Гемофильная инфекция - острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется преимущественным поражением респираторного тракта и оболочек мозга.
КОДЫ ПО МКБ-10
А41.3 Септицемия, вызванная Haemophilus influenzae (палочка Афанасьева- Пфейффера).
А49.3 Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae, неуточненная. В96.3 Haemophilus influenzae как причина болезни, классифицируемая в других рубриках.
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - бактерия Haemophilus influenzae (H. influenzae, син. - палочка Пфейффера). Гемофильная палочка рода Haemophilus (семейства Pasteurellaceae) - мелкая коккобацилла, может иметь полисахаридную капсулу. В окружающей среде неустойчива. Имеет К- и О-антигены. По капсульному антигену выделяют шесть сероваров (а, b, c, d, e, f). Из представителей Haemophilus для человека наиболее патогенен H. influenzae типа b (Hib), вызывающий 90% инвазивных форм гемофильной инфекции, 1% вызывается типами l и f. Около 90% сепсиса и неинвазивных форм гемофильной инфекции вызываются нетипируемыми штаммами. Основные факторы патогенности - капсула и пили. Капсула подавляет фагоцитарную активность лейкоцитов, пили обеспечивают адгезию возбудителя к клеткам эпителия. Дополнительные факторы патогенности - IgA-протеазы, расщепляющие секреторные Ig. Возбудитель также содержит липополисахаридный и глико-протеиновый комплекс. Имеются данные о существенной роли ЛПС в патогенезе ИТШ у больных Hib- инфекцией. H. influenzae малоустойчива в окружающей среде. Гибнет в течение 30 мин при температуре 55 °С, под воздействием солнечных лучей и при высыхании. Дезинфицирующие растворы в обычно применяемых на практике концентрациях убивают Я. influenzae через несколько минут.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции - больные любой клинической формой Hib-инфекции, а также здоровые носители. Частота носоглоточного носительства гемофилов может достигать 90%, но капсульные штаммы Hib, с которыми связаны почти все случаи болезни, обнаруживают только у 3-5% обследованных. Основной путь передачи возбудителя - воздушно-капельный; возможен также контактный путь. Восприимчивость человека изучена плохо. Известно, что вероятность заражения у детей от 3 мес до 5 лет в 6000 раз выше, чем в других возрастных группах. По- видимому, высокая восприимчивость детей в возрасте до 5 лет к инвазивных формам гемофильной инфекции (более 90% больных) обусловлена не только отсутствием иммунитета, но и анатомо-физиологическими особенностями. Основная регистрируемая форма гемофильной инфекции - Hib-менингит. Заболеваемость неинвазивными формами гемофильной инфекции по оценкам в 5-10 раз выше.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика специфическая. Применяют вакцины согласно национальному календарю профилактических прививок:
1) вакцина гемофильная тип В конъюгированая* (Россия) лиофилизированная для внутримышечного введения;
2) АКТ-ХИБ (конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b)* (Франция) в дозе 0,5 мл внутримышечно или подкожно (с 2-3 до 6 мес - троекратно с интервалом 1-2 мес с однократной ревакцинацией через 1 год; от 6 до 12 мес - двукратно с интервалом 1 мес и ревакцинацией через 18 мес; от 1 года до 5 лет - однократно);
3) вакцина для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae (Хиберикс*) (Бельгия) в дозе 0,5 мл подкожно или внутримышечно (от 3 нед до 6 мес - троекратно с интервалом 1-2 мес и ревакцинацией через 1 год; от 6 мес до 1 года - двукратно с интервалом 1 мес и однократной ревакцинацией через 18 мес; от 1 года до 5 лет - однократно).
ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота инфекции - слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где возбудитель может длительно бессимптомно персистировать. С этой локализацией возбудителя связаны ОРЗ, эпиглоттит, отит, синусит. Механизм развития гемофильной пневмонии неизвестен. При нарушении или неполноценности механизмов защиты капсульные штаммы возбудителя преодолевают барьер слизистой оболочки и попадают в кровь. Бактериемия приводит к развитию септицемии (может осложняться ИТШ), артрита, остеомиелита и менингита в результате проникновения возбудителя через ГЛБ. При этом защитные ресурсы организма ограничиваются фагоцитозом, что и объясняет высокую летальность (свыше 50%) в отсутствие адекватной терапии. Гемофильный менингит (Hib- менингит) - наиболее типичная и частая форма Hib-инфекции. В развитии болезни выявляют три фазы: - фазу респираторной инфекции;
- бактериемию (частота выделения гемокультуры свыше 60%); - фазу менингита.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период Hib-инфекции составляет, по-видимому, от 2 до 4 дней. Единой классификации Hib-инфекции нет. Целесообразно выделять бессимптомное носительство, локализованные [ОРЗ (ринофарингит), ОРЗ, осложненное синуситом, отитом, флегмона, целлюлит] и генерализованные (инвазивные) формы болезни (эпиглоттит, пневмония, септицемия, менингит, остеомиелит, артрит).
ОРЗ, вызванные Haemophilus influenzae, существенно не отличаются от ОРЗ другой этиологии, но часто осложняются отитом и синуситом.
Эпиглоттит - воспаление надгортанника, тяжелая форма Hib-инфекции. Чаще наблюдают у детей 2-7 лет. Начало острое: озноб, высокая лихорадка, слюнотечение. В течение нескольких часов нарастают симптомы ДН (инспираторная одышка, тахикардия, стридор, цианоз, втяжение податливых участков грудной клетки). Больные занимают вынужденное положение. Возможно развитие септицемии, менингита.
Флегмона. Наблюдают у детей до 1 года, наиболее частая локализация - голова и шея. Клинической картиной может напоминать рожу. Возможны бактериемия и менингит.
Целлюлит также наблюдают у детей до 1 года; чаще локализуется на лице и шее. Часто развивается на фоне ринофарингита. В области щеки или вокруг глазницы, на шее появляются гиперемия с синюшным оттенком и отечность кожи. Общая интоксикация не выражена, но могут присоединиться отит, менингит и пневмония.
Пневмония. Клиническая картина не отличается от таковой при пневмококковой пневмонии. Может осложняться менингитом, плевритом, септицемией.
Септицемия. Чаще наблюдают у детей до 1 года. Характеризуется гипертермией, часто геморрагической сыпью, развитием ИТШ.
Остеомиелит, артрит обычно развиваются на фоне септицемии.
Менингит, вызванный гемофильной палочкой типа b (Hib-менингит), занимает 3-е место по частоте встречаемости в этиологической структуре бактериальных менингитов, составляя от 5 до 25%, а у детей в возрасте до 5 лет - 2-е место (1050%).
Имея много общих черт с другими видами бактериального менингита, Hib-менингит отличается рядом существенных клинико-патогенетических особенностей, которые необходимо учитывать при ранней диагностике и выборе оптимальной тактики этиотропной и патогенетической терапии.
Hib-менингит поражает преимущественно детей в возрасте до 5 лет (85-90%). Часто (10-30%) болеют и дети до 1 года, включая первый месяц жизни. На долю детей старше 5 лет и взрослых приходится 5-10% заболевших. У большинства больных Hib- менингит развивается на отягощенном преморбидном фоне (органические поражения ЦНС, отягощенное течение второй половины беременности и родов, частые респираторные инфекции в анамнезе, нарушения в иммунной системе). У детей старше 5 лет и взрослых существенное значение имеют врожденные и приобретенные анатомические дефекты (spina bifida), назальная ликворея. Эти больные, как правило, неоднократно болеют бактериальным менингитом различной этиологии.
Болезнь чаще начинается подостро: с кашля, насморка, повышения температуры тела до 38-39 °С. У некоторых больных в начальном периоде могут доминировать диспепсические расстройства. Этот период длится от нескольких часов до 2-4 сут, затем состояние ребенка ухудшается: усиливаются симптомы интоксикации, температура достигает 39-41 °С, усиливается головная боль, присоединяются рвота, менингеальные симптомы, расстройства сознания, судороги, а через 1-2 дня - очаговые симптомы. При остром начале болезни катаральные явления могут отсутствовать. Болезнь в этих случаях начинается с быстрого повышения температуры тела до 39-40 °С, головной боли, рвоты. Отчетливые менингеальные симптомы появляются на 1-2-й день болезни. В среднем отчетливые признаки поражения ЦНС при Hib-менингите отмечают на 2 дня позже, чем при менингококковом менингите, и на сутки позже, чем при пневмококковом менингите. Это часто приводит к поздней диагностике и позднему началу этиотропной терапии.
Лихорадка при Hib-менингите чаще ремиттирующая или неправильная, регистрируется даже на фоне антибактериальной терапии, длительностью от 3-5 до 20 сут (в среднем 10-14) и более. Уровень лихорадки выше, чем при бактериальных менингитах другой этиологии. Сыпь возможна в отдельных случаях. Катаральные явления в форме фарингита обнаруживают более чем у 80% больных, ринита - более чем у 50% больных. Реже отмечают явления бронхита, у отдельных больных - пневмонию. Часто увеличены селезенка и печень, что свидетельствует о бактериемии; аппетит отсутствует, возникают рвота, срыгивание пищи, задержка стула (но возможна диарея). Заторможенность, адинамия, быстрая истощаемость характерны для большинства больных. Реже развивается сопор, в отдельных случаях - кома. На фоне дегидратационной и адекватной антибактериальной терапии сознание полностью восстанавливается в сроки от 4-6 ч до 2-3 сут. Выраженную картину отека мозга наблюдают примерно у 25% больных, но признаки дислокации мозга (кома, генерализованные судороги, расстройства дыхания) обнаруживают редко.
В то же время очаговую неврологическую симптоматику выявляют не менее чем у 50% больных. Чаще отмечают парезы черепных нервов, ухудшение слуха, фокальные судороги, атаксию, нарушения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, реже - парезы конечностей.
Менингеальный синдром (в частности выбухание родничка, симптом подвешивания) выражены умеренно. Ригидность мышц затылка, как правило, характерна для детей старше 1 года, а симптомы Брудзинского и Кернига у части больных слабо выражены или отсутствуют. Картина СМЖ характеризуется умеренным нейтрофильным или смешанным плеоцитозом, небольшим повышением уровня белка. Мутность СМЖ может быть обусловлена огромным количеством гемофильной палочки, которая при микроскопии занимает все поле зрения. Содержание глюкозы в первые 1-2 дня варьирует от резкого снижения до повышения уровня, после 3-го дня - менее 1 ммоль/л или глюкоза не определяется, до 10-20 ммоль/л повышается уровень лактата.
Картина крови отличается слабо или умеренно выраженным лейкоцитозом: почти у половины больных лейкоцитоз, у остальных - нормоцитоз или лейкопения. У большинства больных - абсолютная лимфопения (до 300-500 клеток в 1 мкл), а также тенденция к уменьшению количества эритроцитов и гемоглобина.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая диагностика любых форм Hib-инфекции, кроме эпиглоттита, ориентировочная, так как Hib - наиболее частый его возбудитель. Диагноз Hib- инфекции устанавливают на основании выделения гемокультуры возбудителя и культуры из патологических секретов (СМЖ, гной, плевральный выпот, мокрота, мазки из носоглотки). В последнем случае диагностическое значение имеет только выделение капсульных штаммов. Для посева используют шоколадный агар с факторами роста. Для диагностики менингита применяют также бактериоскопию, РЛА СМЖ, посев и ПЦР, а также посев и ПЦР крови.
Дифференциальная диагностика
Эпиглоттит дифференцируют от дифтерии верхних дыхательных путей, крупа при ОРВИ и инородного тела в гортани (табл. 20.44). Другие формы Hib-инфекции отличают на основании результатов лабораторных исследований.
Hib-менингит дифференцируют от других видов бактериального, вирусного менингита, менингизма при острых лихорадочных заболеваниях.
Таблица 20.44. Дифференциальная диагностика острого эпиглоттита
|
Симптомы |
Нозологическая форма |
Инородное тело |
||
|
Острый эпиглоттит |
Дифтерийный круп |
Круп при ОРВИ |
в гортани |
|
|
Начало |
Бурное |
Постепенное |
Острое |
Внезапное |
|
Лихорадка |
Высокая |
Субфебрильная |
Субфебрильная, до 38-39 °С |
Отсутствует |
|
Интоксикация |
Резко выражена |
Не характерна |
Не выражена |
Отсутствует |
|
Афония |
Охриплость голоса |
Афония |
Охриплость голоса |
Охриплость голоса |
|
Стридор |
Наблюдается |
Не наблюдается |
Наблюдается |
Наблюдается |
|
Катаральные явления |
Слабо выражены |
Отсутствуют |
Характерны |
Отсутствуют |
Окончание табл. 20.44
|
Симптомы |
Нозологическая форма |
Инородное тело |
||
|
Острый эпиглоттит |
Дифтерийный круп |
Круп при ОРВИ |
в гортани |
|
|
Саливация |
Характерна |
Отсутствует |
Отсутствует |
Не характерна |
|
Затруднение при глотании |
Характерно |
Отсутствует |
Отсутствует |
Отсутствует |
|
Кашель |
Возможен |
Сухой |
Приступообразный, лающий |
Приступообразный |
|
Боли при глотании |
Характерны |
Отсутствуют |
Возможны |
Возможны |
|
Степень стеноза гортани |
III-IV |
III-IV |
I-II |
I-II |
|
Ларингоскопия |
Резкий отек и гиперемия надгортанника, отек мягких тканей |
Налеты на голосовых связках |
Гиперемия, отек подсвязочного пространства |
Инородное тело в просвете или стенке гортани |
Показания к консультации других специалистов
При признаках поражения ЦНС показана консультация невролога, при местных гнойно-воспалительных очагах - хирурга; при признаках стеноза гортани - отоларинголога.
Показания к госпитализации
Клинические: наличие менингеального синдрома, ДН, стеноза гортани, местных гнойно-воспалительных процессов (флегмона, целлюлит, артрит, остеомиелит). Режим в стационаре - постельный.
Диета
Стол № 13. При эпиглоттите - стол № 1А, парентеральное или зондовое питание.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Этиотропная терапия генерализованных форм болезни представлена в табл. 20.45.
Таблица 20.45. Этиотропная терапия генерализованных форм Hib-инфекции*
|
Препарат |
Суточная доза, мг/кг |
Кратность введения, раз |
Путь введения |
|
Препараты первого ряда |
|||
|
Хлорамфеникол |
25-50, при менингите - 80-100 |
3-4 |
Внутривенно, внутримышечно |
|
Амоксициллин + клаву-лановая кислота |
30 |
3-4 |
Перорально,внутривенно |
|
Цефотаксим |
50-100, при менингите - 200 |
4 |
Внутривенно, внутримышечно |
|
Цефтриаксон |
20-80, при менингите - 100 |
1-2 |
Внутривенно, внутримышечно |
|
Препараты второго ряда |
|||
|
Меропенем |
30, при менингите - 120 |
3 |
Внутривенно |
|
Ципрофлоксацин** |
20, при менингите - 30 |
2 |
Перорально,внутривенно |
* Ампициллин в настоящее время не рекомендуется, так как более 30% штаммов Hib к нему резистентны. ** Детям назначается комиссионно по витальным показаниям.
Пример формулировки диагноза
А41.3 Септицемия, вызванная Hib, гнойный менингит, ОНГМ.
Длительность лечения не менее 7-10 сут.
Для лечения локализованных форм также применяют:
- азитромицин в дозе 10 мг/кг перорально однократно;
- рокситромицин - по 5-8 мг/кг 2 р/сут перорально;
- ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] (Ко-тримоксазол*) - по 120 мг 2 р/сут перорально в течение 3 сут.
Патогенетическую терапию назначают, основываясь на клинических показаниях, и проводят по общим правилам. При менингите показана дегидратационная терапия (фуросемид, ацетазоламид в средних терапевтических дозах; дексаметазон в дозе 0,5 г/кг в сутки внутривенно или внутримышечно).
При ОНГМ применяют ИВЛ, оксигенотерапию, противосудорожные средства.
При остром эпиглоттите показаны интубация трахеи, петлевые диуретики, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты.
При местных нагноительных процессах (флегмона, остеомиелит) используют хирургические методы лечения.
Прогноз
При менингите, септицемии, эпиглоттите - серьезный, при остальных формах Hib- инфекции - благоприятный. После менингита возможны стойкая тугоухость, гидроцефально-гипертензивный синдром.
Сроки нетрудоспособности при менингите составляют 1 -2 мес после выписки из стационара.
Диспансерное наблюдение
При Hib-менингите показано. Осуществляет невролог, продолжительность не менее 1 года.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Смит А., Шляйсе М. Инфекции, вызываемые Haemophilus influenzae // Инфекционные болезни у детей: Пер. с англ. / Под ред. Д. Марри. - М.: Практика, 2006. - С. 224-236.
2. Учайкин В.Ф. Гемофилюс инфлюэнца-инфекция: руководство по инфекционным болезням у детей. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С. 617-621.
3. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2016. - 4-е изд. - Т. 1. - 639 с.
4. Jalie K., Singelton R., Levine O.S. et al. Reemergence of invasive Haemophilus influenzae type b disease in a well-vaccinated population in remote Alaska // J. Infect. Dis. - 1999. - Vol. 179. - Р. 101-106.
5. Wenger J.D. Epidemiology of Haemophilus inflaenzae type b conjugate vaccines in the United States and Canada // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1998. - Vol. 17. - P. 132-136.