ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Экзантема (сыпь) - дискретное патологическое образование кожи, в ответ на воздействие токсинов и метаболитов возбудителя. Реакция кожи проявляется полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, повышением сосудистой проницаемости с развитием отека и геморрагий, некрозом эпидермиса и более глубоких слоев кожи, дистрофическими изменениями клеток, серозным, гнойным, серозно-геморрагическим воспалением. Наличие сыпи важно для диагностики, а в ряде случаев и оценки тяжести течения болезни и ее прогноза.
Сыпь характеризуют по следующим параметрам:
- вид элементов сыпи: розеола, макула, эритема, папула, бугорок, узел, уртикария, везикула, пустула, булла, петехия, экхимоз;
- размеры: мелкая - до 2, средняя - до 5, крупная - свыше 5 мм в диаметре;
- форма: правильная, неправильная;
- однородность элементов сыпи: мономорфная (все элементы относятся к одному виду и имеют одинаковые размеры); полиморфная (элементы сыпи резко различаются по форме, размерам, или имеются элементы различного вида);
- локализация элементов: симметричная и асимметричная, преимущественно в той или иной области кожного покрова;
- обилие сыпи: единичная (до 10 элементов), необильная (элементы можно сосчитать) и обильная (множественная);
- метаморфоз сыпи: появление элемента, его развитие, часто с переходом элемента одного вида в другой, и угасание сыпи;
- сроки появления: ранние - 1-2-й, средние - 3-4-й и поздние - после 5-го дня болезни.
При характеристике сыпи указывают фон кожи (бледная, гиперемированная).
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Виды элементов сыпи
• Розеола - круглое пятнышко розового, красного или пурпурного цвета размером до 5 мм, исчезающее при надавливании или растяжении кожи. Мелкая обильная розеолезная сыпь обозначается как мелкоточечная. В основе возникновения розеолы
- локальное полнокровие сосудов микроциркуляторного русла. Данный элемент типичен для брюшного тифа, паратифов, сыпного тифа; может быть также при генерализованном сальмонеллезе, риккетсиозах , сифилисе.
• Макула (пятно) отличается от розеолы большим размером, часто неправильной формой. Характерна для кори и краснухи.
• Эритема - обширный участок гиперемии кожи - образуется в результате слияния отдельных элементов пятен (при кори, токсико-аллергическом дерматите) или как самостоятельная форма поражения кожи (при роже, мигрирующей кольцевидной эритеме, эритеме кистей и стоп при псевдотуберкулезе в виде «носков», «перчаток»).
• Папула (узелок) образуется в результате продуктивного воспаления, инфильтрации клеточными элементами поверхностных слоев дермы и ее полнокровия. Размер элементов от 1 до 20 мм, они возвышаются над поверхностью кожи, розового или красного цвета, могут возникать первично или происходить из розеолы или макулы. В таких случаях сыпь может быть розеолезно-папулезной (при тифопаразитифозных заболеваниях) или пятнисто-папулезной (при кори). После рассасывания элемента можно наблюдать участок бурой пигментации кожи, иногда отрубевидное шелушение.
• Бугорок похож на папулу, но более плотный по консистенции. Возникает как результат формирования специфических воспалительных гранулем, характерных для хронических инфекций (кожный лейшманиоз, проказа, туберкулез, сифилис). Бугорки могут некротизироваться и изъязвляться с последующим образованием рубцов.
• Узел - крупное (2 см и более) образование в толще дермы или подкожной клетчатки. Элемент обнаруживают при пальпации либо визуально, поскольку он может выступать над поверхностью кожи. В основе узла - специфическое гранулематозное воспаление. Характерен для хронических инфекций (целлю-литы и фиброзиты при бруцеллезе).
• Уртикария (волдырь) - результат острого очагового отека сосочкового слоя кожи без признаков воспаления. Имеет розовую или бледную (при сосудистом спазме) окраску, диаметр до 2 см и более, круглой или овальной формы, часто сопровождается зудом, характерен для аллергических реакций (например, при миграционной стадии многих гельминтозов), сывороточной болезни, пищевой аллергии. Исчезает бесследно через несколько часов.
• Везикула - куполообразный пузырек диаметром до 5-10 мм, жемчужно-серого цвета, заполненный серозным или серозно-геморрагическим экссудатом. Элемент локализован в эпидермисе или субэпидермально, образуется в результате баллонирующей дистрофии клеток шиповатого слоя эпидермиса, которые увеличиваются в размерах, принимают шаровидную форму, а затем перегородка между ними разрывается с образованием общей полости (однокамерная везикула) или нескольких полостей с внутренними перегородками (многокамерная везикула). Элементы могут вскрываться, образуя поверхностную эрозию, или подсыхать, покрываясь корочкой, после отпадения которой остается участок нестойкой депигментации. Везикулы могут быть окружены венчиком гиперемии или эритемой, в центре иногда образуется пупковидное вдавление. При нагноении экссудата они трансформируются в пустулу. Везикулезная сыпь характерна для ветряной, натуральной оспы, простого и опоясывающего герпеса, везикулезного риккетсиоза.
• Булла - пузырь диаметром более 1 см, заполненный серозным, серозногеморрагическим или гнойным содержимым. Образуется первично (при роже, буллезной форме сибирской язвы) или в результате слияния везикул (при сливной форме натуральной оспы).
• Пустула - пузырек, заполненный гнойным или гнойно-геморрагическим экссудатом. Образуется в результате нагноения содержимого везикул или при сепсисе (первично). Пустулы окружены венчиком гиперемии, могут быть болезненны при пальпации, впоследствии вскрываются или покрываются коркой, после отпадения которой остается рубец.
• Фликтена - плоский болезненный пузырь с серозно-гнойным содержимым, окруженный венчиком гиперемии.
• Петехия - точечное, 1-2 мм в диаметре, кровоизлияние, возникает в результате диапедеза при резком повышении сосудистой проницаемости и нарушениях в системе сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. При регрессе петехий в течение нескольких дней сохраняется бурая пигментация кожи. Элементы могут быть первичными (при ГЛ, менингококковой инфекции, сепсисе) или вторичными (при сыпном тифе или других риккетсиозах).
• Экхимозы - крупные кровоизлияния диаметром до 3-5 см неправильной узорчатой формы. Характеризуют тяжелое течение сепсиса, менингококковой инфекции. Могут образовываться вторично в очагах геморрагического некроза кожи. В этих случаях они плотноваты и чувствительны на ощупь, поверхность их эрозируется с образованием язв, покрытых коркой, после отпадения которой остается стойкий рубец.
Основные характеристики сыпи при различных инфекциях представлены в табл. 12.1.
Первичный аффект
Первичный аффект - специфическое поражение кожи в месте внедрения возбудителя, зачастую с сопутствующим регионарным лимфаденитом. Возникает при инфекционных болезнях с трансмиссивным или (реже) контактным механизмом передачи возбудителя. Появление первичного аффекта, как правило, предшествует другим симптомам болезни и служит важным диагностическим симптомом (табл. 12.2).
Энантема - локальное дискретное поражение слизистой оболочки, аналогичное кожной сыпи. Имеет важное клиническое и диагностическое значение.
Характеристика энантем представлена в табл. 12.3.
Таблица 12.1. Характеристика сыпи
|
Нозологическая форма |
Частота встречае мости сыпи |
Срок появления |
Морфология |
Обилие |
Преимущес твенная локализаци я |
Этапность высыпания |
Метаморфоз |
Мономорфизм |
Субъективные ощущения |
|
Брюшной тиф |
60-80% |
8-10 дней |
Розеола, розеола- папула |
Единичная, необильная |
Живот |
- |
- |
Мономорфная |
- |
|
Паратифы, генерализо ванный сальмонеллез |
50-70% |
3-8 дней |
Розеола, папула, вторичная петехия |
Необильная |
Живот, грудь, конечности |
- |
Пигментация возможна |
Мономорфная |
- |
|
Псевдотуберкулез (генерализованная форма) |
80% |
1-7 дней |
Мелкоточечная |
Обильная |
Лицо, туловище, конечности , кожные складки |
- |
Шелушение |
Мономорфная, полиморфная |
Возможен зуд |
|
Пятнистопапулезная уртикарная, эритемонодозная |
Обильная |
Крупные суставы |
Пигментация, шелушение |
Полиморфная |
|||||
|
Иерсиниоз |
Часто |
1-7 дней |
Мелкоточечная, пятнистопапулезна я, уртикарная, эритема |
Необильная, обильная |
Кисти рук, грудь, бедра |
Пигментация, шелушение |
Полиморфная, мономорфная |
Возможен зуд |
|
|
Кожная форма чумы |
Постоянно |
Со 2-го дня |
Пустула |
Единичная, необильная |
- |
- |
Язва, рубец |
Полиморфная по размеру |
Резко болезненная |
|
Септическая форма чумы |
Постоян но |
С 1-го дня |
Экхимозы |
Обильная |
- |
- |
Некроз |
Полимор фная по размеру |
Тоже |
|
Стафилококковая инфекция (СТШ) |
Постоянно |
С 1-го дня |
Пятнистая пятнистопапулезная, петехиальная |
Обильн ая, особенно в кожных складках |
Туловище, конечности |
Шелушение |
Полиморфная |
||
|
Скарлатина |
Постоянно |
С 1-го дня |
Мелкоточечная на гиперемированном фоне |
Обильная, особенно в кожных складках |
Туловище, конечности |
Одномоментно |
Шелушение |
Мономорфная |
Легкийзуд |
|
Нозологическая форма |
Частота встречаемости сыпи |
Срок появления |
Морфология |
Обилие |
Преимущественная локализация |
Этапность высыпания |
Метаморфоз |
Мономорфизм |
Субъективные ощущения |
|
Менингококковая инфекция (менинго- коккемия) |
100% |
4-48 ч |
Петехии, экхимозы, некрозы |
Необильная, обильная |
Дистальные отделы конечностей, бедра, в тяжелых случаях - грудь, живот, лицо, шея |
Пигментация некроз, изъязвление, рубцевание |
Полиморфная |
||
|
Системный клещевой боррелиоз |
60-70% |
Через 332 дня после присасы вания клеща |
Эритема кольцевидная |
Единичная |
Туловище |
Первичный аффект, эритема распространяется центробежно |
Мономорфная, полиморфная |
||
|
Лептоспироз |
30-50% |
2-5 дней |
Пятнистая пятнистопапулезная, петехиальная |
Необильная, обильная |
Туловище, конечности |
Бесследно исчезает в течение суток, петехии пигментируются |
Полиморфная |
||
|
Легионелле з (лихорадка форта Брагг) |
100% |
1-2 дня |
Пятнистая пятнистопапулезная |
Необильная |
Туловище, конечности |
- |
Бесследно исчезает |
Полиморфная |
- |
|
Энтеровирусная Коксаки ECHO- инфекция (энтеровирусная экзантема) |
100% |
2-3 дня |
Мелкопят нистая, пятнистопапулезная, мелкоточечная, петехиальная |
Обильная |
Туловище, конечности |
Бесследно исчезает |
Полиморфная |
||
|
ВИЧ (стадия первичных проявлений ) |
Часто |
Различн ые |
Пятнистая пятнистопапулезная |
Обильная |
Туловище, конечности , лицо |
- |
Бесследно исчезает |
Полиморфная |
- |
|
Герпетическая инфекция (герпесвирусы I-II типа) |
Около 100% |
1-2 дня |
Везикулезная |
Локальная, обильная |
Лицо, гениталии |
- |
Розеола,папула, везикула, корочка |
Мономорфная |
Чувствительная |
Продолжение табл. 12.1
|
Нозологическая форма |
Частота встречаемости сыпи |
Срок появления |
Морфология |
Обилие |
Преимущественная локализация |
Этапность высыпания |
Метаморфоз |
Мономорфизм |
Субъективные ощущения |
|
|
Инфекционный мононуклеоз |
10% (обычно после приема ампициллина) |
Различные |
Пятнистая, пятнистопапулезная |
Обильная |
Туловище, конечности |
- |
Бесследно исчезает |
Полиморфная |
- |
|
|
Ветряная оспа |
100% |
1 день |
Везикула однокамерная |
Необильная, обильная |
Туловище, конечности, лицо,волосистая часть головы |
Волнообразно |
Пятнышко , папула, везикула, корочка |
Мономорфная |
Возможен зуд |
|
|
Опоясывающий герпес |
100% |
1-7 дней |
Везикула однокамерная |
Локализована в пределах 1-2 дермато мов |
Лицо,верхняя часть туловища |
Одномоментно |
Эритема, сгруппиро ванные везикулы, корочка, возможен рубец |
Мономорфная |
Возможна болезненность |
|
|
Корь |
100% |
3-5 дней (иногда до 8) |
Пятнисто папулезно- эритематозная |
Обильная |
Лицо, шея, туловище, проксимальные отделы конечностей |
1-й день - за ушами, на лице, 2й день - грудь, туловище, бедра, плечи, 3-й |
Мелкие папулы группируются в крупные сливные пятнистопапулезные элементы, местами эритему, пигментир уются |
Мономорфная |
||
|
день - предплечье, голени |
||||||||||
|
Краснуха |
100% |
1-3 дня |
Пятнистая |
Обильная |
Спина, ягодицы, разгибательная поверхность конечностей |
Появляется за ушами, на лице, на волосистой части головы, распространяется в течение 12-36 ч |
Мономорфная |
Легкий зуд |
||
|
Нозологич еская форма |
Частота встречаемо сти сыпи |
Срок появления |
Морфология |
Обилие |
Преимущественная локализация |
Этапность высыпания |
Метаморфоз |
Мономорфизм |
Субъективные ощущения |
|
|
Натуральная оспа |
100% (редко у вакцинированных встречается оспа без сыпи) |
4-5 дней |
Пустула многокамернаяна инфильтративном основании |
Обильная |
Лицо, туловище, конечности |
Лицо, туловище, конечности |
Розеола, папула, везикула, пустула, корочка, рубец (рябина) |
Регионарный мономорфизм |
Зуд |
|
|
Оспа обезьян |
100% |
3-4 дня |
Пустула многокамер ная |
Необильная, обильна я |
Голова, конечности, туловище |
Голова, лицо, кисти рук, туловище и ноги |
Розеола, папула, везикула, пустула, корки |
Регионарный мономорфизм |
Зуд |
|
|
Оспа коровья (вакцина) |
100% |
1-2 дня |
Пустула многокамерная на инфильтрированном основании |
Единичная |
Кисти рук |
Папула, везикула, пустула, корка |
Мономорфная |
Слабый зуд |
||
|
ГЛД |
Часто |
2-4 дня |
Петехии, экхимозы |
Необильная |
Распространенная |
- |
Возможна пигментац ия |
Полиморфная по размеру |
- |
|
|
Лихорадка денге классическая |
Часто |
2-3 дня |
Мелкоточечная на фоне эритемы |
Обильная |
Распространенная |
- |
Розеола, макулопап ула |
Мономорфная |
Зуд |
|
|
Геморраги ческая |
Часто |
2-4 дня |
Петехии, экхимозы |
Необильная |
Распространенная |
- |
Возможна пигментация |
Полиморфная по размеру |
- |
|
|
ГЛПС |
В тяжелых случаях |
2-4 дня |
Петехии |
Необильная |
Подмышечные области |
- |
- |
Полиморфная |
- |
|
|
КГЛ |
Часто |
3-6 дней |
Петехии |
Необильная |
Живот, боковая поверхность грудной клетки |
- |
- |
Полиморфная по размеру |
- |
|
|
Нозологическая форма |
Частота встречаем ости сыпи |
Срок появле ния |
Морфология |
Обилие |
Преимуществ енная локализация |
Этапность высыпания |
Метаморфоз |
Мономорфизм |
Субъективные ощущения |
|
|
Лихорадка Ласса |
Часто |
2 нед |
Пятнистопапулезная петехии, экхимозы |
Необильная |
Пигментация |
Полиморфная (по размеру) |
||||
|
Лихорадка Эбола |
50% |
4-6 дней |
Пятнистопапулезная |
Необильная, обильная |
- |
- |
Шелушение |
Полиморфная |
- |
|
|
Сыпной тиф (болезнь Брилла) |
80% |
4-6 дней |
Розеолезная, розеолезно-петехиальная |
Обильная, необильная |
Боковые поверхности туловища, сгибательные поверхности конечностей |
Пигментация |
Полиморфная |
|||
|
Сыпной тиф |
Около 100% |
4-7 дней |
Розеолезно-папулезная |
Обильная |
Туловище, верхние |
Полиморфная |
||||
|
эндемический |
пятнистопапулезная |
конечности, ладони |
||||||||
|
Лихорадка цуцуга- муши |
Около 100% |
4-7 дней |
Пятнисто папулезно- геморрагич еская |
Обильна я |
Все тело, кроме ладоней и стоп |
- |
Шелушение, пигментация |
Полиморфная |
- |
|
|
Марсельская лихорадка и АрЛ |
Около 100% |
2-4 дня |
Пятнистопапулезная , пятнистопапулезно- геморрагич еская |
Обильна я |
Конечности, включая ладони и стопы,туловище, лицо |
Грудь, живот, в течение 2 сут распространяется на другие части тела |
Стойкая пигментация |
Полиморфная |
||
Таблица 12.2. Характеристика первичного аффекта
|
Нозологическая форма |
Механизм передачи, переносчик |
Срок появления |
Преимуществе нная локализация |
Этапы развития, размеры |
Болезненность |
Регионарный лимфаденит |
|
Чума: кожная, кожно-бубонная форма |
Трансмиссивный, блоха |
Первые часы болезни |
Нижние конечности |
Пятно, папула, везикула, пустула с геморрагическим содержимым, язва до 5-10 см в диаметре, рубец |
Резкая |
2-3-й дни болезни с нагноением (при кожно-бубонной форме) |
|
Туляремия: кожно-бубонная форма |
Трансмиссивны й, комары, слепни, клещи, мухи-жигалки |
Инкубацион ный период |
Конечности |
Пятно, папула, везикула, пустула, язвочка до 1 см правильной «штампованной» формы, атрофически й рубец |
Отсутствует |
2-3-й дни болезни, часто с нагноением |
|
Эндемический возвратный тиф |
Аргасовый клещ рода Alectorobiu S |
В течение суток после присасыван ия клеща |
Закрытые части тела |
Мелкая папула с геморрагическим венчиком, сохраняется до 2-4 нед |
Отсутствует, зуд |
- |
|
Системный клещевой боррелиоз(лаймская болезнь) |
Иксодовые клещи |
Инкубацион ный период |
Закрытые части тела |
Пятно, папула, иногда везикула с некрозом, вокруг формируется кольцевидная мигрирующая эритема |
Имеется зуд |
Чувствительность, невралгия, нагноения нет |
|
Содоку |
Контактный |
1-й день болезни |
Дистальный отдел конечностей |
Инфильтрат, некроз, нагноение, язва, рубец |
Имеется |
Болезненность, лимфангит |
|
Доброкачествен ный лимфоретикулез |
Контактный |
1-й день болезни |
Кисть, предплечье, шея |
В месте царапины образуется мелкая папула с некрозом и изъязвление м, сухая корочка |
Отсутствует |
Через 2-3 нед, слабая болезненность, часто с нагноением |
|
Лихорадка цуцугамуши |
Трансмиссивны й, личинка краснотелко- вых клещей (надсемейство Trombea) |
Через 1-2 дня после присасыван ия клеща |
Закрытые части тела |
Инфильтрате венчиком гиперемии, некроз, плоская язвочка до 0,5 см в диаметре, |
Чувствительно сть |
Через 3 дня и позже, плотный,безболезне нный |
|
корочка, рубчик |
||||||
|
Нозологическая форма |
Механизм передачи, переносчик |
Срок появления |
Преимуществе нная локализация |
Этапы развития, размеры |
Болезненность |
Регионарный лимфаденит |
|
Марсельская лихорадка |
Трансмиссивны й, собачий клещ Rhipiceph alus sanguineus |
1-й день болезни |
Закрытые части тела |
Инфильтрат диаметром до 1 см, корка, плоские язвочки, рубец |
Отсутствует |
В части случаев болезненность без нагноения |
|
Клещевой сыпной тиф северной Азии |
Трансмиссивны й, иксодовые клещи |
Инкубацион ный период |
Закрытые части тела |
Инфильтрат, некроз с зоной гиперемии, язвочка, корка до 1 см, рубец, пигментация, шелушение |
Отсутствует |
Безболезненный без нагноения |
|
Африканский трипаносомоз |
Трансмиссивны й, муха рода Glossina ( муха це-це) |
Через 2-7 дней после укуса |
Открытые части тела |
Инфильтрат, язва (шанкр), рубец |
Отсутствует |
Болезненность отсутствует, без нагноения |
Таблица 12.3. Энантемы
|
Нозологическая форма |
Частота появления |
Срок появления |
Локализация |
Вид энантемы |
|
Менингококкемия |
Часто |
1-й день болезни |
Конъюнктивы, мягкое нёбо |
Кровоизлияние |
|
Коклюш |
Часто |
Спазматический период |
Склеры |
Кровоизлияние |
|
Чума |
Возможна |
3-й день болезни |
Конъюнктивы |
Кровоизлияние |
|
Лептоспироз |
Возможна |
Разгар болезни |
Склеры, конъюнктивы |
Кровоизлияние |
|
Сыпной тиф |
Часто |
3-й день болезни |
Конъюнктивы, мягкое нёбо |
Кровоизлияние (пятна Киари-Авцына), петехии (симптом Розенберга) |
|
Энтеровирусная инфекция (герпан- гина) |
Диагностический симптом |
1-2-й дни болезни |
Передние дужки, язычок, нёбо |
Папула → везикула → эрозия → эпителизация |
|
Нозологическая форма |
Частота появления |
Срок появления |
Локализация |
Вид энантемы |
|
Простой герпес (стоматит) |
Диагностический симптом |
1-й день болезни |
Слизистая губ, щек, десен, нёбо, дужки миндалин |
Сгруппированные везикулы → болезненные эрозии → эпителизация |
|
Ветряная оспа |
Часто |
1-2-й дни болезни |
Ротоглотка, гортань, половые органы |
Везикулы,эрозии,эпителизация |
|
Корь |
Часто |
2-3-й дни болезни, за 1-2 дня до высыпания |
Нёбо,переходная складка слизистой щек, слизистая десен, губ |
Красные пятна, мелкие белесые точки, окруженные венчиком гиперемии (пятна Филатова-Коплика) |
|
Краснуха |
Часто |
1-2-й дни болезни |
Мягкое нёбо |
Красные пятна (пятна Форхтгеймера) |
|
Ящур |
Диагностический симптом |
2-3-й дни болезни |
Слизистая десен, губ, языка, щеки, гортани, иногда носа, конъюнктив, влагалища |
Везикулы → резко болезненные афты → эпителизация |
|
Натуральная оспа |
Постоянно |
4-5-й дни болезни |
Слизистая ротоглотки, носа, дыхательных путей, уретры, конъюнктивы |
Везикулы → эрозии → эпителизация |
|
Оспа обезьян |
Часто |
3-4-й дни болезни |
Слизистая ротоглотки, носа, дыхательных путей, уретры, конъюнктивы |
Везикулы → эрозии → эпителизация |
|
ГЛД |
Часто |
Первые дни болезни |
Мягкое нёбо |
Мелкие везикулы |
|
ГЛПС |
В тяжелых случаях |
Со 2-3-го дня болезни |
Конъюнктивы, склеры, мягкое нёбо |
Петехии, кровоизлияние |
|
КГЛ |
В тяжелых случаях |
3-4-й дни болезни |
Конъюнктивы, склеры |
Геморрагии |
|
Лихорадка Ласса |
Постоянно |
3-й день болезни |
Мягкое нёбо, передние дужки |
Беловатые бляшки → некроз → сливающиеся язвы, покрытые фибринозным налетом → эпителизация |
|
Лихорадка Марбург |
Постоянно |
Первые дни болезни |
Твердое и мягкое нёбо, язык |
Везикулы → поверхностные эрозии → эпителизация |
|
Лихорадка Эбола |
Часто |
4-й день болезни |
Конъюнктивы |
Кровоизлияние |