Коронавирусная инфекция - острая антропозоонозная вирусная инфекционная болезнь с аэрозольным и фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.
Клинически характеризуется поражением респираторного тракта с возможным развитием пневмонии и ТОРС. Возможны клинические варианты с поражением ЖКТ.
Коронавирус человека (Coronaviridae, Coronavirus) впервые был выделен D. Tyrrell и M. Bynoe в 1965 г. от больных ОРВИ. В 1967 г. K. McIntosh выделил штаммы коронавирусов в культуре клеток трахеи. Вирусы этого семейства вызывают, помимо легко протекающих респираторных заболеваний с картиной ринита и доброкачественным течением болезни, ряд тяжелых инфекций человека - ТОРС, который появился в конце 2002 г. и явился возбудителем атипичной пневмонии и заболеваний, вызванных «новой коронавирусной инфекцией» (nCoV), и коронавирусом рода Betacoronavirus, которому присвоено название: коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ); информация о нем впервые поступила в сентябре 2012 г. По имеющимся на сегодняшний день представлениям, БВРС-КоВ способен вызывать тяжелую острую респираторную инфекцию, клинически проявляющуюся пневмонией.
В конце 2019 г. в КНР началась пандемия новой тяжелой коронавирус-ной инфекции с эпицентром в г. Ухань, возбудителю было дано временное название 2019-nCoV. В феврале 2020 г. ВОЗ присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, - COVID-19 (Coronavirus disease). Международный комитет по таксономии присвоил новому возбудителю официальное название SARS-CoV-2.
КОД ПО МКБ-10
U04.9 Тяжелый острый респираторный синдром неуточненный. ЭТИОЛОГИЯ
Род Coronavirus относят к семейству Coronaviridae и включает коронавирусы человека и животных. Семейство имеет 2 подсемейства, одним из которых является Coronaviridae, подразделяющееся на 4 рода (альфа, бета, гамма и дельта).
В последние годы изолированы 3 новых вируса человека: nCoV (2002 г.), Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) (2012 г.) и SARS-CoV-2 (2019 г.).
Коронавирусы - крупные РНК-содержащие вирусы сферической формы диаметром 80-160 нм. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками, из гликопротеина, которые придают ему легко распознаваемый при электронной микроскопии вид, напоминающий солнечную корону во время солнечного затмения, отсюда и название этого семейства вирусов. Вирион имеет сложное строение. В центре вириона расположена спиралевидная однонитевая молекула РНК - геном вируса. Она по своим размерам в 3 раза больше генома других РНК-содержащих вирусов. Нуклеокапсид окружен белково-липидной оболочкой, в состав которой входят 3 структурных белка (мембранный белок, трансмембранный белок и гемагглютинин). Выросты образованы гликопротеином. Репликация вируса происходит в цитоплазме пораженных клеток.
Коронавирусы имеют сложную антигенную структуру. Они подразделяются на 3 антигенные группы, имеющие антигенные перекресты. В первую группу входят человеческий коронавирус 229Е и вирусы, поражающие свиней, собак, кошек и кроликов; во вторую группу - человеческий вирус ОС43 и вирусы мышей, крыс, свиней, крупного рогатого скота и индюков; в третью группу - кишечные коронавирусы человека и вирусы кур и индюков.
До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей. SARS-CoV, возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей, относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV являются летучие мыши, промежуточным хозяином - верблюды и гималайские циветты.
MERS-CoV, возбудитель БВРС, также принадлежит к роду Betacoronavirus.
SARS-CoV относится к линии Beta-CoVB. Вирусы SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV- 2 отнесены ко 2-й группе патогенности.
Вирус SARS-CoV-2 предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коро-навирусом. Генетическая последовательность SARS-CoV-2 идентична последовательности SARS-CoV более чем на 70%.
Происхождение вируса БВРС-КоВ (описан в 2012 г.) в настоящее время до конца неизвестно, однако считается, что возник он среди летучих мышей.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник возбудителя больной и носитель коронавирусов. Путь передачи воздушнокапельный, восприимчивость к вирусу высокая. Болеют преимущественно дети, после перенесенной болезни формируется гуморальный иммунитет. У 80% взрослых есть антитела к коронавирусам. Коронавирусная инфекция, вызывающая заболевание ВДП, распространена повсеместно и регистрируется в течение всего года с пиками заболеваемости зимой и ранней весной, когда эпидемическая значимость ее в структуре ОРВИ колеблется от 6,8 до 28,6%. Коронавирусы, как правило, лидируют среди прочих респираторных вирусов в этиологии нозокоми-альных инфекций.
Первый случай ТОРС, этиологически связанный с SARS-CoV, был зарегистрирован в ноябре 2002 г. в провинции Гуандун (КНР), последний - 20 июня 2003 г. За этот период зарегистрированы 8422 случая болезни в 30 странах, умерли 916 (10,9%) больных. До 60% от всех летальных исходов приходится на медицинских работников. Наибольшее количество заболевших зарегистрировано в Китае, Сингапуре, Канаде. Один завозной случай ТОРС был зарегистрирован и в Российской Федерации, в Благовещенске.
Природным резервуаром SARS-CoV являются летучие мыши (Chiroptera: Microchiroptera). От летучих мышей в природе заражаются виверровые (Viverridae - мелкие дикие млекопитающие), которых жители Юго-Восточной Азии держат в качестве домашних животных и часто употребляют в пищу. Цепочка проникновения вируса в человеческую популяцию состоит из нескольких звеньев: летучие мыши → мелкие дикие млекопитающие, енотовидные собаки, бирманские хорьковые барсуки → непрожаренное мясо в ресторанах → человек.
Источником вируса ТОРС служат больные, считают, что вирус может выделяться уже в конце инкубационного периода и возможно реконвалесцентное носительство. Основной путь передачи вируса ТОРС - также воздушно-капельный, именно он выступает движущей силой эпидемического процесса. Допустима контаминация вирусом предметов в окружении больного. Возможность распространения вируса от источника инфекции определяется многими факторами: выраженностью катаральных явлений (кашля, чихания, насморка), температурой, влажностью и скоростью движения воздуха. Сочетание этих факторов и определяет конкретную эпидемиологическую ситуацию. Описаны вспышки в многоквартирных домах, где люди непосредственно не контактировали друг с другом и распространение вируса, скорее всего, происходило через вентиляционную систему. Вероятность заражения зависит от инфицирующей дозы вируса, его вирулентности и восприимчивости заразившегося. Инфицирующая доза вируса, в свою очередь, обусловлена количеством вируса, выделяемого источником инфекции, и расстоянием от него.
Несмотря на высокую вирулентность, восприимчивость к вирусу ТОРС невысокая, что связано с наличием у большинства людей антител к коронавирусам. Об этом свидетельствует небольшое количество случаев заболевания, а также тот факт, что в большинстве ситуаций заражение произошло при близком контакте с больным в закрытом помещении. Болеют взрослые, случаев развития болезни у детей не зарегистрировано, что, вероятно, обусловлено более высоким уровнем иммунной защиты вследствие недавно перенесенной инфекции.
Первые случаи коронавирусной инфекции, вызванной MERS-CoV, относят к 2012 г. На конец мая 2013 г. были подтверждены 45 случаев, из которых 22 (49%) оказались летальными. За период с апреля 2012 г. по 20 января 2014 г. поступили сообщения о 178 случаях лабораторно подтвержденных заболеваний людей (76 случаев с летальным исходом). С 2012 г. по 31 января 2020 г. в мире зарегистрировано 2519 случаев коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 866 закончились летальным исходом. Все случаи географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). Обитающие в России летучие мыши подобно птицам осуществляют сезонные миграции, зимуя на эндемичной по БВРС территории, таким образом, этот вирус может быть занесен в Россию, помимо инфицированных людей, летучими мышами. С декабря 2019 г. по май 2020 г. SARS-CoV-2 получил широкое распространение во всем мире, в связи с чем ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Специфическая профилактика COVID-19 в настоящее время находится в стадии клинических испытаний отечественных и зарубежных вакцин.
Неспецифическая профилактика. Мероприятия в отношении источника инфекции:
- изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;
- использование масок у больных, которые должны сменяться каждые 2 ч; - транспортировка больных специальным транспортом; - соблюдение больными кашлевой гигиены; - использование одноразового медицинского инструментария. Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции: - мытье рук;
- использование медицинских масок и перчаток; - использование спецодежды для медицинских работников; - проведение дезинфекционных мероприятий; - обеспечение обеззараживания воздуха; - утилизация отходов класса В.
Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент: элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором натрия хлорида, мирамистина и др., может быть рекомендована для неспецифической профилактики; использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями. У взрослых для медикаментозной профилактики рекомендуется интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа.
Рекомендуется полоскание ротоглотки 1 раз в день в течение 60 с раствором перекиси водорода в концентрации 0,5-1% (не глотать), затем через 10 мин промыть теплой водой (не рекомендовано для детей младше 16 лет).
ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Коронавирусы поражают эпителий ВДП и ЖКТ. Основными клетками-мишенями для вирусов ТОРС и БВРС-КоВ/MERS являются клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические вакуоли, которые мигрируют к мембране клетки и путем экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство, причем до этого не происходит экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки, поэтому антителообразование и синтез ИФН стимулируются относительно поздно. Сорбируясь на поверхности клеток, вирус способствует их слиянию и образованию синцития. Тем самым осуществляется быстрое распространение вируса в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань легкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что приводит к коллапсу альвеол, в результате чего резко нарушается газообмен. В тяжелых случаях развивается острый РДС, сопровождающийся тяжелой ДН. Вызванные вирусом повреждения «открывают дорогу» бактериальной и грибковой флоре, развивается вирусно-бактериальная пневмония. У ряда пациентов вскоре после выписки наступает ухудшение состояния, связанное с быстрым развитием фиброзных изменений в легочной ткани, что позволило предположить инициацию вирусом апоптоза. Возможно, коронавирус поражает макрофаги и лимфоциты, блокируя все звенья иммунного ответа. Однако наблюдавшаяся в тяжелых случаях ТОРС лимфопения также может быть обусловлена и миграцией лимфоцитов из кровяного русла в очаг поражения. Таким образом, в настоящее время выделяют несколько звеньев патогенеза ТОРС и БВРС-КоВ/MERS:
первичное поражение вирусом альвеолярного эпителия;
повышение проницаемости клеточных мембран;
утолщение межальвеолярных перегородок и скопление жидкости в альвеолах;
присоединение вторичной бактериальной инфекции;
развитие тяжелой ДН, которая служит основной причиной смерти в острой фазе болезни.
Установлена корреляция между низкой концентрацией ИЛ-8 и TNF-a в периферической крови больных и тяжестью заболевания.
ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА COVID-19
Входные ворота - эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АСЕ2). Рецепторы АСЕ2 представлены на клетках респираторного тракта, пищевода, сердца, ЦНС, мочевого пузыря, кишечника, почек. Основной и быстродостижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (АТ2) легких, что определяет развитие пневмонии. Определена роль диссеминации SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости в поражении головного мозга. Гипосмия, часто наблюдаемая у пациентов на ранней стадии болезни, свидетельствует об отеке слизистой оболочки носоглотки. Многие аспекты патогенеза COVID-19 нуждаются в дальнейшем комплексном изучении.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период коронавирусной инфекции, протекающей, как ОРВИ, составляет 2-3 сут. Заболевание начинается остро, протекает с умеренно выраженными явлениями интоксикации и симптомами поражения верхних отделов респираторного тракта. Температура тела, как правило, нормальная. Катаральный синдром в большинстве случаев проявляется ринитом с обильным серозным отделяемым. Иногда на фоне слабовыраженных явлений интоксикации больные отмечают першение в горле, сухой кашель. При осмотре обнаруживают гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, гиперемию и отек слизистой оболочки носа. Продолжительность болезни от 5-7 сут. У детей раннего возраста коронавирусная инфекция может протекать тяжело с поражением НДП и развитием пневмонии. Описаны нозокомиальные вспышки коронавирусной инфекции, проявляющиеся синдромом острого гастроэнтерита.
У ТОРС инкубационный период от 2 до 7 сут, в ряде случаев удлиняется до 10 дней. Начало болезни острое, первые симптомы - озноб, головная боль, боли в мышцах, общая слабость, головокружение, повышение температуры тела до 38 °C и выше. Помимо указанных выше симптомов, у части больных наблюдают кашель, насморк, боли в горле, при этом имеется гиперемия слизистой оболочки нёба и задней стенки глотки. Возможны также тошнота, одноили двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул. Через 3-7 сут, а иногда и раньше болезнь переходит в респираторную фазу, которая характеризуется повторным повышением температуры тела, появлением упорного непродуктивного кашля, одышки, затрудненного дыхания. Наблюдаются бледность кожи, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардия, приглушение тонов сердца, тенденция к артериальной гипотензии. При перкуссии грудной клетки определяют участки притупления перкуторного звука, выслушивают мелкопузырчатые хрипы. У 80-90% заболевших в течение недели состояние улучшается, симптомы ДН регрессируют и наступает выздоровление.
У некоторых больных, помимо респираторного синдрома, наблюдаются признаки поражения ЖКТ: тошнота, повторная рвота, диарея, которая отмечается, по данным различных исследований, до 30% случаев.
При прогрессировании болезни у части больных (10-20%) отмечается синдром острого повреждения легких или ОРДС, который чаще всего диагностируется на 3-4-е сутки пневмонии, однако есть данные о его развитии в первые 2 сут болезни. У больных усиливаются сухой кашель, одышка, выявляются тахипноэ и тахикардия. Как правило, температура очень высокая, артериальное давление снижено. Повышение PaCO2 вызывает угнетение дыхания, алкалоз сменяется ацидозом, нарастает отек легких, экссудат заполняет интерстициальные пространства, развивается острая дыхательная недостаточность (ОДН).
Рентгенологически в легких определяются одно- и двусторонние плотные инфильтраты. Вирус-индуцированные изменения в нижних дыхательных путях, активация бактериальной флоры вызывают двусторонние сливные долевые пневмонии. В участках некротических изменений в последующем разрастается соединительная ткань, образуются фиброзные рубцы (10%).
В периферической крови уже в начале болезни отмечается лимфопения, при развернутом респираторном синдроме - лейкопения (2,6х109/л), тромбоцитопения (50- 150х103). Повышение активности КФК, (АСТ и АЛТ), уровня СРБ определяется у подавляющего числа больных пневмонией. Мультивариантный анализ клинических данных свидетельствует, что тяжелые сопутствующие заболевания и высокий уровень СРБ в начале болезни являются плохим прогностическим признаком. Летальность, по разным данным, колеблется от 4 до 20%, а в группе больных, находящихся на ИВЛ, она составляет около 60%. Таким образом, в развитии ТОРС можно выделить три фазы. Лихорадочная фаза. Если течение болезни завершается на этой фазе, констатируют легкое течение болезни.
Респираторная фаза. Если характерная для этой фазы ДН быстро разрешается, констатируют среднетяжелое течение болезни.
Фаза прогрессирующей ДН, которая требует проведения длительной ИВЛ, часто завершается летальным исходом. Такая динамика течения болезни свойственна тяжелому течению ТОРС. Из осложнений отмечаются периферическая полинейропатия, острая почечная недостаточность (ОПН), бактериальная и грибковая суперинфекция. Сопутствующие заболевания и пожилой возраст повышают риск тяжелого течения болезни с неблагоприятным исходом.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БВРС-КОВ
Инкубационный период от 2-3 дней до 2 нед. Ведущие синдромы:
1. инфекционно-токсический синдром (ИТС) - субфебрильная и фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации (головная боль, головокружение, слабость, миалгии, боли в глазных яблоках, упадок сил);
2. респираторный синдром - появление сухого изнуряющего кашля в первые дни болезни. При тяжелом течении достаточно быстро присоединяется пневмония, при которой усиливается слабость, сохраняется высокая лихорадка, усиливается кашель, который становится продуктивным (появляется прозрачная вязкая мокрота).
Осложнением является развитие РДС: появление одышки и дыхательной недостаточности на фоне вышеперечисленных симптомов болезни. На фоне тяжелого течения может произойти остановка дыхания, что требует проведения реанимационных мероприятий.
Нередко среди симптомов БВРС регистрируются симптомы поражения ЖКТ (боли в животе, диарея), а также почечная недостаточность.
Летальность при БВРС достигает 30-35%. Чаще всего неблагоприятный исход происходит у пожилых пациентов, при наличии иммунодефицита и сопутствующих заболеваний легких, сахарного диабета, онкологии и др.
Иммунитет после перенесенного БВРС непродолжительный, повторное заражение не исключено.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ COVID-19
Инкубационный период составляет от 2 до 14 сут, в среднем 5-7 дней. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ. Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с умеренно выраженных признаков интоксикации. У большинства больных повышается температура от субфебрильного до фебрильного уровня. Продолжительность лихорадки при среднетяжелом и тяжелом течении до 3 нед. С первых дней болезни кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. Появляются одышка, ощущение «заложенности грудной клетки». Могут отмечаться также боль в горле, насморк, снижение обоняния, вкуса и признаки конъюнктивита. Среди первых симптомов заболевания могут быть миалгия, спутанность сознания, головная боль, тахикардия, диарея, тошнота и рвота. Данные симптомы в дебюте заболевания могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Отдельно выделяют клинические варианты появления COVID-19. - Острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей). - Пневмония без дыхательной недостаточности. - Пневмония с острой дыхательной недостаточностью. - Острый респираторный дистресс-синдром. - Сепсис.
- Инфекционно-токсический шок.
- Тромбозы.
- Тромбоэмболия.
Более чем у 30% пациентов развивается гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%). Описаны легкие и бессимптомные случаи заболевания, которые могут привести к скрытому распространению инфекции.
ДИАГНОСТИКА
Клинически коронавирусная инфекция не отличается от риновирусной. Диагностика ТОРС также представляет большие трудности, так как отсутствуют патогномоничные симптомы; определенное значение, но только в типичных тяжелых и среднетяжелых случаях, имеет характерная динамика болезни.
В связи с этим в качестве ориентира используют критерии, разработанные CDC (США), согласно которым к подозрительным на ТОРС относят респираторные заболевания неустановленной этиологии, протекающие: с повышением температуры тела свыше 38 °С;
с наличием одного или нескольких признаков респираторного заболевания (кашель, учащенное или затрудненное дыхание, гипоксемия);
у лиц, выезжавших в течение 10 сут до заболевания в регионы мира, где есть случаи ТОРС или заболевания, вызванные БВРС-КоВ. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции включает детекцию РНК методом ПЦР с обратной транскриптазой в биологическом материале (кровь, моча, назальный секрет). Этот метод особенно важен для ранней диагностики ТОРС и болезней, вызванных БВРС- КоВ. Для изоляции вируса используются клеточные культуры, например Vero. Тестирование на АТ проводится с помощью ИФА, РСК и РНГА, позволяющих определить диагностические титры АТ уже на 5-е сутки после инфицирования. Диагностика COVID-19
Клиническая диагностика: лихорадка выше 38 °С, ЧДД более 22 в минуту, одышка при физической нагрузке, пневмония, подтвержденная с помощью КТ легких, прогрессирование изменений в легких, типичных для COVID-19, более чем на 25%, нестабильная гемодинамика. Критерием тяжести является ЧДД, SpO2 менее 93%, PaO2/FiO2 <300 мм рт.ст., прогрессирование изменений в легких по данным КТ, в том числе увеличение распространенности выявленных изменений более чем на 25%.
Лабораторная диагностика: выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР. Клинический анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Биохимический анализ крови не дает какой- либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии. Пациентам с признаками ОДН рекомендуется исследование коагулограммы с определением про-тромбинового времени, фибриногена, D-димера и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Инструментальная диагностика:
- пульсоксиметрия - для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии; - обзорная рентгенография легких; - КТ легких;
- УЗИ легких и плевральных полостей.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ТОРС, БВРС-КоВ на 1-м этапе болезни следует проводить с гриппом, другими респираторными инфекциями и энтеро-вирусными инфекциями группы Коксаки-ЕСНО. В респираторной фазе прежде всего следует исключить орнитоз, микоплазмоз, респираторный хламидиоз и легионеллез. Дифференциальная диагностика коронавирусной инфекции (ОРВИ) проводится с гриппом, респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, риновирусной инфекцией и энтеровирусными заболеваниями (табл. 21.17, 21.18).
Таблица 21.17. Дифференциальная диагностика коронавирусной инфекции с атипичными пневмониями
|
Критерии дифференциальной диагностики |
Дифференцируемые заболевания |
||||
|
коронавирус-ная инфекция (ТОРС, БВРС- КоВ) |
легионеллез |
орнитоз |
респираторный мико-плазмоз |
пневмо-хламидиоз |
|
|
Начало болезни |
Острое |
Острое, бурное |
Острое |
Чаще постепенное |
Острое, может быть подострое |
|
Характер лихорадки |
Высокая, сохраняется до 3-7 сут |
Высокая с начала заболевания, ремиттирующая. Сохраняется до 2-3 нед |
Высокая, в течение 1-2 сут достигает максимума, длится от нескольких дней до 3-4 нед (при тяжелых формах), неправильного типа, с повторными ознобами |
В первые дни субфебрильная, затем, с развитием пневмонии,- до высоких цифр |
Высокая, длится несколько дней, при тяжелых формах сохраняется до 2 нед |
|
Потливость |
Не характерна |
Характерны профузные поты |
Не характерна |
Не характерна |
Может быть в период разгара - иногда в период рекон- валесценции |
|
Головная боль |
При выраженной интоксикации |
Характерна, выраженная |
Характерна |
Редко |
Редко |
Окончание табл. 21.17
|
Критерии дифференциальной диагностики |
Дифференцируемые заболевания |
||||
|
коронавирус-ная инфекция (ТОРС, БВРС-КоВ) |
легионеллез |
орнитоз |
респираторный мико-плазмоз |
пневмо-хламидиоз |
|
|
Экзантема |
Нет |
При лихорадке форта Брегг может быть крупнопятнистая, корепо- добная,скарла- тиноподобная или петехиальная с первых дней болезни |
Нет |
Нет |
Нет |
|
Соответствие пульса температуре тела |
Тахикардия |
Относительная брадикардия в остром периоде, сменяющаяся тахикардией. Гипотензия |
Брадикардия, лабильность пульса |
Тахикардия |
Тахикардия, лабильность пульса. Склонность к гипотензии |
|
Катаральные явления |
Характерны |
Не характерны |
Отсутствуют |
Характерны в продромальном периоде |
Фарингит, ринит |
|
Поражения респираторного тракта |
Пневмония |
Возможен бронхит |
Возможен ларингит,трахеоброн- хит |
Бронхит, трахеобронхит |
Бронхит |
|
Изменения в легких |
РДС, чаще на 3-5е сутки |
Пневмония (со 2-4-го дня болезни, нередко плевропневмония. Возможна ДН |
На 2-4-й день болезни возможно развитие пневмонии |
Пневмония, чаще интерстициальная, возможен плевралный выпот, развивается на 4-6-й день болезни |
Характерна интерстициальная пневмония |
|
Рентгенография органов грудной клетки |
Мультифокальные инфильтраты с тенденцией к слиянию |
Распространенная пневмония, часто плеврит, медленный регресс |
Расширение корней легких, усиление брон-хососудистого рисунка, часто интерстициаль-ные, мелкоочаговые, крупноочаговые, лобарные пневмонии |
Сегментарные, очаговые или интерстициальные поражения легких. Возможен экссудативный плеврит и интерлобит |
Диффузный бронхит, интерстициальная пневмония с расширением и уплотнением корней легких, часто увеличение бифуркационных ЛУ |
|
Гепатолиенальный синдром |
Не характерен |
Характерны гепатомегалия и явления гепатита |
Характерен с 6-7-го дня болезни |
Не характерен |
Редко |
|
Эпидемиологический анамнез |
Пребывание в странах |
Работа на гидростанциях, земляные, |
Контакт с птицами |
Контакт с больными ОРЗ, особенно в |
Контакт с больными ОРЗ, особенно в |
|
Ближневосточного региона |
строительные работы.Пользование кондиционерами рецикуля-торного типа |
организованных коллективах |
организованных коллективах |
||
Таблица 21.18. Дифференциальная диагностика коронавирусной инфекции с другими острыми респираторными вирусными инфекциями
|
Признак |
Коронавирусная инфекция (ОРВИ) |
Грипп |
РС-инфекция |
Риновирусная инфекция |
Энтеровирусная инфекция |
|
Преимущественное поражение респираторного тракта |
Ринит |
Трахеит |
Бронхит, брон-хиолит |
Ринит |
Ринит, фарингит, ларингит |
|
Интоксикация |
Умеренная |
Выраженная |
Умеренная |
Слабая |
Умеренная |
|
Начало болезни |
Острое |
Внезапное, озноб |
Постепенное |
Острое |
Острое |
|
Кожа |
Бледность |
Гиперемия лица |
Бледность |
Бледность, пастозность лица |
Возможна экзантема |
|
Температура тела |
Субфебрильная |
Высокая |
Умеренная |
Субфебрильная |
Высокая |
|
Головная боль |
Умеренная |
Сильная |
Умеренная |
Не характерна |
Сильная |
|
Боль в области глазниц |
Возможна |
Выражена |
Редко |
Нет |
Возможна |
|
Миалгия, артралгия |
Возможны |
Выражены |
Не характерны |
Нет |
Выражены |
|
Насморк |
Профузный, серозный |
Незначительный, кратковременный |
Чаще отсутствует |
Резко выраженный, кратковременный |
Выраженный, кратковременный |
|
Кашель |
Легкий, непродуктивный |
Непродуктивный |
Приступообразный, иногда астматический синдром |
Нет |
Возможен |
|
Гиперемия слизистой конъюнктивы |
Умеренная |
Есть |
Нет |
Слабо выражена |
Есть |
|
Гиперемия слизистой ротоглотки |
Умеренная |
Яркая |
Слабая |
Слабая |
Возможна |
|
Лимфаденит |
Нет |
Нет |
Редко - шейный, подчелюстной |
Нет |
Возможен |
|
Изменения со стороны нервной системы |
Нет |
Менингизм, нейротоксикоз |
Нет |
Нет |
Возможен серозный менингит |
Шиболее важна дифференциальная диагностика ТОРС, БВРС-КоВ с атипичными пневмониями.
Орнитоз характеризуется выраженной лихорадкой и развитием интерстициальной пневмонии, чаще всего болеют лица, имеющие профессиональный или бытовой контакт с птицами. В отличие от ТОРС, при орнитозе нередки плевральные боли, увеличение печени и селезенки, возможен менингизм, но выраженная ДИ не характерна. При рентгенологическом исследовании выявляют преимущественные поражения нижних отделов легких. Возможны интерстициальные, мелкоочаговые, крупноочаговые и лобарные пневмонии, характерно расширение корней легких и увеличение медиастинальных ЛУ, в крови - резкое повышение СОЭ.
• Микоплазменную пневмонию наблюдают преимущественно у детей старше 5 лет и взрослых до 30 лет. Болезнь развивается постепенно, начинаясь с катаральных явлений, субфебрилитета, реже остро. Характерен непродуктивный кашель с первых дней болезни, который через 10-12 сут становится продуктивным. Лихорадка умеренная, интоксикация выражена слабо, признаков ДН нет. Рентгенологически выявляют сегментарную, очаговую или интерстициальную пневмонию, возможен плевральный выпот, интерлобит. Регресс пневмонии медленный в сроки от 3-4 нед до 2-3 мес, нередки внелегочные поражения: артрит, менингит, гепатит.
• Легионеллезная пневмония характеризуется выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой (39-40 °С) длительностью до 2 нед и плевральными болями. Наблюдают кашель со скудной мокротой, нередко с прожилками крови и внелегочные поражения (диарейный синдром, гепатит, почечную недостаточность, энцефалопатию).
Физикальные данные (укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы) довольно четкие, рентгенологически выявляют плевропневмонию, обычно обширную одностороннюю, реже двустороннюю, при исследовании крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ. Возможно развитие тяжелой ДН, требующей применения ИВЛ.
Что касается РДС взрослых, то дифференциальную диагностику проводят на основании выявления перечисленных выше этиологических факторов синдрома. Во всех подозрительных случаях целесообразно использование лабораторных тестов для исключения перечисленных выше инфекций.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID-19
COVID-19 необходимо дифференцировать от гриппа, ОРВИ, вирусных гастроэнтеритов, бактериальных респираторных болезней.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. Диета
Больных коронавирусной инфекцией лечат симптоматическими средствами амбулаторно, пациенты с подозрением на ТОРС, БВРС-КоВ подлежат госпитализации и изоляции в специально оборудованные стационары. Режим в остром периоде заболевания постельный, специфической диеты не требуется.
Проводится дезинтоксикационная терапия (реамберин, кристаллоидные растворы и т.п.). Объем вводимой жидкости не превышает 400-800 мл/сут.
Наряду с инфузионной терапией необходимо назначение диуретиков из-за угрозы отека легких. Показано введение донорского иммуноглобулина, содержащего АТ к коронавирусам в высоком титре. С патогенетической целью показано назначение ингибиторов протеаз.
При ОРДС основой патогенетической терапии являются препараты сурфак-танта, восстанавливающие поверхностное натяжение в альвеолах. Сурфактант назначается эндотрахеально (150-200 мл). Показано введение глюкокортикои-дов (метипред, преднизолон, гидрокортизон), в тяжелых случаях рекомендуется внутривенное введение метилпреднизолона. Для респираторной поддержки показана интубация трахеи и ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов (VT = 6 мл/кг).
Антибиотики широкого спектра действия назначают при риске активации собственной бактериальной флоры больного.
ЛЕЧЕНИЕ COVID-19
Этиотропная терапия: препараты интерферонов, умифеновир. Рекомбинантный интерферон альфа-2Ь в виде раствора для интраназального введения обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. В период пандемии COVID-19 были рекомендации по использованию комбинаций этиотропных препаратов: в частности, к ним относились лопинавир + ритонавир, однако эффективность их не доказана.
При развитии пневмонии целесообразно назначение азитромицина и левофлоксацина, цефалоспоринов III поколения.
Патогенетическая терапия: в патогенезе ОРДС при COVID-19 основная роль принадлежит избыточному ответу иммунной системы со стремительно развивающимся синдромом высвобождения цитокинов. Этот синдром создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС. Интервал между каскадом высвобождения цитокинов может составлять менее суток. В связи с этим чрезвычайно важно начать предупреждающую терапию, основными препаратами которой являются блокаторы ИЛ-6. К ним относятся тоцилизумаб, сарилумаб.
Для применения патогенетической терапии должны учитываться следующие показатели:
- снижение SpO2;
- СРБ выше 60 мг/л, или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14-й день болезни; - лихорадка выше 38 °С в течение 5 дней; - лейкопения ниже 3,0х109/л; - лимфоциты ниже 1,0х109/л; - уровень ферритина крови более 1000 нг/л. Противопоказания для назначения ингибитора ИЛ-6: - сепсис;
- вирусный гепатит В;
- иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов; - нейтропения 0,5х109/л и ниже; - повышение активности АСТ и АЛТ более чем в 5 раз; - тромбоцитопения ниже 50х109/л.
Назначение ГКС целесообразно у пациентов с подтвержденным ОРДС выраженной интенсивности.
С учетом патогенеза COVID-19 (высокий риск развития венозной тромбрэмбо-лии) показано назначение низкомолекулярных гепаринов (клексан и др.), при их отсутствии возможно назначение гепарина. Ликвидируя микротромбы, гепарин нормализует микроциркуляцию в легких.
Противопоказанием для использования низкомолекулярных гепаринов являются продолжающееся кровотечение, уровень тромбоцитов крови ниже 25х109/л или выраженная почечная недостаточность.
При лечении COVID-19 важная роль принадлежит дезинтоксикационной терапии с обеспечением достаточного поступления жидкости в организм. В среднем количество жидкости назначается из расчета 1,5-2 л/сут, при ОРДС объем инфу-зионной терапии составляет 10-15 мл/кг в сутки.
С целью профилактики отека головного мозга и отека легких инфузионная терапия проводится на фоне форсированного диуреза (фуросемид, лазекс).
Бронходренажную функцию повышают мукоактивные препараты (АЦЦ, амброксол и др.).
Бронхолитическая ингаляционная терапия целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.
Симптоматическая терапия: жаропонижающие препараты при лихорадке выше 38,5 °С. При наличии ринита или ринофарингита используются назальные декон-гестанты. При наличии синдрома бронхита - мукоактивные бронхолитические средства.
Лечение и профилактика ОРВИ и гриппа
Гриппферон* - оригинальный препарат рекомбинантного человеческого интерферона альфа-2Ь для профилактики и лечения гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Обладает противовирусным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Выпускается в двух лекарственных формах: капли назальные и спрей назальный дозированный.
Механизм действия препарата Гриппферон* основан на свойстве интерферона предотвращать размножение любых вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути. В многочисленных исследованиях доказана высокая активность Гриппферона* в отношении всех видов человеческих респираторных вирусов, поскольку интерферон не взаимодействует с ними напрямую, а блокирует механизм их воспроизведения.
Гриппферон* показан к применению у детей с первых дней жизни и взрослых, включая беременных и кормящих женщин. Рекомендуется для лечения, а также в качестве средства экстренной профилактики ОРВИ (в том числе коронавирусной инфекции1,2) и гриппа в период сезонной эпидемии, в организованных коллективах, при контакте с больным. Даже однократный прием Гриппферона* во много раз снижает риск заболевания. При первых признаках болезни Гриппферон* закапывают в нос в возрастной дозировке в течение 5 дней до 5-6 раз в день.
Полная информация о препарате представлена в инструкции по медицинскому применению.
1 Временные методические рекомендации Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», 2020.
2 Временные методические рекомендации Минздрава России «Лекарственная терапия острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в амбулаторной практике в период эпидемии COVID-19», 2020.
Прогноз
Летальные исходы при коронавирусной инфекции (ОРВИ) крайне редки. При легком и среднетяжелом течении ТОРС (80-90% больных) прогноз благоприятный, в тяжелых случаях, требующих применения ИВЛ, летальность высокая. У пациентов, перенесших болезнь, возможны неблагоприятные последствия, обусловленные фиброзом легких.
Примерные сроки нетрудоспособности
Выписку больных осуществляют после полного регресса воспалительных изменений в легких, восстановления их функции и стойкой нормализации температуры тела в течение 7 сут.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Венгеров Ю.Я., Платонов А.Е. Атипичная пневмония. - М.: Миклош, 2003. - 32 с.
2. Львов Д.К., Колобухина Л.В., Дерябин П.Г. Коронавирусная инфекция. Тяжелый острый респираторный синдром // Инфекционные болезни. - 2015. - № 4.
3. Покровский В.И., Малеев В.В., Киселев О.М. Коронавирус SARS - возбудитель атипичной пневмонии // Информационный экспресс-бюллетень. - 2003.
4. Руководство по вирусологии / Под ред.акад. РАН Д.К. Львова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2013. - С. 586-588.
5. Щелканов М.Ю., Колобухина Л.В., Львов Д.К. Коронавирусы человека (Nidovirales, Coronaviridae): возросший уровень эпидемической опасности // Лечащий врач. - 2013.- № 10.
6. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2016. - Т. 2. - С. 198-202.