Власова Э.Е., Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Королев С.В.
При создании этой главы мы использовали материалы зарубежных и отечественных авторов, имеющихся клинических рекомендаций, а также собственный опыт лечения и КР больных после ПАК.
В главе рассмотрены вопросы реабилитации больных после открытого ПАК соответственно общепринятому разделению реабилитации на этапы. Опыт, накопленный нами в отношении госпитальной и постгоспитальной КР больных после открытой операции, является синтезом совместного труда хирургов и кардиологов Отдела сердечно-сосудистой хирургии Национального медицинского исследовательского центра кардиологии МЗ РФ.
Цель создания эффективной модели реабилитации на всех ее этапах - наиболее полное возвращение больного в структуру его привычной жизни, предупреждение последующих госпитализаций и повышение выживаемости. Особенность рассматриваемого контингента больных - более преклонный возраст, поэтому применительно к этой категории больных речь о возвращении к труду идет реже по сравнению с больными ИБС. Понятно, что для сокращения повторных госпитализаций после успешного хирургического вмешательства необходимо понимание причин замедленного восстановления и новых обращений к врачу. Работающая система КР, созданная первоначально применительно к больным ИБС и перенесшим КШ, в течение последнего десятилетия в развитых странах начала распространяться и на больных клапанной болезнью сердца. Документ, который приняли Центры Medicare and Medicaid Services в 2006 г., носил название Decision memorandum и содержал утверждение о том, что накоплено достаточно доказательств о целесообразности и пользе КР для больных после пластики или протезирования сердечных клапанов.
Рассматривая перспективы развития реабилитационной программы для больных, ставших кандидатами на открытое ПАК, необходимо понимать особенности этого контингента. Главная особенность - возрастная: больному с установленным диагнозом «дегенеративный аортальный порок» обычно больше 75 лет. В этой категории практически всегда присутствует коморбидность и та или иная степень снижения когнитивных функций, поэтому естественно, что пожилые переносят вмешательство на открытом сердце тяжелее. При оценке хирургического риска пожилой возраст признается фактором, ассоциированным с повышенной госпитальной летальностью [1]. Сопутствующие болезни и когнитивное снижение являются причинами ухудшения способности к адаптации; у пожилых часто отсутствует мотивация к активизации. Нередко в такой ситуации и у родственников больного развивается пассивное отношение к затянувшемуся процессу выздоровления.
Принципиально могут рассматриваться разные подходы к реабилитации после ПАК. Можно перевести больного в восстановительный стационар или санаторий, где первоначально под контролем будет реализовываться программа наращивания физических нагрузок и где больной будет получать всю необходимую информацию в отношении своей болезни и законов ее развития; там же он будет социально ориентирован. Можно осуществлять постоянный контроль над ФА больного и его психологическим статусом в амбулаторном порядке. В идеале необходимо иметь оба эти звена: один - во второй фазе реабилитации, другой - в третьей. Однако в реальной жизни это пока невыполнимо. Тем не менее мы считаем необходимым осветить вопрос КР после ПАК в том виде, в каком хотелось бы его реализовать.
Как и при КШ, при ПАК предусматривается три фазы КР [2].
• I фаза - госпитальное восстановление, проходящее в том отделении, где больной был оперирован.
• II фаза - постгоспитальная реабилитация, проходящая в специализированном кардиореабилитационном отделении и включающая ранний послеоперационный период (2-3 мес после операции).
• III фаза - амбулаторно-поликлиническая реабилитация, включающая весь последующий период наблюдения.
В наши дни, когда накоплен опыт КШ, концепцией реабилитационной системы признается единство клинического, физического, психологического и социальнотрудового аспектов.
Следует отметить, что источники литературы, содержащие данные о реабилитации больных после открытого ПАК, немногочисленны; существующие клинические рекомендации по КР касаются только больных после КШ. В то же время ожидается рост числа кандидатов на хирургическое лечение аортального стеноза, что обусловлено все большим его распространением из-за старения населения. В Северной Америке стеноз устья аорты уже стал самым частым приобретенным клапанным заболеванием, требующим хирургического лечения [3].
10.1. ОТКРЫТОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА: ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИИ
Условия операции, этапы хирургического доступа, гемостаза и закрытия послеоперационной раны технически не отличаются от таковых при КШ.
После введения в наркоз выполняется срединная стернотомия, перикарди-отомия. Канюлируется аорта; венозная канюля вводится в правое предсердие; подключается аппарат ИК. После остановки сердца и проведения кардио-плегии в устья коронарных артерий осуществляется поперечное рассечение аорты (на 5-10 мм выше устья правой коронарной артерии). Выполняется удаление структур клапана и тщательная декальцинация по фиброзному кольцу. Измеряется размер кольца, фиксируется кольцо протеза и ушивается рассеченная аорта. Перед снятием зажима с аорты проводится тщательное удаление воздуха из камер сердца. После установки протеза накладываются электроды для временной электрокардиостимуляции, производится гемостаз, ушивается операционная рана, накладываются проволочные швы грудины. Время операции обычно составляет от 3 до 6 ч. После окончания операции пациент переводится в отделение реанимации, где продолжается ИВЛ.
Возможности хирургии нашего времени обусловливают неуклонный рост числа операций. Операции у пациентов 65-85 лет становятся обычными [4].
При успешно выполненной неосложненной операции после устранения обструкции в устье аорты больные чувствуют значительное облегчение уже в реанимации и в раннем послеоперационном периоде. У абсолютного большинства исчезает одышка, прекращается стенокардия; часто больные сообщают о приливе сил. Однако длительный наркоз, стернотомия, перикардиотомия, ИК (в сложных случаях - продленное), травматическое воздействие на органы грудной клетки, гипоперфузия органов, возможные эмболии из корня аорты, а также системная воспалительная реакция оказывают неизбежное влияние на течение раннего послеоперационного периода и определяют его проблемы. Как уже указывалось, эти проблемы выражены сильнее и решаются дольше у больных более пожилого возраста, имеющих коморбидный фон и сниженные адаптационные способности.
10.2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
Показаниями к ПАК служат либо стеноз, либо недостаточность клапана, либо сочетанный порок. Наиболее частая ситуация в реальной клинической практике - аортальный стеноз.
Кандидаты на протезирование разнятся по возрасту, своему физическому состоянию и коморбидности, в зависимости от субстрата аортального стеноза.
Если субстратом стеноза служит кальцифицированный врожденный двустворчатый клапан, возраст кандидата на протезирование обычно не превышает 60-65 лет. Таким больным диагноз «аортальный порок» обычно ставится рано, на основании выслушиваемого систолического шума; они чаще находятся под длительным наблюдением и приходят на хирургическое лечение до развития ХСН, в достаточно хорошей физической форме. Эти больные имеют меньшие периоперационные риски, лучшие исходы операции и высокий реабилитационный потенциал; они, как правило, быстро вертикализируются, активизируются, успешно справляются с легочными проблемами, демонстрируют приверженность занятиям ЛФК и дыхательной гимнастике и обычно покидают отделение в те же сроки, что и больные после неосложненного КШ (через 7-10 дней после операции). Если причиной стеноза служит дегенеративный процесс в нормально сформированном трехстворчатом клапане, возраст пациента обычно составляет бывает более 70-75 лет. При симптомном дегенеративном стенозе устья аорты клиническими проявлениями служат СН, часто с синдромом стенокардии, у части больных - обмороки; это определяет длительную малоподвижность и выраженную мышечную слабость. У больных старшей возрастной категории основному заболеванию гораздо чаще сопутствуют АГ, СД, снижение почечной функции, проявления хронической ишемии головного мозга.
Около 15 лет назад в медицину был введен термин frailty, в русском варианте - «хрупкость, слабость, дряхлость». Термин означает ассоциированный с возрастом многофакторный синдром старческой астении, проявлениями которого служат общая слабость, медлительность, потеря мышечной массы и выносливости, а результатом - снижение функциональной и ФА, дезадаптация и повышенный риск неблагоприятного исхода.
В качестве количественного критерия frailty (старческой «хрупкости») K. Rockwood и A. Mitnitski (Dalhousie University in Halifax, Nova Scotia, Canada) разработали The frailty index (FI) - индекс старческой «хрупкости». Предлагается список показателей здоровья, имеющих связь с возрастом, и определяется, дефицит каких из них имеется у индивида. Отношение числа показателей здоровья, дефицит которых установлен у больного, к общему числу оцениваемых показателей здоровья выражается в долях единицы и является индексом старческой астении.
Frailty Index (FI) = (количество имеющихся дефицитов здоровья) + (количество измеренных дефицитов здоровья) [5].
В повседневной клинической практике больше прижилось определение frailty, сформулированное Fried et al. [6]. Старческая астения определяется при наличии трех признаков и более из следующих: 1) потеря веса (саркопения); 2) доказанное динамометрически снижение силы кисти; 3) выраженная слабость и повышенная утомляемость; 4) снижение скорости передвижения; 5) значительное снижение ФА. Этот же автор ввел понятие старческой пре-астении - состояния, характеризующегося присутствием всего одного или двух признаков. Для количественной оценки астенизации также предлагаются различные другие методики [7-9].
Синдром старческой «хрупкости» присутствует у 25-50% кандидатов на кардиохирургическое вмешательствo и ассоциируется с высоким уровнем послеоперационной заболеваемости и с троекратным ростом смертности [7, 10]. Различие в возрасте и коморбидности определяет различие в исходах хирургического вмешательства, течении раннего послеоперационного периода. «Хрупкие» больные с сенильным стенозом устья аорты проходят долгий и трудный путь после открытого протезирования даже тогда, когда нет серьезных осложнений операции.
Существует еще одна категория больных, заслуживающая отдельного рассмотрения с точки зрения восстановления: больные со снижением сократительной функции ЛЖ, декомпенсированным аортальным стенозом и развернутой клинической картиной застойной СН до операции. Вне зависимости от возраста в этих случаях периоперационные риски чрезвычайно высоки, операция часто осложняется трудностями при отхождении от ИК или долгим ИК, длительно сохраняющимся синдромом низкого сердечного выброса. Такие больные нуждаются в продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), седации и инотропной поддержке, в гораздо более длительном пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии; все это неизбежно сопровождается длительной иммобилизацией, потерей мышечной массы и значимым послеоперационным когнитивным снижением. О реабилитационном потенциале у этих больных, как правило, говорить не приходится; восстановление чаще всего растягивается на недели и месяцы и завершается уже дома.
Если рассматривать стандартного больного, перенесшего неосложненное ПАК, то послеоперационный период и восстановление сходны с таковым при КШ, так как их течение в основном определяется не самой болезнью, а последствиями стернотомии, длительной общей анестезии, гипотермии, ИК, ИВЛ, кровопотери, проявлениями системной воспалительной реакции и нарушениями гомеостаза. Общими для обоих вмешательств являются и самые частые ранние осложнения: нарушения ритма сердца, СН, венозные тромбозы и тромбоэмболии, медиастинит, раневая инфекция.
10.3. ПРЕАБИЛИТАЦИЯ
Концепция переноса начала реабилитационных мероприятий на период подготовки к операции возникла несколько лет назад, при внедрении в странах Западной Европы и Северной Америки программы Fast track surgery. Преабилитация в системе Fast Track получила свое развитие в развитых странах сначала применительно к КШ, а затем и к клапанной хирургии.
Преабилитация должна начинаться на амбулаторном этапе и продолжаться на стационарном. На амбулаторном этапе преабилитации больному проводится коррекция коморбидных состояний. Цель - сократить стационарный дооперационный период. Такие заболевания, как СД, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, нарушение функции щитовидной железы, эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, цереброваскулярная недостаточность должны быть диагностированы и максимально компенсированы до госпитализации на операцию.
Одним из вероятных осложнений операции с ИК и системной гепаринизацией является желудочно-кишечное кровотечение при наличии его потенциальных источников. Мы настаиваем на 100% проведении эзофагогастродуоденоскопии перед операцией даже при отсутствии клинической картины язвенной болезни, для выявления «немых» эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При их обнаружении оперативное лечение должно быть отложено до достижения эндоскопической ремиссии.
С учетом риска чрезвычайно грозного инфекционного осложнения ПАК - раннего протезного эндокардита - поиск и излечение очагов инфекции при наличии маркеров воспаления обязательны. Санация полости рта даже без видимых признаков воспаления показана всем без исключения кандидатам на ПАК.
Идеальным решением вопроса наиболее качественного дооперационного обследования и выявления всех возможных рисков на догоспитальном этапе было бы осуществление контакта с теми, кто направляет больного на высокотехнологичное лечение.
Мы стремимся максимально сократить стационарный этап преабилитации. В этот период больной получает информацию о предстоящей операции от лечащего врача, оперирующего хирурга, анестезиолога. И если не всегда востребована больными информация о сущности операции и ее этапах, то неизменно вызывает интерес подробный рассказ врача о предстоящем периоде после пробуждения, возможных болевых ощущениях, взаимодействии с персоналом, переводе в отделение, возможности вставать и обслуживать себя, планах врачей на активизацию, обычных сроках госпитализации и дальнейших перспективах. Получение такой информации весьма важно с психологической точки зрения и является частью преабилитации.
При открытом ПАК, так же как и при КШ, используется стернотомический доступ. Чтобы минимизировать риск послеоперационного диастаза грудины, мы еще до операции обучаем больного правильным приемам перехода из горизонтального положения в вертикальное: чтобы сесть, сначала необходимо повернуться на бок, а затем подняться, опираясь на локоть «нижней» руки и кисть «верхней», а чтобы встать со стула, необходимо, немного откинувшись корпусом назад, перенести усилие только на ноги и не пользоваться силой рук; в этом случае мы избегаем воздействия сил, тянущих сшитые края грудины в противоположные стороны. В нашем отделении принято до операции знакомить больных и их родственников с так называемыми инструкциями для больного, перенесшего операцию на открытом сердце, созданными кардиологами и состоящими из нескольких страниц печатного текста в доступном популярном стиле. Инструкции содержат информацию о типичных послеоперационных проблемах, рекомендации о поведении больного в стационаре и дома, требованиях к питанию, медикаментозной терапии, о возвращении к труду и сексуальной жизни. Мы убедились в том, что пациент, получивший знания о предстоящем послеоперационном периоде, спокойнее относится к таким проявлениям, как раневая боль, промокание повязки, приступы аритмии, нарушение сна, необходимость в частых пункциях вены и внутривенных введениях. Такая предоперационная работа с пациентом и его родственниками развивает мощную мотивацию к выздоровлению, способствует быстрой активизации, а также настраивает больного на продолжение реабилитации.
Большое значение в профилактике послеоперационных легочных осложнений мы придаем обучению больного дыхательной гимнастике. В Рекомендациях АСС/AHA по КШ (2011) необходимость предоперационных тренировок дыхательных мышц для снижения риска легочных осложнений у больных с «легочным» фоном отнесена к классу IIа с УД В. Этот вывод переносится на больных с протезированным аортальным клапаном, так как развитие гиповентилляционно-ателектатических осложнений и нарушение механики дыхания обусловлено не самим заболеванием, а технологией операции (использование миорелаксантов, ИВЛ, охлаждение).
Мы в полной мере оценили пользу такого простого шага в течение последних 12 лет наблюдения. Если больной понимает принцип дыхательных упражнений и получает их навык хотя бы за 2-3 дня до вмешательства, мы в большинстве случаев избегаем дыхательных осложнений, связанных с гиповентиляцией. Мы используем простейшие подходы: надувание шаров и мячей, обучение дыханию животом, но с обязательным контролем объемов вдоха и выдоха обучающим врачом. Задание состоит в том, чтобы с каждым новым упражнением число вдохов, необходимых для тугого наполнения мяча, сокращалось.
Эффект упражнений для тренировки вдоха повышается при использовании побудительного спирометра. В этом случае больной вдыхает воздух через шланг, который соединен с дозиметром. Маркером дозиметра является поплавок в виде цветного шарика, который поднимается на ту или иную величину в зависимости от объема вдоха. Больной сам контролирует достигнутую величину объема вдоха, и если установить указатель на ту величину, которая является для него целевой, то это побуждает его к более глубокому дыханию. При работе с побудительным спирометром происходит точный контроль объема вдоха и методичное, а не спонтанное, наращивание интенсивности упражнений.
Хороший эффект для тренировки дыхательных мышц может быть достигнут при использовании дыхательных тренажеров. Наиболее распространенными в нашей клинической практике являются Threshold (США); предлагаются и другие модели [POWERbreathe, POWERbreathe K1 (Великобритания), PowerLung, Sportbreather (США)]. Суть метода состоит в создании дополнительного сопротивления либо на вдохе для тренировки инспираторных мышц (Threshold IMT), либо на выдохе для тренировки экспираторных мышц (Threshold PEP). В первом случае пружинный клапан открывается под действием инспираторного давления, создаваемого пациентом, а выдох происходит свободно через подвижный клапан. Во втором случае вдох происходит свободно через подвижный клапан, а выдох - через пружинный. Тренировка инспираторных мышц приводит к улучшению вентиляционно- перфузионных отношений и оксигенации крови, что ведет к уменьшению одышки. Сопротивление, создаваемое на выдохе, снижает экспираторный коллапс бронхиол, что важно для улучшения дренажа бронхиального дерева. Идеальным было бы обеспечение каждого больного персональным дыхательным тренажером, с учетом его длительного (не менее 3 мес) использования в восстановительном периоде после операции. Методические вопросы применения дыхательных тренажеров, методики ЛФК для тренировок дыхательной мускулатуры, описание статических, динамических дыхательных упражнений, диафрагмального дыхания, методики продуктивного кашля и вибрационного массажа грудной клетки подробно изложены в Российских клинических рекомендациях «Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика» 2016 г. [2].
Послеоперационное восстановление будет более быстрым, если при подготовке к операции предусмотреть мероприятия по предупреждению кровопотери и анемии. Мы практикуем забор аутокрови во всех случаях, кроме тех, когда это противопоказано из-за опасности ухудшить состояние. Однако при тяжелом аортальном стенозе это нежелательно, так как нередко развивается гипохромная анемия и имеется риск синкопального состояния даже при незначительной гиповолемии. В таких случаях, когда предполагается большой объем операции и прогнозируется кровопотеря, целесообразно рассмотреть введение перед операцией эритропоэтина (с осторожностью, в зависимости от возраста и клинической ситуации в суммарной дозе до 10 000-20 000 ЕД).
Медикаментозная терапия больных с тяжелым аортальным стенозом должна быть очень осторожной. При отсутствии коронарного атеросклероза, АГ и признаков СН больные перед операцией не получают ни антиагрегантов, ни p-блокаторов, ни иАПФ. В Рекомендациях ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease (2017) указывается, что «пациенты с симптомами СН, ожидающие запланированного хирургического вмешательства, должны получать терапию в соответствии с рекомендациями по лечению СН [11]; сопутствующую гипертензию следует лечить; следует тщательно титровать дозировки лекарств, чтобы избежать гипотонии, и больных следует часто обследовать повторно; большое значение имеет поддержание синусового ритма» [3, 12].
Организация лечебного процесса с включением мероприятий предоперационной подготовки помогает сократить койко-день при такой серьезной нозологии и даже включить часть больных неосложненного течения в программу Fast track, отражающую требование времени и внедряющуюся в разные области хирургии [13].
Целесообразно ли назначать ФТ лицам с синдромом «хрупкости» в период подготовки к плановому ПАК? Применительно к КШ обоснование умеренных тренировок для улучшения результатов операции состоит в концепции прекондиционирования [14]. Однако при тяжелом аортальном стенозе опасность синдрома малого сердечного выброса и фибрилляции желудочков при чрезмерной постнагрузке настолько велика, что физическая нагрузка может быть рекомендована только в качестве диагностического теста в некоторых затруднительных ситуациях (например, недооценка тяжести порока по эхо-данным), причем только в оснащенном для сердечно-легочной реанимации кабинете.
В 2014 г. в Канаде было начато многоцентровое рандомизированное исследование PREHAB; целью была заявлена оценка пользы предоперационной КР, а именно регулярных ФТ, для улучшения результатов КШ и клапанной (аортальной и митральной) реконструкции. Улучшение результатов кардиохирургии предполагалось достичь путем воздействия ФТ на синдром астении у пациентов старшего возраста. Протокол ФТ был разработан в соответствии с рекомендациями Канадской ассоциации по сердечной реабилитации и Американского колледжа спортивной медицины [15, 16]. Основной задачей исследования было понять, укорачивается ли послеоперационный госпитальный период при добавлении к стандартной подготовке дооперационных тренировок: сравнивалась доля больных с послеоперационным койко-днем более 7 сут в группе стандартной подготовки и в группе с тренировками. В исследование отбирались пациенты 65 лет и старше со средней степенью синдрома «хрупкости», которые ожидали планового КШ и реконструкции аортального или МК. В исследование вошло 244 пациента, однако следует отметить, что включались только больные со средней степенью аортального стеноза (площадь аортального отверстия > 1см2, средний градиент <40 мм рт.ст.).
10.4. ПЕРВАЯ ФАЗА РЕАБИЛИТАЦИИ (ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП)
Некоторые мероприятия интраоперационного периода должны быть упомянуты в контексте обеспечения оптимального восстановления после ПАК.
Применение систем аутогемотрансфузии (Cell Saver) позволяет избегать массивного переливания компонентов донорской крови при большой интрао-перационной кровопотере [17], что в дополнение к тщательному выполнению гемостаза положительно влияет на раннюю реабилитацию пациентов и сокращение госпитального периода. Для этой цели мы широко используем Cell Saver российского производства «Агат».
Интраоперационные предпосылки к более ранней реабилитации заключаются в использовании рассасывающихся шовных материалов для сшивания апоневроза и наложения внутрикожных швов. Стандартное применение этих материалов (в частности, викрила и ПДФ) в нашем отделе позволило уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений в виде краевых некрозов кожи и подкожной клетчатки, гематом, а также уменьшить частоту раневых инфекционных осложнений.
Преимущество внутрикожных рассасывающихся швов состоит в исключении частых перевязок и необходимости их удаления, что само по себе экономично и сокращает срок госпитализации. Меньшая травматичность внутрикожных швов, редкость хирургических осложнений, нивелирование болевого синдрома в послеоперационном периоде способствуют ранней активизации.
Стопроцентное подшивание эпикардиальных электродов для временной ЭКС позволяет более смело использовать антиаритмические препараты при развитии послеоперационных аритмий. Кроме того, развитие АВ-блокады относится к числу ожидаемых осложнений ПАК, особенно в случаях выраженной кальцификации структур клапана и сложной декальцинации, поэтому уверенность в надежности эпикардиальных электродов должна быть полной.
Мы также хотели бы остановиться на некоторых вопросах реанимационного периода, имеющих отношение к быстрой диагностике и профилактике возможных осложнений ПАК и, соответственно, к течению восстановительного периода.
Для профилактики легочных ателектазов рекомендуется максимально широкое использование режима повышенного давления в конце выдоха (РЕЕР) и различных режимов вспомогательной ИВЛ. Показано, что это может снизить частоту нарушений оксигенирующей функции легких, препятствующих ранней активизации, с 40 до 5-7% [18].
Ранняя (но клинически обоснованная) экстубация больных позволяет существенно сократить пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии. Средняя продолжительность ИВЛ у больных с неосложненным течением ПАК в наше время составляет от 4 до 6 ч.
Применение методики быстрого кратковременного пробуждения больных служит для оценки неврологического статуса в первые часы после операции, ранней диагностике неврологических осложнений и раннему началу их лечения.
Мы практикуем удаление дренажей из плевральной полости и переднего средостения в сроки не ранее 20-24 ч после операции и только при условии полного отсутствия отделяемого; рентген-контроль ширины тени средостения и наличия плеврального выпота обязателен. Такая задержка удаления дренажей дала нам заметное снижение случаев гидроперикарда, перикардита, гидроторакса и так называемого постперикардиотомного синдрома и, соответственно, более высокие темпы восстановления.
Вертикализация больного начинается в отделении реанимации и интенсивной терапии: практически сразу после пробуждения он выполняет простые пассивные и активные движения конечностями, в 1-е сутки принимает полулежачее, затем пассивное сидячее положение и самостоятельно пьет, с 2-х суток принимает активное сидячее положение в постели и начинает дыхательную гимнастику.
В стандартном случае, при неосложненном ПАК, течение послеоперационного периода проходит аналогично неосложненному КШ. Активизация проводится в те же сроки; контроль за раной, состоянием легких и общим статусом сходны (табл. 10.1).
Таблица 10.1 Стандартная активизация больного при неосложненном протезировании аортального клапана
|
Сутки послеоперационного периода |
Режим |
Степень активности |
|
|
1-е Отделение реанимации |
Постельный |
Активные движения в суставах. Прииживание в постели: пассивное — без ограничения времени, акти впоє на 10-20 мин. Дыхательная гимнастика с мячом, вибромассаж грудной клетки — 5-6 раз. Легкий массаж спины, шеи и конечностей |
|
|
2-е Отделение реанимации, перевод в палату |
Полу постельный |
Активные движения в суставах — по 5-10 мин. Активное присаживание на краю кровати, на стуле — без ограничения времени. Прием пищи сидя. Подъем с кровати — 5-6 раз. Прикроватный туалет. Выход в туалет (в палате} с помощью персонала. Дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной клетки — каждый час. Массаж спины, шеи и конечностей |
|
|
3-й Палата отделения хирургии |
Палатный |
Активные движения в суставах — по 10-15 мин несколько раз вдень. Подъем с кровати — без ограничения Выход в туалет самостоятельно, ходьба по палате. Дыхательная гимнастика — каждый час, с увеличением эффективности. Массаж спины, шеи и конечностей |
|
|
Окончание табл. 10.1 |
|||
|
Сутки послеоперационного периода |
Режим |
Степень активности |
|
|
4-е Палата отделения хирургии |
Палатный + выходе коридор |
Активные движения в суставах — по 10-15 мин несколько раз в день. Преимущественно вертикальное положение в течение дня. Ходьба по палате — без ограничения. Выход в коридор; до 30-50 м, 1-й раза. Дыхательная гимнастика— каждый час, с увеличением эффективности. Массаж спины, шеи и конечностей |
|
|
5-6 Палата отделения хирургии |
Общий |
Активные движения в суставах — по 10-15 мин несколько раз в день. Выход в коридор: 50-ЮС м 2-3 раза. Прием пищи в столовой, возможен выход в диагностические отделения. Дыхательная гимнастика— каждый час, с увеличением эффективности. Массаж спины, шеи и конечностей |
|
|
6-е Палата отделения хирургии |
Общий |
Ходьба по отделению без ограничений. Дыхательная гимнастика, массаж — так же |
|
|
7-е Палата отделения хирургии |
Общий |
Дальнейшее увеличение дистанции ходьбы. Ходьба по лестнице |
|
В раннем послеоперационном периоде после ПАК велика вероятность развития нарушений ритма сердца. Частота возникновения устойчивой предсердной тахиаритмии после КШ составляет около 30%, после клапанных операций - около 40%, а после сочетанных КШ и клапанных вмешательств - до 50% [19]. Наиболее частыми видами аритмии являются фибрилляция и трепетание предсердий; причинами являются травма предсердий, гипоксия, электролитные нарушения и повышение симпатической активности [19]. При обширном кальцинозе, распространяющемся на кольцо МК и митрально-аортальное соединение, весьма вероятно развитие неполной и полной АВ-блокады (среди больных, оперированных в отделениях сердечно-сосудистой хирургии, - в 4% случаев).
В целях предупреждения развития нарушений ритма и проводимости в течение первых 5-7 сут после операции необходим постоянный контроль электролитных нарушений: целесообразно определять калий крови не реже 2-3 раз в сутки, поддерживать сывороточную его концентрацию на уровне не ниже 4,5 ммоль/л.
К прикроватному монитору сердечного ритма подключаются все без исключения пациенты в течение первых 2-3 сут после КШ; это позволяет своевременно диагностировать послеоперационные аритмии и успешно их купировать, а в случае развития брадикардии - разобраться в ситуации и своевременно решить вопрос временной или постоянной электрокардиостимуляции. Опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев удается предупредить пароксизм ФП, когда по учащению предсердных экстрасистол на мониторе дежурный врач предполагает развитие гипокалиемии, проводит дополнительное определение калия крови и назначает его внутривенное введение вместе с дополнительной дозой β-блокатора внутрь или внутривенно.
Для коррекции послеоперационной постгеморрагической анемии используется парентеральное введение препаратов железа в комбинации с подкожным эпоэтином бета (Эритропоэтином*) (суммарная послеоперационная доза - до 20 тыс. ЕД подкожно дробно), что продемонстрировало высокую эффективность при раннем начале лечения.
Респираторные осложнения после открытого ПАК возникают с такой же частотой и по тем же причинам, что и после КШ. Послеоперационная боль после стернотомии или торакотомии, длительная анестезия у пациентов, которым было выполнено классическое хирургическое ПАК и у которых имеется тяжелое заболевание легких, способствуют развитию легочных осложнений. Существенную помощь в борьбе с респираторными осложнениями оказывают эффективное обезболивание и активная дыхательная гимнастика с 1-х суток послеоперационного периода. Принцип дыхательных упражнений, их режим и методы контроля эффективности аналогичны таковым при восстановлении после КШ [2, 20]. В случаях выявления гидроторакса уже после удаления плеврального дренажа мы считаем необходимым раннее назначение плевральной пункции.
Патогенетической основой неврологических осложнений раннего послеоперационного периода являются эмболизация и гипоперфузия головного мозга. Причинами эмболизации могут стать манипуляции на кальцинированной аорте, само ИК и до- и периоперационные нарушения ритма сердца. Гипоперфузия неизбежно развивается на фоне ИК и клинически всегда больше выражена у больных с исходной цереброваскулярной недостаточностью. Кровопотеря, СН и сочетанное поражение магистральных артерий головы являются крайне неблагоприятным фоном, на котором реализуется действие указанных механизмов.
За 50 лет развития сердечно-сосудистой хирургии произошел значительный прогресс в хирургической технике, технологии защиты сердца, анестезии и периоперационном медикаментозном сопровождении вмешательств, улучшился уход за больными. Это позволило добиться значимого улучшения ранних и отдаленных результатов операций и снижения числа многих послеоперационных осложнений. Однако число нежелательных неврологических событий, развивающиеся после клапанных вмешательств на открытом сердце, в том числе инсульта, продолжает оставаться высоким - от 7 до 17% [21, 22]. Первая причина - возраст оперируемых, вторая - тесная связь с технологией, а именно с ИК.
Так или иначе, инсульт и когнитивное снижение остаются частыми осложнениями ПАК и приводят к удлинению госпитального этапа и замедлению последующего внегоспитального восстановления [21].
Вопросы профилактики неврологических осложнений после ПАК, относящиеся к коррекции хирургической тактики и технологии, здесь не рассматриваются. К числу мер профилактики инсульта в периоде восстановления относится борьба с ФП. Впервые возникшая после операции ФП не повышает риск инсульта. ФП, имевшая место до операции, является доказанным предиктором инсульта. Всем таким больным в до- и послеоперационном периоде мы проводим медикаментозную профилактику ФП p-блокаторами, при пароксизмах ФП - терапию амиодароном (Кордароном*). ФП весьма часто отягощает послеоперационный период у «осложненных» пациентов [23].
10.4.1. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
10.4.1.1. Антитромботическая терапия
В рекомендациях ESC/EACTS-2017 по лечению клапанной болезни сердца [3] указывается, что самыми частыми осложнениями в результате протезирования клапанов являются тромбоэмболии и кровотечения, связанные с анти-коагулянтной терапией. Именно поэтому надежная, но безопасная, то есть контролируемая антикоагуляция после успешно выполненной открытой операции является залогом нормального послеоперационного восстановления [24].
При открытом ПАК абсолютно показаны антикоагулянты: при имплантации механического клапана - пожизненно, при имплантации биологического - в течение 3 мес (если нет других показаний к антикоагуляции). В действующих рекомендациях ESC/EACTS-2017 по лечению клапанной болезни сердца [3] указывается: этим оральным антикоагулянтом может быть только варфарин; терапия им должна начинаться в первые дни после ПАК, и до достижения целевого уровня международного нормализованного отношения должна продолжаться инфузия нефракционированного гепарина с поддержанием активированного частичного тромбопластинового времени выше нормы в 1,5-2,0 раза.
В реальной клинической практике мы, как правило, стремимся несколько отсрочить начало приема варфарина и делаем это обычно после удаления подшитых к эпикарду электродов. В тех случаях, когда есть отделяемое из раны, отмечено нарастание уровня плеврального выпота, есть угроза развития блокады с возможной перспективой имплантации ЭКС или уровень гемоглобина не имеет тенденции к нарастанию, мы инициируем терапию варфарином даже позже. С учетом того, что еще от 2 до 4 сут продолжается насыщение варфарином, все это время продолжается внутривенная инфузия гепарина с частым контролем активированного частичного тромбопластинового времени, что мешает быстрой активизации. Исследователями проводился поиск более удобных для практики вариантов переходной антикоагуляции, в частности оценка эффективности низкомолекулярного гепарина.
В 2015 г. авторы из Бразилии опубликовали метаанализ, посвященный вариантам перехода с парентеральной на пероральную антикоагулянтную терапию (так называемой терапии моста, или антикоагулянтному брид-жингу) в раннем периоде после имплантации механических клапанов сердца [25]. Метаанализ охватил 23 исследования и суммарно 9534 пациента. Сравни вались частота кровотечений и тромбоэмболических событий в трех группах: в группе оральной антикоагуляции без бриджинга (ОАК), в группе бриджинга в виде внутривенной инфузии нефракционированного гепарина (ОАК + НФГ) и в группе бриджинга в виде подкожного введения низкомолекулярного гепарина (ОАК + НМГ). Частота кровотечений составила в группах ОАК, ОАК + НФГ и ОАК + НМГ соответственно 1,8% (95% ДИ 1,0-3,3), 2,2% (95% ДИ 0,9-5,3) и 5,5% (95% ДИ 2,9-10,4), р = 0,042. Частоту тромбоэмболических проявлений (брали во внимание только связанные с клапаном проявления эмболии) сравнивали между двумя группами: ОАК без бриджинга и ОАК с бриджингом: она составила соответственно 2,1% (95% ДИ 1,5-2,9) и 1,1% (95% ДИ 0,7-1,8), р = 0,035. При сопоставлении подгрупп с ранним (менее 48 ч после операции) и поздним началом антикоагуляции различий в частоте тромбоэмболических эпизодов не получили. Авторы отмечают некоторую неидеальность статистического анализа и делают вывод о том, что бриджинг немного снижает частоту тромбоэмболических событий, а ранняя переходная антикоагуляция с помощью низкомолекулярного гепарина ассоциируется с большей частотой кровотечений; авторы также высказываются о необходимости продолжить изучение вопроса.
Мы в своей практике убедились в надежности и безопасности инфузионной терапии нефракционированным гепарином, несмотря на то что она требует квалифицированного контроля, надежной лаборатории и очень внимательного врача. Тем не менее надежной альтернативы гепарину пока нет, а умелая организация процесса позволяет преодолеть эти моменты без заметного отставания в активизации и удлинения койко-дня.
Больным, которым выполнено сочетанное вмешательство - КШ с ПАК, - дополнительно к антикоагуляции назначается ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) в обычных дозировках.
10.4.1.2. Другая медикаментозная терапия
Антибиотики назначаются до подачи больного в операционную; введение продолжается интраоперационно и, в стандартном случае, не менее 5-6 сут после вмешательства. Мы имеем большой положительный опыт использования цефалоспоринов III поколения.
Противогрибковый антибиотик назначается в дополнение на усмотрение врача; обычно мы используем флуконазол 100-150 мг/сут. Всем больным проводится гастропротекция. Назначение p-блокаторов и препаратов калия служит эффективной профилактикой наджелудочковых и желудочковых аритмий в раннем послеоперационном периоде.
При пароксизмах ФП наиболее часто используется амиодарон (Кордарон*).
Назначение других медикаментов (обезболивание, бронхо- и муколитики, сахароснижающие препараты) в восстановительном периоде не является рутинным процессом, диктуется клинической ситуацией и обусловлено сопутствующей патологией или вновь развившимися проблемами.
Вопрос о нейропротекции, так же как и эффективности так называемой нейротрофической терапии при послеоперационном когнитивном снижении, остается пока предметом дискуссии [26]; от рутинного использования нестероидных противовоспалительных препаратов отказались.
10.4.1.3. Немедикаментозные методы лечения
ЛФК с инструктором, начиная с 2-х суток послеоперационного периода, является обычной практикой. Режим активизации описан выше, однако в большинстве случаев он индивидуализирован. Главными принципами являются максимально ранняя вертикализация, постепенный прирост интенсивности и длительности, подбор упражнений с учетом выполненной стернотомии. При неосложненном ПАК режим занятий ЛФК, так же как дыхательная гимнастика и вибрационный массаж, не отличаются от таковых при КШ.
В разделе «Преабилитация» описаны приемы, которые необходимо использовать при переходе из горизонтального положения в вертикальное и обратно. Чтобы избежать расхождения грудины, ограничение поднимаемого веса до 5 кг мы рекомендуем сохранять до 4 мес от даты операции.
10.4.1.4. Fast track при протезировании аортального клапана?
В Отделе сердечно-сосудистой хирургии РКНПК МЗ и СР с 2007 г. начата реализация программы ускоренной реабилитации после операций на открытом сердце. Совместными усилиями кардиохирургов, реаниматологов и кардиологов мы попытались сделать послеоперационный восстановительный период максимально коротким и эффективным. В наших публикациях мы подробно освещаем новации и мероприятия, позволившие реализовать эту программу для больных ИБС, и сообщаем ее результаты [27, 28].
Необходимо подчеркнуть, что выписка больного из стационара на 7-е сутки после операции не является самоцелью. Задача состоит в том, чтобы достичь такой же степени активизации и восстановления функций, что и при традиционной, ранее привычной схеме послеоперационного восстановления, но за отрезок времени, почти в 2 раза более короткий.
Мы пришли к выводу, что при том уровне и тех возможностях амбулаторнополиклинического звена и реабилитационной системы, которыми мы сегодня располагаем, в программу ускоренной реабилитации в нашей стране может быть включено около 15% кандидатов на КШ и не более 20% кандидатов на клапанную хирургию. У этих больных госпитальный послеоперационный период может длиться всего 7-8 сут; по окончании этого срока больные вполне активизированы и готовы к выписке.
Анализ предоперационных характеристик и течения послеоперационного периода пациентов, перенесших открытое ПАК и вошедших в группу ускоренной реабилитации, показал, что они представляют собой пример неосложненного течения изолированного стеноза устья аорты. Среди них практически нет больных с низкой сократительной функцией ЛЖ, угрожающими аритмиями, тяжелым СД, дыхательной и почечной недостаточностью, синдромом старческой «хрупкости».
Послеоперационный период у этих больных также характеризуется малой кровопотерей, меньшей длительностью ИВЛ, низкой частотой развития аритмий и легочных осложнений.
Что касается остальной, большей части больных, их реабилитационный период более длителен и должен быть отдельно описан в каждой отдельной клинической группе: больных, перенесших симультанную операцию (ПАК + КШ), больных с низкой ФВ ЛЖ и клинической картиной застойной СН, больных со сниженной почечной функцией, с выраженным неврологическим дефицитом, с синдромом старческой «хрупкости» и др.
10.5. ВТОРАЯ ФАЗА РЕАБИЛИТАЦИИ (ЭТАП РАННЕЙ СТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ)
С учетом особенностей рассматриваемой категории больных серьезную роль в оценке реабилитационного потенциала играют не столько физическое состояние больного до и после операции, сколько коморбидность и мотивация больного; последняя зависит от состояния когнитивной и психоэмоциональной сферы. Отсюда вытекает вывод о необходимости участия в реабилитационных программах специалистов нескольких областей медицины (кардиологов, психотерапевтов и психологов, неврологов, эндокринологов, геронтологов), то есть ставший уже требованием времени мультидисциплинарный подход.
Для успеха хирургического лечения и одновременно с этим сокращения пребывания больного в дорогостоящем стационаре для высокотехнологичного лечения должен быть предусмотрен период пребывания в реабилитационном учреждении, желательно специализированном, длительностью 14-20 сут. Этот период чрезвычайно важен для больного, поскольку в это время будет решаться сразу несколько задач. Во-первых, это окончательный подбор дозы антикоагулянта, который может быть затруднен в раннем послеоперационном периоде из-за нарушения функции печени и почек, а также обучение пациента «теории антикоагуляции». Во-вторых, это необходимость долечивания, а именно борьба с теми нарушениями, которые сохраняются в течение нескольких недель после операции: аритмией, дыхательными осложнениями (ателектазами, плевритом, парезом диафрагмы), анемией, гипергликемией у больных СД, обострениями сопутствующих хронических заболеваний, неврологическими нарушениями (постгипоксической энцефалопатией, последствиями острых нарушений мозгового кровообращения). В-третьих, это восстановление нормальной ФА и преодоление послеоперационной астении, которое достигается путем индивидуально подобранного режима контролируемых тренировок. В-четвертых, это психосоциальное выздоровление: преодоление связанной с тяжелой болезнью депрессии и страха покинуть стационар, формирование настроя на обычную жизнь и работу.
Прежде чем включить больного в полноценную реабилитационную программу, в реабилитационном учреждении проводятся:
а) оценка его мотивации к дальнейшему активному восстановлению;
б) обязательная в современных условиях стратификация индивидуального риска для участия в программе ФТ.
Показано, что далеко не все больные стремятся начать активные тренировки и вернуться к активной жизни, несмотря на успешно перенесенную операцию. Чаще других от участия в программе реабилитации отказываются женщины, безработные, больные с низким уровнем образования и с серьезными функциональными нарушениями. Если мотивация на быстрое и активное восстановление недостаточная, больному должны быть назначены консультации психолога и сеансы психологического тренинга. Когда у пациента сформировалась готовность начать эту программу, необходимо в обязательном порядке оценить индивидуальный риск. Все эти этапы происходят так же, как и при реабилитации больных ИБС.
Оценка риска основывается на клинических данных, главными из которых для больного после ПАК являются: а) сократительная функция миокарда ЛЖ и, соответственно, наличие недостаточности кровообращения; б) аритмии. Учитываются особенности состояния и сопутствующие заболевания, такие как АГ, стенозы в каротидном бассейне, заболевания скелетно-мышечного аппарата, а также срок после возможных перенесенных острых состояний (острая СН в предоперационном периоде, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе) и дыхательные нарушения, сохраняющиеся после операции.
10.5.1. ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ
Исследований, которые были бы посвящены физической реабилитации больных после открытой клапанной хирургии, немного. Большая часть из таких работ рассматривает больных после сочетанных операций КШ и клапанной реконструкции.
Серьезных исследований, посвященных физической реабилитации селективной группы больных после открытого протезирования аортального клапана, практически нет; соответствующие клинические рекомендации не выработаны.
В 1987 г. S. She и соавт. в государственном институте реабилитации Осло [29] исследовали 44 больных после ПАК; группа КР занималась гимнастикой, волейболом и велоэргометром по 3-4 ч в день в течение 1 мес. Через 6 мес и 1 год сравнили толерантность к нагрузке (в Вт): она оказалась соответственно на 38 и 37% выше в группе реабилитации. Через год также оценили число пациентов, вернувшихся к труду: в группе реабилитации их было 81%, тогда как в группе без реабилитации - 65%.
В 1992 г. С. Gohlke-Barwolf и соавт. [30] опубликовали результаты наблюдения 1270 пациентов, которые с 1978 по 1987 г. в реабилитационном центре в г. Бад-Кроцинген (Германия) прошли комплексную программу реабилитации после клапанной реконструкции. В исследование вошли больные, которым выполнялось либо изолированное митральное, либо изолированное аортальное протезирование. Все больные участвовали в программе ФТ с помощью велоэргометра в положении лежа, с нарастанием нагрузки на 25-50 Вт каждые 2 мин; критериями прекращения нагрузки были определены усталость, стенокардия, депрессия S7 более 0,3 мв или 80% прогнозируемой максимальной ЧСС. Контрольные обследования проводились через 1, 6 мес и 1 год после операции. Все больные продемонстрировали рост физической толерантности, измеренной в Вт. Через месяц после операции физическая активность была лучшей у пациентов после замены аортального клапана, чем у пациентов после замены МК. Отмечен устойчивый рост толерантности к нагрузкам в период от 1 до 6 мес после операции у пациентов как с аортальным, так и с митральным пороком, но разница в показателях между ними все еще присутствовала (72% против 57% от нормы).
Исследователи из США N. Jairath и соавт. [31] в 1990-х изучали период восстановления после митральной и аортальной реконструкции (пластики или протезирования) у 49 пациентов. Внегоспитальная программа физической реабилитации включала проведение 40-минутной тренировки (10 мин - разогревающие упражнения, 30 мин - ходьба, 10 мин - «остужающие» упражнения) 3 раза в неделю в течение 3 мес. VO2peak возросло как в группе тренировок, так и в группе без них, значимых различий между ними не выявлено.
В 2004 г. бельгийские исследователи L. Vanhees и соавт. [32] сообщили о позитивном эффекте 3-месячного курса контролируемой реабилитации (3 сессии в неделю длительностью 90 мин каждая), проводимого у 69 больных после клапанного протезирования. Физические нагрузки включали тренировку на велосипеде, бег, ручную эргометрию, гребной тренажер, гимнастику и релаксирующие техники. Максимальную интенсивность начальной нагрузки определяли как 60% прирост исходной ЧСС; далее нагрузка прогрессивно увеличивалась до достижения 90% прироста. Авторы сообщают о значительном улучшении производительности в результате использования такого режима тренировок: МПК увеличилось в группе на 26%.
В том же году K. Ueshima и соавт. [33] из медицинского университета Иватэ (Япония) опубликовали результаты исследования, в котором они назначали ФТ 2-3 раза в неделю в течение полугода 64 больным после пластики/протезирования аортального или МК. Отмечены больший прирост значения аэробно-анаэробного порога и лучшие показатели КЖ по опроснику QOL в группе тренировок.
В работе британских авторов H. Rimington и соавт. в 2010 г. [34] исследован эффект КР у пациентов, 90% из которых перенесли ПАК или ПАК + КШ; включено 200 пациентов. Участие в короткой КР-программе улучшило результаты теста 6-минутной ходьбы, но без значимого различия по сравнению с теми, кто не участвовал в КР.
Однако у 43 больных, закончивших длительный курс КР, эти результаты, так же как и показатели КЖ, уже имели достоверное улучшение по сравнению с теми, кто прошел лишь короткий КР-курс.
В 2013 г. Goel K. и соавт. из клиники Мейо [35] опубликовали результаты исследования, в котором изучен 10-летний результат комбинированного вмешательства (КШ + клапанная реконструкции) и оценен влияние участия в послеоперационной программе КР на смертность в эти сроки. В исследование был включен 201 пациент, 47% были в программе КР (больные посещали одну-три контролируемые тренировки в неделю по аэробике, силовым упражнениям и стретчингу); 86 умерли в среднем через 6,8 года после хирургического вмешательства. Участие в КР ассоциировалось со значимым снижением смертности (HR 0,48, p = 0,009), снижение риска составило 14,5%, а число больных, которых необходимо лечить (number needed to treat), - 7. Фактически это первое исследование, которое декларировало убедительный позитивный эффект КР на отдаленную выживаемость после комбинированных операций. Однако подчеркивается, что этот эффект касается в большей части пациентов с митральной реконструкцией. Patrick D. Savage и его коллеги из медицинского центра Университета Вермонта в 2015 г. опубликовали результаты исследования, в котором установили, что больные после клапанных операций отвечают на АТ так же, как больные после КШ, и что эффективность реабилитации была одинаковой при митральных и аортальных пороках [36].
В 2017 г. в Копенгагене закончили исследование A. Pollmann и соавт. [37]; они исследовали 250 пациентов, оперированных по поводу клапанной болезни сердца. Из них 146 прошли полный реабилитационный курс (в среднем 12 из 24 возможных посещений), состоящий из аэробных и силовых нагрузок. Проведено сравнение частоты развития каких-либо событий (смерть от всех причин или госпитализация по причине инфаркта, инсульта, недостаточности кровообращения, эндокардита, реваскуляризации или реоперации). Она оказалась выше у не участвующих в КР [ОР 2,46 (95% ДИ, 1,26-4,80)]. Исследователи делают вывод о том, что КР после клапанной хирургии повышает переносимость физических нагрузок и ассоциируется с более низкой заболеваемостью.
Таким образом, результаты большей части исследований свидетельствуют о том, что использование КР в послеоперационном восстановлении повышает показатели ФРС. Однако данных, говорящих о ее достоверном влиянии на смертность, частоту значимых неблагоприятных событий, связанное со здоровьем КЖ и возможность возвращения к труду у больных, перенесших открытое ПАК, крайне мало.
В исследованиях сообщается о редких осложнениях физической реабилитации, однако они все-таки есть. Рецидивы ФП весьма вероятны у пациентов, имевших пароксизмы до операции. Однако, по мнению большинства авторов, сами ФТ все же не вызывают появления или усиления нарушений ритма сердца. Об истинной частоте развития впервые возникшей ФП во время тренировок ничего не известно. Обоснованием назначения ФТ при нарушениях ритма сердца является то, что они позитивно влияют на симпатическую активность и ВСР, что улучшает прогноз. Доказано, что курс систематических ФТ после КШ приводит к снижению симпатической реакции на ортостатическую пробу и преобладанию парасимпатической активации в повседневной жизни [38]. Что касается жизнеугрожающих аритмий, случаев усугубления ХСН, требующих госпитализации, или «нового» неврологического дефицита, то об этом практически ничего не сообщается [39]. Тем не менее ФТ после аортального протезирования у больных, имеющих до или после операции нарушения ритма сердца, даже минимальные признаки СН, а также церебральные симптомы, должны быть строго контролируемыми. Реабилитационная программа ни в коем случае не должна явиться причиной ухудшения состояния больного или повторных госпитализаций по причине некорректно составленной программы тренировок.
Алгоритм введения больного в регулярные тренировки и их дальнейший режим такие же, как и у больных ИБС. Исходное симптом-лимитированное или субмаксимальное тестирование выполняется либо на беговой дорожке, либо на велоэргометре. Идеальным является тестирование с полноценной кардиореспираторной и метаболической оценкой, то есть спироэргометрия.
Считается, что метод дает наиболее полное представление о ФРС пациента. Наиболее важными показателями, имеющими прогностическое значение, являются VO2peak и аэробно-анаэробный порог.
Больной с аортальным пороком, перенесший открытое протезирование, должен проходить такую диагностику для определения исходной работоспособности и диагностики возможных лимитирующих проблем (нарушение ритма сердца, нарушение механики дыхания, рестриктивные или обструктивные проявления дыхательной недостаточности). Это сделает реабилитацию безопасной. Дальнейший режим наращивания объема ФТ определяется реабилитологом на основании информации, полученной из стационара, и данных нагрузочного тестирования: он может быть более интенсивным и коротким или более плавным и длительным. Наиболее часто назначают 3-5 тренировок в неделю с целевой ЧСС, составляющей от 50 до 80% достигнутой при тестовой нагрузке, и длительностью тренировки от 30 до 60 мин [40]. В исследованиях предлагается множество программ и режимов; наиболее эффективные и безопасные будут еще определены практикой. Важным требованием к тренировкам является их абсолютная атравматичность с учетом обязательной антикоагулянтной терапии, проводимой у 100% больных после ПАК в эти сроки послеоперационного периода.
10.6. ТРЕТИЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ (АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП)
Как таковой вторичной профилактики болезни после замены клапана нет. На первый план при амбулаторном наблюдении больного выходят контроль антикоагулянтной терапии и профилактика протезного эндокардита. Этим вопросам посвящены отдельные публикации.
Пациенты с имплантированным биологическим протезом могут получать варфарин лишь в течение 3 мес, если у них нет дополнительных показаний к антикоагуляции.
В отношении больных с изолированным аортальным стенозом строгий контроль за уровнем липидов крови не является таким актуальным, как при ИБС. Рандомизированные исследования неоднократно показывали, что статины не влияют на прогрессирование стеноза аортального клапана [41]. Однако у более чем 33% пациентов с аортальным стенозом, требующим операции, он сочетается с КБС [2, 42], и в этом случае контроль липидного спектра актуален для вторичной профилактики болезни после операции. Кроме того, высокое АД, гипергликемия, курение могут ухудшить коморбидный фон и стать причиной значимого ухудшения, несмотря на успешную хирургию. Именно поэтому обычно больные получают соответствующие рекомендации, направленные на модификацию этих факторов.
Больные с протезированным аортальным клапаном и сниженной ФВ ЛЖ наблюдаются и лечатся по общепринятым алгоритмам ведения и реабилитации больных ХСН.
Результаты внедрения программы ускоренной реабилитации после КШ показали, что значительное укорочение госпитального послеоперационного периода возможно. Больной успешно восстановился и выписан домой. Какова его дальнейшая судьба? Какова реальная эффективность краткосрочного восстановления?
В 2008 г. мы провели оценку течения послеоперационного восстановления и внебольничного ведения больных, оперированных по поводу ИБС в нашем отделении. Для этого мы составили опросник и разослали его участникам программы. Содержание опросника и подробная характеристика бюллетеней с оценкой их информативности содержатся в наших публикациях. Тогда мы были удивлены высокой частотой повторных госпитализаций и плохой доступностью специализированной врачебной помощи. Спустя несколько лет мы провели такое же исследование в отношении больных после ПАК, на этот раз использовав не письменные опросники, а телефонные звонки. Мы стремились узнать, продолжается ли начатая линия лечения по месту жительства, контактирует ли больной со специалистом, сохранилось ли благополучное течение послеоперационного периода, а главное - был ли больной госпитализирован в ближайшее время после выписки из нашего стационара и что явилось причиной госпитализации.
Результаты опроса оказались следующими.
• Исследуемая группа - 84 пациента, доступно опросу - 56 пациентов.
• Средний возраст - 68 ± 7 лет.
• Повторные госпитализации в стационар терапевтического профиля: 3/56 (5%).
• Причины повторных госпитализаций: декомпенсация сердечной недостаточности и острое нарушение мозгового кровообращения.
• Доступность регулярных визитов к кардиологу: 44/56 (79%).
• Комплекс к лечению, назначенному в отделении сердечно-сосудистой хирургии (терапия не изменилась), - 55/56 (98%).
• Оценка самочувствия на 4-5 по 5-балльной шкале - 49/56 (88%). Несмотря на далеко не полный охват оперированных и значительную долю по непонятным причинам потерянных для опроса лиц (больные не ответили на письмо, а мобильный телефон, указанный в истории болезни, был недоступен), результаты полученных ответов оказались более оптимистичными, чем при более раннем опросе больных ИБС. Мы с удовлетворением отметили очень небольшое число ранних повторных госпитализаций (5% против 22% у больных после КШ), неплохую доступность специалистов (79% против 22% у больных после КШ) и очень высокую комплаентность к лечению (98% против 86% у больных после КШ). Предполагаем, что причины таких позитивных сдвигов, возможно, состоят в происшедшем за 10 лет изменении структуры местного звена здравоохранения, а также в формировании более сильной мотивации к восстановлению и лечению у больных с аортальным пороком. К сожалению, всего 11 больных после операции были направлены в санаторий, однако о назначении им какой-либо программы ФТ нам ничего не известно. Контакт с врачом и наблюдение по месту жительства в большинстве случаев сводится к контролю международного нормализованного отношения.
10.7. ВОЗВРАЩЕНИЕ К ТРУДУ
Уровень возвращения к труду после открытого ПАК точно не известен, но он невысок, возможно, не более 30-40%; во многом эта цифра отражает возрастной состав оперированных. Вопросы возвращения к труду у больных трудоспособного возраста решаются в свете данных о ХСН, сократительной функции ЛЖ и показателей тестовой нагрузки. Исследования роли физической реабилитации показывают более частое возвращение к труду из числа участников реабилитационной программы, особенно из тех, кто ее освоил полностью.
Профессиональные ограничения обусловлены опасностью травм у больных, получающих антикоагулянты.
10.8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Организация специализированной медицинской реабилитации больных после ПАК - новое направление в здравоохранении РФ. Проблема имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.
Без сомнения, КР должна стать частью лечебного плана у больных после открытого и эндоваскулярного ПАК. Проведенные научные исследования обосновывают пользу и необходимость второй и третьей фаз реабилитации. Сегодня реабилитация после клапанной хирургии остается неполноценной; в ней участвует малая часть больных. Для максимального охвата оперированных эта часть лечения должна проходить в ЦКР. Формирование системы таких центров становится требованием времени с учетом растущего числа операций. К сожалению, на сегодняшний день этот вопрос, как и вопросы взаимодействия между кардиохирургическими центрами и амбулаторными медицинскими учреждениями, остается далеким от окончательного разрешения
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Valle F.H., Costa A.R., Edemar M.C. et al. Morbidity and mortality in patients aged over 75 years undergoing surgery for aortic valve replacement // Arquivos Brasil Cardiol. 2010. Vol. 94. N. 6. P. 720-725.
2. Бокерия Л.А., Аронов Д.М. и др. Российские клинические рекомендации «Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика» // CardioСоматика. 2016. №. 03-04. С. 5-71.
3. Рекомендации ESC/EACTS-2017 по лечению клапанной болезни сердца // European Heart Journal. 2017.. Vol. 38. P. 2739-2791.
4. Дземешкевич С.Л. Пороки сердца. Аортальные пороки в современной кардиологии // Болезни сердца и сосудов. 2006. № 1. С. 32-33.
5. Searle S.D., Mitnitski A., Gahbauer E.A. et al. A standard procedure for creating a frailty index // BMC Geriatr. 2008. Vol. 8. P. 24.
6. Fried L.P., Ferrucci L., Darer, J. et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care // Journals of Gerontology Series A-Biological Sciences & Medical Sciences. 2004. Vol.59. N.3. P. 255-263.
7. Stortecky S., Schoenenberger A.W., Moser A. et al. Evaluation of multidimensional geriatric assessment as a predictor of mortality and cardiovascular events after transcatheter aortic valve implantation // JACC Cardiovasc Interv. 2012. Vol. 5. P.489-496.
8. Gagne J.J., Glynn R.J., Avorn J. et al. A combined comorbidity score predicted mortality in elderly patients better than existing scores // J Clin Epidemiol. 2011. Vol. 64. P.749-759.
9. Puls M., Sobisiak B., Bleckmann A. et al. Impact of frailty on shortand long-term morbidity and mortality after transcatheter aortic valve implantation: risk assessment by Katz Index of activities of daily living // Euro Intervention. 2014. Vol. 10. P.609-619.
10. Stammers A.N. et al. Protocol for the PREHAB study - Pre-operative Rehabilitation for reduction of Hospitalization After coronary Bypass and valvular surgery: a randomised controlled trial // BMJ Open. 2015. Vol. 5. e007250.
11. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur Heart J. 2016. Vol. 37. P. 2129-2200.
12. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J. et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // Eur Heart J. 2017. Vol. 38. N. 36. P. 2739-2791.
13. Программа ускоренного выздоровления хирургических больных. Fast track / Под ред. И.И. Затевахина, К.В. Лядова, И.Н. Пасечника. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 208 с.
14. Sawatzky J.A., Kehler D.S., Ready A.E. et al. Prehabilitation program for elective coronary artery bypass graft surgery patients: a pilot randomized controlled study // Clin Rehabil. 2014. Vol. 28. N. 7. P. 648-657.
15. Stone J.A., Arthur H.M. Canadian Association of Cardiac Rehabilitation Guidelines Writing Group. Canadian guidelines for cardiac rehabilitation and cardiovascular disease prevention, second edition, 2004: executive summary // Can J Cardiol. 2005. Vol. 21 (Suppl D). P. 3D-19D.
16. Thompson P.D., Arena R., Riebe D. et al. ACSM's new preparticipation health screening recommendations from ACSM's guidelines for exercise testing and prescription, ninth edition // Curr Sports Med Rep. 2013. Vol. 12. P. 215-217.
17. Wang G., Bainbridge D., Martin J., Cheng D. The efficacy of an intraoperative cell saver during cardiac surgery: a meta-analysis of randomized trials // Anesth Analg. 2009. Vol. 109. N. 2. P. 320-330.
18. Козлов И.А., Дзыбинская Е.В., Романов А.А., Баландюк А.Е. Коррекция нарушения оксигенирующей функции легких при ранней активизации кардиохирургических больных // Общая реаниматология. 2009. Т 5. № 2. С. 37.
19. Mitchell B.L., Exner D.V., Wyse G.D. et al. Prophylactic oral amiodarone for the prevention of arrhythmias that begin early after revascularization, valve replacement, or repair // JAMA. 2005. Vol. 294. P. 3093-3100.
20. Dendale P., Frederix I. Rehabilitation of Patients After CABG/Sternotomy. In: Niebauer J. (eds) Cardiac Rehabilitation Manual. Springer, Cham, 2017.
21. Messe S.R., Acker M.A., Kasner S.E. et al. Stroke after aortic valve surgery. Results from a prospective cohort // Circulaton. 2014. Vol. 129. P. 2253-2261.
22. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2013 update: a report from the American Heart Association // Circulation. 2013. Vol. 127. e6- e245.
23. Banach M., Goch A., Misztal M. et al. Predictors ofparoxysmal atrial fibrillation in patients undergoing aortic valve replacement // J Thorac Cardiovasc Surg. 2007. Vol. 134. N. 6. P. 1569-1576.
24. Butchart E.G., Gohlke-Barwolf C., Antunes M.J. et al. Working Groups on Valvular Heart Disease, Thrombosis, and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology, European Society of Cardiology. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery // Eur Heart J. 2005. Vol. 26. P. 2463-2471.
25. Passaglia L.G., Barros G.M. de, Sousa M.R. de. Early postoperative bridging anticoagulation after mechanical heart valve replacement: a systematic review and metaanalysis // J Thromb Haemost. 2015. Vol. 13. P. 1557-1567.
26. Stolz E., Gerriets T., Kluge A. et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging and neurobiochemical markers after aortic valve replacement: implications for future neuroprotective trials? // Stroke. 2004. Vol. 35. P. 888-892.
27. Власова Э.Е., Комлев А.Е., Васильев В.П. и др. Опыт ранней реабилитации больных после операций коронарного шунтирования // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Т. 16. № 1. С. 21-34.
28. Власова Э.Е., Комлев А.Е., Васильев В.П. и др. Ускоренная госпитальная реабилитация после коронарного шунтирования с искусственным кровообращением // Кардиологический вестник. 2009. № 1. С. 33-39.
29. Sire S. Physical training and occupational rehabilitation after aortic valve replacement // Eur Heart J. 1987. Vol. 8. P. 1215-1220.
30. Gohlke-Barwolf C., Gohlke H., Samek L. et al. Exercise tolerance and working capacity after valve replacement // J Heart Valve Dis. 1992. Vol. 1. P. 189-195.
31. Jairath N., Salerno T., Chapman J. et al. The effect of moderate exercise training on oxygen uptake post-aortic/mitral valve surgery // J Cardiopulm Rehabil. 1995. Vol. 15. P. 424-430.
32. Vanhees L., Stevens A., Schepers D. et al. Determinants ofthe effects ofphysical training and of the complications requiring resuscitation during exercise in patients with cardiovascular disease // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004. Vol. 11. P. 304-312.
33. Ueshima K., Kamata J., Kobayashi N. et al. Effects of exercise training after open heart surgery on quality of life and exercise tolerance in patients with mitral regurgitation or aortic regurgitation // Jpn Heart J. 2004. Vol. 45. P. 789-797.
34. Rimington H., Weinman J., Chambers J.B. Predicting outcome after valve replacement // Heart. 2010. Vol. 96. P. 118-123.
35. Goel K., Pack Q.R., Lahr B. et al. Cardiac rehabilitation is associated with reduced longterm mortality in patients undergoing combined heart valve and CABG surgery // Eur J Prev Cardiol. 2015. Vol. 22. N. 2. P. 159-168.
36. Patrick D., Savage M.S., Jason L. et al. Cardiac Rehabilitation after Heart Valve Surgery: Comparison with Coronary Artery Bypass Grafting Patients // J Cardiopulm Rehabil Prev. 2015. Vol. 35. N. 4.. P. 231-237.
37. Pollmann A.G.E., Frederiksen M., Prescott E. Cardiac Rehabilitation After Heart Valve Surgery: IMPROVEMENT IN EXERCISE CAPACITY AND MORBIDITY // J Cardiopulm Rehabil Prev. 2017. Vol. 37. N. 3. P. 191-198.
38. Bilinska M., Kosydar-Piechna M., Mikulski T. et al. Influence of aerobic training on neurohormonal and hemodynamic responses to head-up tilt test and on autonomic nervous activity at rest and after exercise in patients after bypass surgery // Cardiol J. 2013. Vol. 20. N. 1. P. 17-24.
39. Martin K. Kiel. Cardiac Rehabilitation After Heart Valve Surgery // PM R. 2011. Vol. 3. P. 962-967.
40. Balady G.J., Williams M.A., Ades P.A. et al. Core components of cardiac rehabilitation/ secondary prevention programs: 2007 update // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 2675-2682.
41. Rossebo A.B., Pedersen T.R., Boman K. et al. SEAS Investigators. Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis // N Engl J Med. 2008. Vol. 359. P. 1343-1356.
42. Дземешкевич С.Л., Ширяев А.А., Королев С.В. и др. Сочетанные операции на клапанах и коронарных сосудах // Кардиология. 2005. Т. 45. № 3. С. 55-57. 2U/