1964. Vol. 46. P. 150-157.
7. Шхвацабая И.К. Ишемическая болезнь сердца. М.: Медицина, 1975. 399 с.
8. Чазов Е.И., Ананченко В.Г. Состояние противосвертывающих механизмов в условиях длительной гипокинезии. Авиационная и космическая медицина: Материалы конференции / Под ред. В.В. Ларина. 1963. С. 468-476.
9. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1978. 320 с.
10. McGuire D.K., Levine B.D., Williamson J.W. et al. A 30-year follow-up of the Dallas Bedrest and Training Study: I. Effect of age on the cardiovascular response to exercise // Circulation. 2001. Vol. 104. N. 12. P. 1350-1357.
11. Perhonen M.A., Franco F., Lane L.D. et al. Cardiac atrophy after bed rest and spaceflight // J Appl Physiol. 2001. Vol. 91. N. 2. P. 645-653.
12. Levine S.A. The myth of strict bed in the treatment of heart disease // Acta Med Scand. 1952. Vol. 266. P. 671-679.
13. McMichael J., McGibbon J.P. Postural changes in the lung volume // Clin. Sci. 1939. Vol. 4. P. 175.
14. Levine S.A. The management of patients with heart failure // JAMA 1940. Vol. 20. Р. 1715-1719.
15. Levine S.A., Lown B. "Armchair" treatment of acute coronary thrombosis // J Am Med Assoc. 1952. Vol. 148. N. 16. P. 1365-1369.
16. Mitchell A.M., Dealy J.B., Lown B. et al. Further observations on the armchair treatment of acute myocardial infarction // J Am Med Assoc. 1954. Vol. 155. N. 9. P. 810-814.
17. Wang Y., Marshall R.J., Shepherd J.T. The effect of changes in posture and of graded exercise on stroke volume in man // J Clin Invest 1960. Vol. 39. N. 7. P. 1051-1061.
18. Marshall R.J., Sheperd J.T. Cardiac Function in Health and Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1968.
19. Coe W.S. Cardiac work and the chair treatment of acute coronary thrombosis // Ann Intern Med. 1954. Vol. 40. N. 1. P. 42-48.
20. Тареев Е.М. Внутренние болезни. M.: Государственное издательство медицинской литературы, 1957.
21. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М.: Медгиз, 1965.
22. Jeffer W.W., White P.D. Rupture of the Heart in Patients in Mental Hospitals // Ann. Int. Med. 1944. Vol. 21. P. 783.
23. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. WHO Technical Report Series. 1964. N. 270.
24. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries. A report of a WHO Committee // World Health Organ. Tech. Rep. Ser. 1993. Vol. 831. P. 1-122.
25. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Бойцов С.А. и др. Организация кардиореабилитации в России. Результаты пилотного проекта «Развитие системы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в лечебных учреждениях субъектов Российской Федерации» // CardioСоматика. 2016. № 3-4. С. 72-81.
26. Ахрем-Ахремович Р.М., Аронов Д.М., Пушкарь Ю.Т. и др. О поэтапном лечении и методах контроля при реабилитации больных инфарктом миокарда и хронической коронарной недостаточностью // Кардиология. 1971. № 1. С. 91-98.
27. Аронов Д.М. Значение интенсивных тренировок в компенсации нарушенных функций сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. 1972. № 1. С. 26-31.
28. Аронов Д.М. Сравнительная оценка различных форм физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. 1977. № 2. С. 51-58.
29. Аронов Д.М., Гинзбург Л.М. Опыт применения программы ускоренной активизации больных крупноочаговым инфарктом миокарда в условиях участковой больницы // Терапевтический архив. 1975. № 1. С. 31-41.