Грипп птиц - острая зоонозная инфекционная болезнь с преимущественно фекальнооральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется выраженным ЛИС, поражением легких с развитием РДС и высокой летальностью.
КОД ПО МКБ-10
J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - вирус гриппа А рода Influenza virus семейства Orthomyxoviridae. Его относят к оболочечным вирусам. Вирион имеет неправильную или овальную форму, покрыт липидной оболочкой, пронизанной гликопротеиновыми шипами (спикулами). Они определяют гемагглютинирующую (Н) или нейраминидазную (N) активность вируса и выступают его основными антигенами. Современный «человеческий» вирус гриппа имеет комбинации антигенов Н1, Н2, Н3 и N1, N2. По данным сероархеологических исследований, тяжелая пандемия 1889-1890 гг. была вызвана подтипом Н2N2, умеренная эпидемия 1900-1903 гг. - подтипом Н3N2, пандемия «испанка» 1918-1919 гг. - Н1N1, содержащим дополнительный белок, полученный от вируса гриппа птиц. Эпизоотии гриппа птиц последних лет связаны с подтипами 45N1, Н5N2, Н5N8, Н5N9, Н7N1, Н7N3, Н7N4, Н7N7. В популяциях диких птиц циркулируют подтипы Н1, Н2, Н3, N2, N4, т.е. аналогичные вирусу гриппа А человека.
Разные подтипы этого вируса обладают неодинаковой вирулентностью. Наиболее вирулентен подтип Н5N1, который в последние годы приобрел ряд необычных свойств: высокую патогенность для людей, способность непосредственно инфицировать людей, способность вызывать гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, сопровождающуюся развитием ОРДС, способность вызывать мультиорганные нарушения, включая поражение мозга, печени, почек и других органов, резистентность к противовирусному препарату римантадину; устойчивость к воздействию ИФН.
Вирус гриппа птиц, в отличие от вирусов гриппа человека, более устойчив в окружающей среде. При температуре 36 °С он погибает за 3 ч, 60 °С - за 30 мин, при термической обработке пищевых продуктов (кипячение, жарка) - мгновенно. Хорошо переносит замораживание. В птичьем помете выживает до 3 мес, в воде при температуре 22 °С - 4 сут, а при 0 °С - более месяца. В тушках птиц сохраняет активность до года. Инактивируется обычными дезинфицирующими средствами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Основной резервуар вируса в природе - перелетные водоплавающие птицы, принадлежащие к отрядам Anseriformes (дикие утки и гуси) и Charadriiformes (цапли, ржанки и крачки). Наибольшее значение имеют дикие утки. Вирусы гриппа в Евразии и Америке эволюционируют независимо, поэтому миграция между континентами не играет роли в распространении вируса, решающее значение имеют перелеты по долготе. Для России важными в этом отношении выступают централь-ноазиатский- индийский и восточноазиатский-австралийский пути миграции. Они включают маршруты, идущие в Сибирь через Малайзию, Гонконг и Китай, т.е. регионы, где идет интенсивное формирование новых вариантов вируса. Менее значимы восточноафриканско-европейский и западно-тихоокеанский пути.
У диких водоплавающих птиц вирус не вызывает клинически выраженного заболевания, хотя описана масштабная тяжелая эпизоотия гриппа у полярных крачек. Репликация вируса у пернатых происходит преимущественно в кишечнике, и, соответственно, выделяется он в окружающую среду с фекалиями, в меньшей степени - со слюной и респираторным материалом. В 1 г фекалий содержится количество вируса, достаточное для инфицирования 1 млн голов домашней птицы.
Основной механизм передачи вируса у птиц - фекально-оральный. Водоплавающие птицы (утки) способны передавать вирус трансовариально и, таким образом, служат его естественным природным резервуаром и распространяют по путям своей миграции. Они выступают главным источником инфекции для домашних птиц, которые, напротив, болеют тяжелыми формами гриппа, сопровождающимися их массовой гибелью (до 90%). Наиболее опасен подтип Н5N1. Заражение происходит в условиях свободного содержания и возможности контакта со своими дикими собратьями. Особенно это характерно для стран Юго-Восточной Азии (Китай, Гонконг, Таиланд, Вьетнам и другие государства), где наряду с крупными птицеводческими фермами есть множество мелких крестьянских хозяйств.
Вирус гриппа птиц способен поражать млекопитающих: котиков, китов, норок, лошадей и, что особенно важно, свиней. Случаи проникновения вируса в популяцию последних были отмечены в 1970, 1976, 1996 и 2004 гг. Эти животные также могут быть поражены вирусом гриппа человека. В настоящее время восприимчивость людей к подобным вирусам птиц низкая. Все случаи заражения зафиксированы у тех, кто длительно и тесно контактировал с больной птицей. Поставленный в Великобритании эксперимент по введению в организм добровольцев различных субтипов вируса дал отрицательный результат.
В Таиланде, где население составляет 60 млн человек, во время эпизоотии, поразившей 2 млн птиц, достоверно установлено 12 случаев заболевания у людей. Всего к 2007 г. зарегистрировано около 300 эпизодов «птичьего» гриппа у людей. Официально зафиксировано 2 случая заражения от больного человека. Таким образом, можно заключить, что межвидовой барьер в настоящее время является достаточно прочным.
Однако имеются факты, позволяющие считать, что грипп птиц может потенциально представлять серьезную угрозу. Во-первых, даже единичные случаи заражения людей от птиц и от больных свидетельствуют о том, что непреодолимость межвидового барьера не абсолютна; фактическое количество случаев заражения от домашней птицы, а возможно, и от больных людей, учитывая реальную обстановку в очагах эпизоотии, может быть во много раз больше. Во время эпизоотии гриппа H7N7 в Голландии заболели 77 человек, 1 умер. У лиц, контактировавших с больными, обнаружены высокие титры антител, что тоже указывает на возможность передачи вируса от человека к человеку, но с утратой вирулентности. Во-вторых, мутагенный потенциал вируса гриппа птиц, особенно подтипа H5N1, весьма велик. В-третьих, свиньи восприимчивы к вирусам гриппа птиц и гриппа человека, поэтому возможна встреча вирусов в организме животного, их гибридизация и возникновение вирусов- ассортантов, обладающих высокой вирулентностью, свойственной вирусу гриппа птиц, и в то же время способных передаваться от человека к человеку. В связи с массовым распространением гриппа птиц эта вероятность возросла. В-четвертых, генетическими методами доказано, что пандемия испанки 1918-1919 гг. имела «птичье» происхождение. В-пятых, в современных условиях благодаря процессам глобализации, наличию быстрых видов транспорта возможность распространения вируса-ассортанта резко возрастает.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Специфические
Глобальный мониторинг под эгидой ВОЗ позволяет быстро обнаружить опасный вирус и начать массовое производство вакцины. Массовая вакцинация может быть начата через 9 мес. В настоящее время важно качественно проводить противоэпидемические мероприятия, нацеленные на снижение распространенности человеческого гриппа. В частности, необходимо увеличить количество вакцинированных, что снизит уровень заболеваемости, а возможно, и восприимчивость к новому варианту вируса.
Неспецифические
Основной метод борьбы с гриппом птиц - полное истребление поголовья пернатых на зараженных фермах, причем лица, контактирующие с ними и осуществляющие их уничтожение, должны работать в респираторах и спецодежде. Большое значение придают дезинфекции с использованием нетоксичных для человека четвертичных аммониевых соединений (ацепур). Они легко нейтрализуются мылами и другими детергентами. Проводят карантинные мероприятия, запрещают вывоз птицы и яиц из пораженных регионов. В окружающих хозяйствах и птицефермах осуществляют вакцинацию, но ее эффективность и целесообразность сомнительны. Наличие у вакцинированных птиц антител затрудняет мониторинг, так как не позволяет дифференцировать с заражением, также есть сведения о том, что вакцинация способствует мутации вируса.
В Россию занос инфекции возможен с перелетными птицами. Однако условия ведения сельского хозяйства в России (преимущественно закрытое содержание птицы, малая вероятность контакта со свиньями, менее тесный контакт людей и животных, чем в Юго-Восточной Азии) позволяют практически исключить возможность возникновения вируса-ассортанта. В связи с этим основные мероприятия следует направить на предупреждение заноса вируса из стран, где он может появиться. Для этого следует ужесточить санитарный контроль на границе, рекомендовать ношение респираторных масок, их профилактическая эффективность достигает 98%.
ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время механизм развития гриппа, вызванного вирусом H5N1, у человека изучен недостаточно. Установлено, что место его репликации - это не только эпителиальные клетки дыхательных путей, но и энтероциты. Принимая во внимание общебиологические и иммунопатологические процессы, можно предполагать, что патогенез гриппа А (H5N1) у человека будет развиваться по тем же механизмам.
Различные гемагглютинины вирусов гриппа птиц отличаются способностью к распознаванию и связыванию с рецептором - сиаловой кислотой, связанной в олигосахариде клеточных мембран с галактозой. Гемагглютинины вирусов гриппа человека взаимодействуют с остатками этой кислоты, объединенной 2,6 связью с галактозой, а гемагглютинин вирусов гриппа птиц распознает ее в 2,3 связи с остатками галактозы. Тип связи концевой сиаловой кислоты и конформационная подвижность олигосахаридов поверхностных лектинов - основные элементы межвидового барьера для вирусов гриппа птиц и человека. Лектины эпителиальных клеток трахеи человека включают лектины с типом связи 2,6 и не содержат олигосахаридов с типом связи 2,3, характерных для эпителиальных клеток кишечного тракта и дыхательных путей птиц. Изменения биологических свойств высокопатогенного штамма вируса А (K5N1), появление у него способности преодолевать межвидовой барьер могут привести к поражению различных типов клеток у человека с развитием более тяжелых форм болезни. В клинической картине такой патологии наряду с катаральным синдромом развивается поражение ЖКТ.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период при гриппе А (K5N1) составляет 2-3 дня с колебаниями от 1 до 7 дней.
Основные симптомы и динамика их развития
Начало болезни острое. Выражены симптомы интоксикации. Температура тела с первых часов болезни повышается до 38 °С, часто достигая гиперпиретических значений. Лихорадочный период удлиняется до 10-12 дней, а при тяжелом течении с летальным исходом - до последних часов жизни больного. Характерны озноб, мышечные и суставные боли. В разгар болезни (2-3-й день) присоединяется катаральный синдром, проявляющийся развитием бронхита, бронхиолита, ларингита; могут быть признаки ринита. Характерны боль в горле и «пылающий» орофарингит. В этот период у большинства больных развивается первичная вирусная пневмония. При этом появляются одышка, продуктивный кашель, возможно с примесью крови. Над легкими выслушиваются жесткое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы, крепитация. На рентгенограмме грудной клетки в ранние сроки определяют неспецифические изменения в виде диффузных, мультифокальных или отдельных инфильтратов, имеющих тенденцию к быстрому распространению и слиянию. Характерно прогрессирующее течение, нарастание одышки и развитие ОРДС. Наряду с интоксикацией и катаральным синдромом развивается поражение ЖКТ, проявляющееся повторной рвотой, секреторной диареей и болями в животе. Возможно увеличение печени, сопровождающееся повышением активности трансфераз сыворотки крови. У трети больных развиваются ОПН, креатининемия. У большинства больных наблюдают признаки поражения нервной системы, возможны нарушения сознания, развитие энцефалита. В гемограмме регистрируют лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению. Могут быть варианты течения болезни с лихорадкой, диареей и отсутствием признаков поражения органов дыхания.
Осложнения
Инфекция опасна развитием вирусной пневмонии, поражением почек, печени, кроветворных органов. Именно эти последствия часто приводят к смерти больных. Установлено, что место репликации вируса гриппа подтипа H5N1 у людей (по крайней мере, у погибших в результате заболевания) - это не только респираторный тракт, но и кишечник.
Факторы риска развития тяжелых форм гриппа А (H5N1) у людей: возраст пациента (у детей пяти лет и младше симптомы заболевания выражены неярко), длительность проявления болезни до госпитализации (отсрочка от госпитализации), анатомический уровень поражения респираторного тракта, степень лейкопении периферической крови, наличие полиорганной дисфункции.
Летальность и причины смерти
Летальность составляет 50-80%. Чаще всего больные умирают от осложнений на 2-й неделе болезни.
ДИАГНОСТИКА
Правильная постановка диагноза в ранние сроки - это отправной пункт для организации целенаправленного лечения, своевременного проведения противоэпидемических мероприятий и определения прогноза. Однако на пути диагностики гриппа птиц существуют определенные объективные трудности, связанные со сходством клинической картины этого заболевания и других ОРВИ.
Предварительный диагноз гриппа А (H5N1) может быть поставлен на основании следующих данных эпидемиологического анамнеза и клинических проявлений: наличие сообщений о вспышках гриппа А (H5N1) среди популяции птиц и животных или о случаях смерти домашней птицы в регионе проживания больного; контакт с больным человеком, у которого подтверждено инфицирование вирусом гриппа (H5N1), за 7 дней до появления первых клинических признаков; контакт с больным ОРЗ неясной этиологии, в том числе закончившимся летально, за 7 дней до появления первых клинических признаков; указание больного на выезд в страну или на территорию, где есть сообщения о неблагополучной эпидемиологической и/или эпизоотической обстановке по гриппу А (H5N1); наличие профессионального риска инфицирования; высокая лихорадка в сочетании с затрудненным дыханием, кашлем; диарея (при отсутствии примеси крови в фекалиях).
Окончательный диагноз может быть поставлен после лабораторного подтверждения.
Лабораторная диагностика основана на методах вирусологического исследования, серологических реакциях, ИФА и ПЦР.
Дифференциальная диагностика
Учитывая, что при гриппе А (H5N1) возникают симптомы поражения дыхательных путей, необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими ОРВИ: гриппом человека (А, В), ТОРС, парагриппом, респираторно-синцитиальной, аденовирусной и энтеровирусной инфекциями, а также легионеллезом и орнитозом.
Показания к консультации других специалистов
При развитии ОДH - консультация реаниматолога.
Пример формулировки диагноза
J10 Грипп, вызванный вирусом H5N1, тяжелое течение; осложнение - пневмония, ОДН
Показания к госпитализации
Клиническая картина респираторной инфекции у пациента, имевшего контакт с больной птицей.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. Диета
При подтверждении диагноза гриппа А (H5N1) лечение проводят в боксирован-ном отделении стационара. В течение всего острого периода болезни необходимо соблюдать постельный режим. Рекомендована полноценная диета, богатая витаминами и содержащая достаточное количество жидкости.
Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия
В настоящее время из этиотропных препаратов наиболее эффективен осельта-мивир (Тамифлю*) - противовирусный препарат, относящийся к классу ингибиторов нейраминидазы. Его назначают в дозе 75 мг внутрь 2 р/сут в течение 7 дней.
Возможно увеличение дозы до 300 мг. Можно также применять римантадин (Ремантадин*, Альгирем**).
Патогенетические средства
В патогенетической терапии ведущая роль принадлежит дезинтоксикации. По клиническим показаниям используют внутривенное введение кристаллоидных растворов для коррекции кислотно-основного равновесия и электролитного баланса. При тяжелых клинических формах заболевания показаны глюкокортикоиды, апротинины. При развитии ОРДС лечение проводят в условиях реанимационного отделения с обязательной респираторной поддержкой, вводят сурфактант.
Симптоматическую терапию осуществляют по показаниям.
Из стационара реконвалесцентов выписывают не ранее чем через 7 дней после восстановления нормальной температуры тела.
Всем контактирующим с больными гриппом А (H5N1) показано медицинское наблюдение в течение 7 дней, с измерением температуры тела 2 раза в день. При ее повышении, появлении кашля и затрудненного дыхания следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
При первых признаках заболевания и/или после контакта с заболевшим рекомендуется использование топических препаратов рекомбинантного интерферона (Гриппферон*, Гриппферон* с лоратадином).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Грипп птиц: происхождение инфекционных биокатастроф / Под общ. ред. В.И. Покровского. - СПб.: Росток, 2005. - 267 с.
2. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в ХХ веке: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2003. - 664 с.
3. Тимченко В.М., Чернова Т.М. Современные методы профилактики гриппа // TERRA MEDICA NOVA. - 2005. - № 4. - С. 14-17.
4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М.: Медицина, 2007. - 1032 С.