Лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля, иктерогеморрагическая лихорадка, инфекционная желтуха, японская 7-дневная лихорадка, водная лихорадка, покоснолуговая лихорадка - рус., leptospirosis, Weits disease, canicol fever - англ.; Weilische Krankheit, Morbus Weil - нем., leptospirose - франц.) - зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с преимущественно водным путем передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой с выраженной интоксикацией, поражением почек, печени, ЦНС, развитием геморрагического синдрома и высокой летальностью.
КОДЫ ПО МКБ-10
А27 Лептоспироз. А27.0 Лептоспироз желтушно-геморрагический.
Лептоспироз, вызванный Leptospira interrogans, серовар icterohaemorrhagiae. А27.8 Другие формы лептоспироза. А27.9 Лептоспироз неуточненный.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель лептоспироза - лептоспиры, отнесены к роду Leptospira семейства Leptospiraceae порядка Spirochaetales. Лептоспиры представлены двумя номевида-ми: паразитическим - L. interrogans sensu lato и сапрофитным - L. biflexa sensu lato. Согласно серологической классификации, среди патогенных лептоспир выделяют 250 сероваров, более 20 серогрупп и 17 геномных видов. В этиологической структуре лептоспироза человека преобладают возбудители серогрупп Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Canicola, Pomona и Sejroe.
Лептоспиры - тонкие, спиралевидные, подвижные микроорганизмы длиной 6-15 мкм, диаметром 0,1-0,25 мкм, грамотрицательные, спор и капсул не образуют, плохо окрашиваются анилиновыми красителями, хорошо видны в темном поле. Оба конца лептоспир, как правило, загнуты в виде крючьев, но встречаются и бескрючковые формы. Лептоспиры имеют три основных структурных элемента: наружную оболочку, осевую нить и цитоплазматический цилиндр, который винтообразно закручен вокруг продольной оси. Высокую подвижность лептоспир обуславливают специфические локомоторные органеллы - периплазматические жгутики, расположенные между многослойной наружной оболочкой и протоплазматическим цилиндром, т.е. внутри, а не вне клетки, как жгутики других бактерий. Размножаются лептоспиры путем поперечного деления. Геном лептоспиры представлен двумя кольцевидными хромосомами размером 4500 и 350 kb.
Патогенные лептоспиры относятся к тканевым паразитам, обладающим адгезивностью и инвазивностью. Лептоспиры продуцируют экзотоксиноподобные вещества (экстрацеллюлярный растворимый гемолизин) с цитотоксическими и гемолитическими свойствами, ферменты (фибринолизин, плазмокоагулазу, липазу, фосфолипазу А2, гиалуронидазу и др.) и содержат эндотоксин, оказывающий пирогенное, кожно-некротическое и летальное действие.
Лептоспиры - строгие аэробы; их выращивают на специальных сывороточных и синтетических средах при рН 7,2-7,4 и температуре 25-35 °С, однако и в таких условиях они растут чрезвычайно медленно. Лептоспиры являются гидробионтами и при высушивании быстро погибают. Они чувствительны к солнечным лучам, высокой температуре, обычным дезинфицирующим растворам. Лептоспиры погибают при нагревании до 55 °С через 25-30 мин, а при температуре 76-96 °С - практически мгновенно. К действию низких температур лептоспиры более устойчивы. Этим объясняют их способность зимовать в открытых водоемах и влажной почве, полностью сохраняя вирулентность. Так, при -30-70 °С они сохраняют жизнеспособность и вирулентность в течение многих месяцев. В открытых водоемах и влажной почве могут сохранять жизнеспособность от 2 нед до 3 мес и более, на продуктах питания с щелочной и нейтральной средой - от нескольких часов до 30 дней. Под воздействием ультрафиолета и при высушивании лептоспиры погибают в течение 2 ч. Лептоспиры чувствительны к препаратам пенициллина, ЦС, хлорамфениколу, тетрациклину.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источником возбудителя инфекции служат более ста видов диких, сельскохозяйственных и домашних животных. Основными хозяевами (резервуарами) среди диких млекопитающих в природе являются грызуны (серые полевки, мыши, крысы) и насекомоядные (ежи, землеройки). В хозяйственных (антропургических) очагах эту роль играют домашние животные - собаки, свиньи, крупный рогатый скот, овцы, реже козы и лошади, а также пушные звери клеточного содержания - лисицы, песцы, нутрии. Больной человек является «тупиком» инфекции и не имеет практического значения как ее источник.
У грызунов и насекомоядных лептоспирозная инфекция протекает бессимптомно, сопровождаясь выделением лептоспир с мочой. У взрослых домашних животных возможны как бессимптомные, так и клинически манифестные формы. Последние чаще наблюдаются у невакцинированных против лептоспироза животных и у молодняка. Лептоспироз у коров, свиней и овец протекает нередко с различными нарушениями репродуктивной функции (абортами, мертворождениями и т.д.), а у коров - также с атипичными маститами. Независимо от клинической формы инфекции и вида животного через 10-20 дней у отдельных особей развивается бессимптомное лептоспироносительство, длительностью от нескольких недель до 2 и более лет.
Наибольшее число видов-лептоспироносителей зарегистрировано среди крыс рода Rattus. В пределах внетропической Евразии серая крыса является основным резервуаром и источником лептоспир серогруппы Icterohaemorrhagiae. Достигая иногда колоссальной численности, будучи чрезвычайно подвижной и легко адаптирующейся к различным условиям обитания, серая крыса при лептоспирозе имеет огромное эпидемиологическое значение.
Лептоспироз передается человеку контактным, водным и пищевым путями. Животные-носители выделяют лептоспир в окружающую среду с мочой, инфицируя воду, пищевые продукты, корма, почву и другие объекты. Человек чаще заражается при проникновении лептоспир через наружные покровы и слизистые - перкутанный механизм заражения, который чаще реализуется при наличии микротравм. Основным фактором передачи инфекции является вода, загрязненная мочой инфицированных животных. Заражение человека лептоспирозом происходит при купании в открытых пресноводных водоемах, рыбной ловле, охоте, различных сельскохозяйственных работах, работе на угольных шахтах, при питье воды из открытых водоемов и колодцев, употреблении инфицированных продуктов, прямом контакте с больными животными. Факторами передачи, помимо воды, бывают также влажная почва, трава пастбищ, загрязненные выделениями больных животных. Заражение может происходить при забое скота, разделке туш, а также при употреблении в пищу молока и термически не обработанного мяса. Возможен профессиональный характер заражения, при этом выделяют сельскохозяйственный, промысловый, производственный и лабораторный типы заболеваемости. В группу риска входят лица, имеющие профессиональный контакт с больными животными: ветеринары, дератизаторы и сельскохозяйственные работники. Возможно внутрилабораторное заражение при работе с грызунами и другими животными, а также непосредственно с культурами вирулентных штаммов лептоспир. В последнее время к группе риска заражения лептоспирозом относят спортсменов, занимающихся водными видами спорта.
Восприимчивость к лептоспирозу у людей высокая. После перенесенного заболевания остается стойкий сероварспецифический иммунитет, возможны повторные заболевания, вызванные другими сероварами возбудителя. Среди заболевших преобладают мужчины молодого и среднего возраста. В последнее десятилетие отмечается тенденция к урбанизации лептоспироза, проявляющаяся в прогрессирующем возрастании доли городского населения в общей структуре заболеваемости.
Лептоспирозу свойственна летне-осенняя сезонность с пиком в августе, однако спорадические заболевания, связанные с профессиональным заражением или в домашних очагах (например, от собак), возможны в любое время года. Помимо спорадических случаев лептоспироза, регистрируются эпидемические очаги, чаще связанные с купанием в открытых водоемах и употреблением инфицированной лептоспирами питьевой воды. В последнее время риск заражения лептоспирозной инфекцией значительно возрос в связи с популярностью отдыха в странах тропического и субтропического поясов.
Природные очаги лептоспироза существуют практически во всех странах мира, но заболеваемость наиболее высокая в регионах с влажным субтропическим и тропическим климатом (Латинская Америка, Юго-Восточная Азия, Австралия и др.). В Российской Федерации лептоспироз относится к числу наиболее распространенных природно-очаговых инфекций, ежегодно регистрируется от 250-1500 случаев заболеваний (относительный показатель - 0,18-1,5 на 100 тыс. населения). Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в Северо-Западном, Южном и Центральном федеральных округах. Так, существующий на Кубани активный природный очаг лептоспироза поддерживает заболеваемость с периодическими подъемами каждые 3-4 года (0,61-12,0 на 100 тыс. населения).
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Неспецифические
Профилактика лептоспироза осуществляется совместно органами Роспотребнадзора и ветеринарной службы и основывается на комплексе мероприятий по охране открытых водоемов от загрязнений выделениями животных, запрещению купания в непроточных водоемах, обеззараживанию воды из открытых источников, защите пищевых продуктов и сельскохозяйственных объектов от грызунов, мерам личной профилактики среди лиц, профессионально связанных с животными, информированию и образованию потребителей.
Устанавливается контроль за соблюдением требований санитарного законодательства в отношении источников централизованного водоснабжения, а также - мест купания людей, водопоя скота и спуска сточных вод от животноводческих ферм.
Все больные с манифестным заболеванием или подозрительные по заболеванию лептоспирозом подлежат немедленной госпитализации (по клиническим показаниям). Разобщение контактных с больным не производится. Карантин не устанавливается. По каждому случаю болезни направляют экстренное извещение в территориальное управление Роспотребнадзора. Врач-эпидемиолог совместно с ветеринарными специалистами проводит эпидемиологическое обследование, устанавливает возможную связь заболевания с профессиональной деятельностью больного.
Специфические
Плановой вакцинации подлежат лица из группы риска заражения: ветеринарные работники, животноводы, сотрудники зоопарков, зоомагазинов, собачьих питомников, звероводческих хозяйств, предприятий по переработке животноводческого сырья, сотрудники лабораторий, работающие с культурами лептоспир. Профилактическая вакцинация населения против лептоспироза проводится по эпидемическим показаниям, определяемым местными органами здравоохранения в зависимости от эпидемической и эпизоотической ситуации. Вакцинации подлежат также рабочие, занятые оборудованием или ремонтом стойловых помещений и транспортировкой животных, кормов, работники очистных канализационных сооружений, складских помещений, рыбоводческих хозяйств, шахтеры и другие.
Профилактика лептоспироза проводится с 7-летнего возраста. В России применяется вакцина лептоспирозная концентрированная инактивированная жидкая (Vaccinum Leptospirosum concentratum inactivum fluidum). Вакцинацию проводят однократно в дозе 0,5 мл (подкожно в область нижнего угла лопатки). Ревакцинацию проводят через 1 год однократно дозой 0,5 мл. Лептоспирозная вакцина относится к числу препаратов с низкой реактогенностью.
В неблагополучных по лептоспирозу населенных пунктах вакцинируются главным образом дети, а в природных очагах - рисоводы, мелиораторы и другие лица, подвергающиеся риску заражения. В этих случаях прививки проводятся за 2 мес до эпидемического сезона. В ветеринарии - плановая вакцинация осуществляется сельскохозяйственным животным и собакам.
Экстренная профилактика
Лицам, подвергшимся риску заражения лептоспирозом, назначают доксициклин по 0,1 г раз в день в течение 5 дней. Решение об экстренной химиопрофилактике принимается территориальными центрами Роспотребнадзора.
При попадании возможно инфицированного материала (при забое животных и т.п.) на кожные покровы немедленно проводится их обработка 5% раствором йода.
Слизистые оболочки глаз необходимо промыть 1 % раствором борной кислоты, струей воды и ввести в глаза несколько капель 1 % раствора азотнокислого серебра; в нос ввести 1% раствор серебра протеината (Протаргола*); рот и горло прополоскать 1% раствором борной кислоты.
ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе лептоспироза выделяется 5 фаз (по Покровскому В.И., Бары-шеву П.М., 1983), которые соответствуют периодам болезни.
Первая фаза - внедрения и размножения лептоспир. Входными воротами для лептоспир, как правило, служат микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек полости рта, пищевода, конъюнктивы глаз. Проникновению возбудителя способствует его высокая подвижность. Первичный аффект в месте входных ворот не образуется, также отсутствует реакция со стороны регионарных ЛУ. С током крови (первичная бессимптомная лептоспиремия) происходит диссеминация лептоспир в различные паренхиматозные органы, такие как печень, почки, легкие, селезенка, а также проникновение через ГЛБ. Вслед за адгезией лептоспир к поверхности клеток происходит их размножение и накопление в межклеточном пространстве, причем наиболее значительно - в тканях печени и почек. Эта фаза патогенеза соответствует инкубационному периоду заболевания и продолжается обычно 6-14 дней.
Вторая фаза знаменуется повторным массивным выходом лептоспир в кровь (вторичная лептоспиремия), с последующим их разрушением, токсинемией, накоплением продуктов метаболизма и распада. Происходит генерализация инфекции. Из крови лептоспиры вновь проникают в ткани, проявляя тропизм к паренхиматозным органам: почкам, печени, а также легким, надпочечникам и оболочкам мозга. Длительность второй фазы - 3-7 дней, клинически она соответствует начальному периоду заболевания. Массивная лептоспиремия и воздействие высоких концентраций эндотоксина запускают системную воспалительную реакцию, которая и определяет острое начало заболевания с фебрильной лихорадки и выраженного синдрома интоксикации. В этот период возможна манифестация лептоспирозного менингита, который может быть основным клиническим проявлением болезни при безжелтушной форме инфекции. Типично проникновение лептоспир в поперечно-полосатую скелетную мускулатуру (особенно икроножные мышцы), что уже в начальном периоде болезни приводит к специфическому миозиту с фокальной инфильтрацией мышечной ткани мононуклеарами и выраженным рабдомиолизом. В результате массивного некроза мышц в крови повышается уровень миоглобина и КФК. Миоглобин оседает в почечных клубочках, нарушает фильтрацию и усугубляет последующее поражение почек. Эндотоксин лептоспир повреждает эндотелий капилляров, повышает их проницаемость, развивается генерализованный капилляротоксикоз, в начальном периоде проявляющийся носовыми кровотечениями и кровоизлияниями в склеры. Третья фаза патогенеза характеризуется дальнейшим нарастанием токсемии и развитием тяжелого поражения внутренних органов. Продолжается размножение лептоспир в межуточном пространстве органов-мишеней с колонизацией поверхности гепатоцитов и эндотелия проксимальных извитых канальцев почек. В этом периоде лептоспиры могут проникать непосредственно в клетки, вызывая различные структурно-функциональные изменения - от дистрофии до глубокой дегенерации и некроза. Через поврежденные стенки сосудов лептоспиры мигрируют в легочную ткань, миокард, СМЖ и вещество мозга. Клинически 3-я фаза патогенеза соответствует периоду разгара, начинающемуся с конца 1-й недели заболевания и продолжающемуся на 2-3-й неделях.
Генерализованный капилляротоксикоз сопровождается геморрагическим синдромом с кровоизлияниями в органы, внутренними и внешними кровотечениями, глубокими нарушениями микроциркуляции. Продуцируемый лептоспирами гемолизин повреждает мембрану эритроцитов, приводит к ингибированию ряда ферментов, что вызывает снижение кислородной емкости эритроцитов, развитие гипоксии, ведет к гемолизу с высвобождением свободного гемоглобина. Поражение почек многофакторно и проявляется интерстициальным нефритом, с некрозом эпителиальных клеток и основной мембраны клубочков, с последующим вовлечением в процесс почечных извитых канальцев и развитием ОПН с олигоа-нурией. В разгар болезни внутри клубочков и в стенке мелких капилляров находят отложения Ig, компонента комплемента С3, миоглобина. Первоначально снижение фильтрационной функции почек может быть связано с гемодинамическими нарушениями, гипоксемией, гемоглобинемией и миоглобинемией с формированием гемоглобинемического нефроза. В последующем ведущая роль отводится специфическому повреждению токсинами и цитопатическому действию лептоспир с поражением преимущественно проксимальных извитых канальцев. В период полиурии нарушение концентрационной функции почек связано с развивающейся резистентностью клеток нефрона к вазопрессину.
Желтуха может наблюдаться у больных независимо от серогруппы лептоспир, вызвавших заболевание. Однако если при лептоспирозе, связанном с L. pomona и L. grippotyphosa, желтушные формы составляют 3-10%, то при лептоспирозе, вызванном L. icterohaemorrhagiae и L. canicola, - 40-85%. Причиной появления желтухи являются дегенеративные изменения гепатоцитов с нарушением желчеобразующей и выделительной функции, внутрипеченочный холестаз вследствие отека и гемолиз эритроцитов, а также эритрофагия клетками ретикулоэндотелиальной системы в селезенке, печени и других органах.
При лептоспирозе легкие являются одним из шоковых органов, поражение которых следует вторично вслед за развитием инфекционно-токсического шока и ДВС- синдрома. Для летальных исходов на ранних стадиях болезни характерно развитие отека легочной ткани, тогда как на 2-й неделе болезни в легких уже выявляются инфильтративные и пролиферативные изменения. В генезе этих нарушений ведущая роль отводится токсическому фактору.
Полиорганную недостаточность нередко усугубляет специфический интерстициальный лептоспирозный миокардит, возникающий вследствие тропности лептоспир к поперечно-полосатой мускулатуре. Развитие миокардита может привести к острой сердечно-сосудистой недостаточности. В ряде случаев формируется острый коронарный артериит, распространяющийся на основные ветви коронарных артерий, который становится причиной инфаркта миокарда.
Поражение нервной системы при лептоспирозе имеет широкий диапазон - от функциональных расстройств, вызванных специфической интоксикацией, до органического поражения как периферической, так и ЦНС. В периоде разгара появляются признаки лептоспирозного менингита, который носит серозный характер и имеет доброкачественное течение даже при тяжелых формах болезни. В редких случаях возможен гнойный менингит с распространением процесса на вещество мозга и клинической картиной менингоэнцефалита. При тяжелой форме лептоспироза может развиться токсическая энцефалопатия и отек мозга.
Повреждение внутренних органов усиливает иммуноопосредованное действие через образующиеся циркулирующие иммунные комплексы. Важным фактором патогенности лептоспир является их резистентность к бактерицидному действию факторов защиты: системы комплемента, фагоцитозу.
В результате триггерного действия токсинов на периферические сосуды и миокард возможно развитие инфекционно-токсического шока. В тяжелых случаях развивается сочетанная острая почечно-печеночная недостаточность, являющаяся наряду с ИТШ и геморрагическим синдромом основной причиной смерти при лептоспирозе. Неблагоприятные исходы могут быть обусловлены развитием РДС, пневмонии, менингита. Основной причиной смерти в периоде разгара лептоспироза является полиорганная недостаточность, формирующаяся вследствие не только альтернативного действия лептоспиры и ее токсинов, но и иммунопатологических реакций системного воспаления.
В четвертой фазе патогенеза формируется нестерильный иммунитет (соответствует периоду угасания клинических проявлений - 3-4-я недели болезни и периоду ранней реконвалесценции). Количество специфических антител в крови нарастает, но лептоспиры еще сохраняются в органах, чаще всего в почках. Оставаясь в проксимальных извитых канальцах, микроорганизмы становятся недоступными действию специфических антител. Вследствие этого лептоспиры длительно сохраняются на почечном эпителии и обнаруживаются в почечной ткани до 40-го дня болезни. Лептоспиры могут сохраняться и в других «забарьерных» для иммунной системы органах: в нервной системе, внутренней камере глаза. В этот период возможны как рецидивы заболевания, так и осложнения со стороны глаз, сердца, почек, нервной системы.
Пятая фаза патогенеза - формирование стерильного сероварспецифического иммунитета, продолжается от 5-8 нед до 6 мес от начала болезни, соответствует периоду поздней реконвалесценции. При развитии иммуносупрессии в этой фазе возможно затяжное течение болезни и появление отдаленных осложнений лептоспироза иммуновоспалительного характера.
Патологическая анатомия при лептоспирозе отражает изменения, наблюдаемые при смерти от полиорганной недостаточности в результате ИТШ, геморрагического синдрома, острой почечно-печеночной недостаточности, РДС.
Макроскопически отмечается выраженная желтуха с охряным, красновато-желтым, шафрановым цветом, проступающая на фоне синюшного общего фона и придающая органам коричневый или глинистый оттенок. Многочисленны кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, кровоизлияния в слизистую желудка, эпикард и перикард, надпочечники, головной мозг. Определяется геморрагический транссудат в брюшной, плевральной полостях и перикарде. Характерны полнокровие и отек внутренних органов, увеличение массы печени и почек. Гистологически выявляют резкое нарушение кровообращения с поражением сосудов микроциркуляторного русла, полнокровие, дистрофические изменения паренхимы внутренних органов с очагами некроза, особенно выраженными в почках, печени, надпочечниках, миокарде, поджелудочной железе. Отмечают явления межуточного и очагового миокардита, отек легких, пневмонические очаги. Гистологически в печени наблюдают межуточный отек с дискомплексацией балок, внутрипеченочный холестаз, умеренную лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных трактов, дистрофию гепатоцитов, точечные или зональные некрозы гепатоцитов. В почках выявляются преимущественно канальцевые изменения в виде зернистой и белковой дистрофии их эпителия, некроза, отека стромы и кровоизлияний в паренхиму.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинические рекомендации «Лептоспироз у взрослых», утвержденные решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов (2014), приводят клинико-патогенетическую классификацию иктерогеморрагического лептоспироза по В.В. Лебедеву, М.Г. Авдеевой, 2001, представленную в табл. 20.47. Таблица 20.47. Клинико-патогенетическая классификация иктерогеморрагического лептоспироза
|
Степень тяжести Форма течения |
Исходы |
|
|
1. Легкая. 2. Среднетяжелая. 3. Тяжелая. 4. Очень тяжелая |
A. 1. Острая. 2. Затяжная. B. 3. Желтушная. 4. Безжелтушная. C. 5. Без рецидивов. 6. С рецидивами. D. 7. Без осложнений. 8. С осложнениями: ИТШ, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ),менингит, пневмония, миокардит, ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела, паротит, отит, гингивит и др. |
1. Выздоровление. 2. Резидуальные проявления со стороны внутренних органов. 3. Смерть |
При формулировании диагноза лептоспироза целесообразно указывать вид возбудителя: лептоспироз иктерогеморрагический, каникола, гриппотифоза и т.д.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Лептоспироз является острым циклическим заболеванием. В его течении выделяют четыре периода: инкубационный, начальный (ранний), разгара (органных поражений), реконвалесценции.
Инкубационный период
Длительность инкубационного периода может колебаться от 2 до 30 дней, но чаще составляет 7-14 дней.
Динамика развития основных симптомов
Начальный период. Лептоспироз начинается остро, без продромы, с резкого подъема температуры до 39-40 °С. Больные часто называют не только день, но и час начала заболевания. Лихорадка сопровождается ознобом, упорной головной болью, общей слабостью. На 2-й день болезни появляются мышечные боли, затрудняющие движение, реже беспокоят суставные боли. Характерен внешний вид больных - лицо и шея гиперемированы, инъецированы сосуды склер и конъюнктив, лицо несколько одутловато, на губах и крыльях носа часто появляются герпетические высыпания, в тяжелых случаях - геморрагические, возможна гиперемия зева. К 3-5-му дню болезни присоединяются тошнота, рвота, может появиться кашель, хрипы в легких, отмечаются тахикардия и гипотония.
Лихорадка, как правило, максимальна в первые 1-3 дня заболевания, носит постоянный или ремиттирующий характер, типичен волнообразный тип температурной кривой с появлением от 2 до 4 лихорадочных волн. Продолжительность первой волны от 3 до 12 сут. Температура снижается критически или ускоренным лизисом. Нормализация температуры тела при лептоспирозе не всегда является благоприятным симптомом, особенно в начальном периоде, и часто происходит при развитии ИТШ и органной патологии.
Важным симптомом для ранней диагностики лептоспироза служат мышечные боли. Миалгии возникают в покое, усиливаются при движении, пальпация мышц болезненна. Наиболее типичны и постоянны боли в икроножных мышцах, а также мышцах поясничной области (ложный симптом Пастернацкого или признак Коковина), менее интенсивны и реже встречаются боли в мышцах шеи, спины, живота. Интенсивность и распространенность миалгий соответствует тяжести заболевания: чем выраженнее боли и выше локализация миалгий, тем тяжелее протекает заболевание. В некоторых случаях интенсивные боли в мышцах передней брюшной стенки могут имитировать картину острого живота и вести к диагностическим ошибкам.
С 3-4-го дня болезни присоединяется геморрагический синдром в виде кровоизлияний в склеры, носовых кровотечений, на 4-5-й день появляется петехиаль-ная сыпь, кровоизлияния в местах инъекций, в тяжелых случаях - кровохарканье.
В конце начального периода - на 4-5-й день возникают первые симптомы поражения почек. Снижается диурез, суточное количество мочи составляет менее 600-500 мл. Удельный вес мочи падает из-за нарушения концентрационной функции канальцев, появляется протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, клетки почечного эпителия. При нетяжелом течении заболевания эти изменения умеренно выражены и быстро регрессируют. Следует подчеркнуть, что в первые дни болезни «почечная» симптоматика может маскироваться выраженным синдромом интоксикации и требует повышенного внимания врачей для ее выявления. Увеличение содержания мочевины и креатинина в крови позволяет диагностировать ОПН на ранней стадии. В случаях тяжелого течения лептоспироза олигурия может появляться уже на 2-3-й день болезни, к 5-му дню переходя в стадию анурии.
Такие симптомы, как энантема на слизистой оболочке рта, розеолезная или полиморфная быстро проходящая сыпь на коже туловища и конечностей, встречаются реже, не зависят от степени тяжести заболевания, но могут иметь дифференциально-диагностическое значение. Катаральные явления не характерны. В отдельных случаях в начале болезни возможны боли в горле, редко - жидкий стул.
В период разгара лептоспироза клиническую картину определяют симптомы поражения печени, почек, легких, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, признаки генерализованного капилляротоксикоза. Полиорганность поражения и возможность различных сочетаний патологии внутренних органов создают трудности в диагностике и лечении больных.
Вслед за первыми признаками патологии почек или одновременно с ними появляется желтуха, один из опорных клинических признаков лептоспироза. Именно появление желтухи часто заставляет больных обратиться за медицинской помощью, а врачам помогает заподозрить лептоспироз. Яркая иктеричность кожи с шафранно-красным оттенком появляется на 4-6-й день болезни и сохраняется от нескольких дней до одного месяца, в зависимости от тяжести заболевания. Моча становится темной, полная ахолия кала наблюдается редко, но гипохолия имеется у большинства больных. Интенсивность желтухи в большинстве случаев соответствует тяжести лептоспироза. Возможен незначительный зуд кожи. Характерна гепатомегалия, край печени пальпируется на 2-3 см ниже реберной дуги, умеренно болезненный, реже отмечается увеличение селезенки.
Поражение почек достигает максимума с 7-10-го дня болезни, наблюдается в 50100% случаев и часто определяет тяжесть течения заболевания. При легком течении возможны только отклонения в анализах мочи, в тяжелых случаях снижается как секреторная, так и экскреторная функции почек, олигоурия сменяется анурией, развивается ОПН. Тяжелый уремический синдром клинически проявляется упорной икотой, рвотой, нарастающей энцефалопатией, при этом отсутствуют отеки и артериальная гипертензия. Не характерна и гиперкалиемия, выявляемая в единичных случаях. При отсутствии адекватной терапии ОПН определяет летальный исход заболевания. При благоприятном течении лептоспироза по мере выздоровления больных олигоанурия сменяется полиурией с изогипостенурией и постепенным в течение 2-4 нед восстановлением концентрационной функции почек. При лептоспирозе может наблюдаться неолигурический тип ОПН, протекающей без снижения диуреза и заканчивающейся выздоровлением.
Изолированное развитие ОПН при лептоспирозе встречается редко. Как правило, поражение почек сочетается с нарушением функции печени. При тяжелой форме лептоспироза в разгаре заболевания ведущим клиническим синдромом становится острая почечно-печеночная недостаточность.
Клиническую картину периода разгара лептоспироза дополняет прогрессирующий геморрагический синдром, достигающий максимума на 2-й неделе болезни. Чаще он наблюдается при желтушной форме. Становится более обильной петехи-альная сыпь на туловище, появляются обширные кровоизлияния в местах иньек-ций, макрогематурия, легочное и желудочно-кишечное кровотечения.
Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются значительной приглушенностью сердечных тонов, тахикардией, снижением АД. Реже наблюдается брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. При электрокардиографическом исследовании, даже при отсутствии клинических проявлений, выявляются диффузные изменения миокарда, нарушение ритма и проводимости. Инфекционно-токсический миокардит регистрируется у 10-12% больных, в основном при тяжелой форме заболевания. Возможно развитие эндокардита и перикардита.
С 3-го по 12-й день болезни в 10-60% случаев заболевание осложняется ИТШ, развивающимся чаще при желтушной форме лептоспироза, летальность в этом случае достигает 10-35%.
Поражение легких при лептоспирозе в разгар заболевания, по данным разных авторов, встречается от 3 до 62% случаев. Чаще регистрируется острый бронхит и очаговая пневмония, могут развиться и быть причиной смерти геморрагическая пневмония или «геморрагический отек» легких. Тяжело протекающая ОДН, как правило, развивается на фоне ИТШ, и в настоящее время расценивается как РДС. Его первыми признаками служат нарастающая одышка, появление кровянистой мокроты, гипоксемия, рефрактерная к ингаляции кислорода. Рентгенологически выявляются двусторонние инфильтративные изменения в легких. При лептоспирозе, вызванном L. icterohaemorrhagiae, описаны специфические мелкоочаговые и крупноочаговые пневмонии, из мокроты выделялись лептоспиры.
Поражение ЦНС при лептоспирозе в виде токсической энцефалопатии разной степени выявляется уже в начальный период заболевания, усиливается в период разгара и клинически выражается головной болью, головокружением, бессонницей, адинамией, реже - бредом и галлюцинациями. В конце 1-й-начале 2-й недели болезни у 2-40% больных развивается менингеальный синдром: усиливается головная боль, появляется светобоязнь, рвота, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, реже - верхний и нижний симптомы Брудзинского, обусловленные развитием чаще серозного менингита. При исследовании СМЖ плеоцитоз варьирует от 50 до 5000 лейкоцитов в 1 мкл, чаще лимфоцитарного, реже - смешанного или, при высоком плеоцитозе, - нейтрофильного характера. Серозный менингит может протекать и при отсутствии менингеальной симптоматики. Прогноз при лептоспирозных менингитах, как правило, благоприятный. Ликворологические изменения в ряде случаев сохраняются дольше менингеальных симптомов. При развитии энцефалита прогноз ухудшается, может наступить летальный исход. При тяжелой форме лептоспироза заболевание может осложнять ОНГМ.
Таким образом, ведущими проявлениями периода разгара лептоспироза являются олигоанурия, желтуха, геморрагический синдром, энцефалопатия, реже миокардит, бронхопневмония, менингит.
Период ранней реконвалесценции начинается при благоприятном течении с 3-й, а при тяжелом течении - с 4-й недели заболевания и продолжается до 6-8 нед.
Выздоровление больных наступает постепенно. Улучшается их самочувствие, исчезают головные, мышечные боли, желтуха, геморрагические проявления, восстанавливается диурез. Однако после купирования основных проявлений заболевания длительно сохраняются астеновегетативный синдром, общая мышечная слабость.
Кроме того, на 3-5-й неделях болезни могут появляться признаки поражения ПНС в виде моно- и полиневропатий, вегетососудистая дистония, в единичных случаях - увеит, конъюнктивит, кератит. При тяжелом течении этот период характеризуется присоединением вторичных осложнений - флебиты, тромбозы, пневмония, сепсис. К моменту выписки больных из стационара в половине случаев сохраняется увеличение печени, патологические изменения ЭКГ.
Сроки выздоровления значительно увеличиваются при развитии рецидивов болезни. Частота рецидивов при лептоспирозе составляет 20-60%. Наблюдается развитие рецидивов на 5-6-й неделе болезни, более характерных на современном этапе для безжелтушных форм легкого и среднетяжелого течения. Возникает второй приступ лихорадки, и вновь повторяются все симптомы заболевания, но, как правило, в более легкой степени. Длительность рецидива обычно 1-6 дней. Рецидивов может быть несколько.
В периоде поздней реконвалесценции сохраняются изменения со стороны печени, почек, сердца, нервной системы с постепенным восстановлением нарушенных функций. В то же время возможны новые осложнения и усугубляется имеющаяся патология.
Патологию печени выявляют у 65% больных в течение первого полугодия после острого заболевания, в отдельных случаях она сохраняется до 5-9 лет. Хронический процесс со стороны печени имеет волнообразное, в целом доброкачественное течение, с периодическим чередованием обострений и ремиссий, и соответствует картине гепатоза. Изменения функции почек и мочевыделительной системы характерны для большинства больных в периоде отдаленной реконвалесценции в виде хронического нефрозо-нефрита с последующим переходом в латентную стадию хронической почечной недостаточности. Выраженность и частота развития патологических изменений со стороны почек и печени существенно не зависят от тяжести и формы заболевания в остром периоде. У1/3 больных наблюдаются признаки миокардиодистрофии. Астенический синдром у половины больных сохраняется до 6 мес, в некоторых случаях вегетососудистая дистония и неврастенический синдром. Лептоспирозные менингиты, несмотря на благоприятное течение в остром периоде, в реконвалесценции нередко приводят к формированию арахноидитов. В течение первого года после лептоспироза у отдельных больных возможно появление полирадикулонейропатии, невритов, люмбоишиалгического синдрома. Осложнения со стороны нервной системы, как правило, сочетаются с поражением печени, почек, миокарда, органа зрения.
Осложнения со стороны глаз регистрируются у 7% больных, перенесших лептоспироз, и наиболее вероятны в течение первых 6 мес, но могут проявляться в период до полутора лет после острого процесса. В первое полугодие после лептоспироза более высок риск появления иридоциклита и кератоиридоциклита, в отдаленном периоде возможно осложнение в виде хориоидита. Патология органа зрения у реконвалесцентов лептоспироза характеризуется рецидивирующим течением. Появление поздних осложнений со стороны глаз вероятно у больных, перенесших лептоспирозный менингит.
Осложнения и исходы лептоспироза
Выделяют ранние и поздние осложнения лептоспироза. К ранним относятся специфические осложнения начального периода и периода разгара, такие как ИТШ, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность, ДВС-синдром с массивными внутренними и внешними кровотечениями, РДС, ОНГМ, миокардит, острая сердечнососудистая недостаточность (ОССН), а также неспецифические бактериальные осложнения (пневмония, сепсис, гингивит, отит, паротит и др.). К поздним относят осложнения периода реконвалесценции со стороны органов зрения: увеит, конъюнктивит, кератит, иридоциклит, кератоиридоциклит, хориоидит; и нервной системы: неврит, полирадикулонейропатия. Резидуальные явления со стороны внутренних органов представляют астенизация, гепатоз, хронический нефрозонефрит с развитием хронической почечной недостаточности, миокардиодистрофии и др.
Основные причины смерти при лептоспирозе
Летальность при лептоспирозе составляет 1-3%, при тяжелом течении может увеличиваться до 28-35%. Причины летальных исходов зависят от сроков болезни. В начальном периоде - на 3-5-й день заболевания, угрожаемыми для жизни являются ИТШ и геморрагический синдром. В периоде разгара - на 2-3-й неделе болезни, основной причиной смерти становится ОПН и острая почечно-печеноч-ная недостаточность, а также сочетание геморрагического синдрома и ОРДС.
С 4-й недели болезни и позже на 1-е место по значимости в развитии неблагоприятного исхода выходят вторичные бактериальные осложнения, сепсис, септический шок.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика случаев, подозрительных на заболевание лептоспирозом, проводится при выявлении больных с острым лихорадочным заболеванием с жалобами на головную боль, общую слабость, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тошноту, рвоту, появление желтухи, уменьшение количества мочи. При объективном исследовании выявляется желтуха, увеличение размеров печени, петехиальная сыпь, инъекция сосудов склер и кровоизлияния в склеры, олигоанурия. Подозрение на лептоспироз может возникнуть также при остром развитии серозного менингита, особенно в характерный эпидемический сезон (лето, осень).
В эпидемиологическом анамнезе важны контакт с малопроточной водой открытых водоемов, влажной почвой (рыбалка, купание, водные виды спорта, охота, туризм и др.) или контакт с животными (наличие в доме собак, крыс, мышей, риск профессионального заражения и др.), наличие риска профессионального заражения лептоспирозом. К группам профессионального риска относятся: работники животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, боен, утильзаводов, канализационной сети, портов, складских помещений, шахтеры, сельскохозяйственные рабочие, занятые на покосах, жатве, возделывании риса, работники культурных и спортивных учреждений, работающие с животными (цирки, конно-спортивные клубы и др.); персонал лабораторий, работающих с патогенными лептоспирами, и различных организаций, работающих с мелкими млекопитающими в полевых условиях.
Подозрительным на лептоспироз является любой случай острого инфекционного заболевания, возникший в эпизоотологически и/или эпидемиологически подтвержденном очаге лептоспироза, при наличии факторов риска заражения. Согласно клиническим рекомендациям «Лептоспироз у взрослых», утвержденным решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов (2014), диагноз лептоспироза у человека считают установленным при лабораторном подтверждении любым из существующих методов (серологическим, микроскопическим, молекулярно-генетическим, микробиологическим и др.), а также при характерной клинической картине и подтвержденном случае лепто-спироза у контактного животного или выделении лептоспир из водоема, с которым доказана эпидемиологическая связь заболевания.
Неспецифическая лабораторная диагностика
Со стороны периферической крови в начальном периоде и разгаре заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (10-20х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до 20-30% палочкоядерных нейтрофилов, анэозинофилия, лимфопения, увеличение СОЭ до 50-60 мм/ч. При тяжелой форме лептоспироза, особенно вызванного L. icterohaemorrhagiae, развивается прогрессирующая анемия со снижением эритроцитов до 3,0-2,0 х 1012/л и ниже, гемоглобина до 105-80 г/л, тромбоцитопения 95-40х109/л. Нарушения в системе гемостаза могут протекать по типу ДВС-синдрома. В анализе мочи - гипоизостенурия, протеинурия, в осадке: лейкоциты, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, почечный эпителий. Содержание мочевины в крови повышается до 50-90 ммоль/л, уровень креатинина - до 1400-1900 мкмоль/л. Гипербилирубинемия связана с повышением как связанного, так и свободного билирубина. Повышение общего билирубина крови выше 200 мкмоль/л является неблагоприятным прогностическим признаком. Уровень аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) повышается незначительно, не более чем в 2-3 раза. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет повышение креатинфосфокиназы сыворотки крови как показателя повреждения мышечной ткани. Специфическая диагностика
Естественный иммунитет к лептоспирозу у человека отсутствует. После перенесенной лептоспирозной инфекции формируется длительный и прочный иммунитет, имеющий преимущественно сероварспецифический характер. Специфические противолептоспирозные антитела (агглютинины, лизины, гемолизины, преципитины, комплементфиксирующие гемагглютинины) появляются в крови больных с 6-7-го дня заболевания и достигают максимальных титров обычно в периоде реконвалесценции. В первые 10 дней заболевания в крови происходит нарастание специфических IgM, обуславливающих первичный иммунный ответ. Их титр быстро нарастает и быстро снижается, через 3-4 мес они могут исчезнуть. Умеренно увеличивается содержание IgA. Начиная с 10 дня, возрастает количество IgG, они длительно сохраняются и могут рассматриваться как анамнестические антитела.
Метод прямой микроскопии. Лептоспиры плохо воспринимают окраску, поэтому все наблюдения проводят с живыми возбудителями в темном поле зрения микроскопа. Для выявления лептоспир методом микроскопии готовят препарат «раздавленная капля». Метод микроскопии цитратной крови - простой и доступный метод ранней диагностики лептоспироза, ввиду его низкой чувствительности (10 кл./мл) и кратковременности периода лептоспиремии (около 1 нед) отрицательный результат микроскопии цитратной крови не позволяет исключить лептоспироз. На фоне антибиотикотерапии диагностическая эффективность микроскопического метода резко снижается. Методы микроскопии мочи, СМЖ, ткани паренхиматозных органов также имеют низкую чувствительность и специфичность. За лептоспиры могут быть ошибочно приняты нити фибрина, стромы эритроцитов, дефекты покровного стекла и др.
Бактериологическим методом исследуют тот же материал и в те же сроки, что и при использовании метода микроскопии. Лептоспиры относятся к медленнорастущим микроорганизмам, поэтому выделение культуры имеет значение только для ретроспективного подтверждения клинического диагноза «лептоспироз» и более детальной расшифровки этиологии случая или вспышки.
Основными методами лабораторной диагностики лептоспироза являются серологические исследования. В мировой практике «золотым стандартом» остается реакция микроагглютинации (РМА) лептоспир, отличающаяся высокой чувствительностью и специфичностью. Кроме того, РМА позволяет определить серо-группу возбудителя, что важно для последующего проведения эпидобследования. Исследование проводят дважды с интервалом 7-10 дней для выявления нарастания титров антител.
С целью серологического скрининга и ранней диагностики лептоспирозов используются также реакцию слайд-агглютинации, ИФА и др. с родоспецифическими антигенами лептоспир. Агглютинины в сыворотке крови больных лептоспирозом обнаруживаются в низких разведениях (1:20) начиная с 4-го, но чаще с 7-8-го дня болезни, с последующим нарастанием на протяжении 3-4 нед. Диагностическим считается титр 1:100. Однако при тяжелом течении лептоспироза, особенно иктерогеморрагического, может наблюдаться иммуносупрессия (серогенативные случаи) или отсроченный синтез специфических антител только спустя 2-3 мес от начала болезни. У больных с типичной клинической картиной лептоспироза, характерным эпидемиологическим анамнезом, но отрицательными результатами серологического исследования РМА следует повторить перед выпиской из стационара, а иногда, особенно при наличии поздних осложнений, через 3-6 мес диспансерного наблюдения. Агглютинины в сыворотке крови переболевших лептоспирозом обнаруживаются в течение 3-5 лет и даже в более отдаленные сроки после перенесенного заболевания, что используется для ретроспективной диагностики и изучения иммунологической структуры населения.
РМА на стекле используют для предварительного тестирования сывороток больных с подозрением на лептоспирозную инфекцию и массового скрининга. В реакции Байрам-Али-слайд-агглютинации используются родоспецифиче-ские антигены. Техника постановки реакции проста, поэтому она может быть использована в лабораториях любого уровня оснащенности, в том числе и клинических.
ПЦР при лептоспирозе характеризуется высокой специфичностью и чувствительностью (от 10 до 1000 клеток в пробе), а также высокой диагностической эффективностью на 1-й неделе заболевания (начиная с 1-х суток), даже на фоне антибиотикотерапии. Поэтому его можно рекомендовать как метод ранней экспресс- диагностики лептоспирозов. В качестве исследуемого клинического материала используют кровь, СМЖ, мочу. При тяжелом течении инфекции на фоне отсроченного синтеза специфических антител ПЦР может быть отнесена к методам выбора для быстрого лабораторного подтверждения клинического диагноза. Вместе с тем отрицательный результат ПЦР-анализа не должен быть основанием для прекращения диагностического поиска, так как день начала болезни не всегда точно известен. Диагностическая чувствительность лабораторного анализа при лептоспирозе значительно повышается при одновременном применении серологического теста (РМА) и ПЦР вне зависимости от фазы заболевания.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика лептоспироза проводится с гриппом и другими ОРЗ, геморрагическими лихорадками, тифо-паратифозными заболеваниями, вирусными и токсическими гепатитами, иерсиниозом, сепсисом и менингитами различной этиологии, а также другими болезнями, протекающими остро с лихорадкой и выраженным синдромом интоксикации.
В начальном периоде лептоспироза и при безжелтушных формах заболевания наиболее вероятным диагнозом, требующим исключения, является грипп. При этом необходимо учитывать различия в эпидемиологическом анамнезе и сезонности заболеваний. Грипп сравнительно редко наблюдается летом. Лихорадочный период при гриппе чаще длится 2-4 дня, при лептоспирозе - 5-9 дней. Катаральные явления в виде болей в горле, заложенности носа, кашля типичны для гриппа, однако в летний период могут отсутствовать и не характерны для лептоспироза. При гриппе миалгии носят диффузный характер, отсутствуют боли в икроножных мышцах, нет признаков поражения почек, значительно меньше и реже выражены геморрагические проявления. Увеличение печени и селезенки при гриппе не наблюдается. В общем анализе крови при гриппе чаще наблюдаются лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, остается нормальной СОЭ.
Лептоспироз и ГЛПС нередко имеют природные очаги, расположенные в одной местности. Общими для них являются летняя сезонность заболевания, острое начало, озноб, высокая лихорадка, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, боли в мышцах, пояснице, поражение почек, геморрагические проявления. При ГЛПС присутствуют жалобы на ухудшение зрения, боли в животе, более характерны расстройство стула, брадикардия, не свойственные лептоспирозу. Мышечные боли, в отличие от лептоспироза, при ГЛПС более выражены в области живота и поясницы, а не в икроножных мышцах. Для ГЛПС характерна локализация петехиальной сыпи в области плечевого пояса, по подмышечным линиям. Поражение почек при ГЛПС характеризуется более выраженной протеинурией, наличием в осадке мочи фибринных цилиндров, клеток почечного эпителия. Увеличение печени и селезенки чаще наблюдается при лептоспирозе. В ранний период заболевания при ГЛПС в крови имеет место лейкопения, что для лептоспироза не характерно. Самым же убедительным аргументом в пользу лептоспироза при дифференциации этих двух заболеваний является желтуха. Для ГЛПС не свойственно сочетанное почечнопеченочное поражение.
Диагностические трудности в разграничении лептоспироза от тифо-парати-фозных заболеваний заключаются в том, что в некоторых случаях, особенно при паратифах, возможно острое начало заболевания, сыпь появляется на 1-й неделе болезни, а головная боль, высокая температура, увеличение печени и селезенки являются общими симптомами (табл. 20.48). Однако при тифо-паратифозных заболеваниях нет мышечных болей, сыпь носит розеолезно-папулезный характер, а геморрагические проявления бывают крайне редко и развиваются значительно позже, поражение почек менее выражено, в крови наблюдается лейкопения. Больные брюшным тифом апатичны, бледны. Язык утолщен, покрыт густым налетом у основания и корня, а края и кончик его - яркорозовые. Часто, особенно у мужчин, отмечается относительная брадикардия, дикротия пульса. Больные лептоспирозом возбуждены, лицо в первые дни болезни гиперемировано, одутловато, явления склерита и конъюнктивита выражены, регистрируется тахикардия. Желтуха для тифо-паратифозных заболеваний не характерна.
Таблица 20.48. Дифференциальная диагностика безжелтушных форм лептоспироза
|
Показатель |
Лептоспироз |
Грипп |
ГЛПС |
Брюшной тиф |
|
Сезонность* |
Летне-осенняя |
Ноябрь-март |
Летне-осенняя |
Летне-осенняя |
|
Длительность лихорадки |
5-9 дней |
3-5 дней |
3-10 дней |
От 1 до 5-6 нед |
|
Максимальная лихорадка |
Первые 1-3 дня |
Первые 1-3 дня |
Первые 1-3 дня |
2-я неделя |
|
Катаральные явления |
Гиперемия зева |
Характерны, трахеит, бронхит |
Гиперемия зева |
Не характерны |
|
Кожа лица |
Гиперемирована |
Гиперемирована |
Гиперемирована |
Бледная |
|
Конъюнктива, склеры |
Склерит,кровоизлияния в склеры |
Склерит, конъюнктивит |
Склерит, кровоизлияния в склеры |
Не изменены |
|
Миалгии |
Выражены преимущественно в икроножных мышцах |
Диффузные, выраженные |
Диффузные, выраженные |
Не характерны |
|
Сыпь: характер, локализация |
Петехиальная - туловище; геморрагии, экхимозы - в местах инъекций |
Отсутствует |
Геморрагическая - верхняя часть туловища |
Roseola elevata - верхняя часть живота, нижняя часть груди |
|
Геморрагический синдром |
Выражен: носовое, желудочное кровотечение |
Редко (носовые кровотечения) |
Резко выражен - желудочное кровотечение и др. |
Кишечное кровотечение |
|
Увеличение печени |
Характерно |
Нет |
Возможно |
Характерно |
|
Увеличение селезенки |
Часто |
Нет |
Редко |
Характерно |
|
Поражение почек |
Характерно |
Нет |
Характерно |
Нет |
|
ЧСС |
Тахикардия |
Соответствует температуре тела, относительная брадикардия |
В начале болезни абсолютная брадикардия |
Относительная брадикардия |
|
Изменения в анализе мочи |
Характерны |
Не характерны |
Характерны |
Не характерны |
|
Протеинурия |
Высокая |
Возможна, незначительная |
Массивная |
Возможна, незначительная |
|
Гематурия |
Микрогематурия |
Редко микрогематурия |
Микро-, макрогематурия |
Нет |
|
Лейкоцитурия |
Возможна |
Нет |
Возможна |
Нет |
|
Цилиндрурия |
Часто |
Нет |
Часто |
Возможна |
|
Менингеальный синдром |
Часто |
Редко |
Редко |
Редко |
|
Плеоцитоз СМЖ |
Лимфоцитарный, смешанный |
Нет |
Нет |
Нет |
|
Анемия |
Возможна |
Нет |
Часто |
Возможна |
Окончание табл. 20.48
|
Тромбоцито-пения |
Часто |
Нет |
Часто |
Возможна |
|
Количество лейкоцитов в крови |
Лейкоцитоз |
Лейкопения |
Лейкопения -» лейкоцитоз |
Лейкопения |
|
СОЭ |
Высокая |
Норма |
Нерезко повышена |
Нерезко повышена |
|
Специфическая диагностика |
РМА, ПЦР |
Метод флюоресцирующих антител, ПЦР |
РНИФ, ИФА, ПЦР |
Бактериологическое исследование, РНГА, ИФА, ПЦР |
* Для стран с умеренным климатом.
С появлением желтухи у больных лептоспирозом наиболее частым ошибочным диагнозом является ВГ (табл. 20.49). Симптомы начального периода этих заболеваний могут быть сходными. Однако необходимо обращать внимание на преобладание в преджелтушном периоде ВГ артралгий над миалгиями, отсутствие глазных симптомов (склерита, кровоизлияния в склеры), редкость геморрагического синдрома. В желтушный период основной отличительной чертой острых ВГ от лептоспироза служит отсутствие поражения почек, легких, нервной системы. Для острых ВГ типична лейкопения и выраженное повышение активности трансфераз в 10 и более раз. При лептоспирозе, напротив, наблюдается лейкоцитоз, активность трансфераз в 2-3 раза выше нормы, характерны анемия, тромбоцитопения.
Таблица 20.49. Дифференциальная диагностика желтушной формы лептоспироза
|
Показатель |
Лептоспироз |
ВГ |
Малярия |
Токсические гепатиты |
|
Начало |
Острое |
Острое, подострое |
Острое |
Постепенное, острое |
|
Желтуха |
С 5-7-го дня, умеренная или интенсивная |
С 3-20-го дня, умеренная или интенсивная |
С 5-10-го дня, слабая, умеренная |
Умеренная или интенсивная |
|
Лихорадка |
Высокая, 5-9 сут |
Умеренная, до 3-4 сут |
Высокая, повторные приступы озноба |
Нет |
|
Кожа лица |
Гиперемирована |
Бледная |
Гиперемирована |
Бледная |
|
Сыпь |
Петехиальная |
Возможна, уртикарная |
Нет |
Нет |
|
Диспепсический синдром |
Рвота, анорексия |
Тошнота, тяжесть в правом подреберье,анорексия |
Возможна диарея |
Анорексия |
|
Увеличение печени |
Постоянно |
Постоянно |
Постоянно |
Постоянно |
|
Увеличение селезенки |
Часто |
Возможно |
Постоянно |
Отсутствует |
|
Геморрагический синдром |
Часто |
Редко, в тяжелых случаях |
Не характерен |
Возможен |
|
Анемия |
Часто |
Не характерна |
Постоянно |
Не характерна |
|
Т ромбоцитопения |
Часто |
Не характерна |
Часто |
Не характерна |
|
Количество лейкоцитов в крови |
Лейкоцитоз |
Лейкопения |
Лейкопения |
Нормоцитоз |
|
СОЭ |
Повышена |
Нормальная, снижена |
Незначительно повышена |
Нормальная |
|
Билирубин |
Повышен, обе фракции |
Повышен, больше связанный |
Повышен, больше свободный |
Повышен связанный |
Окончание табл. 20.49
|
Трансферазы |
Незначительно повышены |
Резко повышены |
Незначительно повышены |
Резко повышены |
|
КФК |
Повышена |
В норме |
Незначительно повышена |
В норме |
|
Протеинурия |
Высокая |
Незначительная |
Умеренная |
Возможна |
|
Гематурия |
Микрогематурия |
Не характерна |
Гемоглобинурия |
Возможна |
|
Лейкоцитурия |
Часто |
Не характерна |
Не характерна |
Не характерна |
|
Цилиндрурия |
Часто |
Не характерна |
Возможна |
Редко |
|
Специфическая диагностика |
РМА |
Специфические маркеры ВГ |
Микроскопия мазка и толстой капли крови |
Т оксикологическое исследование |
При иерсиниозе (псевдотуберкулезе), так же как и при лептоспирозе, наблюдается острое начало заболевания, одно-двухволновая лихорадка, выраженный синдром интоксикации, могут быть желтуха, экзантема. Однако для иерсиниоза характерна зимне-весенняя сезонность заболеваемости, в начальном периоде болезни часто имеется диарея, более выражены боли в суставах, а не мышцах, сыпь «скарлатино-подобная», часто наблюдается симптом «перчаток», «капюшона», возможна узловатая эритема, желтуха менее интенсивная, не характерно развитие ИТШ, ОПН.
В отличие от лептоспироза, при сепсисе различной этиологии температура имеет неправильный гектический характер, ознобы наблюдаются не только в первые дни заболевания, выражена бледность кожи, потливость, часто выявляется первичный гнойный очаг, отсутствуют характерные для лептоспироза боли в мышцах, почки поражаются позже. Течение сепсиса осложняется быстро прогрессирующей гипохромной анемией, однако значительных кровотечений не бывает.
У больных лептоспирозом менингеальный синдром в случае развития менингита появляется в конце 1-й - начале 2-й недели заболевания. Оболочечные симптомы выражены умеренно, сознание сохранено. При серозном характере СМЖ прежде всего необходимо исключать туберкулез, паротитную инфекцию, лимфоцитарный хориоменингит, клещевой энцефалит. При гнойном характере СМЖ дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с менингококковой инфекцией, вторичными гнойными менингитами пневмококковой, стафилококковой и другой этиологии, листериозом.
Такие ошибочные диагнозы при лептоспирозе, как ангина, пневмония, пиело-цистит, гастроэнтерит, холецистит, панкреатит, аппендицит, чаще всего отмечаются при недостаточной оценке клинико-эпидемиологических данных, когда не учитывается динамика процесса, отдельные симптомы принимаются за предполагаемое заболевание, и лептоспироз как более редкое заболевание выпадает из поля зрения врача.
Показания к консультациям других специалистов
При развитии осложнений показана консультация невролога, офтальмолога, хирурга, клинического фармаколога.
ЛЕЧЕНИЕ, РЕЖИМ, ДИЕТА
• Больные лептоспирозом подлежат обязательной госпитализации в инфекционные отделения многопрофильных больниц и инфекционные больницы. Медицинская помощь больным с неотложными состояниями оказывается в ОРИТ инфекционной или многопрофильной больницы.
• Комплексная терапия лептоспироза включает постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Полноценное и сбалансированное питание является существенным дополнением к лечению, особенно при тяжелых формах лептоспироза, так как у больных наряду с мультиорганной дисфункцией практически всегда страдают белковый, жировой, углеводный, минеральный и витаминный обмены. Больным лептоспирозом во время пребывания в стационаре назначается щадящий вариант диеты, рекомендуемый при заболеваниях почек и печени. Соблюдение соответствующих диет целесообразно и при выписке из стационара в раннем периоде реконвалесценции.
Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия. Наиболее эффективным антибактериальным препаратом при лептоспирозе остается пенициллин и его производные. Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль*) назначается внутримышечно в дозе от 4 до 6, в тяжелых случаях до 12 млн ЕД/сут в течение 5-10 дней, до 3-5-го дня нормальной температуры. В случаях лептоспирозного менингита дозу пенициллина увеличивают до 18 млн ЕД/сут и вводят внутримышечно и внутривенно. Кроме пенициллина, в последние годы в лечении больных лептоспирозом шире стали использоваться ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны II-IV поколений (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), к которым отмечается высокая чувствительность лептоспир. Эффективен также хлорамфеникол в дозе 30 мг/кг.
Учитывая возможный массивный бактериолиз с развитием ИТШ, введение бактерицидных антибиотиков необходимо осуществлять на фоне адекватной дезинтоксикации и введения глюкокортикоидов. Результаты назначения бактери- остатиков (хлорамфеникол) в качестве этиотропного препарата для лечения ИТШ у больных лептоспирозом показали отсутствие его преимущества перед пенициллином. При вторичных бактериальных осложнениях в поздние сроки болезни на фоне развивающегося иммунодефицита антибиотикотерапия проводится с учетом чувствительности возбудителя. С учетом нефро- и гепатотоксичности (особенно в больших дозах) аминогликозидов, тетрациклинов и макролидов назначение их при лептоспирозе нежелательно.
Патогенетическая терапия определяется ведущим симптомокомплексом и отличается в зависимости от периода и тяжести течения болезни. При легкой и среднетяжелой форме лептоспироза назначаются НПВС, антигистаминные препараты, поливитамины, энтеросорбенты. В качестве энтеросорбентов рекомендовано применение как активированных углей [микросор*8, полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель*)], так и полимеров растительного происхождения [лигнин гидролизный (Полифепан*), лигнин гидролизный (Фильтрум-СТИ*), лактулоза + лигнин гидролизный (Лактофильтрум*)] по схеме - 30-50 г сорбента каждые 4-6 ч в течение 5-7 дней, кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП*) - полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема назначается по 6-12 г/сут.
При тяжелой форме болезни особое значение приобретают методы интенсивной терапии, включающие дезинтоксикацию, коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов. Объем инфузионной терапии рассчитывают, исходя из суточной потребности организма в воде - 30-40 мл/кг массы тела, в условиях ОПН этот показатель уменьшают вдвое. Таким образом, средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза. Необходимо избегать болюсных введений значимых объемов жидкости. Это касается и ограничения питьевого режима: не более 500 мл жидкости в день при отсутствии диуреза. Инфузионную терапию проводят изотоническими растворами кристаллоидов. Восполнение физиологической потребности в воде и электролитах обеспечивают 510% раствором декстрозы (Глюкоза*) и изотоническим раствором NaCl, эти растворы являются базисными в терапии. Для регуляции водно-солевого и кислотно-основного состояния добавляют калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия лактат + натрия хлорид (Лактасол*), натрия ацетат + натрия хлорид (Дисоль*), кварта- солр, Йоностерил*, трисамин8. В последние годы с успехом применяются сбалансированные инфузионные растворы: меглюмина натрия сукцинат (Реамберин*) и Ремаксол*. Проводят медленную трансфузию одногруппной свежезамороженной плазмы (СЗП)(25 мл/ч), инфузию натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбонат*) 4% - 100 мл. Не рекомендуется использовать синтетические коллоидные растворы (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы и т.п.), которые в условиях повышенной проницаемости сосудов могут усугубить развитие отека легких.
Особого внимания у больных лептоспирозом требует правильная стартовая терапия ИТШ. Оптимизация гемодинамики достигается инфузией вазопрессо-ров - допамина (Дофамин*) в начальной дозе 1-5 мкг/кг х мин, в резистентных случаях - в сочетании с норэпинефрином (Норадреналин*) - в начальной дозе 0,5 мкг/мин с увеличением до 30 мкг/мин для достижения среднего АД не менее 90 мм рт.ст.
При поражении легких необходима респираторная поддержка путем ингаляции увлажненного O2 2-6 л/мин для поддержания SaO2 не ниже 90%. При отсутствии эффекта - перевод на ИВЛ. Глюкокортикостероидная терапия проводится сочетанием преднизолона и дексаметазона в дозе из расчета по преднизолону 3-5 мг/кг в сутки, для терапии ИТШ рекомендуется применять гидрокортизон.
Лечение ДВС-синдрома ведется с учетом его варианта и стадии. При коагуляционном варианте ДВС-синдрома основным компонентом терапии является применение антикоагулянтов (низкомолекулярные гепарины). При повышенной агрегационной активности тромбоцитов назначаются антиагреганты (пентоксифиллин по 100 мг внутривенно 2 р/сут). При наличии дефицита антитромбина II - инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг в сутки. При фибринолитическом варианте ДВС основным компонентом терапии являются ингибиторы протеаз - апротинин (Трасилол 50000*) сначала внутривенно болюсно 70-100 тыс. ЕД, затем в виде внутривенной непрерывной инфузии - до 500 тыс. ЕД/сут) в сочетании с препаратом, снижающим сосудистую проницаемость, - этамзилатом (Дицинон*) по 250 мг внутривенно 4-6 р/сут. При коагулопатии потребления основным компонентом лечения является плазмаферез с инфузией больших доз СЗП (до 30 мл/кг в сутки). Назначаются ингибиторы протеаз и гепарин натрия (Гепарин*). При острой кровопотере с появлением одышки, сердцебиения, снижения АД применяется переливание эритромассы.
Лечение ОПН условно можно разделить на два этапа: консервативной и заместительной терапии. Этап консервативной терапии включает профилактику ОПН: терапия шока, коррекция онкотического давления, адекватные дозировки допамина, отказ от введения диуретиков, нефротоксичных препаратов и растворов, содержащих поливинилпирролидон, раннее назначение глюкокортикоидов. На этапе заместительной терапии подключаются эфферентные методы: ультрафильтрация плазмы, гемофильтрация, гемодиафильтрация, мембранный плазмаферез. Показанием к применению эфферентных методов заместительной терапии служит развитие уремии, проявляющееся снижением клубочковой фильтрации до 40 мл/мин/1,73 м2, возрастанием уровня мочевины плазмы >20 ммоль/л, креатинина >0,2 ммоль/л, некорригируемыми нарушениями КОС и/или осмолярности плазмы. Лечебная тактика при острой почечно-печеночной недостаточности должна соответствовать принципам комплексной интенсивной терапии полиорганной недостаточности. Пациентам назначаются обменный плазмаферез + гемоксигена-ция или гемодиафильтрация с интервалом 24-48 ч курсом из 3-4 сеансов.
Для профилактики развития затяжного течения инфекционного процесса у больных лептоспирозом применяется иммунокоррекция. Положительные результаты получены при назначении производных аминофталгидразидов [аминодиги-дрофталазиндион натрия (Галавит*)] по 100 мг внутримышечно 2 р/сут в течение 5 дней, а также препарата аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан*) по 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 6 дней. В периоде реконвалесценции по показаниям применяют методы общеукрепляющей терапии, физиолечение, ультрафиолетовое облучение крови.
Примерные сроки нетрудоспособности
Длительность нетрудоспособности существенно зависит от тяжести течения заболевания. Стационарное лечение при легком течении лептоспироза продолжается в среднем 7-10 дней, при среднетяжелом - 14-21 день, при тяжелом - 28-35 дней. Неконтагиозность пациентов позволяет выписывать их через 10 дней после нормализации температуры при полном клиническом выздоровлении, при наличии менингита - после санации СМЖ.
Критериями выздоровления/улучшения считаются:
- стойкая нормализация температуры;
- отсутствие интоксикации;
- отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания.
Трудоспособность после заболевания восстанавливается медленно, но полностью. При тяжелом течении болезни проводится амбулаторное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 1-3 мес.
Диспансерное наблюдение и реабилитация реконвалесцентов
Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес с обязательным клиническим осмотром офтальмологом, неврологом и терапевтом в первый месяц после выписки из стационара. При наличии стойких остаточных явлений переболевшие передаются под наблюдение специалистам по профилю клинических проявлений (офтальмологам, неврологам, кардиологам) не менее чем на 2 года. В случае наличия резидуальных проявлений со стороны почек больным назначается лечебное питание, при явлениях ТИН в комплексную терапию включают фито- и вазоактивные препараты [пентоксифиллин (Трентал*)] в течение 30 дней, ФТЛ.
Санаторно-курортное лечение показано не ранее чем через 6 мес после перенесенного острого процесса и выписки из стационара. Показания к санаторно-курортному лечению определяются ведущим симптомокомплексом имеющихся резидуальных проявлений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Авдеева М.Г. Исходы и течение отдаленной реконвалесценции при иктерогеморрагиче-ском лептоспирозе // Клиническая медицина. - 2003. - № 6. - С. 427.
2. Авдеева М.Г., Городин В.Н., Пронин М.Г. Лептоспироз: осложнения, причины смерти и патоморфогенез // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2015. - Т. 20. № 3. - С. 36-46.
3. Ананьина Ю.В. Лептоспирозы людей и животных: тенденции распространения и проблемы профилактики // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 20І0. - № 2. - С. 13-6.
4. Городин В.Н., Лебедев В.В., Заболоцких И.Б. Оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза (усовершенствованная медицинская технология). - Краснодар, 2007. - 54 с.
5. Лебедев В.В., Авдеева М.Г., Шубич М.Г., Ананьина Ю.В., Турьянов М.Х., Лучшев В.И. Иктерогеморрагический лептоспироз / Под редакцией В.В. Лебедева. - Краснодар: Советская Кубань, 2001. - 208 с.
6. Покровский В.И., Акулов К.И. Эпидемиология, диагностика и профилактика лептоспи-роза: методические рекомендации. - М., 1987. - 56 с.
7. Профилактика лептоспирозной инфекции у людей. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2835-11.
8. Руководство по инфекционным болезням (2 тома) / Ю. Лобзин, К. Жданов. - СПб.: Фолиант, 2011. - 664 с.
9. Стоянова Н.А., Токаревич Н.К., Ваганов А.Н. и др. Лептоспирозы: пособие для врачей / Под ред. Ю.В. Ананьиной. - СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2010. - 116 с.
10. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М.: Медицина, 2007. - 1032 с.