Пневмококковые инфекции (ПИ) - группа инфекционных болезней человека с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующихся ЛИС, септицемией, преимущественным поражением органов дыхания, среднего уха, придаточных пазух носа, ЦНС и развитием в очагах поражения фибринозно-гнойного воспаления.
КОД ПО МКБ-10
А40.3 Септицемия, вызванная Streptococcus pneumoniae.
[Остальные формы ПИ кодируются не по этиологическому принципу, а по принципу органопатологии (пневмония, отит и т.д.)].
ЭТИОЛОГИЯ
Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) относится к роду Streptococcus семейства Streptococcaceae. В культуре располагаются парами, несоприкасающиеся концы которых слегка заострены (ланцетовидный диплококк) или короткими цепочками. Каждая пара окружена толстой капсулой, состоящей из пептидогликана, тейхоевых кислот, холинсвязывающих белков и полисахаридов. Пневмококк имеет пили, грамположителен. В окружающей среде мало устойчив, при кипячении гибнет моментально, чувствителен к обычным дезинфектантам. В клеточной стенке содержатся видоспецифические антигены, состоящие из тейхоевой кислоты, С-полисахарида и холинсвязывающих белков (PspA, PspC, PsaA и др.). В зависимости от строения капсульного полисахарида пневмококки подразделяются на 91 серотип. На территории РФ наиболее распространены серотипы 1, 2, 3, 4, 6В, 9V, 19F и 23F. Основными факторами патогенности пневмококка являются: тейхоевая и липотейхоевая кислоты и связанные с ними белки (PspA и PspC), обеспечивающие адгезию пневмококка к клеточной стенке и колонизацию на поверхности слизистых оболочек; капсула, защищающая от фагоцитоза и облегчающая проникновение в кровь и легочную ткань; ферменты: мурамидаза и IgA-протеаза, являющиеся факторами колонизации; нейраминидаза - фактор колонизации и инвазии, гиалуронидаза - фактор инвазии, обеспечивающий проникновение пневмококка через ГЭБ; β-гемолизин (пневмолизин), повреждающий клеточные мембраны, способствующий проникновению пневмококка через ГЭБ, подавляет движение ресничек (цилиостаз) эпителия дыхательных путей, подавляет фагоцитоз, нарушает хемотаксис лейкоцитов, активизирует комплемент по альтернативному типу и вызывает его быстрое потребление.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ПИ являются одной из основных причин смертности населения, особенно детей. По данным ВОЗ, от ПИ ежегодно умирают более 1,5 млн человек, т.е. больше, чем от других инфекций, однако эти данные являются ориентировочными, так как статистический учет заболеваемости различными формами ПИ, в том числе и пневмококкового менингита (ПМ), не ведется.
Источником возбудителя, как правило, является человек (здоровые носители, больные пневмококковым ринитом, пневмонией). Не исключена полностью роль животных (коров и коз, больных маститом). Основной путь передачи возбудителя - воздушно-капельный, не исключается и контактный. Восприимчивость и пневмококку высокая, однако в большинстве случаев развивается носительство. Клинические формы ПИ чаще наблюдаются среди групп риска: дети до 1-2 лет, лица старше 60 лет, больные с нарушениями в системе иммунитета (ВИЧ-инфицированные, страдающие алкоголизмом и наркоманией, спленэктомированные), страдающие хроническими заболеваниями легких.
Иммунитет типо- и видоспецифический (пневмония, менингит и др.), возможны повторные заболевания и хронизация патологического процесса (отиты, синуситы). Основная защитная роль принадлежит фагоцитозу, специфическим антителам- опсонинам и комплементу.
ПРОФИЛАКТИКА
Неспецифическая профилактика включает: закаливание, здоровый образ жизни, проветривание помещений и т.д. Специфическая вакцинация проводится вакциной для профилактики пневмококковых инфекций [Пневмо 23 (вакциной пневмококковой поливалентной полисахаридной)*] (Франция) и конъюгиро-ванной 7-валентной вакциной для профилактики пневмококковых инфекций «Превенар*» (фирма Wyeht). Доказана эпидемиологическая эффективность вакцинации.
ПАТОГЕНЕЗ
Благодаря наличию факторов адгезии и колонизации пневмококк колонизирует слизистую оболочку дыхательных путей. Дальнейшее его распространение происходит по контакту в легкие, придаточные пазухи носа, лимфогенно - в среднее ухо. Пневмококк часто, особенно у детей, проникает в кровь, вызывая бактериемию, сопровождающуюся ЛИС, которая может спонтанно завершиться выздоровлением или приводит к развитию септицемии, протекающей с поражением сосудов и появлением геморрагической сыпи (пневмококкемия, развитие первичного менингита, эндокардита), пневмонии (бактериемия выявляется у 20% больных пневмококковой пневмонией), артритов и других органных очагов. Примерно у половины больных развивается пневмококковый менингит. При этом возбудитель проникает в субарахноидальное пространство гематогенно при контакте (из среднего уха, ячеек основной и решетчатой кости) или лимфогенно. Непосредственно из окружающей среды в субарахноидальное пространство пневмококк проникает у лиц, страдающих назальной или отоликвореей, у которых в результате перелома костей основания черепа, пирамиды височной кости или операций на гипофизе, лобной пазухе образуется свищевой ход, соединяющий субарахноидальное пространство со сводом глотки или слуховым проходом. У детей с врожденным дефектом - spina bifida возможно образование свищевых ходов, открывающихся в прямую кишку или на кожу в области крестца и межъягодичного пространства.
Более тяжелое течение пневмококкового менингита по сравнению с бактериальными гнойными менингитами (БГМ) другой этиологии связано со следующими особенностями патогенеза ПМ: благодаря подавлению фагоцитоза пневмококк образует фиброзно-гнойный экссудат непосредственно на поверхности мозга, быстро по сосудам проникает в вещество мозга и формирует фиброзно-гнойные энцефалитические очаги. Ферменты возбудителя вызывают резкое повышение проницаемости ГЭБ и развитие ОНГМ, часто приводящее к его дислокации с нарушением дыхания и других витальных функций. Снижение мозгового кровотока приводит к уменьшению пассажа антибиотиков в вещество мозга. Кроме того, колонии возбудителя благодаря наличию биопленки и фибринозно-гнойного экссудата биологически мало доступны их действию. Эти факторы резко снижают эффективность антибактериальной терапии. Таким образом, высокая (20-30%) летальность при ПМ обусловлена низким пассажем антибиотиков и бионедоступностью возбудителя.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период не известен, так как ПИ чаще развивается в результате активации аутоштаммов возбудителя. Генерализованным инвазивным формам ПИ часто за 1-3 дня предшествует ринит. Выделяют следующие формы ПИ:
здоровое носительство;
локализованные формы:
- стрый ринит;
- острый синусит (пансинусит);
- острый средний отит. генерализованные (инвазивные) формы:
- пневмококкемия, септицемия;
- острая пневмония;
- эндокардит;
- менингит (первичный, вторичный);
- редкие формы (артрит, перитонит).
Различные клинические формы пневмококковой инфекции не имеют существенной этиологический специфики, хотя занимают ведущее место среди внебольничных пневмоний, отитов и синуситов.
Пневмококкемия обычно встречается у детей до 3-5 лет в качестве самостоятельного заболевания или предшествует пневмонии и менингиту. Проявляется высокой лихорадкой, интоксикацией, длящимися 3-5 дней и более. Сыпь мелкая, геморрагическая, локализуется чаще на боковых поверхностях грудной клетки. Диагностика возможна только при плановом бактериологическом исследовании крови лихорадящих детей. Более быстрый специфический результат дает ПЦР крови. Пневмококковая септицемия может протекать тяжело с гипертермией, обильной геморрагической сыпью и развитием инфекционно-токсического шока, от менингококкемии достоверно дифференцируется только бактериологическим исследованием и ПЦР крови.
Пневмококковый менингит (менингоэнцефалит) клинически трудно отличим от других БГМ, в то же время имеет ряд важных особенностей: раннее вовлечение в патологический процесс вещества мозга сопровождается тяжелой общемозговой симптоматикой; в то же время менингеальный синдром выражен менее резко, чем при менингококковом и других менингитах; нейтрофильный плеоцитоз ниже, чем при менингококковом менингите (ММ); санация СМЖ происходит медленно, что связано с рядом факторов: подавлением фагоцитоза, слабой местной иммунной реакцией [иммунно-регуляторный индекс (ИРИ) 1,5-2,0, что значительно ниже, чем при других БГМ], слабой противовоспалительной реакцией с относительно низким уровнем провоспалительных цитокинов и белков ранней фазы воспаления; низкой биодоступностью возбудителя; медленной санацией СМЖ и энцефалитических очагов, что проявляется, в частности, длительным сохранением общемозгового и менингеального синдрома, лихорадки, высоким уровнем лактата и D-димера фибрина (D-ДФ) в СМЖ; высокой вследствие указанных причин летальностью.
ДИАГНОСТИКА
ПИ в большинстве случаев ограничивается установлением на основании клинических и инструментальных данных органопатологии: внебольничная пневмония, острый гнойный отит, острый синусит, хотя наиболее частым этиологическим фактором этих заболеваний является пневмококк. Между тем выделение культуры пневмококка с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам существенно повысило бы эффективность этиотропной терапии. Бактериологическое исследование в настоящее время при широком применении антибиотиков снизило свою информативность и должно сочетаться с использованием ПЦР (табл. 20.41).
Таблица 20.41. Бактериологическая и ПЦР-диагностика пневмококковых инфекций
|
Нозоформа |
Субстрат для исследования |
Метод |
|
Острый синусит, пансинусит |
Отделяемое из носа, содержимое пазух при оперативном вмешательстве |
Бактериологический |
|
Острый средний отит |
Отделяемое из уха, полученное при операции |
Бактериологический |
|
Острая пневмония |
Мокрота, лаваж бронхов, плевральный выпот |
Бактериологический |
|
Кровь |
Бактериологический, ПЦР |
|
|
Септицемия |
Кровь |
Бактериологический, ПЦР |
|
Органные очаги |
Бактериологический |
|
|
Внешняя неясная лихорадка у детей более 3 сут |
Кровь |
Бактериологический, ПЦР |
|
Эндокардит |
Кровь |
Бактериологический, ПЦР |
|
Материал с пораженных клапанов при операции |
Бактериологический, ПЦР |
|
|
Гнойный менингит |
Кровь, СМЖ |
Бактериологический, ПЦР, РЛА, бактериология СМЖ |
При гнойном менингите указанные методы (ПИР, бактериологический, РЛА) имеют только диагностическое значение и не позволяют при отрицательных результатах оценить эффективность лечения и решить вопрос о тактике дальнейшей антибиотикотерапии. Они сочетаются с исследованием СМЖ (содержание белка, глюкозы, лактата, D-ДФ, цитоз, цитограмма).
Дифференциальная диагностика зависит от клинической формы ПИ. При ПМ важно выявить наличие первичных очагов (пневмония, отит, синусит, эндокардит), наличие ликвореи в анамнезе, тяжелых травм черепа, оперативных вмешательств на костях черепа (отит, синусит, опухоль гипофиза), у детей - наличие spina bifida. При отсутствии этиологического подтверждения дифференциальную диагностику проводят между БГМ, СВМ, невоспалительными заболеваниями ИНС.
Показания и консультации других специалистов
При ПМ в плановом порядке показаны консультация оториноларинголога (исключение отита, синусита, показания к их оперативному лечению), окулиста (состояние глазного дна), при расстройствах сознания, нарушениях дыхания, гемодинамики, генерализованных судорог - реаниматолога.
Пример формулировки диагноза: пневмококковая инфекция, левосторонняя нижнедолевая пневмония, гнойный менингит, отек - набухание головного мозга.
Показания к госпитализации
Клинические, зависят от ПИ. При подозрении на менингит больные госпитализируются в специализированное отделение (отделение нейроинфекций) или ОРИТ инфекционного стационара. Больные вторичными оториногенными менингитами, нуждающиеся в экстренном хирургическом вмешательстве, госпитализируются в ЛОР-отделение.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим определяется клинической формой и состоянием больного. Больные ПМ нуждаются в строгом постельном режиме, при наличии возбуждения - в фиксации. При расстройствах сознания, нарушении питания, ИВЛ больные нуждаются в сбалансированном парентеральном питании.
Медикаментозная терапия
Выбор антибиотика, схемы, пути введения определяются стандартами лечения соответствующей нозоформы (пневмония, отит, синусит) с учетом данных мониторинга чувствительности пневмококка в соответствующем регионе. Больные менингитом лечатся по схемам эмперической теории БГМ, при установлении пневмококковой этиологии менингита по схеме этиотропной терапии пневмококкового менингита (табл. 20.42).
Таблица 20.42. Схемы этиотропной терапии пневмококкового менингита
|
Штамм пневмококка |
Препарат |
Суточная доза |
Кратность введения |
Путь введения |
|
Пенициллинчув-ствительный |
Бензилпенициллин |
300-400 тыс. Ед/кг 400 500 тыс. Ед/кг |
6 8 |
в/м в/в |
|
Цефтриаксон* |
100 мг/кг (макс. доза 4 г) |
1 |
в/в |
|
|
Цефотаксим |
200 мг/кг |
4 |
в/в |
|
|
Устойчивый или с промежуточной чувствительностью к пенициллину |
Цефтриаксон* |
100 мг/кг (макс. доза 4,0 г) |
1 |
в/в |
|
Цефотаксим |
200 мг/кг |
4 |
в/в |
|
|
Меропенем |
3 г детям 40 мг/кг |
3 |
в/в |
|
|
Линезолид |
1,2 г |
2 |
в/в |
|
|
Ципрофлоксацин** |
1,5 г детям до 50 мг/кг |
2 2 |
в/в в/в |
|
|
Ванкомицин*** |
3,0 г детям 20 мг/кг + 5-20 мг |
3 3 1 |
в/в в/в эндолюмбально |
* Цефтриаксон по витальным показаниям комиссионно до 130 мг/кг ** Ципрофлоксацин детям по витальным показаниям комиссионно.
*** При наличии ОНПМ с признаками дислокации мозга (кома, нарушение дыхания, судороги) эндолюмбальное введение противопоказано, так как при разобщении церебрального и спинального отделов субарахноидального пространства препарат задерживается в спинальном отделе, что снижает его эффективность и повышает частоту побочных эффектов.
Из-за особенностей патологического процесса длительность антибиотикотерапии при ПМ составляет в среднем 15 сут без снижения дозы. Препарат отменяется при неосложненном течении болезни: при полном регрессе менингеальных симптомов, ясном сознании, снижении плеоцитоза СМЖ ниже 100 кл./мкл, при содержании лимфоцитов более 70%, уровня глюкозы выше 2,0 ммоль/л, уровня лактата ниже 4,0 ммоль/л, D-ДФ ниже 5 мкг/л.
Сохранение высокого нейтрофильного плеоцитоза, повышенного содержания белка, уровня глюкозы менее 1,5 ммоль/л, лактата более 8 ммоль/л в течение 2-3 сут, D-ДФ выше 6,0 мг/л (более 2 нед) требуют замены антибиотика препаратом альтернативной группы.
Антибиотикотерапия сочетается с дегидратацией преимущественно петлевыми диуретиками с поддержанием нормоволемии и нормального электролитного состава плазмы, а также 20-25% раствором альбумина человека (Альбумин*), дезинтоксикационной терапией, дексаметазоном (4,0 мг 3-4 р/сут в/в), средствами, улучшающими мозговой кровоток, антиоксидантами и антигипоксантами, противосудорожными средствами.
Прогноз. Летальность до 20-30%, при лечении в специализированных стационарах - 815%. Нередко сохраняются остаточные явления поражения ЦНС, тугоухость.
Сроки нетрудоспособности при ПИ зависят от клинической формы болезни, при ПМ - в среднем 3 мес.
Диспансеризация проводится неврологом не менее 1 года, при повторных заболеваниях ПМ больные нуждаются в обследовании в нейрохирургическом отделении, при выявлении ликвореи - в оперативном лечении.
После перенесенного ПМ противопоказаниями являются инсоляция, переохлаждение, употребление продуктов с повышенным содержанием соли, работа на производстве с повышенной вредностью.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Вакцины и вакцинация: национальное руководство / Под ред. В.В. Зверева, Б.Ф. Семенова, Р.М. Хаитова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 880 с.
2. Венгеров Ю.Я., Нагибина М.В. Пневмококковый менингит. Проблема высокой летальности // Лечащий врач. - 2013. - № 5. - С. 14-16.
3. Инфекционные болезни у детей: Пер. с англ. / Под ред. Д.Л. Мари. - М.: Практика, 2006. - 928 с.
4. Руководство по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. Кн. II. / Под ред. А.С. Лабинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. - М.: БИНОМ, 2012. - 1132 с.
5. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамсиева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 688 с.