М. Гасс (М. Gass)
В детском возрасте электротравмы вызваны воздействием тока низкого напряжения менее 1000 В. Типичны электротравмы при действии бытового электричества (230 В), травмы при действии тока высокого напряжения более 1000 В встречаются как исключение.
При электротравме тело человека становится проводником в электрической цепи. Выраженность повреждений тела зависит от многих факторов: вида тока (переменный или постоянный), силы тока, сопротивления тканей, пути прохождения тока и длительности воздействия. Можно рассчитать действующую силу тока по закону Ома: общее сопротивление тела составляет около 1000 Ом. При напряжении 220 В (бытовой ток) сила тока равна 220 мА. При переменном токе, начиная с 75 мА, возможно появление фибрилляции желудочков, при постоянном токе для этого необходимо 300 мА. Действие тока первично вызывает дисфункцию клеточных мембран. Наиболее серьезно при этом поражаются сердце и центральная нервная система, а также скелетная мускулатура. Начиная с 20 мА, возникают сгибательные контрактуры скелетной мускулатуры, происходит «приковывание» к источнику тока. При увеличении силы тока на передний план выходят термические поражения.
ЭКГ и клиническая картина.
В миокарде вследствие действия электрического тока могут возникать различные нарушения ритма. При воздействии переменного тока вследствие стимуляции в возбудимую фазу может возникать фибрилляция желудочков. Метод выбора — экстренная дефибрилляция. В дальнейшем могут наблюдаться наджелудочковая и/или желудочковая экстрасистолия, а также нарушения АВ-проведения и блокады ножек пучка Гиса. При более высокой силе тока могут возникать коагуляционные некрозы миокарда, которые проявляются изменениями сегмента ST на ЭКГ (псевдоинфаркт). При действии тока высокого напряжения может возникать массивный миолиз. Вследствие некроза клеток и высвобождения калия возникает гиперкалиемия, которая в свою очередь оказывает проаритмогенный эффект.
Диагностика и лечение. При воздействии тока низкого напряжения регистрируют стандартную ЭКГ. При отсутствии изменений показано суточное мониторирование ЭКГ. При изменениях ЭКГ, появлении клинической симптоматики или факторах риска (ожоги, парезы, направление тока от руки к руке, головокружение, боли в грудной клетке, сердцебиение, нарушения сознания и т.д.), а также при воздействии тока высокого напряжения наряду с мониторным контролем необходим контроль лабораторных данных (общий анализ крови, тест Квика, протромбиновый индекс, тромбопластиновое время, содержание мочевины, креатинина, активность КФК, МВ-КФК, тропонина,
глутамилтранспептидазы, глутамат-оксалат- трансаминазы, глутамат-пируват-трансаминазы в сыворотке крови), а также ЭхоКГ. В зависимости от данных следует проводить дальнейшую терапию.
При контузии сердца (contusio cordis) речь идет о тупой травме извне. Вследствие анатомического расположения сердца между грудиной и позвоночником возможны травмы при ускорении и торможении. Самая частая причина — дорожнотранспортное происшествие, а также другие внешние воздействия, приводящие к ушибу грудной клетки.
Клиническая картина. В зависимости от тяжести могут возникать очаги ишемии миокарда при высокой силе воздействия в результате повреждения коронарных сосудов, а также разрывы миокарда и тампонада полости перикарда. В отличие от commotio cordis при contusio cordis определяются и морфологические повреждения. В 36-65% случаев характерно повреждение миокарда со снижением фракции выброса. В 2% случаев происходит разрыв коронарных сосудов. Повреждения клапанного аппарата наблюдают приблизительно у 5% больных.
Диагностика. После сбора анамнеза и клинического обследования показана диагностика с применением визуализирующих методов (ЭхоКГ, компьютерная томография грудной клетки, коронароангиография), а также лабораторная диагностика.
ЭКГ-критерии.
При стандартной ЭКГ в 40% случаев характерны изменения сегмента 5Г, примерно у 60% больных транзиторное, обусловленное ишемией удлинение интервала Q-Tc. Посттравматические нарушения ритма, как наджелудочковые, так и желудочковые, а также нарушения проводимости диагностируют более чем у 50% больных.