Лямина Н.П., Котельникова Е.В.
21.1. ИНТЕГРАЦИЯ В ЦИФРОВОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ - ПЛАТФОРМА ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ЭТАПАХ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ
Новая эпоха, основа которой - цифровые коммуникации, открывает перспективные возможности в развитии КР. Это не только импульс к успешным переменам в области медицинских исследований и технологий реабилитации, но и стимул к формированию нового, персонализированного подхода к медицинскому обслуживанию на этапах реабилитации [1, 2]. Электронные инновации уверенно применяются в здравоохранении для прогнозирования спроса на услуги в режиме реального времени, оптимизации лечебно-профилактических мер, а пациенты, требующие постоянного наблюдения, имеют возможность самостоятельно контролировать ряд показателей, что является очень важным и необходимым в организации и проведении больным с ССЗ КР с учетом ее современной 3-уровневой системы организации. Используя преимущества электронных инноваций, медицинские работники на этапах реабилитации могут планировать ресурсы и взаимодействие на этапах реабилитации с персоналом, позволяющие поддерживать и гибко управлять изменениями функций медицинских работников и специализированных бригад медицинской помощи. Такие подходы, несомненно, должны быть востребованными, что обеспечит успешное внедрение КР в практическое здравоохранение страны.
Электронное здравоохранение в последние годы переживает период значительного роста и совершенствования во многих странах мира. Примеры внедрения новых технологий в секторе здравоохранения - это повседневная реальность для каждой страны [3, 4]. Роль электронного здравоохранения в качестве одной из основ достижения всеобщего доступа к медицинской помощи в настоящее время четко признана и определена ВОЗ как имеющая фундаментальное значение для стабильности и дальнейшего роста национального сектора здравоохранения [3], что объективно обосновывает применение электронного здравоохранения в КР. Инновационные технологии электронного здравоохранения способствуют расширению как спектра предоставляемых услуг, так и категорий пациентов на этапах реабилитации, и прежде всего труднодоступных групп населения, помогая преодолевать географические преграды и достигать новых уровней эффективности лечебно-реабилитационной помощи [5].
В последние годы заостряется внимание на ряде новых областей технологии, которые обладают мощным потенциалом для повышения качества и эффективности медицинской реабилитационной помощи, это прежде всего научные исследования с разработкой интеллектуальных продуктов электронного и мобильного здравоохранения.
Электронное здравоохранение - один из наиболее быстрорастущих сегментов рынка услуг здравоохранения, который можно использовать в КР на местном, национальном, региональном и глобальном уровнях в качестве мощного средства развития и укрепления систем и информационного обеспечения здравоохранения [5]. Сюда входит возможность документирования, поиска, использования информации, управления и обмена ею в целях поддержки оказания медицинской и социальной помощи населению. Электронное здравоохранение включает широкую группу направлений деятельности, использующих электронные средства для передачи информации, а также для предоставления ресурсов и услуг, относящихся к здоровью.
Использование электронных процессов в здравоохранении способствует эффективному применению ресурсов, включая сокращение расходов, повышение темпов предоставления услуг, экономию времени, предотвращение чрезмерного использования или опасных взаимодействий лекарственных препаратов, сокращение вынужденных поездок и устранение необходимости в наличии физической инфраструктуры для лечения каждого пациента. По данным ВОЗ, в 2015 г. почти половина пациентов Европейского региона, имеющих доступ к Интернету, осуществляла поиск информации, связанной со здоровьем [3]. Именно поэтому можно с уверенностью прогнозировать дальнейший рост потребности в различных видах деятельности, связанной со здоровьем, в онлайновом режиме. Несмотря на то, что планирование и осуществление этих ключевых задач требуют значительных ресурсов, многие европейские государства успешно преодолевают эти и другие трудности и предоставляют своим жителям пакеты эффективных и доступных услуг здравоохранения, обеспечиваемых посредством электронного здравоохранения [4]. В настоящее время современные информационно-коммуникационные технологии в России предоставляют колоссальные возможности для усовершенствования и реорганизации первичной помощи пациентам с ССЗ. Электронные базы данных, социальные сети, портативные приборы регистрации при постоянном совершенствовании мобильных устройств и медицинских приложений к ним способны существенно повлиять на технологические и коммуникационные условия работы медицинских работников. В аспекте качественного медико-социального сопровождения пациентов с хроническими заболеваниями перечисленные инструменты электронного здравоохранения могут быть с успехом использованы в программах наблюдения пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями (КВЗ).
В рамках программы развития электронного здравоохранения в России медленно, но настойчиво происходит внедрение дистанционных методов оказания медицинской помощи и обмена специализированной информацией на базе современных информационно-коммуникационных технологий. Несмотря на существующее многообразие организационных и технологических решений, связанных с отсутствием централизованного внедрения информационно-коммуникационных технологий, оптимальной формой остается создание региональных телемедицинских центров, решающих самостоятельные задачи. Перспектива повышения эффективности медицинской помощи сегодня видится в развитии таких центров путем расширения категории потребителей электронных услуг при дальнейшем развитии персональной телемедицины [1].
21.2. МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА БАЗЕ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
21.2.1. ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ: ОБОСНОВАННОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ В ОБЛАСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ. ЗАДАЧИ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Сегодня, для того чтобы иметь высокое КЖ и поддерживать привычный уровень и образ жизнедеятельности, большинство пациентов стремятся к активному участию в организации своего лечения. Перенос места лечения из больничных стен в домашние условия делает это возможным, одновременно способствуя снижению возросших нагрузок на лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), связанных с увеличением числа хронических заболеваний и глобальным старением населения. Схемы интегрированной помощи и телемедицины в странах с высоким уровнем здравоохранения позволяют эффективно лечить пациентов на дому с использованием системы удаленного управления и попечительских сетей.
Внедрение высокотехнологичных методов лечения КВЗ позволило значительно увеличить показатель выживаемости у этих больных [6]. Наряду с этим стало заметно значительное отставание России от передовых стран в области вторичной профилактики и КР у кардиологических больных. Разрыв этот объясняется прежде всего различиями в популяционных подходах к стратегии профилактики. Неслучайно на современном этапе на первый план выдвигается задача восстановления и модернизации КР и вторичной профилактики КВЗ.
В настоящее время является доказанной клинико-экономическая эффективность реабилитационных программ у пациентов после ИМ, операций на сердце, ЧКВ и даже в качестве альтернативы оперативной реваскуляризации при многососудистом поражении [6, 7]. Так, в США использование программ КР позволяет сэкономить от 2193 до 28 193 долларов США на год жизни одного пациента [8]. Эти данные служат убедительным доводом в пользу их активного внедрения на всех этапах наблюдения за больными ИБС.
Поддерживающая фаза реабилитации, или постоянная вторичная профилактика, в силу множества причин на практике представлена малоэффективным диспансернополиклиническим наблюдением. На этом этапе пациент находится под наблюдением участкового терапевта и периодически консультируется у специалиста-кардиолога. Поликлинические (участковые) врачи по существующему положению занимаются только назначением лекарственных средств. Эффективность такого ведения пациентов, к сожалению, крайне низкая. Это установлено по результатам эпидемиологических и опросных методов исследования [9, 10].
В свете сказанного в России фактически предстоит не просто реорганизовать реабилитацию, а создать ее вновь в современном, более эффективном виде. Один из вариантов развития современной системы отечественной реабилитации предусматривает создание специализированных ЦКР, имеющих стационарный и диспансерный отделы. В его функции входит оказание реабилитационнопрофилактической помощи как на самых ранних этапах реабилитации (через 2-8 дней от начала ИМ или после АКШ), так и в фазе выздоровления в пределах 2-3 мес в амбулаторных условиях.
Концепция развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г. поставила своей целью «повышение доступности и качества медицинской помощи населению на основе автоматизации процесса информационного взаимодействия между учреждениями и организациями системы здравоохранения...». В перечне задач значатся информационная поддержка оказания услуг высокотехнологичной медицинской помощи; создание и внедрение автоматизированной системы ведения электронной медицинской карты пациента, информационная поддержка процесса оказания первичной медицинской помощи.
К числу приоритетных направлений информатизации относятся: 1) создание системы персонального мониторинга; 2) централизованные информационные ресурсы для систем поддержки принятия решений и систем непрерывного медицинского образования; 3) телемедицина.
ТМТ позволяют медицинскому персоналу консультировать или осуществлять прием пациентов через Интернет, вести контроль основных параметров здоровья. Широкое распространение ТМТ может существенно сократить затраты ЛПУ на прием пациентов, уменьшить потери времени на визиты, предоставить пациентам дополнительные медицинские услуги, равномерно распределить нагрузку на медицинский персонал.
В приказе Минздрава РФ еще от 27.08.2001 № 344/76 «Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации» дается следующее определение ТМТ: «Телемедицинские технологии - это лечебно-диагностические консультации, управленческие, образовательные, научные и просветительские мероприятия в области здравоохранения, реализуемые с применением телекоммуникационных технологий ("медицина на расстоянии")».
Наряду с широким внедрением индивидуальных и групповых амбулаторных программ ФА в целях снижения кардиоваскулярных событий Американская ассоциация кардиологов рекомендует ориентированные на соответствующую целевую популяцию интернет- и компьютеризированные программы [11, 12]. Федеральное агентство связи США объявило о планах выделения $400 млн в год на телемедицинские программы. По оценкам аналитиков, только в развитых странах в одном лишь секторе домашней телемедицины для пожилых людей объем услуг в 2020 г. составляет $1 трлн.
Стандартный пакет оборудования от российского производителя для подключения объекта здравоохранения к телемедицинским услугам стоит не более 200 тыс. рублей. По расчетам экспертов, экономическая эффективность ТМР (при должной ее организации) очевидна: вложения в телемедицинские системы могут окупиться за 1,52,0 года только за счет сокращения на 1-2 дня сроков пребывания больных в стационарах, исключения повторных медицинских исследований и экономии рабочего времени врачей-специалистов, не говоря уже о сокращении затрат на лечение при выявлении заболеваний на ранних стадиях и сохранении трудоспособности налогоплательщика.
Задачи ТМР следующие.
1. Длительный дистанционный контроль основных функциональных параметров пациента при проведении реабилитационно-профилактических мероприятий во внестационарных условиях.
2. Увеличение уровня приверженности пациента врачебным лекарственным и немедикаментозным назначениям.
3. Увеличение КЖ, связанного со здоровьем пациента.
4. Снижение числа обострений у пациентов с хроническими заболеваниями.
5. Уменьшение сроков пребывания в стационаре.
6. Увеличение пропускной способности стационаров.
7. Увеличение доходности стационаров (коммерциализация услуги).
Последние из перечисленных задач продиктованы усиливающейся потребностью в более быстром обороте коек, особенно в кардиологических и кардиохирургических стационарах, в связи с нарастающим в последние годы ростом инвазивных и хирургических вмешательств на сосудах сердца.
21.2.2. СТРУКТУРНЫЕ КОМПОНЕНТЫ МОДЕЛИ
21.2.2.1. Основные моменты организации телемедицинской реабилитационной службы
Основной технологический процесс в ЛПУ - лечебно-диагностический, и его автоматизация должна быть одновременно инструментом его оптимизации. С учетом доказанной лечебной и прогностической значимости организации реабилитационнопрофилактической помощи, этот вид помощи также может быть рассмотрен как производственный процесс, одновременно включающий исследование закономерностей течения заболевания, эффективности используемых воздействий, работы врача и организации управления. Следовательно, основными целями автоматизации реабилитационно-профи-лактической помощи являются: 1) повышение качества и производительности труда врача в области профилактики; 2) более глубокое познание закономерностей течения заболевания [13].
Функционирование ТМТ осуществляется в рамках действующего законодательства РФ и нормативных актов в области здравоохранения, медицинского образования, информатики и связи (в том числе законодательства об охране здоровья, информации и связи, информатизации и защите информации) при наличии у телемедицинского центра сертификата (лицензии) Минздрава России. Основными нормативно-правовыми актами, регулирующими вопросы развития телемедицины в России, являются Концепция развития Российской Федерации до 2020 г., Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007- 2011 гг.)», приказ Минздрава РФ от 27.08.2001 № 344/76 «Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации». Телемедицинские сети должны соответствовать рекомендациям по стандартизации Р50.1.022-2000 «Информационные технологии. Государственный профиль взаимосвязи открытых систем России» (утверждены постановлением Госстандарта РФ № 15-СТ от 26.01.2000). Сегодня в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральном законе от 29.07.2017 № 242 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» и в системе обязательного медицинского страхования предусмотрена норма об оказании электронных услуг, так что первичная нормативно-правовая база для телемедицины уже заложена.
Перечисленные нормативно-правовые аспекты деятельности ТМТ предполагают решение вопросов ответственности медицинского и технического персонала, касающихся организации, содержания и конфиденциальности телеконсультаций. Этот перечень включает следующее.
• Показания к проведению телемедицинских консультаций и телемедицинской помощи.
• Информированное согласие пациента на проведение телеконсультации с учетом противпоказаний к использованию ТМТ.
• Ответственность врача-консультанта за сделанное заключение при условии предоставления ему всего объема необходимой информации о состоянии больного и правильной трактовке (выполнении) лечащим врачом полученных при телемедицинской консультации рекомендаций.
• Аутентичность обсуждаемых медицинских документов (процедура подтверждения одинакового качества передаваемых/получаемых материалов).
• Авторизация материалов, получаемых при использовании ТМТ.
• Конфиденциальность телеконсультации и последующая защита персональных данных пациентов.
• Протоколизация (документирование) телемедицинской консультации (сеанса) и последующее архивирование данных телеконсультации.
• Аутентификация консультанта и его подписи.
• Техническое обеспечение своевременного проведения телемедицинского сеанса.
• Ответственность за достоверность информации, публикуемой на web-серверах.
• Обеспечение авторских и имущественных прав на материалы, используемые в процессе телеконсультации (лекции).
• Предоставление платных телемедицинских услуг.
Экономическая целесообразность концепции развития ТМТ в целях обеспечения дистанционной реабилитационно-профилактической помощью пациентов с КВЗ не оставляет сомнений; этот вид помощи наглядно продемонстрировал свою жизнеспособность в высокоразвитых странах [14].
Подчеркивается, что ТМТ особенно важны в отношении социально значимых заболеваний, где процесс пожизненного лечения и формирование прогноза представляют значительные трудности и зачастую сопровождаются врачебными ошибками. Формирующаяся российская телемедицинская сеть обеспечивает доступ к специализированной помощи больным территориально удаленных ЛПУ. Ряд научных учреждений и регионов России начали самостоятельно разрабатывать и реализовывать различные подходы к оказанию телемедицинских реабилитационных услуг (Уральский НИИ травматологии и ортопедии, Саратовский НИИ кардиологии, телемедицинская сеть Краснодарского края, корпоративная консультативнодиагностическая сеть Росатома-ФМБА-МИФИ).
Важной характерной чертой большинства российских телемедицинских центров является их направленность на решение локальных региональных или ведомственных задач, касающихся деятельности вышестоящих организаций и ЛПУ. Кроме этого, они различаются методическими подходами, уровнем используемых технологий, принципами организации работы. Учитывая значимость получаемых данных для процесса анализа, должны поддерживаться технические решения, обеспечивающие такую возможность врачебного анализа на основе общепринятых стандартов представления и передачи информации. Сегодня телемедицинские центры функционируют автономно, используемые технологии и организация деятельности не предполагают их интеграции в единую региональную или ведомственную систему. В единую систему нужно связать телекоммуникационную инфраструктуру (ее можно развернуть на базе системы межведомственного электронного взаимодействия), региональные медицинские ресурсы и единые гармонизированные с международными стандарты сбора и передачи медицинских данных. Для реализации проекта в масштабах страны, по мнению специалистов, нужна специальная государственная целевая программа.
Считается, что телемедицинские реабилитационные центры целесообразно создавать в первую очередь на основе специализированных или многопрофильных стационаров, способных обеспечить врача-консультанта полноценной компьютеризированной медицинской информацией (идентичной с имеющейся у врача стационара) для принятия решений, касающихся обследования, лечения и реабилитации пациента.
ТМР на уровне специализированного ЛПУ (в соответствии с направлением реабилитационной помощи) может быть организована как на базе стационара, так и на базе поликлиники, диспансера, санатория в виде самостоятельной службы, отделения, кабинета. В идеале перечисленные ЛПУ должны быть объединены в единую корпоративную информационную сеть на уровне района, субъекта Федерации или даже на федеральном уровне. В любом из вариантов размещения основными структурными компонентами организационной модели являются следующие:
1. Сервер ЛПУ с возможностью удаленного доступа или облачный web-сервер.
2. АРМ врача, участвующего в процессе реабилитации.
3. АПК пациента, индивидуальные регистрационные устройства показателей пациента.
Хранилищем информации является база данных стационара, расположенная на сервере ЛПУ, или облачный web-сервер. Здесь в форме электронной истории болезни (ЭИБ) хранятся все накопленные данные о пациенте. Подключение функции домашней реабилитации выступает как очередной (амбулаторный) этап реабилитации больных ИБС и служит продолжением его ЭИБ. При наличии корпоративных пользователей эти данные становятся доступными всем специалистам, имеющим право доступа к такого рода информации, в случае необходимости консультирования или проведения медицинского консилиума.
Оснащение АРМ врача, участвующего в реабилитации, включает (рис. 21.1-21.3):
• базу данных пациентов: ЭИБ с данными полноценного стационарного обследования;
• систему поддержки врачебных решений, касающихся выбора режима физической реабилитации пациента;
• телеметрическую информацию и отчеты, получаемые от пациента в процессе проведения ТМР;
• врачебные рекомендации (данные телемедицинских консультаций).
Рис. 21.1. База данных пациентов
Рис. 21.2. Телеметрические отчеты, получаемые от пациентов
Рис. 21.3. Врачебные телеметрические назначения
Данные для формирования содержания телемедицинских консультаций (врачебных решений в конечном счете) предоставляются в виде результатов простых в выполнении и привычных для интерпретации функциональных методик. Условно они сгруппированы по трем областям (табл. 21.1).
Таблица 21.1
Основные методики, использованные в телемедицинской системе реабилитации
21.2.2.2. Роль электронной истории болезни в формировании врачебных решений при проведении ТМР
Медицинская информация имеет свою специфику, и увеличение ее объема сопровождается определенными проблемами, которые обосновывают необходимость внедрения медицинских информационных систем в клиническую практику. Они имеют качественные отличия от экономических или технических информационных систем, что создает дополнительные сложности при их разработке и внедрении. Отличие проявляется в специфике объектов информатизации, например; системы кодирования при всей современной универсальности определяются индивидуально в ЭИБ для детальной номенклатуры признаков и симптомов, форматов регистрации данных, организации записей. Это во многом связано с отсутствием стандартизации в клинической терминологии, формате, шкалах измерения медицинских данных и т.д. К сожалению, отечественная медицина и здравоохранение не в полной степени соответствуют требуемому уровню информатизации. Еще 8 июля 2010 г. Президент РФ Дмитрий Медведев на заседании Президентского совета по развитию информационного общества выразил озабоченность невысокими темпами внедрения электронных услуг в сферу здравоохранения.
Наличие ЭИБ в распоряжении врача-реабилитолога необходимо для оценки как исходного клинического статуса пациента, так и других показателей, необходимых для определения индивидуальной программы ТМР и лекарственных назначений.
Оценка исходного клинического статуса пациента нужна для выбора вида физических нагрузок, интенсивности и продолжительности ФТ, места проведения тренировок (диспансер, санаторий, домашние условия).
Существенным моментом в процессе формирования индивидуальной программы ТМР является выбор режима физической реабилитации пациента. К сожалению, имеющаяся информация на эту тему крайне недостаточна, не систематизирована и представлена лишь в виде отдельных фрагментов национальных рекомендаций. Выходом из сложившегося положения являются системы поддержки врачебных решений, где сконцентрированы, обобщены и представлены в виде доступного для врача интерфейса существующие программы физической реабилитации пациентов, учитывающие основные показатели его клинического статуса, определяющие режим ФТ).
Такие системы поддержки врачебных решений служат существенным дополнением ЭИБ на этапе домашнего мониторинга, поскольку привязаны к конкретному этапу «Открытие сессии мониторинга» и оказывают врачу-ре-абилитологу существенную помощь, доставляя доказательные знания в виде готовых решений в стандартных ситуациях.
Для принятия тактических врачебных решений в процессе ТМР необходимы телеметрическая информация и отчеты, получаемые от пациента. Суть телемедицинской консультации заключается в конечном счете в контроле лечения и обеспечении безопасности ФТ. Информационное обеспечение телеконсультативной помощи при решении вопросов ТМР и коррекции лекарственной терапии делает возможным ежедневный контроль лекарственной терапии, безопасности домашних ФТ и основных показателей гемодинамики. Концепция развития телемедицины для обеспечения дистанционной консультативной помощи экономически целесообразна и наглядно продемонстрировала свою жизнеспособность в высокоразвитых странах.
21.2.2.3. Популяция пациентов, подлежащих ТМР.
Объем телеметрической информации. АПК пациента домашней реабилитации
В настоящее время во всем мире происходит широкое внедрение и развитие реабилитационных программ, отмечается тенденция к их индивидуализации и включению новых методик, расширению показаний для их назначения. Особое внимание отводится больным с кВз, поскольку эти заболевания относятся к категории социально значимых. Другой, не менее важной, причиной является рост численности пациентов, перенесших операции на сердце и сосудах.
Несмотря на это, процент вовлечения в реабилитационные программы после кардиохирургических операций повсеместно недостаточен; даже в США оцениваемая доля участия в них составляет 10-20%, в Европе - около 35%. Этими цифрами продиктована необходимость шире и эффективнее применять возможности восстановительной медицины в практике ведения больных с кардиоваскулярной патологией. Имеются данные, свидетельствующие о низкой готовности больных ИБС к занятиям физическими нагрузками. Так, 48% больных, которым были рекомендованы длительные ФT в амбулаторных условиях, не явились на предписанные занятия или самостоятельно их прекратили, не пройдя и одного цикла занятий [15]. При этом отмечено, что пациенты с наличием типичных симптомов стенокардии значительно реже отказываются от ФТ.
Наибольшие шансы добиться успеха имеют больные в возрасте до 60 лет. Однако, как свидетельствует опыт, и у больных более старшего возраста при систематических тренировках можно получить значительный клинический эффект.
В этой ситуации наиболее привлекательными в приложении к КР выглядят возможности телемедицины. Показаниями к проведению ТМР у больных КВЗ могут являться:
• перенесенный ИМ;
• перенесенное ЧКВ;
• перенесенное АКШ;
• перенесенная хирургическая коррекция пороков сердца;
• состояние после оперативного лечения аритмий;
• стабильная стенокардия I-II ФК;
• АГ;
• периферический атеросклероз;
• ХСН I-II ФК.
Возможные критерии включения в программы телемедицинской физической реабилитации:
• способность выполнения теста с физической нагрузкой (стресс-тест на тредмиле, велоэргометре, тест с 6-минутной ходьбой);
• сохраненная когнитивная функция;
• наличие ПК, индивидуального прибора регистрации показателей;
• наличие оборудования для проведения ФТ в домашних условиях (необязательное условие).
При наличии ЭИБ сессия домашнего мониторинга в системе ТМР открывается как очередной (амбулаторный) раздел ЭИБ. При наличии результатов стационарного обследования, представленного на бумажном носителе, данные истории болезни могут быть внесены врачом-реабилитологом в ЭИБ, а сессия мониторинга открыта в том же порядке.
Длительные домашние физические нагрузки показаны в первую очередь больным ИБС, у которых выявлен малый объем физических нагрузок в быту и на производстве (наличие фактора гиподинамии) и которые нацелены на терапевтическое сотрудничество с врачом в выполнении совместно выбранной программы реабилитации. Первичная консультация для включения пациента с систему ТМР предусматривает оценку его исходного клинического статуса и формирование программы реабилитации, включающей режим ФТ, лекарственные назначения и рекомендации по образу жизни. Частота врачебного дистанционного контроля, коррекция выбранного режима физической реабилитации и лекарственной терапии (частота и время дистанционных консультаций) согласуются врачом-реабилитологом с пациентом. Сроки включения пациентов в программу ТМР индивидуальны и определяются клинической тяжестью заболевания, сопутствующей патологией, желанием и возможностями пациента. При организации специализированной телемедицинской службы на базе стационара с кардиологическим отделением можно планировать начало такой программы непосредственно на момент выписки из стационара, что способствует преемственности этапов физической реабилитации от стационарного к амбулаторному (рис. 24.4).
В домашних программах физической реабилитации ТМР предпочтительнее использование нагрузок средней интенсивности (50-60%) на велотренажере или беговой дорожке, имеющих доказанную безопасность. В отсутствие спортивного оборудования в качестве тренирующего фактора может быть эффективно использована дозированная ходьба, ходьба с грузом, плавание, ФА, связанная с выполнением хозяйственных дел по дому и на приусадебном участке. В любом случае частота, продолжительность и интенсивность нагрузок должны быть детально оговорены с пациентом.
Рис. 21.4. Телемедицинская реабилитация кардиологических больных
Возможности АПК пациента позволяют воспроизводить те же показатели, что контролируются и во время офисной врачебно-контролируемой ФТ: данные о самочувствии пациента, ЧСС, АД, дополненные записью ЭКГ в течение всего периода домашней ФТ. Благодаря наличию системы электронных напоминаний по принципу обратной связи регистрируются отчеты о приеме препаратов и наблюдаемые побочные эффекты. Итоговый электронный отчет пациента формируется из всех перечисленных показателей и автоматически включается в ЭИБ. В соответствии с данными электронного отчета пациента проводится коррекция выбранного режима ФТ и лекарственных назначений, результаты отправляются пациенту в виде новых врачебных назначений. В случае необходимости планируется офисный визит пациента.
Таким образом, появляется целый ряд факторов, формирующий преимущества ТМР.
• Фактор времени: сокращение времени, отведенного на офисный визит пациента к врачу, и времени проведения основных функциональных исследований.
• Фактор эффективности: наличие в ЭИБ полноценных клинико-инструментальных данных о пациенте, дополненных результатами измерений, полученных в момент физических нагрузок. Эта информация позволит врачу-консультанту, находящемуся в удаленности от пациента, принять правильное тактическое решение.
• Фактор адекватности: продолжительное время телемедицинского (и реального) наблюдения пациента позволит врачу ТМР сформировать у больного необходимый тип поведения, образ жизни и даже персональную аптечку, исходя из индивидуальной совокупности заболеваний и своеобразия клинического течения.
• Психологический фактор пациента: исчезает задержка, связанная с боязнью обращения за помощью. Наличие постоянного контроля и возможность получения консультативной помощи практически полностью перекрывает этот фактор.
• Организационный фактор: пациент приписан к своему ЛПУ, где после выписки он сразу переходит под наблюдение врача-реабилитолога, который при необходимости может принять решение о его госпитализации.
21.2.3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ пациентов с ишемической болезнью сердца
21.2.3.1. Сложности оценивания эффективности телемедицинской реабилитации
Оценка эффективности телемедицинских систем - один из самых сложных и многофакторных вопросов, возникающих при использовании ТМТ. В основном это связано с отсутствием единых стандартов и регламентов в этой сфере здравоохранения. Оценка качества телемедицинской помощи в каждой области медицинской деятельности может производиться по общепринятым критериям, поскольку речь идет о качестве оказания медицинских услуг, а не о способе их доставки населению. Именно поэтому в качестве основного критерия оценки эффективности программ ТМР может быть выбрана динамика достигнутого уровня ФРС и КЖ пациента - участника ТМР, традиционно используемая при оценке эффективности реабилитационных программ.
Для этого исходно и после домашнего курса ФТ выбранной продолжительности необходимо исследовать динамику уровня АД и ЧСС, продолжительность нагрузки и метаболический эквивалент потребления O2 по данным контрольного стресс-теста (тредмил-тест, ВЭМ, тест с 6-минутной ходьбой). В качестве меры ФРС возможно использование разработанных нормативов ЧСС, зависящих от пола и возраста, среди которых наиболее известны рекомендованные комитетом экспертов ВОЗ нормативы Andersen и соавт. (1970).
Немаловажным фактором, влияющим на эффективность лечения, выступает информационный диалог врача и пациента. В выполнении врачебных рекомендаций, адекватном контроле основных физиологических показателей позиция самого больного должна быть активной: важно сформировать у больного осознанное отношение к продолжению терапии. Приверженность лечению во многом определяется степенью информационной поддержки пациента со стороны медицинского персонала. Именно поэтому для количественного определения КЖ необходим выбор общих или специальных валидированных опросников, ориентированных на целевую популяцию, с обязательным включением разделов «Физическая активность» и «Приверженность лечению».
Признано, что реабилитация приводит к значительному улучшению клинического состояния пациента и других показателей КЖ [15, 16]. Это дает возможность использования суммарного показателя КЖ, связанного со здоровьем, в оценивании эффективности практического использования ТМС. Известно, что наиболее доказанным влиянием на КЖ обладают хирургические методы лечения, но их применение по экономическим причинам возможно далеко не у всех, и большинство пациентов обречено на пожизненное медикаментозное лечение, требующее постоянного контроля и коррекции. Другим поводом для длительного динамического наблюдения является АГ - как ФР и самостоятельное заболевание у большинства кардиологических больных, диктующая пожизненную комбинированную терапию. Между тем при оценке КЖ как результата длительной терапии хронических заболеваний врач и пациент зачастую расходятся во мнениях: для пациента наиболее важным является его самочувствие, для врача - объективные показатели [17].
Современный подход к анализу эффективности программ реабилитации через оценку КЖ требует количественных результатов, при этом измерению подлежит физическое, психическое и социальное функционирование конкретного человека [16, 17].
Используемые с этой целью опросники могут быть общими (опросник ВОЗКЖ-100) или специальными (SF-36, Сиэтлский опросник качества жизни больных стенокардией, Миннесотский опросник качества жизни больных с сердечной недостаточностью и др.); при этом необходимым условием является содержание раздела «Физическая сфера» как одного из важных компонентов оценки КЖ. Появляющаяся возможность измерения и объективизации влияния различных факторов повседневной жизни (физических и эмоциональных нагрузок, лекарственных препаратов и немедикаментозных рекомендаций, течения самого заболевания) на КЖ пациента изменяет понятие эффективности КР, которое само становится измеряемым.
21.2.3.2. Системы поддержки врачебных решений как способ повышения эффективности ТМР
Целесообразность внедрения медицинских информационных систем в реабилитационно-профилактический процесс в первую очередь определяется возможностями самой системы, обеспечивающими поддержку принятия врачебных решений в режиме on-line. Необходимость такой поддержки обусловлена стремительным нарастанием объема знаний в области профилактики и внедрения этих знаний в повседневную клиническую практику. Применение медицинских информационных систем для оказания помощи врачам в процессе диагностики, лечения и профилактики в целях использования новых знаний и технологий является, возможно, единственным решением этой важнейшей социальной проблемы. Необходимо выделить три основные цели использования медицинских информационных систем в клинике: увеличение эффективности лечения, снижение числа врачебных ошибок, оптимизация расходов на лечение. Для достижения любой из перечисленных целей требуется поддержка принятия решений медперсонала в реальном времени [18]. Из вышесказанного следует, что наиболее актуальной и сложной задачей разработки медицинских информационных систем является разработка системы поддержки принятия решений (СППР) врача [18-20].
Термин СППР появился в начале 1970-х гг. и имеет много определений [18, 19]. В настоящее время нет общепринятого определения СППР, поскольку конструктивно СППР существенно зависит от вида задач, для решения которых она разрабатывается, от доступных данных, информации и знаний, а также от пользователей системы. Выделяют основные элементы и характеристики, общепризнанные как части СППР: в большинстве случаев СППР - это интерактивная автоматизированная система, которая помогает пользователю (лицу, принимающему решения) использовать данные и модели для идентификации и решения задач и принятия решений. Система должна обладать возможностью работать с интерактивными запросами с использованием достаточно простого для языка. СППР возникла в результате слияния управленческих информационных систем и систем управления базами данных. В англоязычной литературе русской аббревиатуре СППР эквивалентна аббревиатура DSS (Decision Support Systems) [18].
В медицине, известной как область слабо формализованной информации, анализ процессов принятия решений инициирует устойчивую тенденцию к увеличению объема формализованных данных. Для анализа и выработки предложений в СППР используются методы информационного поиска, анализ данных на основе искусственного интеллекта, поиск знаний в базах данных, рассуждение на основе прецедентов, имитационное моделирование и др. [20]. Клинические СППР представляют собой проблемно ориентированные системы (или программноаппаратные комплексы), реализующие технологию информационной поддержки процессов принятия лечебно-диагностических и/или управленческих решений медицинским персоналом [19]. В англоязычной литературе СППР в медицине получили название CDSS (Clinical Decision Support Systems).
Необходимость в применении СППР возникает в случае ограниченности ресурсов, недостатка времени, дефицита экспертов, неопределенности информации об окружающем мире и исследуемом объекте. На сегодня является очевидным тот факт, что врачи первичного звена, работающие с гетерогенной группой пациентов с КВЗ, в силу вышеперечисленных причин не имеют четких представлений по организации реабилитационных мероприятий, в особенности физической реабилитации [10].
Именно такая ситуация является типичной для большинства задач вторичной профилактики КВЗ, в частности, в сфере ведения пациентов после получения высокотехнологичной медицинской помощи.
В 2009 г. в ФГБУ «Саратовский НИИ кардиологии» была разработана компьютеризированная система поддержки врачебных решений на основе «Программы ЭВМ выбора режима физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожное коронарное вмешательство» (свидетельство Роспатента о регистрации программы для ЭВМ № 2009613090 от 15.06.2009) [21], в 2016 г. - система поддержки врачебных решений «Выбор программы физической реабилитации для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST» (свидетельство Роспатента о регистрации программы для ЭВМ № 2016618410 от 28.07.2016) [22].
Назначение разработки - минимизация врачебных ошибок в выборе режима физических нагрузок в типичной клинической ситуации (пациент с ИБС после ЧКВ и пациент с ОИМпST.
Разработанные системы поддержки врачебных решений используют клинические признаки, необходимые для назначения адекватного клиническому, ангиографическому и функциональному статусу режима ФТ, и могут применяться в ЛПУ стационарного, амбулаторного и санаторного типа, оказывающих реабилитационную помощь. Система обеспечивает сбор и хранение клинических, инструментальных и ангиографических данных больных ИБС, определяющих выбор режима ФТ. Предусмотрен расчет прогностических показателей.
В основе предлагаемой системы - клинико-инструментальная модель и компьютерная программа, созданная по результатам 5-летнего наблюдения за многочисленной выборкой больных ИБС после эндоваскулярных методов лечения. Результаты исследования позволили выявить закономерности и выделить факторы, определяющие эффективность и безопасность физической реабилитации у этой категории пациентов, создать научно обоснованный способ расчета интенсивности физических нагрузок [23].
Каковы возможности и перспективы практического внедрения компьютеризированной системы поддержки врачебных решений?
Для пациента это возможность быстрого, безопасного и адекватного подбора режима физических нагрузок, качественно новый уровень амбулаторного наблюдения, при котором вся информация о динамике его состоянии сохраняется в электронной базе данных. Для врача - современная стандартизированная система анализа и возможность оперативного решения в непростой клинической ситуации, высвобождение времени для более продуктивного общения с пациентом. Для организаторов здравоохранения - возможность систематизировать процесс предоставления медицинских услуг, определения проблемных мест и организации клинического аудита, создание различных медицинских сервисов для пациентов.
В итоге главным достоинством системы поддержки врачебных решений является то, что она моделирует реальную клиническую практику. Несомненно, такие системы могут и должны быть включены в информационную систему ЛПУ, что повышает эффективность реабилитационно-профилактического процесса в целом за счет повышения роли и участия врачей и в то же время облегчает автоматизированный контроль качества этого процесса для администратора, делая его более безопасным и эффективным для пациента.
21.2.3.3. Контроль безопасности при проведении мероприятий домашней физической реабилитации
Контроль безопасности домашних ФТ заключается в следующем.
• Выявление пациентов высокого риска при назначении и в процессе ТМР.
• Использование тренирующих режимов средней интенсивности, безопасность которых доказана в рандомизированных клинических исследованиях.
• Постоянный анализ предъявляемых жалоб и побочного действия лекарственной и немедикаментозной терапии по данным электронных отчетов пациента.
• Анализ динамики ЧСС и АД во время и после ФТ.
• Регистрация эпизодов ишемии при мониторинге ЭКГ во время и после ФТ.
• Регистрация нарушений сердечного ритма при мониторинге ЭКГ во время и после ФТ.
На сегодня для больных КВЗ доказана высокая безопасность программ ФТ средней интенсивности (один фатальный случай на 8484 нагрузочных теста, один фатальный случай на 49 565 человеко-часов ФТ; частота остановки сердца - 1,3 случая на 1 млн человеко-часов ФТ) [17].
Кроме того, дополнительным фактором безопасности ТМР служит телеметрическая информация о динамике основных функциональных параметров во время домашних ФТ. Она должна полностью отвечать требованиям, предъявляемым к реальной врачебно-контролируемой ФТ.
21.2.4. о тенденциях и перспективах развития телемедицинской реабилитации
Долгосрочной целью терапии любого КВЗ является поддержание целевого уровня основных гемодинамических и биохимических показателей на этапах реабилитации. Достигается это с помощью средств и методов комплексной вторичной профилактики как естественного компонента продолжающейся реабилитации.
Достигнутые результаты информатизации отечественного здравоохранения уже сегодня могут послужить основой для реорганизации системы реабилитации и вторичной профилактики и превращения реабилитационно-профилактических мероприятий в высокотехнологичный процесс. Согласно Национальному проекту «Здравоохранение», к 2021 г. 40% и к 2024 г. 70% пациентов с перенесенными ИМ и кардиохирургическими вмешательствами должны быть включены в модель двух- и трехэтапной реабилитации, а у 50% включенных в программу реабилитации будут использованы информационные технологии и телемониторинг, обеспечивающие взаимодействие медицинских организаций стационарного и амбулаторного этапа в реализации программ реабилитации.
Один из вариантов реорганизации российской системы реабилитации предусматривает повсеместное создание специальных центров реабилитации, имеющих стационарный и диспансерный отделы. Этот вариант можно рассматривать как самый перспективный и в плане широкого внедрения ТМР, позволяющий полноценно контролировать и осуществлять реабилитационный процесс в наиболее удобных для пациента формах.
Внедрение ТМР позволило бы преодолеть одну из самых важных проблем реабилитации - несоответствие между доказанной клинической эффективностью реабилитационных программ и низким процентом участия в них пациентов.
Новый альтернативный способ, в перспективе ведущий к существенному упрощению и повышению эффективности телемедицинских проектов, в том числе и в области ТМР, - применение облачных технологий. С учетом особенностей отечественной системы здравоохранения и состояния нормативно-правовой базы в области информационных технологий наиболее вероятной моделью применения облачных технологий является так называемое частное облако. Эта модель предназначена для региональных проектов, где в лице государственного заказчика выступает комитет по здравоохранению регионального уровня. Структура должна включать:
• единый центр обработки данных;
• инфраструктуру ЛПУ, АРМ врачей;
• высокоскоростной канал связи от ЛПУ до облака либо защищенное соединение через Интернет.
• непосредственно облако, где развернуто общесистемное программное оборудование, а также единую медицинскую информационную систему для всех ЛПУ.
Использование таких высокоэффективных технологий для нужд реабилитации и вторичной профилактики, в частности, при создании в городах, по месту жительства больных, специальных центров реабилитации, позволило бы не только объединить все три традиционных этапа реабилитации, но и превратить реабилитацию и вторичную профилактику в высокотехнологичный процесс.
Список литературы
1. Приоритетный проекта «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий»
18.01.2018. https://www. rosminzdrav.ru/ministry/61/22/informatsionnye-materialy-po- napravleniyu-strateqicheskoqo-razvitiya-rossiyskoy-federatsii-zdravoohranenie/elektronnoe- zdravoohranenie
2. Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». http://kremlin.ru/acts/bank/43027
3. Европейская инициатива в области информации здравоохранения. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2015. http://www.euro.who.int/ru/data-and- evidence/european-health-information-initiative
4. Приоритетные задачи в области укрепления систем здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ на 2015-2020 гг. Ориентация на нужды людей: от слов к делу. Европейский региональный комитет ВОЗ, 65-я сессия, Вильнюс, 14-17 сентября 2015 г. Рабочий документ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2015. EUR/ RC65/13+EU R/RC65/Conf. Doc./7; http://www.euro.who.int/ru/about-us/qovernance/ reqional-committee-foreurope/65th-session/documentation/workinq- documents/eurrc6513-priorities-for-health-systems-strenqtheninq-in-thewho-european- reqion-20152020-walkinq-the-talk-on-people-centredness
5. Резолюция WHA66.24. Стандартизация и совместимость в области электронного здравоохранения. В документе: Шестьдесят шестая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, Женева, 20-27 мая 2013 г. Резолюции и решения, приложения. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2013. WHA66/2013/REC/1; http:// apps.who.int/gb/or/r/r_wha66r1.html, по состоянию на 9 мая 2016 г.
6. Smith S., Feldman T., Hirshfekl J. et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention // Circulation. 2006. Vol. 113. N. 7. P. 166-286.
7. Hambrecht R., Walther C., Mobius-Winkler S. et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial // Circulation. 2004. Vol. 109. N. 11. P. 1371-1378.
8. Jones D.W., Peterson E.D, Bonow R.O. et al. Translating Research Into Practice for Healthcare Providers. The American Heart Associations Strategy for Building Healthier Lives, Free of Cardiovascular Disease and Stroke // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 687-696.
9. Аронов Д.М., Ахмеджанов Н.М., Соколова О.Ю. и др. Эффективность мероприятий по борьбе с факторами риска у больных КБС, проводимых врачами первичного звена (по результатам опросов) // Российский кардиологический журнал. 2006. № 3. С. ЭД- 40.
10. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Бойцов С.А. и др. Организационные вопросы кардиоре-абилитационной службы в России. Результаты пилотного проекта «Развитие системы реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в лечебных учреждениях субъектов Российской Федерации» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016. Т. 15. № 6. С. 4-12.
11. Balady G.J., Ades P.A., V.A. Bittner et al. Referral, Enrollment, and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs at Clinical Centers and Beyond // Circulation. 2011. Vol. 124. P. 2951-2960.
12. Harris D.E., Record N.B. Cardiac rehabilitation in community setting // J Cardiopulm Rehabil. 2003. Vol. 23. P. 250-259.
13. Гусев А.В. Медицинские информационные систем: состояние, уровень использования и тенденции // Врач и информационные технологии. 2011. № 3. С. 6 14.
14. Kraal1 J.J, Elske M. et al. Clinical and cost-effectiveness of home-based cardiac rehabilitation compared to conventional, centre-based cardiac rehabilitation: Results of the FIT@Home study // European Journal of Preventive Cardiology. 2017. Vol. 24. N. 12. P. 1260-1273.
15. Chatzitofisa A., Monaghanb D., Mitchellb M. et al. HeartHealth: A Cardiovascular Disease Home-Based Rehabilitation System. 5th International Conference on Current and Future Trends of Information and Communication Technologies in Healthcare, ICTH 2015 // Procedia Computer Science. 2015. Vol. 63. P. 340-347.
16. Лямина Н.П., Липчанская Т.П., Котельникова Е.В. и др. Качество жизни в оценке эффективности реабилитационных мероприятий на III этапе реабилитации у больных после острых коронарных событий // СаrdіоСоматика. 2017. Т. 8. № 1. С. 51-52.
17. Clark A.M., King-Shier K.M., Spaling M.A. et al. Factors influencing participation in cardiac rehabilitation programmes after referral and initial attendance: qualitative systematic review and meta-synthesi // Clinical Rehabilitation. 2013. Vol. 27. N. 10. P. 948-959.
18. Power D.J. A Brief History of Decision Support Systems: version 2.8, May 31, 2003.
19. Петровский А.Б., Стернин М.Ю., Моргоев В.К. Системы поддержки принятия решений. М. : Изд-во Всесоюз. науч.-исслед. ин-та систем. исслед., 1987. 42 с.
20. Кобринский Б.А. Проблема взаимопонимания: термины и определения в медицинской информатике // Врач и информационные технологии. 2009. № 1. С. 5152.
21. Лямина Н.П., Котельникова Е.В., Липчанская Т.П. и др. Программы ЭВМ выбора режима физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Свидетельство Роспатента о регистрации программы для ЭВМ № 2009613090 от 15.06.2009.
22. Лямина Н.П., Котельникова Е.В., Карпова Э.С. и др. Выбор программы физической реабилитации для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST. Свидетельство Роспатента о регистрации программы для ЭВМ № 2016618410 от 28.07.2016.
23. Лямина Н.П., Котельникова Е.В. Система поддержки принятия решений как компонент пациенториентированной модели кардиологической реабилитации // Доктор. Ру. 2017. № 5 (134). С. 42-46.