СПКЯ - симптомокомплекс, включающий клинические и биохимические проявления ГА в сочетании с овуляторной дисфункцией и поликистозной морфологией яичников, диагностируется при исключении других причин ГА. СПКЯ составляет 80%, а по некоторым данным - 90% всех форм ГА, является ведущей причиной ановуляторного бесплодия, фактором риска осложнений беременности, ассоциирован с метаболическим синдромом, развитием СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Код по МКБ-10
Е28.2 Синдром поликистоза яичников.
Эпидемиология
Согласно результатам исследований, которые основывались на критериях Национального института здоровья США (1990), распространенность СПКЯ составляет 5-10%. При применении критериев диагностики СПКЯ, предложенных на Роттердамской конференции, - 20%, по критериям Общества гиперандрогенных состояний - 15%.
Этиология и патогенез
СПКЯ рассматривается как мультигенное заболевание. По данным полногеномных исследований, выявлено более 10 полиморфных локусов, предположительно ассоциированных с СПКЯ (THADA и DENND1A).
В формировании СПКЯ играют роль не только генетические, но и эпигенетические нарушения. Одной из наиболее актуальных теорий развития СПКЯ является теория фетального программирования.
В качестве патофизиологических механизмов развития СПКЯ ранее рассматривали нарушения секреции и действия гонадотропинов, связанные с избыточной секрецией андрогенов. Одним из основных компонентов СПКЯ является овуляторная дисфункция, связанная с нарушением фолликулогенеза. В качестве патофизиологических механизмов обсуждается роль ИР, гиперсекреции АМГ, нарушений ростовых факторов, секретируемых ооцитом.
Клиническая картина
СПКЯ наиболее часто проявляется овуляторной дисфункцией (ановуляцией II типа по классификации ВОЗ), проявляющейся олигоменореей (менее 10 менструаций в год) или аменореей, ановуляторным бесплодием. Для СПКЯ характерен также гирсутизм, другие признаки андрогенизации, такие как акне и андрогенетическая алопеция, не являются достоверными признаками синдрома. Клинические проявления СПКЯ условно можно разделить на основные, определяющие диагноз, и дополнительные, к которым относят ожирение, ИР, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемию, жировой гепатоз печени, тревожно-депрессивные расстройства, нарушения сна.
Диагностика
Критерии диагностики
В настоящее время диагностика проводится согласно критериям Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (2003 г., Роттердам). СПКЯ можно диагностировать при наличии как минимум двух из трех нижеперечисленных признаков:
1) овуляторной дисфункции;
2) гиперандрогенемии и/или гирсутизма;
3) поликистозной морфологии по УЗИ. Рекомендовано выделять четыре репродуктивных фенотипа СПКЯ:
A) ГА + олиго- и/или ановуляция + поликистозная морфология яичников;
в) ГА + овуляторная дисфункция;
C) ГА + поликистозная морфология яичников;
D) олиго- и/или ановуляция + поликистозная морфология яичников.
Диагноз СПКЯ у подростков ставится при сочетании клинической и/или биохимической ГА (после исключения других ее возможных причин) с овуляторной дисфункцией и увеличенными объемами яичников.
Оценка гормонального профиля и биохимической гиперандрогении
ГА может проявляться повышенным содержанием в сыворотке крови общего тестостерона, свободного тестостерона, андростендиона. В рекомендациях Эндокринологического общества указывается на нецелесообразность рутинного определения уровня дегидроэпиандростерона.
Для дифференциальной диагностики СПКЯ рекомендуется определять уровень ТТГ, пролактина и 17-прогестерона в I фазу менструального цикла.
Диагностика овуляторной дисфункции
Снижение уровня прогестерона на 20-24-й день менструального цикла в двух циклах из трех свидетельствует о наличии ановуляции (рекомендации Эндокринологического общества).
Эхографическая диагностика
УЗ-критерии СПКЯ В [2013 г., Общество по ГА и СПКЯ (AE-PCOS Society)]:
1) наличие 25 фолликулов и более диаметром от 2 до 10 мм в объеме яичника и/или
2) объем яичника более 10 см3.
Диагностика метаболических нарушений
СПКЯ сопровождается ожирением, нарушением углеводного и липидного обмена.
Всем пациенткам с СПКЯ необходимо определение ИМТ [кг/м2; масса тела (кг)/рост (м2)] и окружности талии, измерение АД, проведение 2-часового перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы. По рекомендации Общества по ГА и СПКЯ глюкозотолерантный тест следует проводить 1 раз в 2 года при нормальной толерантности к глюкозе или чаще, если выявляются дополнительные факторы риска развития СД 2-го типа.
Всем пациенткам с СПКЯ необходимо проводить определение липидного профиля, при отсутствии нарушений - 1 раз в 2 года, при отклонениях от нормы - ежегодно. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими заболеваниями и нарушениями:
• неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников;
• синдром или болезнь Иценко-Кушинга;
• андрогенсекретирующие опухоли яичников и надпочечников;
• синдром hAiR-An (ГА-ИР-негроидный акантоз);
• идиопатический гирсутизм;
• гипотиреоз;
• гиперпролактинемия.
Лечение
Консервативное лечение
Первая линия терапии у пациенток с избыточной массой тела и ожирением предусматривает снижение массы тела за счет модификации образа жизни. В случаях отсутствия ожидаемого эффекта возможна фармакотерапия ожирения. В качестве препарата первой линии при нарушении толерантности к глюкозе, СД 2-го типа рекомендуется метформин.
При лечении гирсутизма и овуляторной дисфункции препаратами первой линии являются комбинированные гормональные контрацептивы. При имеющихся к ним противопоказаниях - прогестагены в циклическом режиме (микронизированный прогестерон в дозе 200-300 мг/сут).
В последнее время для лечения СПКЯ применяются комбинированные гормональные контрацептивы, содержащие натуральные эстрогены - эстрадиола валерат и 17-β- эстрадиол. Для лечения гирсутизма отдают предпочтение низкодозированным комбинированным гормональным контрацептивам, содержащим нейтральные гестагены или гестагены с антиандрогенным действием (ципротерона ацетат, дроспиренон) с длительностью приема не менее 6 мес. При неэффективности терапии, а также при выраженном гирсутизме возможна комбинация комбинированных гормональных контрацептивов с нестероидными антиандрогенами (спиронолактоном, флутамидом или финастеридом).
Снижение массы тела перед планируемой беременностью рассматривается в качестве первой линии терапии бесплодия у женщин с СПКЯ, страдающих избыточной массой тела и ожирением.
Для лечения ановуляторного бесплодия рекомендуется использовать кломифена цитрат. Длительность стимуляции овуляции кломифена цитратом должна ограничиваться шестью циклами. Комбинация метформина с кломифена цитратом в 3,5 раза увеличивает вероятность овуляции по сравнению с монотерапией кломифена цитратом. Также рекомендуется индукция овуляции летрозолом для восстановления фертильности при СПКЯ.
При неэффективности непрямых индукторов овуляции в качестве терапии второй линии рекомендуется стимуляция гонадотропинами или лапароскопия с дриллингом яичников.
В качестве третьей линии терапии ановуляторного бесплодия применяются методы ВРТ. С целью профилактики синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у пациенток с СПКЯ может применяться метформин.
Хирургические методы лечения
Лапароскопия с дриллингом яичников показана при кломифенорезистентности, а также в случае необходимости лапароскопической операции у пациенток с СПКЯ по другим показаниям. Хирургическое лечение проводится минимально инвазивными методами (электрокаутеризация или лазерный дриллинг яичников).
Неблагоприятные последствия лапароскопии: спайки, снижение овариального резерва.
Прогноз
У пациенток с СПКЯ с возрастом отмечается нормализация ритма менструаций, повышается вероятность овуляции и спонтанного наступления беременности. Проявления ГА с возрастом нивелируются, метаболические нарушения усугубляются, повышается риск развития СД II типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Список литературы
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.
2. Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 с.
3. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
4. Abbott D.H., Bacha F. Ontogeny of polycystic ovary syndrome and insulin resistance in utero and early childhood // Fertil. Steril. 2013 Jul. Vol. 100, N 1. P. 2-11.
5. Chen Z.J., Zhao H., He L. et al. Genome-wide association study identifies susceptibility loci for polycystic ovary syndrome on chromosome 2p16.3, 2p21 and 9q33.3 // Nat. Genet. 2011. Vol. 43. P. 55.
6. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group // Hum. Reprod. 2008 Mar. Vol. 23, N 3. P. 462-477.
7. Dewailly D., Lujan M.E., Carmina E., Cedars M.I. et al. Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society // Hum. Reprod. Update. 2014. Vol. 20, N 3. P. 334352.
8. Escobar-Morreale H.F., Carmina E., Dewailly D., Gambineri A. et al. Epidemiology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society // Hum. Reprod Update. 2012 Mar-Apr.Vol. 18, N 2. P. 146-170.
9. Goodarzi M.O., Jones M.R., Li X., Chua A.K. et al. Replication of association of DENND1A and THADA variants with polycystic ovary syndrome in European cohorts // J. Med. Genet. 2012. Vol. 49. P. 90-95.
10. Kosova G., Urbanek M. Genetics of the polycystic ovary syndrome // Mol.Cell. Endocrinol. 2013 Jul 5. Vol. 373, N 1-2. P. 29-38.
11. Kristensen S.L., Ramlau-Hansen C.H., Andersen C.Y., Ernst E. et al. The association between circulating levels of antimullerian hormone and follicle number, androgens, and menstrual cycle characteristics in young women // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97. P. 779-785.
12. Legro R.S., Arslanian S.A., Ehrmann D.A., Hoeger K.M. et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013 Dec. Vol. 98, N 12. P. 4565-4592.
13. Qin J.Z., Pang L.H., Li M.J., Fan X.J. et al. Obstetric complications in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis // Reprod. Biol. Endocrinol. 2013 Jun 26. Vol. 11. P. 56.
14. Qu F., Wang F.F., Yin R., Ding G.L. et al. A molecular mechanism underlying ovarian dysfunction of polycystic ovary syndrome: hyperandrogenism induces epigenetic alterations in the granulosa cells // J. Mol. Med. (Berl.). 2012 Aug. Vol. 90, N 8. P. 911-923.
15. Wild R.A., Carmina E., Diamanti-Kandarakis E. et al. Assessment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular disease in women with the polycystic ovary syndrome: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome (AEPCOS) Society // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 95. P. 2038-2049.
16. Yildiz B.O., Bozdag G., Yapici Z., Esinler I. et. al. Prevalence, phenotype and cardiometabolic risk of polycystic ovary syndrome under different diagnostic criteria // Hum. Reprod. 2012 Oct. Vol. 27, N 10. P. 3067-3073.
17. URL: http: //prevention.nih.gov/workshops/2012/pcos/docs/ FinalReport.pdf.