Синдром тазовой боли, или хроническая тазовая боль (ХТБ), - патологический синдром, характеризующийся чувством дискомфорта в нижней части живота, ниже пупка, в области паховых связок, за лоном и в пояснично-крестцовой области.
Синонимы: синдром тазовых алгий, тазовый ганглионевроз, вегетативно-тазовый ганглионеврит, тазовая аллодиния.
Код по МКБ-10
Классификация ХТБ. В МКБ-10 термин «тазовая боль» встречается в классе XVIII R10- R20 «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (боли в области таза и промежности; боли, локализованные в других областях нижней части живота).
• N94.0 Боли в середине менструального цикла.
• N94.1 Диспареуния.
• N94.2 Вагинизм.
• N94.4 Первичная дисменорея.
• N94.5 Вторичная дисменорея.
• N94.6 Дисменорея неуточненная.
ХТБ - постоянная (прогрессирующая) существующая свыше 6 мес (но не менее 3 мес) трудно купируемая боль, воспринимаемая в структурах, связанных с тазом, которая ассоциирована с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также с симптомами, предполагающими дисфункцию нижнего отдела мочевыводящего тракта, кишечника, органов репродуктивной системы (в том числе сексуальную) и/или вовлеченность тазового дна.
Эпидемиология
В настоящее время от 4 до 25% женщин, независимо от возраста, этнической принадлежности и социального статуса, так или иначе страдают ХТБ.
Этиология и патогенез
Предполагается, что ХТБ у 73,1% пациенток является симптомом гинекологических заболеваний, у 21,9% - проявлением экстрагенитального заболевания, у 1,1% - психических нарушений и у 1,5% имеет самостоятельное нозологическое значение. Причины тазовой боли в связи с гинекологическими заболеваниями или нарушениями
• Хроническое, подострое воспаление внутренних половых органов.
• Спаечный процесс в малом тазу.
• Туберкулез внутренних половых органов.
• Эндометриоз (наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз).
• Дефект/разрыв задних листков широких связок матки, кардинальных и круглых маточных связок (синдром Аллена-Мастерса).
• Миома матки.
• Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников.
• Первичная дисменорея.
• Рак тела и шейки матки.
• Варикозная болезнь малого таза (конгестивный синдром).
• Инородное тело в малом тазу.
• Синдром овариальных остатков.
• Послеоперационная травматическая невропатия.
• Пролапс гениталий.
• Аномалии развития и неправильные положения женских половых органов (врожденные, приобретенные).
• Овуляторная боль (Mittelschmerz). Негинекологические причины тазовой боли
• Тазовые боли урологического происхождения:
◊ синдром болезненного мочевого пузыря;
◊ инфекция мочевыводящих путей;
◊ субуретральный дивертикулит;
◊ уретральный синдром;
◊ мочекаменная болезнь.
• Тазовые боли кишечного происхождения:
◊ хронический аппендицит;
◊ болезнь Крона;
◊ дивертикулез;
◊ колит;
◊ рак кишечника;
◊ синдром раздраженного кишечника.
• Тазовые боли вертеброгенной этиологии:
◊ остеохондроз позвоночника;
◊ грыжа Шморля;
◊ симфизиолизис, симфизиопатии;
◊ ганглионеврома забрюшинного пространства.
ХТБ может быть обусловлена застойной гиперемией тазовых органов под влиянием длительно практикуемой мастурбации или прерванного полового сношения. Международное общество по изучению болезней вульвы (ISSVD) определяет это состояние как вульводинию и/или клитородинию - боль в области вульвы и/или клитора, не связанную с какой-либо органической причиной. Причинами хронических болей в пояснично-крестцовой области могут быть заболевания почек (хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз), стриктуры мочеточников, заболевания сигмовидной и прямой кишки (сиг-маптоз, мегасигма, расширение прямой кишки, геморрой и др.).
Боль в области копчика (копчиковый болевой синдром) имеет хроническое, зачастую рецидивирующее течение и приступообразный характер. Чаще всего это следствие травматического повреждения самого копчика (периостит, артрит крестцово-копчикового сочленения, анкилоз сочленения, вывих копчика) при отсутствии доказанной инфекции или других очевидных локальных патологических процессов. Копчиковый болевой синдром следует дифференцировать с симптомами параметрита, ретроцервикального эндометриоза или эндометриоза крестцовоматочных связок. Термин «кокцигодиния» в настоящее время не используется.
Общие механизмы развития тазовой боли
Основными причинами формирования синдрома ХТБ при различных гинекологических заболеваниях следует считать расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики, воспалительные, дистрофические и функциональные изменения в периферическом нервном аппарате внутренних половых органов и вегетативных симпатических ганглиях.
Клиническая картина
ХТБ могут быть тянущими, тупыми, ноющими, давящими или жгучими. Пациентки предъявляют жалобы на раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение вплоть до развития депрессии и ипохондрических реакций, в свою очередь, усугубляющих патологическую болевую реакцию.
Тазовая боль, обусловленная гинекологическими заболеваниями ХТБ, обусловленные гинекологическими заболеваниями, описаны в соответствующих разделах.
Тазовая боль, обусловленная варикозным расширением вен малого таза
Пациенты описывают свои боли как тянущие, ноющие, тупые, пекущие, жгучие. Основные характеристики.
Боль у 80% женщин иррадиирует в нижние конечности, провоцирующим фактором являются длительные статические и динамические нагрузки.
Типично усиление болей во II фазу менструального цикла, при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и терапии гестагенами, после сексуального контакта (диспареуния может сохраняться в течение нескольких дней) и специального гинекологического исследования.
Может беспокоить чувство постоянного дискомфорта в области лона и крестца. Варикозное расширение яичниковых вен достоверно диагностируется назначением Детралекса* (микронизированная очищенная флавоноидная фракция, диосмин + гесперидин) ex juvantibus на 7 дней. Иссечение, эмболизация, перевязка яичниковых вен НЕ всегда эффективны. Снижает выраженность боли использование венопротекторов и физиотерапии.
Тазовая боль, обусловленная нарушениями положения половых органов
Неправильные положения внутренних половых органов сопровождаются болями ноющего, тянущего характера, чувством дискомфорта и чувством инородного тела в области промежности.
Тазовая боль, обусловленная ганглионевритом
Тазовый ганглионеврит - воспалительное поражение нервного узла (ганглия) с вовлечением в процесс связанных с ним нервных стволов. Клиническая картина складывается из выраженного болевого синдрома, расстройств чувствительности, вазомоторных и нейротрофических нарушений. Для постановки диагноза бывает достаточно определить локализацию болей при пальпации стенок малого таза. То же самое относится и к ортопедическим дисфункциям - плоскостопию и укорочению одной из ног, на первый взгляд незначительному, - на 2-5 см. Специально подобранные супинаторы могут способствовать купированию болей и избавить пациентку от ненужного «противовоспалительного» лечения. Дополнительные методы обследования (рентгенография, МРТ, компьютерная томография (КТ), мультиспиральная КТ, УЗИ) применяются с целью дифференциальной диагностики ганглионеврита. Лечение консервативное. В редких случаях возможно оперативное удаление пораженного ганглия (симпатэктомия).
Тазовая боль, обусловленная психогенными факторами Психогенная тазовая боль в отсутствие каких-либо соматических или висцеральных заболеваний может возникать как бред или галлюцинация при шизофрении, но наиболее часто встречается в рамках невротических тревожно-фобических расстройств, а также при аффективных психозах, компонентом которых является депрессия.
Дифференциальная диагностика тазовой боли у женщин
Сбор анамнеза, детализация жалоб. Принципиальное значение имеет уточнение топографии боли.
Дифференциальная диагностика тазовой боли по топографической локализации
Для упрощения диагностического поиска можно условно предполагать, что тазовая боль, локализованная ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей и пупок, указывает на заболевания внутренних половых органов, а выше этой линии - на поражение кишечника, почек.
Боли, локализованные по средней линии живота несколько выше лонного сочленения или непосредственно за ним, характерны для хронических воспалительных заболеваний и опухолей матки.
Боли с проекцией на нижние квадранты живота справа или слева наблюдают при функциональных или органических заболеваниях ЖКТ, органов мочевой системы, а также при поражении забрюшинных лимфатических узлов и заболеваниях селезенки.
Боли с эпицентром в пояснично-крестцовой области наиболее часто связаны с заболеваниями скелета травматического, воспалительного, дегенеративного или опухолевого генеза.
Обследование больных с тазовыми болями
Мультидисциплинарность проблемы требует выявления реальных причин болевого синдрома, использования визуально-аналоговых шкал и специально разработанных анкет-опросников, консультаций врачей специалистов.
Алгологическое исследование
Интенсивность болевых ощущений оценивают при помощи визуальной аналоговой шкалы по Б.С. Huskisson - больным показывают прямую линию длиной 10 см с нанесенными делениями по 1 см (соответствующими 1 баллу) и предлагают отметить уровень интенсивности боли точкой на этой прямой, где начальная точка обозначает отсутствие боли - 0. Слабую боль оценивают в диапазоне 1-4 балла, умеренную - 5-7 см, сильную - 8-10.
Для сенсорной и аффективной характеристики болевого синдрома применяют Мак- Гилловский болевой опросник, по которому пациентка должна выбрать и отметить слово, которое наиболее точно отражает ее болевые ощущения, в любом из 20 рядов (классов).
Физикальное исследование
Физикальное исследование начинают с осмотра и пальпации живота, акцентируя внимание на исключении гиперестезии, а также не распознанных ранее абдоминальных, пупочных, паховых, эпигастральных грыж.
Специальное гинекологическое исследование на этапе диагностического поиска позволяет заподозрить или отвергнуть взаимосвязь ХТБ и гинекологических заболеваний.
Лабораторно-инструментальные методы исследования:
1) УЗИ органов малого таза;
2) МРТ, КТ (исключение болезней пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза, а также внутренних половых органов);
3) денситометрию (исключение остеопороза позвоночника);
4) рентгенологические методы (ирригоскопия, колоноскопия, цистоскопия, уретроцистоскопия, гистероскопия) для исключения патологии ЖКТ и мочевого пузыря;
5) диагностическую лапароскопию [для исключения перитонеального эндометриоза, синдрома Аллена-Мастерса, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), спаечного процесса в малом тазу, варикозного расширения вен малого таза].
Если причину ХТБ выявить не удается (1,8%), предусматривается рубрификация «тазовая боль идиопатического генеза» и назначается симптоматическая терапия.
Лечение
Лечение ХТБ требует холистического подхода. Комбинированное лечение более эффективно, чем монотерапия, и позволяет уменьшить дозу отдельных препаратов, что снижает частоту побочных эффектов и возврата болевого синдрома.
• Устранение источника болевой импульсации (хирургически или с помощью медикаментозной терапии).
• Прерывание распространения ноцицептивного импульса по нервным волокнам терапевтическим [акупунктура, остеопатия, физиотерапия (чрескожная электростимуляция нерва)], хирургическим путем (пресакральная невротомия, парацервикальная денервация матки, лазерная абляция маточного нерва) либо с помощью проводниковой анестезии (реже алкоголизации) нерва.
• Изменение восприятия ноцицептивного стимула [нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), антиоксиданты, средства, улучшающие клеточный метаболизм, психотерапия (гипноз, рациональная, поведенческая и аутогенная терапия) и психотропные средства, выбор которых определяется структурой синдрома психических нарушений и личностью больной].
• Повышение активности эндогенной антиноцицептивной системы.
Список литературы
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих,
B. Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.
2. Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 c.
3. Гинекология: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с.: ил.
4. Диагностика и лечение варикозной болезни вен малого таза у женщин / А.И. Гус, М.Б. Хамошина, М.А. Черепанова, C. М. Бачурина, А.А. Семендяев, Д.А. Ступин. Новосибирск: Наука, 2014. 136 с.
5. Макаров О.В., Хашукоева А.З., Зайцев А.В., Цомаева Е.А. Эндоскопические методы визуализации в комплексной диагностике синдрома хронических тазовых болей у женщин // Лечащий врач. 2011. № 11. С. 36.
6. Сафиуллина Г.И., Исхакова А.Ш. Медико-социальные аспекты синдрома хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста // Общественное здоровье и здравоохранение. 2014. № 1. С. 60-65.
7. Хронический тазовый болевой синдром. От нового в понимании этиопатогенеза к новому в диагностике и терапии. Клиническая лекция / М.Р. Оразов, Х.Ю. Симоновская, Т.С. Рябинкина / под ред. В.Е. Радзинского. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2016. 24 с.
8. Шварц П.Г., Горячев Ф.К., Гурьев М.Н., Попов С.В., Кадыков А.С. Дифференциальный диагноз психосоматического компонента «синдром хронической тазовой боли» // Справочник врача общей практики. 2013. № 5. С. 12-21.
9. Яковлева Э.Б., Бабенко О.М., Бугаев А.Б. Современный взгляд на проблему лечения хронической тазовой боли // Медицина неотложных состояний. 2014. Т. 2, № 57. С. 134-139.
10. EAU Guidelines on chronic pelvic pain I D. Engeler (Chair), A.P. Baranowski, J. Borovicka, A.M. Cottrell, P. Dinis-Oliveira, S. Elneil, J. Hughes, E.J. Messelink (Vice-chair), A.C. de C Williams Guidelines Associates: B. Parsons, S. Goonewardene. 2018. 82 р.
11. Siedentopf F., Weijenborg P., Engman M., Maier B., Cagnacci A., Mimoun S., Wenger A., Kentenich H. ISPOG European Consensus Statement - chronic pelvic pain in women (short version) IIJ Psychosom Obstet Gynaecol. 2015 Dec. Vol. 36, N 4. P. 161-70.
12. Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women:an updated review II Pain Physician. 2014. Vol. 17. E141-E147.
13. Graziottin A., Gambini D., Bertolasi L. Genital and sexual pain in women II Handb Clin Neurol. 2015. Vol. 130. P. 395-412.
14. Gyang A., Hartman M., Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain:what a gynecologist should know II Obstet Gynecol. 2013 Mar. Vol. 121, N 3. P. 645-50.