Бубнова М.Г., Аронов Д.М.
ФП - одна из наиболее часто встречающихся форм нарушений ритма сердца. Распространенность ФП составляет приблизительно 3% у взрослых в возрасте 20 лет и старше с увеличением встречаемости у людей пожилого возраста и/или сопутствующими заболеваниями, включая АГ, ХСН, ИБС, ожирение, СД или хроническую болезнь почек [1]. С развитием ФП у больного снижается ТФН, ухудшается КЖ, появляется тревожность и депрессия, растет количество госпитализаций и тромбоэмболических осложнений, что в 5 раз увеличивает риск появления инсульта, в 3 раза - смертности от ССЗ и в 2 раза - смерти от всех причин. Несмотря на современные достижения, результаты лечения больных с ФП далеки от оптимальных. Выявление значимости фокусной высокочастотной электрической активности в муфтах легочных вен в инициации ФП открыло возможности для устранения триггерного механизма аритмии посредством применения интервенционных методов лечения [2]. Целью процедуры катетерной абляции явилась полная изоляция легочных вен на уровне предсердия путем радиочастотного воздействия переменным электрическим током высокой частоты [радиочастотная абляция (РЧА)] или введением сжиженного холодного агента в криобаллоне (криобаллонная абляция).
При доказанной эффективности интервенций возврат ФП остается проблемой. Так, рецидив ФП после РЧА встречается у 25-50% пациентов в течение года (чаще у больных со структурными заболеваниями сердца - у 47-74%) и у 56% больных при 3летнем наблюдении [3,4]. Все методики катетерной абляции подразумевают воздействие на большой объем ткани левого предсердия, что сопряжено с заметным механическим повреждением его миокарда (в том числе здорового): повышение тропонина I наблюдается у больных в 68-93% случаев [5]. После катетерной абляции в миоцитах предсердий патологические процессы, протекающие при ФП, не ликвидируются, напротив, усиливаются асептическое воспаление, оксидативный и метаболический стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, апоптоз, фиброз и дисбаланс функций вегетативной нервной системы [6-8]. Это поддерживает и даже усугубляет электрическую и структурную перестройку левого предсердия, в результате вероятность возврата ФП возрастает.
У больных с ФП вследствие уменьшения сократительной способности предсердий и связанного с этим снижения сердечного выброса показатели ФРС, МПК на 20% ниже, а ЧСС в покое, в период нагрузки и на ее пике часто выше, чем у лиц с синусовым ритмом [9].
Успехи в управлении ФП заложены в комплексном воздействии на механизмы структурного ремоделирования предсердий, сохранение ФРС и сократительной функции ЛЖ, профилактике тромбоэмболических осложнений, снижении сердечно-сосудистого риска, улучшении КЖ, нормализации психологического статуса и социального функционирования больного (Консенсус Европейских обществ, HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE, 2017) [10].
Многие проблемы больных с ФП можно решать через мультидисциплинарные программы КР [11]. Но этот вопрос остается открытым, поскольку современные клинические рекомендации не указывают на целесообразность направления больных с ФП на КР даже после интервенционных воздействий.
Во многом это связано со сложностью составления программ физической реабилитации при ФП по причине преобладания в медицинском сообществе позиции потенциально проаритмогенного эффекта физических нагрузок. Как правило, речь идет о спортсменах, у которых риск развития ФП, по-видимому, высокий. Однако большее значение имеет объем нагрузки, провоцирующий пароксизм ФП.
Появление аритмии существенно изменяет привычный образ жизни больного и его поведение, появляется страх перед развитием пароксизма на фоне ФА. Действительно, у большей части пациентов приступ ФП провоцирует именно физическая нагрузка (или эмоциональный стресс на фоне гиперсим-патикотонии), известны случаи развития пароксизма ФП ночью или после еды (вагусиндуцированная ФП) [9,12].
12.1. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И РИСК РАЗВИТИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Дискуссия о том, что физическая нагрузка - ФР развития ФП, ведется с 1990-х гг. [13]. Особенностью немногочисленных исследований, изучающих связь ФА с риском развития ФП в общей популяции, является отсутствие единых подходов к оценке объема ФА и широкий диапазон градаций исследуемых уровней ФА (от тяжелой нагрузки в большинстве дней в неделю до сидячего образа жизни).
Только в последние годы удалось окончательно сделать вывод о J- или U-образной зависимости между уровнем ФА и риском развития ФП [14,15]. Важно, что подобная связь продемонстрирована и у практически здоровых больных с изолированной ФП, то есть при отсутствии традиционных этиологических ФР этого заболевания [16].
B. Morseth и соавт. (2016) в крупном исследовании Tromso Study на примере норвежской когорты (п = 20 484, наблюдение 20 лет) показали, что умеренная ФА (ходьба, езда на велосипеде или иная физическая нагрузка 4 ч в неделю и более) снижает риск появления любой формы ФП на 19% (ОР 0,81; 95% ДИ 0,68-0,97) против физически неактивных лиц (занимающихся чтением, просмотром телевизора или другой активностью в положении сидя) [14].
При очень высоких физических нагрузках (регулярные тяжелые тренировки, спорт, участие в серьезных спортивных соревнования несколько раз в неделю), напротив, высок риск появления стойкой формы ФП (ОР 2,28; 95% ДИ 1,08-4,82). Авторы исследования делают заключение, что очень высокая физическая активность способна провоцировать развитие ФП, как и гиподинамия.
В проспективном исследовании Copenhagen City Heart Study, выполненном в рамках большого регистра (п = 17 196), подобный факт подтвердился [17]. У лиц с высокой ФА относительно лиц с обычным уровнем повседневной ФА риск развития ФП возрастал на 21 % (ОР 1,21; 95% Ди 1,02-1,43, p = 0,028), а у лиц с очень высокой активностью - на 39% (ОР 1,39; 95% ДИ 1,03-1,88, p = 0,034). Только у лиц с обычным уровнем повседневной ФА заболеваемости ФП не наблюдалось.
По данным N. Drca и соавт. (2014), постоянное выполнение нагрузок очень высокой интенсивности (ходьба, езда на велосипеде и другие нагрузки более 5 ч в неделю) мужчиной в возрасте 30 лет повышает вероятность появления ФП у него к 60 годам на 49% (ОР 1,49; 95% ДИ 1,14-1,95) [18]. В то же время нагрузка умеренной интенсивности (в виде ходьбы или езды на велосипеде 1-5 ч в неделю) даже в старшей возрастной группе снижала развитие ФП на 13% (ОР 0,87; 95% ДИ 0,770,97).
В последние годы увеличилось число исследований, подтверждающих факт связи умеренной ФА с меньшим риском развития ФП [19]. Снижение частоты рецидивов ФП после 6-месячной КР четко связано с повышением ФА больных (r = -0,57, р = 0,039) [20].
По данным метаанализа W. Zhu и соавт. (2016), включавшего 6 исследований, 205 094 человека и 15 919 эпизодов ФП, на каждую единицу увеличения ME (1 ME = 3,5 мл О2/кг в минуту), отражающих ФРС, риск развития ФП снижался на 9% (ОР 0,91; 95% ДИ 0,84-1,00, р = 0,05) [21].
Обсуждается двойной патофизиологический эффект физической нагрузки, с одной стороны, протективный для сердца при малых объемах (умеренная интенсивность) посредством коррекции кардиоваскулярных ФР и биомаркеров патологических процессов, а с другой стороны, повреждающий его в высоких дозах (при высокой/очень высокой интенсивности) через структурно-функциональную адаптацию сердца, включая низкую ЧСС (менее 50 в минуту, «сердце спортсмена»). Закономерно возникает вопрос: какой объем Фа следует считать протективным в предупреждении развития Фп?
Метаанализ C. Ricci и соавт. (2018) был посвящен поиску того объема ФА, который связан с минимальным риском возникновения Фп. За меру объема ФА были взяты энергетические затраты (ккал/кг?ч), представленные в виде ME (ч/нед) [22]. Риск развития ФП снижался при общем объеме ФА в пределах от 5 до 20 ME ч/нед. При ФА менее 5 или более 20 ME ч/нед выявлялась большая вероятность развития ФП.
В исследовании Cardiovascular Health Study, в которое вошло 5446 мужчин и женщин 65 лет и старше (12 лет наблюдения, 1061 новый эпизод ФП), определилась отрезная точка, ассоциированная с началом профилактического действия ФА в отношении появления ФП, - это объем ФА более 600 ккал/нед или ходьба со скоростью более 3,2 км/ч) [23]. В исследовании Women's Health Initiative Observational Study с включением 81 317 женщин (из которых у 9792 развилась ФП; 11,5 лет наблюдения) снижение риска появления ФП на 10% (ОР 0,90; 95% ДИ 0,85-0,96) имелось при выполнении объема ФА более 9 ME ч/нед [24].
12.2. ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК НА КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИНДИКАТОРЫ
Известно, что ФП - мультифакторное заболевание, сочетающееся с разными кардиоваскулярными ФР, отрицательно влияющими на удержание синусового ритма через структурное и электрическое моделирование предсердий [25]. Именно поэтому в качестве актуальной стратегии первичной профилактики ФП и ее рецидивов должна рассматриваться модификация атеротромбогенных и метаболических ФР.
Это наглядно иллюстрирует исследование ARREST-AF (Aggressive Risk Factor Reduction Study for Atrial Fibrillation and Implications for the outcome of Ablation), в которое вошло 149 тучных больных с ФП, перенесших катетерную абляцию (средний срок наблюдения 3,5 года) [26]. Акцент в исследовании был сделан на коррекцию АД, уровней ХС и глюкозы, ИМТ, потребления алкоголя и отказ от курения посредством изменения стиля жизни больного, повышения ФА (до 250 мин/нед), приема (по требованию) статинов и блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В результате вмешательств снизились потребность в приеме антиаритмических препаратов (получали только 16% больных против 42,2% больных при стандартном подходе, р = 0,004), число рецидивов аритмий после первой РЧА (они сохранялись у 67,1% против 90,3% больных соответственно, р <0,001) и после всех процедур РЧА (только у 13% против 82,2% больных, р <0,01).
В исследование CARDIO-FIT было включено 825 больных с пароксизмальной/персистирующей формами ФП и ИМТ >27 кг/м2 (наблюдение более 4 лет) [27]. Осуществлялись меры по коррекции ФР. Больные вовлекались в программу аэробных ФТ интенсивностью 85% от пиковой ЧСС, общее количество рекомендуемой ФА - 200 мин/нед. Подтвердилось наличие связи между ФРС и риском ФП: при росте ME на 1 единицу возврат ФП уменьшался на 9% (ОР 0,91; 95% ДИ 0,83-1,00, p = 0,036). При выраженном повышении ME на >2 после тренировок рецидивы ФП регистрировались только у 39% больных, а при меньшем росте ME на <2 - у большего числа (у 82%) больных. Заметное увеличение ФРС (ME на >2) у больных с ФП обеспечило достоверное снижение негативных кардиометаболических ФР: ИМТ на 11,9% (против 2,9% в группе с повышением ME <2, p = 0,001), САД на 9,7% (против 6,8%, p = 0,047), ХС ЛНП на 23,3% (против 3,6%, p <0,001), триглицеридов на 25% (против 6,2%, p <0,001), инсулина 42,8% (против 3,8%,р <0,001), высокочувствительного СРБ на 62,5% (против 4,9%,p = 0,02) и объема левого предсердия на 15,8% (против 3,1%, p <0,001). Размер левого предсердия является одним из важных факторов прогрессия ФП при самых разнообразных нозологиях.
В исследование RACE-3 (Routine versus Aggressive upstream rhythm Control for prevention of Early atrial fibrillation in heart failure) включались больные (n = 245) с персистирующей формой ФП и ХСН I-III ФК по NYHA [28]. У пациентов в дополнение к upstream-терапии [«терапии вверх по течению» (болезни), или патогенетической терапии] проводились реабилитационные вмешательства - физические упражнения, тренировки на велотренажере, в том числе дома, по 40 мин 3 раза в неделю, консультирование по изменению образа жизни и повышению приверженности терапии. Через год произошло достоверное снижение уровней АД (систолического на 3,28%, р = 0,004, и диастолического на 8,95%, р <0,001), общего хС (на 13,21%, р <0,001) и ХС ЛНП (на 18,37%, р <0,001), а ИМТ оставался стабильным, в отличие от группы традиционной терапии. Следует отметить, что частота приема блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в группе upstream-терапии + реабилитации и группе традиционного подхода лечения была одинаковой, однако в первой группе чаще назначались статины (93% больных против 48%, р <0,001) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (85% больных против 4%, р <0,001).
Доказано, что регулярные физические нагрузки (в первую очередь умеренной интенсивности) благоприятно влияют на разные биологические системы организма человека, включая скелетные мышцы, сердце и систему циркуляции: от регулирования экспрессии генов на молекулярном уровне в эндотелии, ремоделировании артериальной стенки до изменения активности в автономной нервной системе [29]. Лучший контроль основных ФР у больных с ФП при разной стратегии контроля ритма сердца в реабилитационных программах напрямую связывают с повышением фРс [30].
12.3. ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ФИЗИЧЕСКУЮ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
До настоящего времени не решены вопросы оптимальных доз и форм ФТ, их безопасность при ФП. Обсуждаются механизмы прямого и опосредованного действия ФТ при ФП на предотвращение ремоделирования миокарда предсердий и биомаркеры этого процесса, риск тромбоэмболических осложнений и удержание синусового ритма, в том числе после инвазивного лечения [9,31,32]
Число рандомизированных клинических исследований, многогранно оценивающих эффекты КР при ФП, ограниченно, как правило, они выполнялись в малых группах. Консолидированного мнения об эффективности КР больных с ФП пока не сформировано. Описанные в литературе структурированные программы ФТ продолжались от 2 до 6 мес и обычно включали аэробные упражнения, дыхательную гимнастику, физические нагрузки низкой/умеренной интенсивности (11-14 баллов по шкале Борга) [31-34]. Продолжительность каждого тренировочного занятия была в пределах от 15 до 90 мин, частота занятий - 2-3 раза в неделю. Благоприятный эффект таких программ реабилитации у больных с разными формами ФП был связан со снижением ЧСС (на 9-11 в минуту), увеличением ФРС и МПК (в среднем до 15%) и улучшением КЖ.
Вторичный анализ результатов исследования HF-ACTION выполнялся у 382 амбулаторных больных с ФП и ХСН (ФВ ЛЖ ≤35%) [35]. Больные вовлекались в программу физической реабилитации, состоящую в первые 3 мес из ходьбы (90 мин в неделю) и занятий на велотренажере или тредмиле (с усилием 11-14 баллов по шкале Борга), далее ФА увеличивалась каждую неделю на 120 мин. После завершения программы у больных произошло малое, но достоверное увеличение МПК (на 4,5% против 1,4% в группе обычной помощи) и пройденной дистанции при тесте с 6-минутной ходьбой (на 6,1% против 0% соответственно). Это важный результат, полученный в такой тяжелой когорте больных. Известно, что МПК на пике нагрузки - более строгий предиктор будущих сердечно-сосудистых событий, чем уровень повседневной ФА [36]. Следует отметить, что у больных с ФП и ХСН ФТ не увеличивали число эпизодов ФП, случаев смертей и госпитализаций из-за ХСН. V. Malmo и соавт. (2016) больным (n = 51) с пароксизмальной/персистирующей формами ФП проводили интервальную тренировку 4 раза по 4 мин с достижением 85-95% от пиковой ЧСС и последующим 3-минутным переходом на нагрузку 60-70% от пиковой ЧСС; общая продолжительность тренировки - 40 мин [37]. Через 3 мес у больных достоверно увеличились МПК (на 9,6%, р <0,001) и ФВ ЛЖ (на 5,2%, р <0,05), уменьшались ФР - ИМТ (на 1,6%, р <0,05) и общий ХС (на 7,7%,р <0,05).
Большинство программ физической реабилитации при ФП включали образовательные элементы больных (консультации или школа для больных), которые показали их хорошую эффективность в улучшении параметров КЖ [32]. Так, у пациентов с персистирующей ФП после 12 нед аэробных ФТ, по данным опросника SF-36, улучшились физический компонент здоровья (на 6,9%, p = 0,021), общее состояние здоровья (на 21,1%, p = 0,001) и жизненная активность (на 15%, p = 0,023) [33]. Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях [37,38]. Установлено, что снижение частоты рецидивов ФП после КР тесно связано с улучшением КЖ больных (r = -0,55, р = 0,039) [20].
12.4. ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И КЛИНИЧЕСКИЕ СОБЫТИЯ ПОСЛЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Появляется все больше доказательств, что физическая нагрузка в тренировочном режиме у больных с разными формами ФП снижает ЧСС, улучшает контроль сердечного ритма и не приводит к прогрессированию аритмии [31,33,37]. В исследовании P.S. Osbak и соавт. (2012) у больных (п = 49) с персистирующей ФП в течение 12 мес проводились аэробные ФТ на велотренажере (с интенсивностью 70% от максимальной мощности в течение 30 мин), степ-нагрузка и бег с напряжением 1416 баллов по шкале Борга; общая продолжительность каждого занятия - 60 мин с частотой 3 раза в неделю [33]. На фоне повышения мощности нагрузки при ВЭМ на 8,8% (р <0,001) ЧСС в покое уменьшилась на 9,1% (с 94,8 ± 22,4 до 86,3 ± 22,5 в минуту, р = 0,049) по сравнению с группой сравнения.
Данные метаанализа 2019 г. (10 исследований, 18 630 эпизодов ФП у 431 432 участников) показали, что при ЧСС покоя в диапазоне от 68 до 80 в минуту риск появления ФП наименьший. Уменьшение или увеличение ЧСС на каждые 10 единиц в минуту за пределы этой зоны увеличивает риск развития ФП на 9% (ОР 1,09; 95% ДИ 1,06-1,12, р <0,001) или на 6% (ОР = 1,06, 95% ДИ 1,03-1,08, р <0,001) относительно ЧСС 70 в минуту [39].
В исследованиях V. Malmo и соавт. (2016) сообщается о снижении ЧСС покоя (на 5,3%, р <0,05), частоты эпизодов ФП (на 27,5%, р = 0,006) и выраженности ассоциированных с этим заболеванием клинических симптомов (на 40%, р = 0,009) на фоне ФТ больных с пароксизмальной/персистирующей формами ФП [37]. В исследовании RACE-3 (которое упоминалось выше) больные с персистирующей формой ФП на фоне повышения ФА после upstream-терапии с включением реабилитации лучше удерживали синусовый ритм (включая результаты мониторирования электрокардиографии по Холтеру в течение 7 дней) против их традиционного ведения (75% против 63%, р = 0,042) [28]. При этом группы не различались по применению антиаритмических препаратов или количества электрических кардиоверсий.
В EORP-AF (EURObservational Research Programme Pilot Survey on Atrial Fibrillation; 2442 больных с пароксизмальной ФП, год наблюдения) выявлялось снижение числа больных с прогрессированием ФП в персистирующую форму на фоне большей ФА: 17,7% больных в группе с малоподвижным образом жизни и 6,8% в группе с высоким уровнем ФА (более 7 ч в неделю в течение 2 лет и более) [40]. Данные логистического регрессионного анализа подтвердили, что по мере роста ФА прогрессирование ФП снижалось (ОР 0,310; 95% ДИ 0,089-1,078, р = 0,066). Но обращает на себя внимание тот факт, что больные с высоким уровнем ФA при сравнении с малоподвижными больными чаще получали антиаритмические препараты (39,1% против 30,5%, р <0,001 соответственно), медикаментозную (15,3% против 6,3%, р = 0,0013) и электрическую (12,8% против 4,0%, р <0,0001) кардиоверсию, а также в большем проценте направлялись на катетерную абляцию (7,1% против 2,2%, р <0,0001).
Известно, что улучшение кардиореспираторных параметров под воздействием регулярных ФТ повышает парасимпатический тонус и снижает симпатическую активность. Баланс между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы важен для регуляции работы сердца, снижения частоты сокращения желудочков и предупреждения появления новых эпизодов ФП. Особый интерес заслуживает возможность контроля ритма сердца ФТ малой интенсивности, которые только незначительно могут улучшать ФРС больного с ФП. Конечно, необходимы новые исследования в целях изучения влияния разных уровней ФА и различных видов тренировок на прогрессирование ФП у больных с уже установленным диагнозом. При этом ключевым и требующим исследования остается вопрос функционального и метаболического ремоделирования миокарда предсердий под воздействием ФТ.
В выполненных научных исследованиях до недавнего времени имелись скупые данные о соотношении уровня ФА и ФРС с ФП с риском развития основных сердечно-сосудистых событий. Al Harbi M. и соавт. (2016) после 6-месячного курса КР отмечали снижение числа больных с ФП, госпитализированных из-за сердечно-сосудистых событий и обострения ФП, при сравнении с больными на обычной терапии: через 6 мес 5,24% больных против 9,14% больных соответственно, через 12 мес 7,52% против 13,71% [41].
Главной целью крупного проекта EORP-AF (рассматривался выше) являлась оценка взаимосвязи уровня ФА с риском развития сердечно-сосудистых событий у больных с ФП [40]. Важно отметить, что 81,6% больных в исследовании имели высокий тромботический риск (индекс CHA2DS2-VASc >2) и более 80% больных принимали антикоагулянты. Больные, ведущие малоподвижный образ жизни (с низкими показателями ФРС) в течение года имели выше риск сердечно-сосудистой смертности, общей смерти и общей смерти/ любых тромбоэмболических осложнений (табл. 12.1).
Таблица 12.1 Основные нежелательные события в течение года наблюдения у больных с фибрилляцией предсердий при разном уровне физической активности и характеристике больных
Примечание. ССС - сердечно-сосудистая смертность.
Наибольшее снижение риска комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой смертности/тромбоэмболических осложнений/кровотечения на 71% (ОР 0,29; 95% ДИ 0,10-0,80, р = 0,011) произошло в группе больных, интенсивно занимающихся физическими нагрузками, в то же время и у больных с низким уровнем ФА риск достоверно снижался на 52% (ОР 0,48; 95% ДИ 0,33-0,69, р <0,0001). Результаты проекта EORP-AF позволяют сделать вывод, что ФА любого уровня у больного с ФП лучше, чем его малоподвижность. Низкий риск осложнений у физически активных больных с ФП прослеживался независимо от возраста, включая больных 75 лет и старше, у мужчин и женщин, с пароксизмальной формой ФП или высоким риском инсульта.
Авторы проекта объясняют наглядное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у физически активных больных с ФП лучшим контролем кардиоваскулярных ФР и низкой встречаемостью других ССЗ (см. табл. 12.1). У малоподвижных больных с коморбидными состояниями, несмотря на частое назначение статинов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и диуретиков, не удавалось достичь оптимального контроля ФР.
A. Younis и соавт. (2018) у больных (п = 292) с ФП подтвердили, что повышение ФРС (ME на 5% и более) на фоне 6-месячной программы КР приводит к достоверному снижению (на 27%, р = 0,04) риска развития всех случаев смерти/госпитализаций по кардиологическим причинам [42].
Важность участия больных с ФП в программах КР, повышающих их ФА и работоспособность, очевидна как с позиции предупреждения прогрессирования самого заболевания, так и с позиции контроля их сердечно-сосудистого и тромботического риска.
12.5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ ТРЕНИРУЮЩИХ НАГРУЗОК
Для тренировок больных с ФП следует выбирать аэробные динамические физические нагрузки, такие как ходьба, занятия на велотренажере, степ-нагрузки. Объем тренирующей нагрузки и ее продолжительность следует увеличивать медленно с достижением цели в течение 3 нед [9].
Интенсивность нагрузки у больных с постоянной ФП рекомендуется в пределах от 11 до 14 баллов (от легкой до умеренной) по шкале Борга (от 6 до 20 баллов), и, главное, нагрузка должны быть комфортной для них. У пациентов с непостоянной формой ФП (в течение периода синусового ритма) уровень тренирующей нагрузки может быть в пределах 55-75% от индивидуального пикового уровня ЧСС при нагрузочном тесте. В процессе роста тренированности больного интенсивность нагрузки при отсутствии нарастания клинических симптомов и ее хорошей переносимости может изменяться.
Желательная частота тренировок - 3-5 раз в неделю, продолжительность - 30-60 мин. Минимальная цель - 150 мин в неделю (например, по 30 мин 5 раз в неделю), оптимально - 200 мин в неделю.
При вовлечении больного с ФП в программы КР очень важно контролировать ритм сердца и ЧСС. Рекомендации по объему тренирующей нагрузки обычно зависят от частоты желудочковых сокращений при постоянной форме ФП и в период пароксизма при пароксизмальной/персистирующей формах ФП. Важно знать о сопутствующих заболеваниях сердца и сосудов (например, о наличии АГ, ИБС, перенесенном ИМ или инсульте и т.п.). Это влияет на определение объема тренирующей нагрузки. В период реабилитации больным ФП следует проводить мониторинг ЭКГ и пульсометрию. Важно инструктировать больного о своевременном прекращении ФТ при появлении каких-либо симптомов и нестабильности клинического состояния.
В представленных немногочисленных исследованиях нет единых подходов к выбору наилучших тренировочных программам при ФП. Более эффективными следует считать тренировки с включением разных форм аэробных физических нагрузок с ЧСС, которая приемлема для конкретного больного и, главное, которую пациент сможет достичь в процессе тренировочного занятия. При этом тренирующая нагрузка должна приносить удовольствие больному, что повысит его приверженность к КР.
12.6. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ
В связи с ростом количества инвазивных процедур, применяемых для контроля ритма сердца у больных с ФП, разработка программ КР стала наиболее актуальной.
В 2013 г. в Дании было инициировано первое мультицентровое исследование CopenHeartRFA (и пока единственное), цель которого - изучение эффективности 3месячной программы ФТ и образовательной школы (4 занятия) у 210 больных с пароксизмальной/персистирующей формами ФП [43]. Больные включались в программу через 4 нед от выполнения РЧА устьев легочных вен. Тренировка состояла из дыхательной гимнастики, 20-минутного занятия на велотренажере (с интенсивностью 50-80% от максимальной ЧСС, или 13-17 баллов по шкале Борга) и легких силовых упражнений. Частота тренировок - 3 раза в неделю, продолжительность каждого занятия - 60 мин. Пациенту рекомендовалась также ежедневная ФА дома в течение 30 мин (езда на велосипеде, ходьба, работа в саду, занятия спортом на открытом воздухе). После КР ФРС больных увеличилась: МПК на 9,9% (р = 0,003), пройденная дистанция при тесте 6-минутной ходьбы - на 8% (р = 0,02); показатели КЖ у тренировавшихся больных были сравнимы с показателями контрольной группы (опросник SF-36: 53,8 балла против 51,9 балла, р = 0,20). При этом больший эффект от предлагаемой программы реабилитации проявлялся у больных без симптомов ФП или с легкими симптомами - с индексом EHRA I-II (European Heart Rhythm Association), чем у больных с более выраженными симптомами ФП - индексом EHRA III-IV [44].
S.S. Risom и соавт. (2018) на основе данных исследования CopenHeartRFA провели качественный анализ причин/барьеров, снижающих участие больного с ФП после успешной катетерной абляции в программе КР [45]. Главная причина - боязнь возврата симптомов ФП, которые могли вновь изменить жизнь пациента. Это заставляло больных быть сверхосторожными при выполнении физических нагрузок. В то же время многие понимали, что их страхи необоснованные, но преодолеть их не могли. Выявилась интересная особенность поведения больных: одни не хотели беспокоить своих близких и делиться с ними своими переживаниями, а другие при обращении к близким и друзьям не чувствовали их поддержки и были эмоционально изолированы.
Известно, что более 70% больных с ФП имеют симптомы тревоги и депрессии. Проведение катетерной абляции достоверно уменьшало количество больных с психологическими нарушениями: симптомы депрессии снижались на 26,8% (р <0,05), тревоги - на 21,4% (р <0,05), но у 42,7 и 37,8% соответственно эти расстройства сохранялись, несмотря на успешную интервенцию [46]. Именно психологические проблемы, в том числе остающиеся после успешно выполненной катетерной абляции, часто лимитируют ежедневную физическую активность больных [47].
Симптомы аритмии заставляют больного ощущать бремя ФП. Результаты собственного исследования у больного с ФП демонстрируют связь уровня его ежедневной ФА с выраженностью симптомов тревоги и депрессии по Госпитальной шкале HADS (r = -0,48, p = 0,028; r = -0,64, р = 0,035 соответственно) [20].
Вовлечение в программы КР больных с ФП после катетерной абляции помогает решить их психологические проблемы. Очевидно, что больные с ФП нуждаются в длительных программах КР с акцентом на постоянную психологическую помощь и поддержку в целях преодоления тревожности и депрессии из-за возможного возврата аритмии. Встает вопрос и о важности обучения членов семьи больного, страдающего ФП.
Известно, что наибольшее количество рецидивов аритмии после катетерной абляции у больных с ФП появляется в ранний постабляционный период (первые 3-6 мес после процедуры), поэтому очень важно начинать реабилитационные мероприятия в ранние сроки после вмешательства. При этом именно ранний постабляционный период для больных - особо уязвимый в эмоциональном плане.
М.Г. Бубнова и Д.М. Аронов инициировали рандомизированное клиническое исследование для оценки комплексного влияния новаторской программы физической реабилитации у больных с пароксизмальной формой ФП, подвергнутых РЧА (патент на изобретение № 2700675 от 18.09.2019) [20]. Особенностями КР были ее раннее начало - на следующий день после РЧА и персонифицированный подход к подбору физических упражнений в составе комплекса ЛФК с расчетом энерготрат каждого упражнения и комплекса в целом по результатам нагрузочных тестов (методика Аронова Д.М., 1991, модификация для больных с ФП Бубновой М.Г., Аронова Д.М., 2015).
Раннее начало КР после операции способствовало более быстрой адаптации пациента к физическим нагрузкам. В раннем послеоперационном периоде РЧА в качестве щадящего метода определения порога переносимой нагрузки использовался тест с 6-минутной ходьбой, а через 1 мес после РЧА, когда риск осложнений раннего послеоперационного периода снижался, применялась ВЭМ- проба.
Программа физической реабилитации состояла из двух организационных этапов: I этап - стационарный и II этап - амбулаторный (ранний и поздний) с переходом к самостоятельным упражнениям в условиях дома. Выделяли три периода тренировочного процесса: подготовительный (три занятия до выписки из стационара и до 25 занятий после выписки из стационара), основной (до 40 занятий) и поддерживающий (неограниченное количество занятий). Продолжительность тренировки - 45 мин, общая продолжительной КР - 6 мес.
Важным моментом тренировочного процесса было постепенное наращивание объема и интенсивности физических нагрузок до уровня, обеспечивающего лечебный эффект. Подготовительный период предусматривал щадящий режим тренировки с медленным темпом (16 раз в минуту) выполнения упражнений и отдыхом между упражнениями на этапе стационара и без интервалов отдыха на амбулаторном этапе; основной период - щадяще-тренирующий режим со средним темпом (до 24 раз в минуту) выполнения упражнений и достаточным отдыхом между упражнениями; поддерживающий период - тренирующий режим со средним темпом выполнения упражнений (до 24 раз в минуту) и непрерывным способом их выполнения. Такая схема физической реабилитации больных с ФП обеспечила безопасность ФТ и их доступность для большего количества пациентов.
Подготовительный период в стационаре был представлен вводной индивидуальной лекцией, включающей теоретическое объяснение предложенных комплексов и обучение больного технике выполнения всех комплексов упражнений, и комплексом упражнений, которые больные исходно выполняли в положении лежа на ровной твердой поверхности на животе, спине или правом боку, а далее сидя или в вертикальном положении.
Для конкретного пациента (начиная с раннего этапа) составлялся индивидуальный комплекс ЛФК, энерготраты которого соответствовали его ФК согласно результатам теста с 6-минутной ходьбой и ВЭМ-пробы (табл. 12.2). Для каждого упражнения были рассчитаны энергозатраты, которые суммировались при составлении базового комплекса ЛФК. Набор упражнений и число их повторений в составе предлагаемых базовых комплексов ЛФК изменялись с учетом индивидуальных энерготрат конкретного пациента и его клинического состояния.
Таблица 12.2 Рекомендации по общему количеству энерготрат при расчете комплекса лечебной физической культуры в зависимости от функциональной характеристики пациента на основании результатов теста с 6-минутной ходьбой и велоэргометрической пробы
Окончание табл. 12.2
Методы физической реабилитации на разных этапах:
• специальная методика «лечение положением»;
• комплексы упражнений для глаз;
• индивидуальный подбор по рассчитанным энерготратам каждого упражнения и целого комплекса ЛФК;
• дыхательная гимнастика с глубоким диафрагмальным дыханием;
• упражнения на растяжения без опоры и у гимнастической стены;
• комбинированные статико-динамические упражнения;
• оригинальные комплексы упражнений с отягощением;
• степ-тренировка; дозированная ходьба с расчетом индивидуального темпа;
• тренировки в домашних условиях.
Программа физической реабилитации отличалась многообразием форм упражнений и комплексов ЛФК, что позволило увеличить интерес пациента с ФП к тренировкам, избежать чрезмерных нагрузок и обеспечить комфортность.
После выполнения программы ранней физической реабилитации у больных (п = 24) увеличились параметры ФРС: после повторной ВЭМ - длительности нагрузки на 18,6% (р <0,001) и мощности нагрузки на 24,8% (р <0,01); после теста с 6-минутной ходьбой - пройденной дистанции на 9,2% (р <0,01) и ME на 7,7% (р <0,001) в отличие от группы сравнения (n = 24), где оценивался «чистый» эффект РЧА. Повседневная ФА больных увеличилась на 23,8% (р = 0,001) против ее снижения в группе сравнения. Важно отметить, что повышение ФРС на фоне тренировок у больных с ФП выявлялось в любом возрасте (моложе и старше 50 лет) и при разной длительности заболевания (меньше или больше 5 лет).
Стабильность размеров левого предсердия и ЛЖ на фоне ФТ указывала на сдерживание процессов структурного ремоделирования сердца при ФП, что увеличивало вероятность удержания синусового ритма у больных. Это подтверждали и другие исследователи [48], доказавшие прямую связь успешного поддержание синусового ритма сердца после РЧА с уменьшением размера левого предсердия. Напротив, в группе сравнения увеличились размеры левого предсердия (на 4,1%, р <0,05), конечно-диастолический размер (на 2,6%,р <0,05) и объем (на 5,3%, р <0,05) ЛЖ.
На фоне ФТ отмечалась хорошая коррекция ФР: снижение уровней САД (на 2,1%, р <0,05), ИМТ (на 2,8%, р <0,05), общего ХС (на 11,2%, р <0,001) и ХС ЛНП (на 18,8%, р <0,001), чего не наблюдалось в группе сравнения.
Особо обращало на себя внимание значимое повышение концентрации ХС липопротеида высокой плотности (ЛВП) на фоне тренировок (на 20,6%, р <0,05). Сообщается, что высокий уровень этого липопротеида может быть связан с низким риском развития ФП, особенно у женщин 50 лет и старше, в первую очередь через их возможность подавлять асептическое воспаления и оксидативный стресс [49,50].
У больных с ФП после РЧА под воздействием ФТ снизились предикторы возврата постабляционной ФП - биомаркеры воспаления - высокочувствительного СРБ - на 22,9% (р <0,05), фиброза - трансформирующего фактора роста типа β (ТФР-β1) - на 26,9% (р <0,01), альдостерона - на 41,5% (р <0,001) и кардиальной дисфункции - концевого натрийуретического пептида - гормона типа В (NT-proBNP) - на 28,2% (р <0,05). В группе сравнения, где оценивался «чистый» эффект РЧА, снижение уровня ТФР-β1 было менее выраженным (на 23,6%, р <0,05), концентрации высокочувствительного СРБ и альдостерона не изменялись, а содержание NT- proBNP, напротив, возросло (на 26,7%, р <0,05). Существует мнение, что дисфункция предсердий, отражателем которой является концентрация NT-proBNP в крови, может рассматриваться как один из факторов формирования тромбоза при ФП [51]. Это подтверждают результаты нашего исследования: величина индекса тромбоэмболических осложнений - CHA2DS2Vasc - высоко коррелировала с концентрацией NT-proBNP (r = 0,68, p = 0,026).
На фоне ФТ также отмечалось уменьшение содержания фибриногена. H.M.H. Spronk и соавт. (2017) установили, что стадия гиперкоагуляции провоцирует развитие субстрата ФП, поскольку тромбин, стимулируя протеаз-активируемые рецепторы, активирует профибротический и провоспалительный ответы фибробластов левого предсердия у человека [52].
В проекте EORP-AF больные с ФП с высоким уровнем ФА имели наименьший индекс CHA2DS2-VASC [40].
Результаты нашего исследования, в дополнение к существующим, укрепили предположение о возможности аэробных ФТ умеренной интенсивности снижать риски тромбоэмболических осложнений при ФП, что значимо как для предупреждения развития инсульта, так и для предотвращения процессов ремоделирования предсердий. На это указывает и обнаруженный в исследовании факт снижения индекса тромбоэмболических осложнений при повышении ФРС: наблюдалась обратная связь индекса CHA2DS2Vasc с длительностью нагрузки (r = -0,65, p = 0,03) и общим объемом выполненной физической работы (r = -0,72, p = 0,013) при ВЭМ.
Наше исследование подтвердило возможность ФТ снижать ЧСС (на 11,2%). Клинический эффект физической реабилитации выражался в уменьшении количества регистрируемых постабляционных предсердных аритмий: наджелудочковых экстрасистол (в 9,3 раза против отсутствия динамики в группе сравнения) и эпизодов предсердной тахикардии (в 9,2 раза против 2,6 раза). Установлено, что количество наджелудочковых экстрасистол, выявляемых в первые 6 мес после РЧА, можно рассматривать в качестве предиктора рецидива ФП в более поздние сроки [53]. При этом наибольший риск возврата ФП наблюдался при регистрации ≥783 наджелудочковых экстрасистол за сутки в течение «слепого периода» [54]. Рецидивы ФП после РЧА регистрировалась в 3,9 раза реже у тренировавшихся больных (только у 4,5% против 17,4% больных из группы сравнения, р <0,01).
Меньшая выраженность симптомов болезни делает больных с ФП более физически активными, а жизнь - более полноценной. Показатели КЖ повысились (на 48,4%, р <0,001), уменьшились симптомы тревоги (на 46,7%, р <0,001) и депрессии (на 43,8%, р <0,01) по Госпитальной шкале HADS.
Итак, вовлечение больных с ФП, в том числе после катетерной абляции, в программы КР, основу которых составляют АТ умеренной интенсивности, способно улучшить клиническое течение болезни и уменьшить вероятность возврата аритмий. Среди основных патофизиологических механизмов действия ФТ следует выделить их способность улучшать работу кардиореспираторной системы (повышать ФРС, МПК), корректировать основные кардиоваскулярные ФР, поддерживать сократительную способность сердца и, по-видимому, предупреждать структурное ремоделирование предсердий, снижать уровни биомаркеров патологических процессов (воспаления, фиброза, кардиальной дисфункции, атеро- и тромбообразования), ассоциированных с развитием и прогрессированием ФП.
Все больше доказательств в пользу того, что ФТ и в целом КР больных с ФП, изменяя их образ жизни и улучшая психологическое состояние, могут стать частью стратегии первой линии в снижении симптомов болезни и получении наибольшей антиаритмической пользы. Высказывается мнение, что ФА может быть одним из основных маркеров здоровья больных с ФП.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Eur Heart J. 2016. Vol. 373. N. 8. P. 2893-2962.
2. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Executive summary // Europace. 2018. Vol. 20. e1- e160.
3. Haegeli L.M., Calkins H. Catheter ablation of atrial fibrillation: an update // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2454-2459.
4. Bottoni N., Bertaglia E., Donateo P. et. al. Long-term clinical outcome of patients who failed catheter ablation of atrial fibrillation // Europace. 2015. Vol. 17. P. 403-438.
5. Reichlin T., Lockwood S.J., Conrad M.J. et al. Early release of high-sensitive cardiac troponin during complex catheter ablation for ventricular tachycardia and atrial fibrillation // J Interv Card Electrophysiol. 2016. Vol. 47. N. 1. P. 69-74.
6. Harada M., VanWagoner D.R., Nattel S. Role of inflammation in atrial fibrillation pathophysiology and management // Circulation J. 2015. Vol. 79. N. 3. P. 495-502.
7. Lau D.H., Schotten U., Mahajan R. et al. Novel mechanisms in the pathogenesis of atrial fibrillation: practical applications // Eur Heart J. 2016. Vol. 37. P. 1573-1581.
8. Sohns C., Marrouche N.F. Atrial fibrillation and cardiac fibrosis // Eur Heart J. 2020. Vol. 41. P. 1123-1131.
9. Keteyian S.J., Ehrman J.K., Fuller B., Pack Q.R. Exercise Testing and Exercise Rehabilitation for Patients With Atrial Fibrillation // J Cardiopulm Rehabil Prev. 2019. Vol. 39. P. 65-72.
10. Kostis J.B., Jackson G., Rosen R. et al. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second Princeton Consensus Conference). Am J Cardiol. 2005. Vol. 96. N. 2. P. 313-21.
11. Kotecha D., Giinter B., Camm A.J. et al. Integrating new approaches to atrial fibrillation management: the 6th AFNET/EHRA Consensus Conference // Europace. 2018. Vol. 20. P. 395-407.
12. Heidbiichela H., Panhuyzen-Goedkoopb N., Corradod D. et al. Recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports in patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions Part I: Supraventricular arrhythmias and pacemakers. Position Paper // Eur J Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2006. Vol. 13. P. 475-484.
13. Karjalainen J., Kujala U.M., Kaprio J. et al. Lone atrial fibrillation in vigorously exercising middle aged men: case-control study // BMJ. 1998. Vol. 313. P. 1784-1785.
14. Morseth B., Graff-Iversen S., Jacobsen B.K. et al. Physical activity, resting heart rate, and atrial fibrillation: the Tromso Study // Eur Heart J. 2016. Vol. 37. P. 2307-2313.
15. Seccia T.M., Calo L.A. Is exercise becoming a danger for our health? The complex relationship between exercise and atrial fibrillation // Eur J Prev Cardiol. 2018. Vol. 25. N. 6. P. 621-623.
16. Calvo N., Ramos P., Montserrat S. et al. Emerging risk factors and the dose-response relationship between physical activity and lone atrial fibrillation: a prospective case-control study // Europace. 2015. Vol. 18. P. 57-63.
17. Skielboe A.K., Marott J.L., Dixen U. et al. Occupational physical activity, but not leisuretime physical activity increases the risk of atrial fibrillation: The Copenhagen City Heart Study // Eur J Prev Cardiol. 2016. Vol. 23. P. 1883-1893.
18. Drca N., Wolk A., Jensen-Urstad M., Larsson S.C. Atrial fibrillation is associated with different levels of physical activity levels at different ages in men // Heart. 2014. Vol. 100. P. 1037-1042.
19. Van Gelder I.C., Hobbelt A.H., Brugemann J., Rienstra M. Time to implement fitness and reduction of fatness in atrial fibrillation therapy // Europace. 2017. Vol. 19. N. 4. P. 513514.
20. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Махинова М.М. Радиочастотная катетерная аблация и антиаритмическая терапия в лечение больных с пароксизмальной и персистиру-ющей формой фибрилляции предсердий: клинические эффекты // CardioСоматика. 2015. № 3.
21. Zhu W., Shen Y., Zhou Q. et al. Association of physical fitness with the risk of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis // Clin. Cardiol. 2016. Vol. 39. N. 7. P. 421-428.
22. Ricci C., Gervasi F., Gaeta M. et al. Physical activity volume in relation to risk of atrial fibrillation. A non-linear meta-regression analysis // Eur J Prev Cardiol. 2018. Vol. 25. N. 8. P. 857-866.
23. Mozaffarian D., Furberg C.D., Psaty B.M, et al. Physical activity and incidence of atrial fibrillation in older adults: the cardiovascular health study // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 800-807.
24. Azarbal F., Stefanick M.L., Salmoirago-Blotcher E. et al. Obesity, physical activity, and their interaction in incident atrial fibrillation in postmenopausal women // J Am Heart Assoc. 2014. Vol. 3. e001127.
25. Abed H.S., Wittert G.A., Leong D.P. et al. Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial // JAMA. 2013. Vol. 310. P. 2050-2060.
26. Pathak R.K., Middeldorp M.E., Lau D.H. et al. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study // J Am Coll Cardiol. 2014. Vol. 64. P. 2222-2231.
27. Pathak R.K., Elliott A., Middeldorp M.E. et al. Impact of CARDIOrespiratory FITness on arrhythmia recurrence in obese individuals with atrial fibrillation: The CARDIO-FIT Study // J. Am. Coll. Cardiol. 2015. Vol. 66. N. 9. P. 985-996.
28. Rienstra M., Hobbelt A.H., Alings M. et al. Targeted therapy of underlying conditions improves sinus rhythm maintenance in patients with persistent atrial fibrillation: results of the RACE 3 trial // Eur Heart J. 2018. Vol. 39. P. 2987-2996.
29. Channon K.M. Exercise and cardiovascular health: new routes to reap more rewards // Cardiovascular Research. 2020. Vol. 116. e56-e58.
30. Elliott A.D., Mahajan R., Pathak R.K. et al. Exercise Training and Atrial Fibrillation Further Evidence for the Importance of Lifestyle Change // Circulation. 2016. Vol. 133. P. 457-459.
31. Giacomantonio N.B., Bredin S.S., Foulds H.J., Warburton D.E. A systematic review of the health benefits of exercise rehabilitation in persons living with atrial fibrillation // Can. J. Cardiol. 2013. Vol. 29. N. 4. P. 483-91.
32. Reed J.L., Terada T., Chirico D. et.al. The effects of cardiac rehabilitation in patients with atrial fibrillation: a systematic review // Canadian Journal of Cardiology. 2018. Vol. 34. S284-S95.
33. Osbak P.S., Mourier M., Henriksen J.H. et al. Effect of physical exercise training on muscle strength and body composition, and their association with functional capacity and quality of life in patients with atrial fibrillation: a randomized controlled trial // J. Rehabil Med. 2012. Vol. 44. P. 975-979.
34. Risom S.S., Zwisler A.D., Johansen P.P. et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with atrial fibrillation // Cochrane Database Syst Rev. 2017. Vol. 2. CD011197.
35. Luo N., Merrill P., Parikh K.S. et al. Exercise training in patients with chronic heart failure and atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2017. Vol. 69. P. 1683-1691.
36. Myers J., McAuley P., Lavie C.J. et al. Physical activity and cardiorespiratory fitness as major markers of cardiovascular risk: their independent and interwoven importance to health status // Prog Cardiovasc Dis. 2015. Vol. 57. P. 306-314.
37. Malmo V., Nes B.M., Amundsen B.H. et al. Aerobic interval training reduces the burden of atrial fibrillation in the short term: a randomized trial // Circulation. 2016. Vol. 133. P. 466473.
38. . Hakmann S., Skielboe A.K., Dixen U. The effect of physical exercise on quality of life in patients with paroxysmal or persistent atrial fibrillation: a randomized study // Eur J Prev Cardiol. 2015. Vol. 1. S49.
39. Liu X., Guo N., Zhu W., Zhou Q. et al. Resting heart rate and the risk of atrial fibrillation // Int. Heart J. 2019. Vol. 60. N. 4. P. 805-811.
40. Proietti M., Boriani G., Laroche C. et al. Self-reported physical activity and major adverse events in patients with atrial fibrillation: a report from the EURObservational Research Programme Pilot Survey on Atrial Fibrillation (EORP-AF) General Registry // Europace. 2017. Vol. 19. N. 4. P. 535-543.
41. Al Harbi M., Giacomantonio N.B., Carter L. et al. The impact of cardiac rehabilitation on atrial fibrillation clinical outcomes // Can J Cardiol. 2016. Vol. 32 (Suppl. 1). S187.
42. Younis A., Shaviv E., Nof E. et al. The role and outcome of cardiac rehabilitation in patients with atrial fibrillation // Clin Cardiol. 2018. Vol. 41. P. 1170-1176.
43. Risom S.S., Zwisler A.D., Rasmussen T.B. et al. Cardiac rehabilitation versus usual care for patients treated with catheter ablation for atrial fibrillation: results of the randomized CopenHeartRFA trial // Am Heart J. 2016. Vol. 181. P. 120-129.
44. Wagner M.K., Zwisler A.D.O., Risom S.S. et al. Sex differences in health status and rehabilitation outcomes in patients with atrial fibrillation treated with ablation: results from the CopenHeartRFA trial // Eur J Cardiovasc Nurs. 2018. Vol. 17. P. 123-135.
45. Risom S.S., Lind J., McCabe P.J., Berg S.K. Patient perspectives of participating in the cardiac CopenHeartRFA rehabilitation program for patients treated with ablation for atrial fibrillation // J Multidisciplinary Healthcare. 2018. Vol. 11. P.167-174.
46. Sang C-H., Chen K., Pang X-F. et al. Depression, anxiety, and quality of life after catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation // Clin Cardiol. 2013. Vol. 36. N. 1. P. 40-45.
47. Aliot E., Botto G.L., Crijns H.J., Kirchhof P. Quality of life in patients with atrial fibrillation: how to assess it and how to improve it // Europace. 2014. Vol. 16. P. 787-796.
48. Njoku A., Kannabhiran M., Arora R. et al. Left atrial volume predicts atrial fibrillation recurrence after radiofrequency ablation: a meta-analysis // Europace. 2018. Vol. 20. P. 33 42.
49. Watanabe H., Tanabe N., Yagihara N. et al. Association between lipid profile and risk of atrial fibrillation // Circ J. 2011. Vol. 75. N. 12. P. 2767-2774.
50. Brandes A., Smit M.D., Nguyen B.O. et al. Risk Factor Management in Atrial Fibrillation // Arrhythmia & electrophysiology review. 2018. Vol. 7. N. 2. P. 118-127.
51. Hjjazi Z., Oldgren J., Siegbahn A. et al. Biomarkers in atrial fibrillation: a clinical review // Eur Heart J. 2013. Vol. 34. P. 1475-1480.
52. Spronk H.M.H., Jong A.M. de, Verheule S. et al. Hypercoagulability causes atrial fibrosis and promotes atrial fibrillation // Eur Heart J. 2017. Vol. 38. P. 38-50.
53. Gang U.J.O, Nalliah C.J., Lim T.W. et al. Atrial ectopy predicts late recurrence of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015. Vol. 8. P. 569-574.
54. Alhede C., Johannessen A., Dixen U. et al. Higher burden of supraventricular ectopic complexes early after catheter ablation for atrial fibrillation is associated with increased risk of recurrent atrial fibrillation // Europace. 2018. Vol. 20. P. 50-57.