Е.В. Ершова, Е.А. Трошина
Данное клиническое наблюдение диктует необходимость остановиться на основных моментах индивидуальной подготовки, проведения, последующей реабилитации и динамического наблюдения после бариатрических операций, обсуждение которых позволит избежать развития тяжелейших осложнений, связанных с мальабсорбцией и превращающих пациента с ожирением в глубокого инвалида.
Пациентка Ф., 50 лет, с группой ожирения, поступила в отделение терапии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в марте 2015 г. с жалобами на выраженную общую и мышечную слабость, учащенное сердцебиение с перебоями в работе сердца, одышку при принятии горизонтального положения, отечность лица и его округление, выраженные отеки ног, живота, грудных желез, которые ограничивают объем движения; интенсивные боли в крупных суставах, спине, преимущественно в поясничном отделе позвоночника; уменьшение роста на 10-12 см от максимального; искривление позвоночника в грудном отделе.
Из анамнеза: ожирение - с детства. На фоне максимальной массы тела 140 кг в возрасте 43 лет (2007) проводилась терапия сибутрамином в течение 2-3 мес с хорошим эффектом, далее - установка внутрижелудочного баллона на 9 мес. На фоне проведенных мероприятий масса тела снизилась на 30 кг (до 110 кг). Далее в возрасте 44 лет (2008) проведено БПШ, после которого похудела за 2-3 года на 30-35 кг (минимальная масса тела после БПШ составила 77 кг). Однако в послеоперационном периоде (с 44 до 46 лет) необходимую заместительную терапию препаратами кальция, витамина D, железа, поливитаминами и другими микро- и макронутриентами принимала нерегулярно, послеоперационный лабораторный контроль не проводился из-за отсутствия соответствующих рекомендаций (рис. 3.7).
В 47 лет (2011), то есть через 3 года после БПШ, при денситометрии выявлен остеопороз, рекомендовано лечение препаратами кальция и витамином D на период 3 мес. В дальнейшем прием препаратов оставался нерегулярным, лабораторный контроль не проводился, уровень ПТГ не определялся.
Отеки ног при отсутствии заболеваний сердца и почек отметила с 48 лет (2012), уровень общего белка и альбумина не контролировался. В дальнейшем отеки постепенно нарастали вплоть до грудных желез, шеи и лица к 2014 г. Выраженное снижение общего белка выявлено в 2014 г., однако соответствующего лечения не проводилось.
В возрасте 49 лет (2013) после минимальной травмы выявлены множественные переломы семи ребер со смещением, однако лечение остео пороза не проводилось.
Кроме того, в том же году при УЗИ случайно выявлено объемное образование левого надпочечника, по данным КТ - размером 14-17 мм; дообследование на его гормональную активность не проводилось.
Рис. 3.7. Выписной эпикриз из областной больницы, где было проведено билиопанкреатическое шунтирование
Впервые консультирована эндокринологом в мае 2014 г. (50 лет). При обследовании: свободный кортизол в суточной моче повышен до 427 мкг/сут (норма - 50-190 мкг/сут); ночной подавляющий тест с дексаметазоном: отсутствие адекватного подавления кортизола - 126 нмоль/л (норма - 138-550 нмоль/л), в дальнейшем кортизол в суточной моче - 208,5 мкг/сут (норма - до 190 мкг/сут), АКТГ - менее 5 пг/мл; уровень альдостерона и метанефринов - в норме.
В возрасте 51 года (2015) при остеоденситометрии МПК повторно диагностирован остеопороз (табл. 3.1), ПТГ - 705 пг/мл (норма - 12-65 пг/мл), 25(OH)D - 3 нг/мл (дефицит).
Таблица 3.1
Результаты остеоденситометрии
|
Отдел |
2015 г. |
2016 г. |
2017 г. |
|
Radius total |
-5,6 |
-6,2 |
-5,1 |
|
Radius 33% |
- |
-5,5 |
-4,6 |
|
Проксимальный отдел бедра: total |
-4,2 |
-3,2 |
-2,4 |
|
Проксимальный отдел бедра: зона Варда |
- |
-4,1 |
-3,0 |
|
Поясничный отдел позвоночника: total |
-3,4 |
-2,3 |
-2,3 |
|
Поясничный отдел позвоночника: LrL|V |
-2,3 |
-1,1 |
Направлена в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с подозрением на эндогенный гиперкортицизм. Данные осмотра при поступлении: пациентка передвигается на инвалидной коляске (рис. 3.8). Общее состояние средней тяжести. Выраженный кифоз и сколиоз грудного отдела позвоночника. Кожный покров бледный, истонченный, сухой. При надавливании на кожу ног, рук, живота, груди, скул остаются глубокие ямки. Рост - 153 см, масса тела - 84 кг. Сердечно-сосудистая система: АД слева - 130/100 мм рт.ст., частота пульса - 106 в минуту, аускультация сердца - тоны сердца приглушены, неритмичны, выслушиваются экстрасистолы до 8-12 в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Органы дыхания: аускультация легких - дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Органы пищеварения: живот увеличен в объеме преимущественно за счет отека передней брюшной стенки. Истончение кожи брюшной стенки, стрий нет. Стул - ежедневно. Мочевыделительная система: мочеиспускание - в памперс. Молочные железы пастозные, при надавливании остается след. Костно-мышечная система: резко выраженная деформация позвоночника, множественные переломы ребер со смещением (согласно медицинской документации). Локальный статус: язвенный дефект на левой голени в стадии эпителизации. Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции, узлов нет. Клинических данных о нарушении функции нет. Результаты лабораторноинструментального исследования представлены в табл. 3.2, 3.3.
Рис. 3.8. Внешний вид больной Ф. на момент поступления
Таблица 3.2
Биохимический анализ крови (март 2015)
|
Показатель |
Начало исследования |
Завершение исследования |
Единицы измерения |
Референс -ный интервал |
|
Глюкоза (плазма) |
3,7 |
6,0 |
ммоль/л |
3,1-6,1 |
|
Мочевая кислота |
188 |
мкмоль/л |
142-339 |
|
|
Креатинин |
41,4 |
41,7 |
мкмоль/л |
50-98 |
|
Билирубин общий |
8,3 |
мкмоль/л |
3,4-20,5 |
|
|
Белок общий |
38 |
60 |
г/л |
64-83 |
|
Альбумин |
16 |
39 |
г/л |
35-50 |
|
Холестерин общий |
2,61 |
ммоль/л |
3,3-5,2 |
|
|
Триглицериды |
1,17 |
ммоль/л |
0,1-1,7 |
|
|
Холестерин ЛПВП |
0,98 |
ммоль/л |
1,15-2,60 |
|
|
Холестерин ЛПНП |
1,1 |
ммоль/л |
1,1-3,0 |
Окончание табл. 3.2
|
Показатель |
Начало исследования |
Завершение исследования |
Единицы измерения |
Референс -ный интервал |
|
Железо |
15,7 |
7,1 |
мкмоль/л |
9,0-30,4 |
|
Кальций общий |
1,57 |
2,13 |
ммоль/л |
2,10-2,55 |
|
ЩФ |
305 |
169 |
ЕД/л |
40-150 |
|
Фосфор |
0,59 |
- |
ммоль/л |
0,74-1,52 |
|
Калий |
3,5 |
3,9 |
ммоль/л |
3,5-5,1 |
|
Кальций ионизированный |
0,99 |
1,11 |
ммоль/л |
1,03-1,29 |
Таблица 3.3
Гормональные анализы (март 2015)
|
Показатель |
Начало исследования |
Завершение исследования |
Единицы измерения |
Референсный интервал |
|
АКТГ (утро) |
12 |
23 |
мг/мл |
7-66 |
|
АКТГ (вечер) |
5,7 |
1,0 |
пг/мл |
0-30 |
|
Кортизол (сыв.) утро |
485 |
- |
нмоль/л |
123-626 |
|
Кортизол (сыв.) вечер |
399 |
- |
нмоль/л |
46-270 |
|
ПТГ |
562,6 |
- |
пг/мл |
15-65 |
|
Остеокальцин |
20,8 |
- |
нг/мл |
11-43 |
|
Кортизол (сыв.) после НПТ (с 1 мг дексаметазона) |
283,8 |
- |
нмоль/л |
Менее 50 |
|
Кортизол свободный (моча) сутки (без диуретиков) |
979,2 |
1560 |
нмоль/сут |
60-413 |
|
Кортизол в слюне (вечер) |
39,2 |
25 |
нмоль/л |
0,5-9,4 |
|
Кортизол (сыв.) утро (до большой дексаметазоновой пробы) |
531 |
- |
нмоль/л |
123-626 |
|
Кортизол (сыв.) после большой дексаметазоновой пробы (с 8 мг дексаметазона) |
190,4 (-64%) |
• |
нмоль/л |
■ |
|
Остеокальцин |
20,8 |
- |
нг/мл |
11-43 |
|
25(OH)D |
5,6 |
- |
нмоль/л |
30-100 |
При рентгенологическом исследовании выявлены консолидированные переломы задних отрезков ряда ребер слева. При УЗИ ОЩЖ выявлены эхопризнаки гиперплазии правой верхней ОЩЖ (размером 1,0x0,8x0,4 см), нельзя исключить гиперплазию левой нижней ОЩЖ (размером 0,5x0,5x0,3 см).
На момент поступления (рис. 3.8) тяжесть состояния пациентки была обусловлена выраженным отечным синдромом, возникшим в исходе мальабсорбтивной БПШ от 2008 г. по поводу морбидного ожирения, нерегулярным приемом заместительной терапии препаратами кальция, витаминов и др., а также тяжелым остеопорозом с множественными переломами ребер и выраженным болевым синдромом.
На фоне внутривенной инфузии альбумина и фуросемида (Лазикса*) наблюдалась выраженная положительная динамика клинически и лабораторно: отмечен значительный прирост общего белка и альбумина до 60 и 39 г/л соответственно, положительный диурез, снижение массы тела на 27 кг (от 84 исходно до 57 кг) за счет усиления диуреза на фоне терапии петлевыми диуретиками, у пациентки появилась возможность преодолевать самостоятельно с помощью трости расстояние 3-4 м (рис. 3.9). В связи с улучшением общесоматического состояния на фоне проведенной терапии и уменьшения выраженности отечного синдрома, нарушающего всасывание пероральных препаратов, пациентке инициирована терапия по восполнению дефицита кальция, витаминов А, D, Е, группы В, железа, фолиевой кислоты, пищеварительных ферментов, белка.
Выявленная анемия имела, вероятно, смешанный характер: была вследствие мальабсорбтивного синдрома после перенесенного БПШ и, возможно, относилась к анемиям хронических заболеваний.
В связи с выраженным остеопорозом, гипокальциемией, выраженным дефицитом витамина D в отделении инициирована терапия препаратами кальция карбоната (2000 мг/сут), колекальциферолом (800 МЕ) и альфакальцидолом (2 мкг/сут). На этом фоне в биохимическом анализе крови отмечена положительная динамика (см. табл. 3.2) - прирост общего и ионизированного кальция (до 2,13 и 1,11 ммоль/л соответственно). В дальнейшем рекомендована длительная терапия бисфосфонатами.
Кроме рассмотренных выше нарушений, в связи с наличием у пациентки объемного образования левого надпочечника при отсутствии типичных клинических признаков гиперкортицизма было выявлено (см. табл. 3.3) неоднократное повышение уровня кортизола в вечерней слюне (до 25 и 39 нмоль/л), свободного кортизола в суточной моче (до 980 и 1560 нмоль/сут), отсутствие адекватного подавления кортизола на фоне НПТ с 1 мг дексаметазона, что в совокупности могло свидетельствовать в пользу эндогенного гиперкортицизма. Нормальный уровень АКТГ (23 пг/мл утром и 1 пг/мл вечером) при сохранном суточном ритме, подавление кортизола на фоне большой дексаметазоновой пробы с 8 мг дексаметазона (на 64%), а также выявленные двусторонние образования надпочечников не позволяли исключить АКТГ-зависимый гиперкортицизм. Проведение МРТ гипофиза было технически невыполнимо из-за невозможности необходимой укладки пациентки. Нормальная КТ-картина аденогипофиза у пациентки, к сожалению, не позволяла исключить наличие патологических объемных образований гипофиза.
Рис. 3.9. Внешний вид больной Ф. на фоне лечения
Таким образом, на основании клинической картины и лабораторно-инструментальной диагностики пациентке был поставлен клинический диагноз: «Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра - E24.0 Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения. Синдром эндогенного гиперкортицизма. АКТГ-зависимый гиперкортицизм гипофизарного происхождения? Микроаденома гипофиза? Объемные образования обоих надпочечников. Системный остеопороз смешанного генеза, тяжелого течения, с множественными переломами ребер со смещением. Синдром мальабсорбции в исходе БПШ (2008). Отечный синдром в исходе гипоальбуминемии, регрессия. ВГПТ в результате дефицита витамина D. Мочекаменная болезнь. Анемия смешанного генеза».
Но, учитывая отсутствие типичных клинических признаков гиперкортицизма, выраженный синдром мальабсорбции, отечный синдром в исходе гипоальбуминемии, пациентке было рекомендовано повторное обследование на предмет дифференциальной диагностики в рамках синдрома гиперкортицизма после купирования вышеуказанных состояний, связанных с мальабсорбцией и затрудняющих интерпретацию полученных данных лабораторноинструментальных исследований.
Через 6 мес пациентка поступила в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» повторно. У пациентки при отсутствии манифестации типичных клинических признаков гиперкортицизма на фоне купирования мальабсорбтивного синдрома и улучшения общесоматического состояния при обследовании выявлены следующие лабораторные изменения (табл. 3.4).
Таблица 3.4
Гормональные анализы через 6 мес после купирования мальабсорбтивного синдрома (сентябрь 2015)
|
Показатель |
Значение |
Единицы измерения |
Референсный интервал |
|
АКТГ (утро) |
8,5 |
мг/мл |
7-66 |
|
АКТГ (вечер) |
3,56 |
пг/мл |
0-30 |
|
Кортизол (сыв.) утро |
340,8 |
нмоль/л |
123-626 |
|
Кортизол (сыв.) вечер |
200,8 |
нмоль/л |
46-270 |
|
Кортизол после НПТ (с 1 мг дексаметазона) |
62,82 |
нмоль/л |
Менее 50 |
|
Кортизол свободный (моча) сутки |
234 |
нмоль/сут |
60-413 |
|
Кортизол в слюне (вечер) |
9,85 |
нмоль/л |
0,5-9,4 |
|
ПТГ |
442,4 |
пг/мл |
15-65 |
|
25(OH)D |
6,99 |
нмоль/л |
30-100 |
Таким образом, практически нормальный уровень кортизола в вечерней слюне, практически адекватное подавление кортизола на фоне НПТ с 1 мг дексаметазона, нормальный уровень кортизола в суточной моче, нормальный уровень АКТГ и кортизола при сохранном суточном ритме свидетельствовали об отсутствии эндогенного гиперкортицизма. Выявленные лабораторные изменения на пике мальабсорбтивного синдрома, развившегося после БПШ из- за отсутствия соответствующей заместительной терапии минералами, микроэлементами, витаминами и др., нормализовавшиеся после купирования мальабсорбции, свидетельствовали о развитии у пациентки «псевдо-Кушинга», который может проявляться также при ожирении, депрессии, стрессах. Именно поэтому приведенный клинический случай еще раз подтверждает, что диагностика гиперкортицизма при тяжелых сопутствующих заболеваниях и состояниях целесообразна только после их купирования или улучшения течения.
В отношении фосфорно-кальциевого обмена на фоне восполнения дефицита витаминов, железа, белка и инициированной терапии препаратами кальция карбоната (2000 мг/сут), колекальциферола (800 МЕ), альфакальцидола (2 мкг/сут) и из группы бисфосфонатов (ибандроновая кислота) отмечены нормализация общего и ионизированного кальция, незначительное уменьшение уровня ЩФ и ПТГ, незначительное повышение 25(OH)D крови, при УЗИ паращитовидных желез - признаки сохраняющейся гиперплазии правой верхней ОЩЖ. В связи с сохранением уровня 25(OH)D в зоне дефицита к проводимой терапии добавлен на-тивный витамин D - колекальциферол (Аквадетрим*, Вигантол*) в дозе, рекомендуемой для пациентов с синдромом мальабсорбции, в том числе после бариатрических вмешательств, до 10 000 МЕ/сут. Пациентке рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение.
В июне 2016 г. пациентка вновь поступила в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» для динамического наблюдения и коррекции терапии. Отмечалось уменьшение роста на 7 см по сравнению с мартом 2015 г. за счет усугубления выраженности кифоза грудного отдела позвоночника: рост - 146 см; масса тела - 76,5 кг. Однако появилась возможность передвигаться самостоятельно с помощью трости. Отеков нет. В остальном - без особенностей (рис. 3.10). Лабораторное исследование (табл. 3.5) продемонстрировало восполнение дефицита белка, железа, кальция, снижение уровня ПТГ на фоне проводимой терапии витаминами, железом, белковыми смесями, препаратами кальция карбоната, колекальциферола, альфакальцидола и бисфосфонатами (с апреля 2015 г. до июня 2016 г. пациентке проведено пять инъекций ибандроновой кислоты).
Рис. 3.10. Внешний вид больной Ф. через 1 год терапии
Таблица 3.5
Лабораторные показатели на фоне терапии
|
Показатель |
Июнь 2016 г. |
Июнь 2017 г. |
Единицы измерения |
Референсный интервал |
|
Глюкоза (плазма) |
4,4 |
4,59 |
ммоль/л |
3,1-6,1 |
|
Мочевина |
5,5 |
7,4 |
ммоль/л |
2,5-6,7 |
|
Мочевая кислота |
313 |
264 |
мкмоль/л |
142-339 |
|
Креатинин |
59,1 |
60,8 |
мкмоль/л |
50-98 |
|
Билирубин общий |
11,2 |
7,2 |
мкмоль/л |
3,4-20,5 |
|
Белок общий |
68 |
62 |
г/л |
64-83 |
|
Альбумин |
41 |
38 |
г/л |
35-50 |
|
Холестерин общий |
3,1 |
3,03 |
ммоль/л |
3,3-5,2 |
|
Триглицериды |
0,85 |
0,8 |
ммоль/л |
0,1-1,7 |
|
Холестерин ЛПВП |
0,9 |
0,97 |
ммоль/л |
1,15-2,60 |
|
Холестерин ЛПНП |
1,9 |
1,7 |
ммоль/л |
1,1-3,0 |
|
Железо |
12,3 |
7,4 |
мкмоль/л |
9,0-30,4 |
|
Кальций общий |
2,36 |
2,11 |
ммоль/л |
2,10-2,55 |
|
Кальций ионизированный |
1,15 |
1,07 |
ммоль/л |
1,03-1,29 |
|
ЩФ |
128 |
90 |
ЕД/л |
40-150 |
|
Фосфор |
1,21 |
1,13 |
ммоль/л |
0,74-1,52 |
|
Калий |
4,3 |
4,1 |
ммоль/л |
3,5-5,1 |
|
ПТГ |
169,6 |
196,8 |
пг/мл |
15-65 |
Нормальный уровень кортизола в суточной моче (113,95 нмоль/сут при норме 60-413 нмоль/сут) подтверждал отсутствие эндогенного ги-перкортицизма. По данным денситометрии выявлена положительная динамика в отношении МПК (см. табл. 3.1). Учитывая снижение роста, выполнена рентгенография позвоночника - свежих переломов не выявлено. В целях дальнейшего лечения ВГПТ и остеопороза продолжена терапия препаратами кальция карбоната (2000 мг/сут), колекальциферола (10 000 МЕ/сут), альфакальцидола (2 мкг/сут) и бисфосфонатами (внутривенно введено 5 мг золедроновой кислоты).
Рекомендовано динамическое наблюдение.
В июне 2017 г. пациентка вновь поступает в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» для оценки эффективности проводимой терапии (рис. 3.11). За прошедший год новых жалоб нет, улучшилось общее самочувствие, уменьшились мышечная слабость и боли в костях, пациентка в росте не уменьшилась (146 см). Результаты лабораторного исследования, представленные в табл. 3.5, отражают практически адекватное восполнение белка и кальция [уровень 25(OH)D не определен по техническим причинам и рекомендован к определению в ближайшее время] и необходимость возобновления терапии препаратами железа. Выявлено также существенное повышение МПК (см. табл. 3.1). Полученные результаты динамического обследования позволили рекомендовать пациентке продолжение проводимой терапии препаратами кальция карбоната (2000 мг/сут), колекальциферола (10 000 МЕ/сут), альфакальцидола (2 мкг/сут) и бисфосфонатами (золедроновой кислотой 1 раз в год).
Обсуждение и выводы
Из клинической практики известно, что у пациентов с морбидным ожирением часто наблюдается дефицит витамина D, что приводит в ряде случаев к развитию ВГПТ. После же бариатрических операций, в первую очередь шунтирующих, частота развития дефицита витамина D и кальция (в силу развития ожидаемой мальабсорбции) и, соответственно, ВГПТ существенно повышается. Это вкупе с частым дефицитом белка существенно повышает риск переломов в данной когорте больных. Поскольку эти вопросы достаточно широко освещаются на эндокринологических и бариатрических конгрессах и в специализированных изданиях, вызывает удивление, почему тогда такие клинические примеры имеют место быть...
Рис. 3.11. Внешний вид больной Ф. через 2 года терапии
Итак, на обсуждение вынесен ряд вопросов.
• Почему пациенту после шунтирующей бариатрической операции с ожидаемым (в силу механизма действия) развитием мальабсорбции в выписном эпикризе (это основной документ, который пациент уносит с собой из больницы!) ОТСУТСТВОВАЛИ РЕКОМЕНДАЦИИ по приему соответствующей заместительной терапии и срокам обязательного лабораторного исследования?
• Почему выявленный в 47 лет остеопороз, а двумя годами позже - и множественные переломы ребер не явились поводом для детального обследования и назначения антиостеопоротического лечения?
• Почему снижение уровня общего белка и альбумина с выраженным отечным синдромом по типу анасарки не послужило поводом начать восполнять соответствующий дефицит?
Пока на эти вопросы нет ответов, остается напомнить, что бариатрические операции должны проводиться в центрах высокого качества, где существует команда эндокринологов, бариатрических хирургов и других специалистов, определяющих показания и противопоказания к той или иной операции, накоплен опыт выполнения сложных операций, есть возможность пожизненного мониторинга прооперированных пациентов в установленные сроки наблюдения с обязательным контролем назначенной заместительной терапии.
Список литературы
1. Ершова Е.В. Обмен глюкозы, липидов и продукция инкретинов у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа после билиопанкреатического шунтирования: дис. ... канд. мед. наук. М., 2016.
2. Огнева Н.А. Изменение продукции инкретинов и обмена кальция у пациентов с морбидным ожирением, перенесших билиопанкреатическое шунтирование: дис. . канд. мед. наук. Москва, 2014.
3. Heber D., Greenway F., Kaplan L. et al. Endocrine and Nutritional Management of the Post- Bariatric Surgery Patient: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 95, N 11. P. 4823-4843.
4. The Diabetes Surgery Summit Consensus Conference: Recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes // Ann. Surg. 2010. Vol. 251, N 3. P. 399-405.