Эшерихиозы (Escherichioses, коли-инфекция, коли-энтерит, диарея путешественников) - группа бактериальных инфекционных болезней, вызываемых патогенными (диареегенными) штаммами кишечной палочки, протекающих с симптомами общей интоксикации и поражением ЖКТ с развитием гастроэнтерита или энтероколита, в редких случаях - как генерализованная форма болезни с внекишечными проявлениями.
КОДЫ ПО МКБ-10
А04.0 Энтеропатогенный эшерихиоз. А04.1 Энтеротоксигенный эшерихиоз. А04.2 Энтероинвазивный эшерихиоз. А04.3 Энтерогеморрагический эшерихиоз. А04.4 Эшерихиоз других патогенных серогрупп.
ЭТИОЛОГИЯ
Эшерихии - подвижные грамотрицательные палочки, аэробы, относятся к виду Escherichia coli, роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae. Растут на простых питательных средах, выделяют бактерицидные вещества - колицины. Морфологически серовары не отличаются друг от друга. Эшерихии содержат соматические антигены (0-Аг-173 серотипа), капсульные (К-Аг-97 сероваров) и жгутиковые (Н-Аг-56 серотипов). Капсульные антигены у эшерихий представлены 3 антигенами - А, В, L, которые отличаются чувствительностью к температурному воздействию: В- и L-антигены термостабильны, разрушаются при кипячении, А- антиген инактивируется лишь при 120 °С. Диареегенные кишечные палочки подразделяются на 5 типов:
- энтеротоксигенные (ЭТКП - ЕТЕС);
- энтеропатогенные (ЭПКП - ЕРЕС);
- энтероинвазивные (ЭИКП - Е!ЕС);
энтерогеморрагические (ЭГКП - ЕНЕС); ˄ энтероадгезивные (ЭАКП - ЕАЕС).
Факторы патогенности ЭТКП (пили или фимбриальные факторы) определяют способность к адгезии и колонизации нижних отделов тонкого кишечника, а также к токсинообразованию. Термолабильный и термостабильный энтеротокси-ны ответственны за повышенную экскрецию жидкости в просвет кишки. ЭИКП с помощью плазмид способны проникать в клетки кишечного эпителия и размножаться в них. Патогенность ЭПКП обусловлена способностью к адгезии. ЭГКП выделяют цитотоксин, шигоподобные токсины 1-го и 2-го типов, содержат плазмиды, которые облегчают адгезию к энтероцитам. Факторы патогенности энтероадгезивных кишечных палочек изучены недостаточно.
Эшерихии устойчивы в окружающей среде, могут месяцами сохраняться в почве, испражнениях. Сохраняют жизнеспособность в водопроводной воде от 2 до 262 дней, в речной - от 21 до 183 дней, в молоке - до 34 дней, в детских питательных смесях - до 92 дней, на игрушках - до 3-5 мес. Хорошо переносят высушивание. Обладают способностью размножаться в пищевых продуктах, особенно в молоке. Быстро погибают при воздействии дезинфицирующих средств, мгновенно - при кипячении, при 60 °С - через 10 мин. У многих штаммов Е. coli отмечается полирезистентность к антибиотикам. Устойчивость к антибиотикам выявлена у 13-35,1% штаммов патогенных эшерихий.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эшерихиоз - повсеместно распространенное заболевание, чаще диагностируется у детей до года, а у взрослых часто регистрируется как «диарея путешественников». Групповые вспышки зарегистрированы в последние годы в Германии, США, Швеции, Франции, России и других странах. В тропических странах более 200 млн случаев диареи в год вызывают эшерихии. ЭТКП у детей вызывают летальный исход более в 380 тыс. случаев. В России ежегодно регистрируется от 17 до 20 тыс. случаев ОКИ, вызванных эшерихиями. Подавляющее большинство заболевших эшерихиозами (75%) - дети в возрасте до 14 лет. За последние 10 лет летальных исходов нет. В России в 2008 г. показатель заболеваемости 10,3 на 100 тыс. населения, в 2009 г. - 11,75, в 2010 г. - 11,90, в 2011 г. - 10,77, в 2012 г. - 10,55, в 2013 г. - 10,2, в 2014 г. - 9,85. По данным ВОЗ, в 2010-2012 г. в 24 странах Европы и Северной Америки зарегистрированы вспышки заболевания эшерихио-зом, в том числе 52 случая - со смертельным исходом. Наибольшее число заболевших выявлено в Германии, Швеции, Нидерландах, Англии. Эпидемический подъем заболеваемости в этих странах был вызван энтерогеморрагической кишечной палочкой E. coli 0104-H4, которая является высокоустойчивой к антибиотикам. Наибольшее число заболевших отмечено в 2011 г. Так, в Германии зарегистрировано 5558 случаев заболевания, в Нидерландах - 845, в Англии - 1501, в Швеции - 477. Но причина и условия возникновения очагов так и не были установлены.
Основной источник эшерихиозов - больные стертыми формами заболевания, меньшую роль играют реконвалесценты и носители. Значимость последних возрастает, если они работают на предприятиях по приготовлению и реализации пищевых продуктов. По некоторым данным, источником возбудителя при энтеро- геморрагических эшерихиозах (О157) может быть крупный рогатый скот и другие жвачные животные (овцы, козы, олени), а также другие млекопитающие (свиньи, лошади, кролики, собаки, кошки) и птицы (куры, индейки). Инфицирование людей происходит при употреблении продуктов, недостаточно термически обработанных. Зарегистрированы групповые вспышки заболеваний эшерихиозом О157 в США, Канаде, Японии, которые были связаны с употреблением в пищу гамбургеров. Это основание рассматривать эшерихиоз О157 как антропозоонозное заболевание. Механизм передачи - фекально-оральный, который реализуется пищевым путем, реже - водным и бытовым. По данным ВОЗ, пищевой путь характерен для энтеротоксигенных и энтероинвазивных эшерихий, а для энтеро-патогенных - бытовой.
Из пищевых продуктов эшерихии чаще передаются через молочные изделия, готовые мясные продукты, напитки (квас, компоты и др.). Все большее число вспышек эшерихиоза связано с употреблением в пищу фруктов и овощей (ростков шпината, латука, капусты, салата), инфицирование которых возможно в результате контакта с фекалиями домашних или диких животных на какой-либо стадии их обработки или выращивания. В детских коллективах и среди лиц, пренебрегающих правилами гигиены, возможно распространение кишечной палочки контактно-бытовым путем через загрязненные руки, предметы, игрушки. Реже регистрируется водный путь передачи эшерихиозов. Наиболее опасно загрязнение открытых водоемов, которое происходит в результате сброса необезвреженных хозяйственно-бытовых и сточных вод, особенно из детских учреждений и инфекционных больниц.
Восприимчивость к эшерихиозам высокая, особенно среди новорожденных и ослабленных детей. Около 35% детей, которые общались с источником инфекции, становятся носителями. У взрослых восприимчивость повышается в связи с переездом в другую климатическую зону, изменением характера питания и т.д. («диарея путешественников»).
Эпидемический процесс, вызванный разными возбудителями Е. coli, может различаться. Заболевания, вызванные эшерихиями ЭТКП, чаще регистрируются в развивающихся странах тропических и субтропических регионов в виде спорадических случаев, а групповые случаи - среди детей 1-3 лет. Эшерихиозы, вызванные ЭТКП, хотя и регистрируются во всех климатических зонах, но выявляются больше в развивающихся странах тропического пояса. Чаще заболевания носят групповой характер среди детей 1-2 лет в летне-осенний период. ЭПКП вызывает спорадическую заболеваемость во всех климатических зонах, чаще среди детей до года, которые находились на искусственном вскармливании. Эшерихиозы, вызванные ЭГКП и ЭАКП, выявлены в странах Северной Америки и Европы среди взрослых и детей старше 1 года, характерна их летне-осенняя сезонность. Вспышки среди взрослых чаще отмечались в домах для престарелых
ИММУНИТЕТ
После перенесенного заболевания формируется кратковременный, непрочный, типоспецифический иммунитет. Пассивный иммунитет сохраняется у ребенка в первые 3-5 мес жизни.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Основу профилактики эшерихиозов составляют меры по пресечению путей передачи возбудителя. Особенно важно соблюдать санитарно-гигиенические требования на всех стадиях производственной цепи - от производства сельскохозяйственной продукции на фермах до переработки, обработки и приготовления пищевых продуктов как на коммерческих предприятиях, так и в домашних условиях, соблюдать условия и сроки хранения, для сведения до минимума заражения важно проводить обучение гигиеническим навыкам при обращении с пищевыми продуктами среди работников ферм, скотобоен и предприятий по производству пищевых продуктов. Способом уничтожения бактерий в пищевых продуктах являются тепловая обработка, кипячение или пастеризация. Овощи и фрукты необходимо тщательно мыть, особенно если они употребляются в сыром виде. По возможности овощи и фрукты следует чистить. Предупреждать контактно-бытовой путь заражения в детских учреждениях, родильных домах, стационарах (использование индивидуальных стерильных пеленок, обработка рук дезинфицирующими растворами после работы с каждым ребенком, дезинфекция посуды, пастеризация, кипячение молока, молочных смесей). Продукты, готовые к употреблению, и сырые нужно разделывать на разных досках отдельными ножами, посуду, в которой транспортируют пищу, необходимо обрабатывать кипятком. Необходимо прививать гигиенические навыки матерям и персоналу, ухаживающему за младенцами, а также детям более старшего возраста, в том числе в учреждениях системы общественного воспитания и обучения и в целом населению.
Мероприятия в очаге эшерихиозов определены санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика острых кишечных инфекций» СП3.1.1.1117-02. Для выявления источника возбудителя инфекции применяется комплекс клиникоэпидемиологических и лабораторных методов исследования. Госпитализация больного проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. В очаге заболевания проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Контактных лиц наблюдают в очаге заболевания в течение 7 дней (осмотр, опрос, наблюдение за характером стула, термометрия). Среди контактных лиц однократному бактериологическому обследованию подлежат работники декретированных профессий, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, а также дети в возрасте до 2 лет. При подозрении на эшерихиоз необходимо обследовать беременных до родов, рожениц, родильниц и новорожденных. Дети, контактирующие с больным эшерихиозом по месту жительства, допускаются в детские учреждения после разобщения с больным и получения троекратных отрицательных результатов бактериологического исследования кала.
При выявлении больных эшерихиозом в детских учреждениях и родильных домах прекращается прием поступающих детей и рожениц. Персонал, матери, дети, бывшие в контакте с больным, а также дети, выписанные домой незадолго до заболевания, обследуются троекратно (бактериологическое исследование кала). Лиц с положительными результатами обследования изолируют. Специфическая профилактика эшерихиозов не разработана.
Во время вспышек эшерихиоза, таких как вспышки, имевшие место в Европе в 2011 г., ВОЗ рекомендует следующие меры по профилактике заболевания:
- поддержка координации в области обмена информацией и сотрудничества с помощью Международных медико-санитарных правил и в рамках Международной сети органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН) во всем мире;
- тесное сотрудничество с национальными органами здравоохранения и международными партнерами, обеспечение технической помощи и предоставление последней информации о вспышках болезни. В отношении профилактики ВОЗ разработала стратегию для снижения заболеваемости пищевого происхождения «Пять основных правил для обеспечения более безопасных пищевых продуктов».
1. Поддерживайте чистоту; мойте руки, перед тем как брать продукты и приготовить пищу; мойте руки после туалета; вымойте и продезинфицируйте все поверхности и кухонные принадлежности, используемые для приготовления пищи; предохраняйте кухню и продукты от насекомых, грызунов и других животных.
2. Отделяйте сырое и приготовленное; отделяйте сырое мясо, птицу и морские продукты от других пищевых продуктов; для обработки сырых продуктов пользуйтесь отдельными ножами и разделочными досками; храните продукты в закрытой посуде, чтобы предотвратить контакт между сырыми и готовыми продуктами.
3. Хорошо прожаривайте или проваривайте продукты, особенно мясо, птицу, яйца и морские продукты; доводите такие блюда, как супы и жаркое, до кипения, чтобы быть уверенными, что они достигли 70 °С. При готовке мяса или птицы их соки должны быть прозрачными; тщательно подогревайте приготовленные продукты.
4. Храните продукты при безопасной температуре; не оставляйте приготовленную пищу при комнатной температуре более чем на 2 ч; охлаждайте без задержки все приготовленные и скоропортящиеся пищевые продукты; держите приготовленные продукты горячими (выше 60 °С) вплоть до сервировки; не храните пищу долго, даже в холодильнике; не размораживайте продукты при комнатной температуре.
5. Используйте безопасную воду и безопасные сырые продукты; используйте безопасную воду или обеспечьте ее безопасность в результате обработки; выбирайте продукты, подвергнутые обработке в целях повышения их безопасности; например пастеризованное молоко; мойте фрукты и овощи, особенно когда они подаются в сыром виде; не употребляйте продукты с истекшим сроком годности.
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Патоморфологические данные определяются локализацией патологического процесса и мало характерны.
Патогенетические звенья эшерихиозов представлены проникновением бактерий в организм с дальнейшим развитием патологического процесса в ЖКТ. Клиническая картина и морфологические изменения ЖКТ во многом зависят от штамма возбудителя. Энтеротоксигенные штаммы способны вырабатывать энте-ротоксины, факторы адгезии и колонизации.
Энтеротоксины - это термолабильные или термостабильные вещества, которые воздействуют на биохимические функции крипт без видимых морфологических изменений. Энтеротоксины усиливают активность аденилатциклазы и гуанилатциклазы. При их участии и под действием стимулирующего действия простагландинов увеличивается образование цАМФ. В результате в просвет кишки секретируется большое количество воды и электролитов, которые не успевают реабсорбироваться в толстой кишке, развивается водянистая диарея с последующими нарушениями водно-электролитного баланса и развитием обезвоживания.
Инфицирующая доза ЭТКП - 108-1010 микробных клеток.
ЭИКП цитотоксичны, способны к внутриклеточному паразитированию в клетках эпителия толстой кишки. Проникновение ЭИКП в слизистую оболочку приводит к развитию воспалительной реакции и образованию эрозий кишечной стенки. Повреждение эпителия способствует увеличению всасывания в кровь эндотоксинов. У больных в испражнениях появляются слизь, кровь и полиморфноядерные лейкоциты.
Заражающая доза ЭИКП - 5х105 микробных тел.
Механизм патогенности ЭПКП изучен недостаточно. У штаммов (055, 086, 0111 и др.) выявлен фактор адгезии к клеткам Нер-2, за счет которого обеспечивается колонизация тонкого кишечника. У других штаммов (018, 044, 0112 и др.) этот фактор не обнаружен. Видимо, они имеют иные факторы патогенности, которые пока неизвестны. Заражающая доза ЭПКП - 108-1010 микробных тел.
ЭГКП продуцируют цитотоксин SLT (Shiga-like toxin), который вызывает разрушение клеток эндотелия мелких кровеносных сосудов кишечной стенки проксимальных отделов толстой кишки. Сгустки крови и фибрин приводят к нарушению кровоснабжения кишки, появлению в кале крови. Развивается ишемия кишечной стенки, вплоть до некроза. У некоторых больных наблюдаются осложнения с развитием ДВС-синдрома, ИТШ и ОПН. Наиболее тяжело протекает заболевание, вызванное штаммом 0157, при котором возможно развитие гемолитико-уремического синдрома (синдрома Гассера), проявляющегося гемолитической анемией, тромбоцитопенией, ОПН, а в некоторых случаях токсической энцефалопатией (судороги, сопор, кома). Летальность в этих случаях может составлять 3-7%.
Причиной смерти больных эшерихиозом может быть развитие особенно часто у недоношенных, а также у детей с иммунодефицитными состояниями генерализованных форм заболевания.
ЭАКП способны к колонизации эпителия тонкой кишки. Вызванные ими заболевания взрослых и детей протекают длительно, но легко. Это связано с тем, что бактерии прочно закрепляются на поверхности эпителиальных клеток.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления эшерихиозов зависят от типа возбудителя, возраста больного, иммунного статуса.
Клиническая классификация эшерихиозов: - по этиологическим признакам:
1) энтеропатогенньие эшерихиозы;
2) энтеротоксигенные эшерихиозы;
3) энтероинвазивные эшерихиозы;
4) энтерогеморрагические эшерихиозы.
5) энтероадгезивные эшерихиозы; - по форме заболевания:
1) гастроэнтеритическая;
2) энтероколитическая;
3) гастроэнтероколитическая;
4) генерализованная (коли-сепсис, менингиты, пиелонефриты, холециститы);
- по тяжести течения:
1) легкое;
2) средней тяжести;
3) тяжелое.
При эшерихиозе, вызванном энтеротоксигенными штаммами, инкубационный период - от 12 ч до 2-3 дней, для него характерно холероподобное течение болезни, протекающее с поражением тонкой кишки без выраженного синдрома интоксикации («диарея путешественников»).
Заболевание начинается остро, больных беспокоят слабость, головокружение температура нормальная или субфебрильная. Появляются тошнота, повторная рвота, боли в животе схваткообразного характера, разлитые; стул частый, жидкий, обильный, водянистый, нередко напоминающий «рисовый отвар», до 10-15 р/сут. Живот - вздут, при пальпации определяются урчание, небольшая болезненность.
Заболевание может иметь как легкое, так и тяжелое течение. Тяжесть течения определяется степенью дегидратации. Возможно обезвоживание I-II степени, в редких случаях - III степени в основном за счет упорной и обильной рвоты. Возможно (у детей) развитие молниеносной формы заболевания с быстрым развитием эксикоза. Интоксикация, лихорадка не характерны, длительность болезни 5-10 дней.
Энтероинвазивные эшерихии вызывают дизентериеподобное заболевание, которое протекает с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением толстой кишки. Инкубационный период - от 6 ч до 2-3 дней. Начало острое, характерны симптомы интоксикации - слабость, озноб, головная боль, мышечные боли, снижение аппетита, возможно повышение температуры до 38-39 °С, но у большей части больных температура нормальная или субфебрильная. Через несколько часов присоединяются симптомы поражения ЖКТ (боли в животе схваткообразного характера, преимущественно в нижней части живота, ложные позывы, тенезмы, жидкий стул до 10 раз и больше с примесью слизи и крови). При более тяжелом течении болезни стул в виде «ректального плевка». Сигма спазмирована, уплотнена и болезненна. Печень и селезенка не увеличены. При ректороманоскопии - катарально-геморрагический, эрозивный, иногда язвенный проктосигмоидит.
Течение болезни доброкачественное. Лихорадка длится 1-2 дня, реже 3-4 дня. Длительность болезни 5-7 дней. Через 1-2 дня стул нормализуется, спазм и болезненность толстой кишки сохраняются 5-7 дней болезни. Восстановление слизистой оболочки толстой кишки наступает к 7-10-му дню болезни.
У детей энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый Е. coli I класса, протекает в виде различной тяжести энтеритов, энтероколитов, а у новорожденных и недоношенных детей - в септической форме. Для детей характерно острое начало болезни, температура 38-39 °С, слабость, рвота, водянистая диарея, стул желтого или оранжевого цвета, быстрое развитие токсикоза и эксикоза, снижение массы тела. Септическая форма заболевания протекает с выраженными симптомами интоксикации (повышение температуры, анорексия, срыгивание, рвота). Возникают множественные гнойные очаги.
Энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый Е. coli 2 класса, регистрируется у взрослых и детей. Инкубационный период - 1-5 дней. Характерно острое начало заболевания (температура - 38-38,5 °С, озноб, нечастая рвота, боли в животе, стул без патологических примесей жидкий до 5-8 р/сут), течение доброкачественное. У некоторых больных отмечаются гипотония, тахикардия.
При эшерихиозе, вызванном энтерогеморрагическими штаммами, заболевание характеризуется синдромами общей интоксикации и поражением проксимального отдела толстой кишки. Инкубационный период - 1-7 дней, чаще от 2 до 4 сут. Заболевание начинается остро, с болей в животе, тошноты, рвоты, жидкого стула. Температура субфебрильная или нормальная, стул жидкий, до 4-5 раз в день, без примеси крови. Состояние больных ухудшается на 2-4-й день болезни - стул частый с примесью крови, утрачивает каловый характер, появляются тенезмы. При эндоскопическом исследовании выявляется катарально-геморрагический или фибринозно-язвенный колит. Более выражены изменения в области слепой кишки. Наиболее тяжело протекает заболевание, вызванное штаммом 0157:Н7. Инкубационный период от 1 до 4 сут, иногда удлиняется до 12 дней. Заболевание начинается остро, с болей схваткообразного характера в животе, которые локализуются больше в правой подвздошной области. Больных беспокоят тошнота, многократная рвота; повышение температуры тела не характерно. В первые дни болезни стул жидкий, без патологических примесей, до 15 р/сут. Затем на 2-3-е сутки появляется примесь крови, боли в животе усиливаются. Длительность болезни 7-8 дней. У 35% больных через 6-8 дней от начала заболевания развивается гемолитико- уремический синдром (синдром Гассера), который проявляется гемолитической анемией, тромбоцитопенией, развитием ОПН и токсической энцефалопатией (судороги, парезы, сопор, кома). Летальность в этих случаях может быть 3-7%.
Синдром Гассера чаще регистрируется у детей до 5 лет.
Особенности эшерихиоза, вызванного энтероадгезивными штаммами, изучены мало. Заболевание регистрируется у пациентов с ослабленной иммунной системой. Чаще выявляются внекишечные формы - поражение мочевыводящих (пиелонефрит, цистит) и желчевыводящих (холецистит, холангит) путей. Возможны сепсис, менингит.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Чаще эшерихиозы протекают доброкачественно, заканчиваются выздоровлением, но возможны осложнения.
Осложнения условно делят на специфические, обусловленные действием возбудителя и его токсинами, а также неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.
Специфические осложнения: дегидратация 3-4-й степени, колисепсис. Неспецифические осложнения: ИТШ, пневмония, пиелоцистит, пиелонефрит, холецистит, холангит.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая диагностика эшерихиозов затруднена в связи с большим сходством с другими кишечными инфекциями (шигеллезом, сальмонеллезом, холерой, иерсиниозом и др.), а при генерализованных формах болезни, поражении желчевыводящих и МВП не имеет каких-либо особенностей, поэтому основу подтверждения диагноза составляют анамнез, данные эпиданамнеза и лабораторные методы исследования. Необходимо выяснить, остро ли началось заболевание, последовательность появления симптомов: тошноты, рвоты, болей в животе, жидкого стула, сухости во рту, жажды, ложных позывов, тенезмов, лихорадки, озноба. Клиническая картина заболевания во многом определяется принадлежностью возбудителя к определенной серогруппе эшерихий. Энтеротоксигенные эшерихии вызывают холероподобное течение заболевания с обезвоживанием, энтероинва- зивные эшерихиозы протекают как шигеллез с лихорадкой, синдромом колита. Энтеропатогенные эшерихии чаще вызывают ОКИ у детей первого года жизни и взрослых. Для них характерно острое начало заболевания с лихорадкой, ознобом, болями в животе, частым стулом до 5-8 раз без патологических примесей. Энтерогеморрагические эшерихиозы протекают по типу геморрагического колита, в части случаев с выраженным токсикозом, эксикозом, осложненные ИТШ.
При выяснении эпидемиологического анамнеза необходимо установить наличие контактов с больными ОКИ, факт употребления некипяченой воды, сроки и условия хранения и употребления молочных и мясных продуктов, выезд в регионы с высоким уровнем заболеваемости ОКИ, а также другими климатическими условиями (диарея путешественников).
При осмотре больного обращают внимание на цианоз, снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек. При обезвоживании 2-3-й степени могут наблюдаться судороги тонического характера.
При тяжелом токсикозе возможна одышка. Заболевание может осложниться пневмонией.
В тяжелых случаях наблюдаются тахикардия и артериальная гипотензия. Возможное осложнение - ИТШ с нарушением гемодинамики, кислотно-основного состояния.
При обследовании органов пищеварения важно выявить болезненность по ходу тонкой и толстой кишки, наличие ложных позывов и тенезмов, оценить характер испражнений (кровянисто-слизистые, водянистые, типа «рисового отвара»); функциональное состояние почек (снижение диуреза).
Для оценки состояния больного важно выявить признаки сгущения крови, исследовать водно-электролитный обмен и кислотно-основное состояние крови больного. Для подтверждения диагноза проводят бактериологическое исследование рвотных масс, испражнений, мочи, ликвора, желчи, промывных вод желудка в первые дни болезни до назначения больным этиотропной терапии. Посевы производят на среды Эндо, Плоскирева, Левина, а также на среду обогащения Мюллера.
Используются иммунологические методы исследования: РА, РНГА в парных сыворотках. Перспективным методом диагностики является ПЦР.
При серологическом исследовании возможны ложноположительные результаты из-за антигенного сходства с другими энтеробактериями и шигеллезными и сальмонеллезными антигенами, поэтому эти методы исследования не убедительны.
Инструментальные методы исследования (ректороманоскопия, колоноскопия) малоинформативны.
При развитии гемолитико-уремического синдрома (синдром Гассера) появляются признаки гемолитической анемии, тромбоцитопении, повышения в крови уровней креатина и мочевины, в моче - протеинурия, лейкоцитурия, гематурия. Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику эшерихиозов проводят с другими острыми диарейными инфекциями: холерой, шигеллезом, сальмонеллезом, кампилобактериозом, пищевыми токсикоинфекциями стафилококковой этиологии и вирусными диареями: ротавирусной, энтеровирусной, норволквирусной инфекцией, хирургическими заболеваниями и др. (табл. 20.7).
Таблица 20.7. Дифференцируемые заболевания
|
Клинические признаки |
Эшерихиоз |
Холера |
Шигеллез, колитический вариант |
Бактериальные пищевые отравления, сальмонеллез |
Острый аппендицит |
Острый холецистит, острый панкреатит |
|
Начало болезни |
Острое |
Бурное |
Острое |
Острое |
Острое |
Острое |
|
Интоксикация |
Умеренная |
Не выражена |
Выражена в разгар болезни |
Кратковременная |
Незначительная |
Умеренная |
|
Обезвоживание |
Характерны при энтеротоксигенном эшерихиозе |
Характерны (чаще 2-4-й степени) |
Возможны (обычно 1-2- йстепени) |
Характерно 1-3-й степени |
Отсутствуют |
Возможно при частой рвоте |
|
Лихорадка |
Умеренная в течение 2-3 дней |
Отсутствует |
Может быть высокая, до 3-4 сут |
Чаще умеренная, может быть высокая, кратковременная |
Типична, нарастает |
Умеренная, длительная |
|
Рвота |
Редко |
Типична |
Редко |
Характерна |
Не характерна |
Часто |
|
Боль в животе |
Нижние отделы, схваткообразные |
Не характерна |
Схваткообразная, чаще в левой подвздошной области |
В околопупочной, эпи-гастральной областях, может быть разлитой, схваткообразного характера |
Интенсивная, в правой подвздошной области |
Сильная в верхних отделах живота, с иррадиацией в спину |
|
Кожа и слизистые оболочки |
Изменения соответствуют степени обезвоживания |
В зависимости от степени обезвоживания |
Возможно снижение тургора |
В зависимости от степени обе- звоживаниия |
Не изменены |
Не изменены, возможна иктерич-ность |
|
Пальпация живота |
Умеренная болезненность по ходу толстой кишки |
Безболезненная |
Болезненная спазмированная сигма |
Болезненность в эпигастрии и средней части |
Резкая болезненность в правой подвздошной области |
Болезненность в правом и левом подреберьях, точке желчного пузыря |
Окончание табл. 20.7
|
Клинические признаки |
Эшерихиоз |
Холера |
Шигеллез, колитический вариант |
Бактериальные пищевые отравления, сальмонеллез |
Острый аппендицит |
Острый холецистит, острый панкреатит |
|
Симптомы раздражения брюшины |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
Положительные |
Могут быть |
|
Характер стула |
Жидкий, с примесью слизи и крови, может быть типа «рисового отвара» |
Обильный, типа «рисового отвара» |
Жидкий, со слизью, может быть кровь, «ректальный плевок» |
Обильный, зловонный, зеленоватого цвета |
Характерна задержка стула. При Атипичном расположении отростка стул может быть жидкий |
Нормальный, может быть кашицеобразным, при панкреатите - жидкий |
|
Эпиданамнез |
Употребление сырой воды, некипяченого молока, пребывание в развивающихся странах |
Пребывание в регионах, эндемичных по холере |
Употребление сырой воды, молочных продуктов, контакт с больным шигеллезом |
Употребление мясных, молочных продуктов, яиц, приготовленных с нарушением технологии |
Без особенностей |
Без особенностей. Связь заболевания с нарушением диеты |
При проведении дифференциальной диагностики эшерихиозов с кампилобак- териозом также выявляются определенные различия. Для кампилобактериоза более характерно начало заболевания с продромального периода (артралгий, слабости, озноба). Боли в животе, диарея присоединяются на 2-3-й день болезни. Боль в животе локализуется чаще в левой подвздошной области. Могут быть сыпь, увеличение печени. Заражение чаще всего происходит при употреблении в пищу инфицированного мяса (свинины, говядины, мяса птиц).
Для пищевых токсикоинфекций стафилококковой этиологии в отличие от эшерихиозов характерно острое, бурное начало заболевания, короткий инкубационный период (3060 мин), более выражены симптомы интоксикации, рвота неукротимая. Боли в животе - режущего характера с локализацией в эпигастральной и околопупочной областях. Характерен групповой характер заболевания, связь заболевания с пищевым фактором, быстрый регресс болезни.
Ротавирусному гастроэнтериту, в отличие от эшерихиозов, свойственны катаральные явления, изменения слизистой ротоглотки (гиперемия, зернистость), слабость, адинамия. Боли в животе диффузные, стул жидкий, «пенистый» с резким кислым запахом, позывы на дефекацию носят императивный характер. При пальпации отмечается урчание (крупнокалиберное) в области слепой кишки, реже сигмовидной. При проведении дифференциальной диагностики эшерихиозов с энтеровирусной инфекцией также можно выявить определенные отличия. Для энтеровирусной инфекции характерны катаральные явления, субфебрильная температура до недели, многократная рвота мучительная, продолжительность диареи до 2 нед, увеличение печени и селезенки.
Для норовирусной инфекции, в отличие от эшерихиозов, характерны короткий инкубационный период от 10 ч до 2 сут, ломота в мышцах, головокружение, боли в животе локализуются в эпигастральной и околопупочной области. Продолжительность заболевания короткая, от нескольких часов до 3 сут.
Стандарты лабораторной диагностики и лечения
• Обязательная диагностика:
- общий анализ крови - 2; - кальций крови - 1;
- мочевина - 2; - глюкоза - 1; - натрий крови - 1; - хлориды крови - 1; - КЩС - 1;
- гематокрит - 1; - серологическое исследование крови - 2; - бактериологическое исследование крови - 1; - копрограмма - 2; - бактериологический анализ кала - 2; - креатинин крови - 3; - глюкоза крови - 1;
- анализ крови на мочевину.
• Инструментальная диагностика:
- электрокардиография (ЭКГ) - 1; - ректороманоскопия или колоноскопия.
• Консультации специалистов (обязательные): - хирурга - 1.
Лечение:
- этиотропная терапия (антибиотики и фторхинолоны);
- патогенетическая;
- энтеросорбенты;
• Ферментные средства:
- пробиотики.
Показания к дополнительным методам диагностики и консультациям специалистов
Рентгенография легких, спинномозговая пункция, УЗИ органов брюшной полости, анализы мочи по Нечипоренко и Аддис-Каковскому при возникновении осложнений.
Дополнительные консультации специалистов по показаниям: реаниматолога, терапевта, эндокринолога, нефролога, невролога, хирурга.
ЛЕЧЕНИЕ
Госпитализация больных с эшерихиозами проводится по клинико-эпидемиологическим показаниям. Больные при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания госпитализируются в инфекционные больницы. В легких случаях заболевания больные могут лечиться амбулаторно при наличии благоприятных бытовых, санитарно-гигиенических условий.
По эпидемиологическим показаниям госпитализации подлежат лица из декретированных групп, больные из организованных коллективов, а также пациенты, проживающие в коммунальной квартире, общежитии.
Госпитализируются больные, если в семье есть лица, относящиеся к декретированным группам.
В остром периоде болезни больным рекомендуется щадящая терапия (стол № 4, при нормализации стула - № 2, в период реконвалесценции - № 13).
В легких случаях заболевания при лечении на дому достаточно назначения оральной регидратационной терапии [глюкосолан*8, декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Цитраглюкосолан**), декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Регидрон*) и др.], количество растворов должно в 1,5 раза превышать потери воды с испражнениями. Лицам, которые находятся в дороге, лучше использовать О.Р.С. Алвоген первая помощь*, который выпускается в таблетках, его удобно развести в стакане воды, выпить, а при необходимости приготовить следующую порцию.
Показаны ферменты [панзинорм по 1 драже во время еды 3 р/сут; гемицеллю-лаза + желчи компоненты + панкреатин (Фестал*) по 1-2 драже 3 р/сут во время еды; панкреатин (Мезим форте*) по 1 драже 3 р/сут во время еды; гемицеллюла-за + желчи компоненты + панкреатин (Энзистал*) по 1-2 таблетки во время еды 3 р/сут; Креон* по 1-2 капсулы во время еды, дневную дозу можно увеличить до 3-15 капсул) и др.].
Энтеросорбенты [полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель*), повидон (Энтеродез*), лигнин гидролизный (Полифепан*), кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП*) - в течение 1-3 дней]. При легком течении болезни целесообразно использование кишечных антисептиков (энтеро-сидивр по 1 таблетке 3-4 раза в день, Интетрикс* по 2 капсулы 3 раза в день, Неоинтестопан** после каждого акта дефекации по 2 таблетке до 14 в сутки, Энтерол* по 2 капсулы 2 раза в день) в течение 5-7 дней. Легкие и стертые формы эшерихиозов не требуют назначения этиотропных препаратов.
При лечении больных в условиях стационара показан постельный режим в первые 2-3 дня. Назначается этиотропная терапия. С этой целью при среднетяжелых формах используется один из следующих препаратов: ко-тримоксазол [сульфаме-токсазол + триметоприм] (Бактрим*, Бисептол*, Септрин**) по 2 таблетки х 2 раза в день или препараты фторхинолонового ряда: ципрофлоксацин (Ципробай*, Ципросол*, Ципролет*) по 0,75 х 2 р/сут перорально, пефлоксацин (Абактал*) по 0,4 х 2 р/сут, офлоксацин (Таривид*, Заноцин ОД*) по 0,2 х 2 р/сут, длительность терапии - 57 дней, рифаксимин (Альфа нормикс*) по 0,2-0,4 3 р/сут.
В тяжелых случаях фторхинолоны применяются вместе с ЦС [цефтриаксон (Азаран*, Офрамакс*, Роцефин*) 1 х 1 раз внутривенно, цефтазидим (Фортум*) 2 х 2 раза внутримышечно или внутривенно]. Длительность лечения 7 дней.
При эшерихиозах проводится патогенетическая терапия. Больным при дегидратации 2-4-й степени назначают регидратационную терапию внутривенно кристаллоидными растворами [калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Хлосоль*), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль*), калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия лактат + натрия хлорид (Лактосол*, квартасоль*]. Объем и скорость введения растворов зависят от степени дегидратации.
Объем регидратационной терапии определяется на основании учета степени обезвоживания и массы тела больного. Лечение проводят в 2 этапа:
1- й этап - ликвидация имеющегося обезвоживания;
2- й этап - коррекция продолжающихся потерь жидкости.
При дегидратации III-IV степени объем 60-120 мл на кг массы тела.
Скорость введения полиионных растворов составляет от 70 до 90 мл/мин в зависимости от степени дегидратации.
Контроль эффективности внутривенной регидратационной терапии предусматривает: исчезновение клинических признаков обезвоживания; прибавление массы тела;
мониторинг вводимой и теряемой жидкости с определением водного баланса; положительную динамику в содержании электролитов плазмы, мочевины и показателей кислотно-основного содержания (КОС);
изменение гемоконцентрации в положительную сторону, особенно снижение гематокрита;
˄ динамические показатели центрального венозного давления с определением каждые 6 ч.
При эшерихиозах средней степени тяжести регидратация проводится комбинированным методом - внутривенно с переходом на оральную. Объем 55-75 мл на кг массы тела, объемная скорость 60-80 мл в минуту. При выраженных симптомах интоксикации после восполнения потерь жидкости используются коллоидные растворы: декстран (Реополиглюкин*, мол. масса 35 000-45 000) и др. в объеме 400800 мл в сутки.
После приема антибактериальных препаратов, при продолжающейся диарее используют эубиотики для коррекции дисбактериозов [бифидобактерии лонгум + энтерококкус фэциум (Бифиформ*), бифидобактерии бифидум (Бифидумбактерин форте*), Хилак форте*, бифидобактерии бифидум (Пробифор*), бифидобактерии бифидум + лактобактерии плантарум (Флорин форте*) и др.] 7-10 дней.
Особенности лечения гемолитико-уремического синдрома
После постановки диагноза гемолитико-уремического синдрома (или при подозрении на него) ребенка необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
Необходимо проведение дезинтоксикационной терапии под контролем гемодинамических показателей.
Переливание отмытых одногруппных эритроцитов для коррекции тяжелой анемии (гемоглобин менее 50 г/л); при развитии ОПН используют гемодиализ, плазмаферез.
Сроки госпитализации
Больные со среднетяжелой формой заболевания находятся на лечении 12-14 дней, при тяжелой форме - 3-4 нед. Сроки восстановления трудоспособности при легкой форме - 5-7 дней, среднетяжелой - 12-14 дней и при тяжелой - 3-4 нед.
Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования кала. Для больных из декретированных групп необходимо наличие трехкратного отрицательного бактериологического исследования кала, проведенного через 2 дня после окончания этиотропной терапии.
Диспансерное наблюдение
После выписки из стационара больные находятся на диспансерном наблюдении в КИЗ поликлиник в течение 1 мес. В конце срока наблюдения проводят двукратное бактериологическое исследование кала с интервалом 2-3 дня (лицам, относящимся к декретированным группам).
Дети, которые общались с больным эшерихиозом по месту жительства, допускаются в детские учреждения после разобщения с больным и получения отрицательных результатов трехкратного бактериологического исследования кала.
Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение через 6 мес после заболевания в санаториях общего профиля.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аликеева Г.К., Ющук Н.Д., Сафиуллина Н.Х., Сундуков А.В., Кожевникова Г.М. // Инфекционные болезни. - 2013. - № 4. - С. 15-22.2.
2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М., 2007. - С. 114118.
3. Бактериальные болезни: Учебное пособие / Под редакцией акад. РАМН Н.Д. Ющука. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 968 с.
4. Острые кишечные инфекции: руководство / Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов, М.Г. Кулагина, Л.Е. Бродов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 400 с.
5. Сведения об инфекционной и паразитарной заболеваемости, в том числе вспышечной, и своевременности иммунизации населения в Российской Федерации в 20112012 гг. - информационный сборник статистических и аналитических материалов.- М.: «Федеральный центр Гигиены и Эпидемиологии», 2013.
6. Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Тропические болезни. Руководство для врачей. - М.: Бином, 2015.
7. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор).URL:http://rospotrebnadzor.ru/epidemiologic-situation
8. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2016.
9. Ющук Н.Д., Еремушкина Я.М. Диарея путешественников - важная проблема современной медицины. Поиск новых средств для пероральной регидратации // Инфекционные болезни. - 2015. - № 3. - С. 87-93.