Олоф Амбурже и Питер Дж. Блейк
В этой главе описываются растворы и оборудование для различных форм перитонеального диализа. Оборудование для острого перитонеального диализа рассматривается в главе 24.
I. ПОСТОЯННЫЙ АМБУЛАТОРНЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ (ПАПД). При ПАПД диализный раствор постоянно находится в брюшной полости. Обычно раствор обменивают четыре раза ежедневно, с диапазоном колебаний от трех до пяти в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Дренаж «использованного» диализата и заливка свежего диализного раствора проводятся вручную, используя силу тяжести для перемещения жидкости в брюшную полость и из нее. Говоря о технике обмена, мы называем диализным раствор, который вливается в брюшную полость, и диализатом - сливаемый из брюшной полости раствор (то есть раствор не становится диализатом, пока не пройдет диализ, хотя термин «диализат» часто используется как для свежего, так и для использованного раствора). В этой главе термин «диализат» используется корректно - только в отношении раствора, который уже введен в перитонеальную полость.
А. Диализные растворы. Растворы для ПАПД заливаются в прозрачные гибкие пластиковые пакеты, как правило, из поливинилхлорида. Некоторые новые растворы заливаются по компонентам в двух- (или трех-) камерные пакеты с различным составом, которые затем смешиваются перед введением в перитонеальную полость.
1. Объемы диализных растворов. Для взрослых пациентов доступны растворы для ПАПД объемом в 1,50; 2,00; 2,25; 2,50 или 3,0 литра в зависимости от производителя. Обычно в пакеты добавляется дополнительно 100 мл раствора в расчете на промывание системы, что будет описано далее. Типичным назначением являются двухлитровые пакеты, но и пакеты в 2,5 л используются достаточно часто. Как правило, заливки большего объема используются для увеличения клиренса, но они могут быть плохо переносимы пациентами из-за симптомов, связанных с повышением интраперитонеального давления.
2. Концентрация глюкозы, продуктов ее деградации и pH в диализных растворах. Глюкоза - это осмотический агент, обычно используемый в растворах для ПАПД, прописи, содержащие 1,5%, 2,5%, 4,25% глюкозы (глюкозы моногидрат, молекулярный вес - 198) и таким образом маркированные, доступны в Северной Америке. Истинная концентрация безводной глюкозы или глюкозы в этих растворах составляет 1,36%, 2,27%, 3,86% соответственно, и именно так эти растворы маркируются в Европе. Приблизительная осмолярность этих растворов составляет 345, 395 и 484 мОсм/л.
Тепловая стерилизация глюкозы ведет к образованию продуктов деградации глюкозы (ПДГ), которые могут иметь токсический эффект на перитонеальную мембрану и системный. Меньшее количество ПДГ образуется при стерилизации глюкозы при низком pH, соответственно, для минимизации их образования pH стандартных растворов с лактатным буфером при стерилизации поддерживается на уровне 5,5. Дальнейшее снижение pH еще больше уменьшит образование ПДГ, но заливка таких растворов будет болезненной для пациентов. Уровень pH 5,5 обычно хорошо переносится; после заливки pH быстро поднимается за счет диффузии бикарбоната в перитонеальную полость из плазмы. Тем не менее некоторые пациенты жалуются на боли при заливке. Боли можно предотвратить, нейтрализуя pH диализного раствора ощелачивающим раствором до заливки.
Низкий pH может иметь негативный эффект на лейкоциты, снижая их способность к фагоцитозу и бактерицидную активность, а также быть вредным для перитонеальной мембраны. Введена была другая стратегия снижения ПДГ. Она предполагает использование двухкамерных пакетов с раствором (рис. 22.1). В одной камере содержится глюкоза, которая стерилизуется при очень низком pH (около 3,2), в условиях чего образование ПДГ снижается еще сильнее. Во второй камере располагаются все остальные растворенные вещества при щелочном pH в ходе стерилизации. Перед началом заливки содержимое двух камер смешивается, приводя pH результирующего раствора к нейтральному значению. Таким образом, достигается низкое значение ПДГ при нейтральном pH диализного раствора.
Рисунок 22.1. Двухкамерный пакет с раствором для перитонеального диализа, обеспечивающим нормальный pH раствора с низким содержанием ПДГ с бикарбонатным буфером или без него
3. Буфер диализного раствора и pH. Наиболее распространенный на рынке диализный раствор содержит лактат в качестве бикарбонат-генерирующей основы, обычно - с концентрацией 40 ммоль/л, иногда - 35 ммоль/л. Лактат диффундирует из перитонеального раствора в кровоток, где вскоре метаболизируется в бикарбонат. Более прямой путь снабжения бикарбонатом - добавление его непосредственно в диализный раствор. Однако растворы, содержащие бикарбонат и не содержащие СО2, имеют высокий pH, при котором кальций и магний осаждаются. По этой причине невозможно хранить содержащий бикарбонатный буфер диализный раствор в одном пакете. Вариант двухкамерного пакета, описанного ранее для снижения ПДГ, может быть использован для включения бикарбоната в раствор для перитонеального диализа. Раствор, содержащий кальций, магний, небольшое количество кислоты и другие электролиты, размещается в одной камере, а содержащий бикарбонат раствор помещается в другую. Перед использованием растворы двух камер смешиваются вместе, и небольшое количество кислоты из раствора с кальцием и магнием реагирует с бикарбонатом, образуя угольную кислоту и СО2, что поддерживает pH в конечном растворе в физиологическом диапазоне, кальций и магний остаются в растворе. Этот процесс очень похож на приготовление бикарбонатного гемодиализного раствора из набора из двух компонентов концентрата.
Имеются, по меньшей мере, три коммерчески доступные системы с двумя камерами. Растворы Balance компании «Фрезениус» используют только лактат в качестве буфера. Двухкамерные пакеты применяются для ограничения образования ПДГ при стерилизации содержащего глюкозу компонента при низком pH. В растворах «Физионил» (Physioneal) компании «Бакстер», содержащих бикарбонат и лактат, двухкамерные системы используются как для ограничения образования ПДГ, так и собственно ради применения бикарбоната. Растворы «Бикавера» (Bicavera) компании «Фрезениус» содержат только бикарбонат без лактата и аналогично используются ради применения бикарбоната, а также резко снижают образование ПДГ (табл. 22.1).
Поскольку эти двухкамерные системы обеспечивают физиологический или почти физиологический уровень pH после смешивания и содержат резко уменьшенное количество ПДГ, теоретически они являются более биосовместимыми в сравнении с растворами с pH около 5,5. Существовала надежда, что биосовместимые растворы обеспечат лучшую сохранность функции перитонеальной мембраны, включая ультрафильтрацию. Также выражалась надежда, что они улучшат защитные функции брюшины со снижением частоты перитонитов, а также приведут к снижению уровня ПДГ в крови и к лучшему сохранению остаточной функции почек; все это могло бы транслироваться в улучшение выживаемости методики ПД и пациентов.
Существуют свидетельства, что каждая из этих систем эффективна в исключении болей при заливке. Однако это осложнение встречается менее чем у 5% пациентов при использовании и стандартных растворов. В отношении других более важных исходов результаты рандомизированных контролируемых исследований противоречивы. В исследовании balANZ показано значимое снижение частоты перитонитов при использовании системы «Баланс» (Balance), но это не подтверждено в других исследованиях, и результаты метаанализов негативны (Johnson, 2012; Cho, 2014). Некоторые исследования демонстрировали лучшую сохранность остаточной функции почек, но в них отмечалась также менее эффективная ультрафильтрация, вызывая сомнения, не относится ли эффект сохранения остаточной функции почек при использовании новых растворов просто к последствиям гиперволемии (Davies, 2013). Рандомизированные исследования были недостаточно мощными для заключений и долгосрочной выживаемости пациентов или методики ПД. Биосовместимые растворы широко используются в Европе и части Азии, но очень мало - в Северной Америке и в других частях света - отчасти из-за отсутствия устойчивых свидетельств в их пользу, отчасти из-за высокой стоимости.
Таблица 22.1
Типичные составы доступных растворов для перитонеального диализа (ммоль/л)
Названия могут различаться в регионах.
Все глюкозосодержащие растворы доступны в трех концентрациях (1,36;2,27 и 3,86% глюкозы -эквивалентно 1,5; 2,5 и 4,25% декстрозы как моногидрата глюкозы).
Для конвертации ммоль/л Са в мг/дл умножать на 4.
Для конвертации ммоль/л Мд в мг/дл умножать на 2,43.
FMC - Fresenius Medical Саrе, Фрезениус Медикал Кеа.
4. Концентрации электролитов в диализных растворах. Концентрации электролитов в диализных растворах мало различаются у разных производителей. Стандартные прописи растворов трех крупных международных производителей представлены в табл. 22.1. Они не содержат калия, а уровень натрия составляет, как правило, 132-134 ммоль/л. Более высокий уровень натрия приводил бы к менее эффективному его удалению диффузией. Более низкий уровень натрия предлагался для увеличения его выведения, но это потребовало бы увеличить концентрацию глюкозы для поддержания осмолярности.
С распространением использования карбоната или ацетата кальция в качестве препаратов, связывающих фосфаты, все чаще стали использоваться растворы, содержащие 2,5 мЭкв/л (1,25 ммоль/л) кальция, вместо содержащих 3,5 мЭкв/л (1,75 ммоль/л) с целью снижения частоты гиперкальциемии, которая иногда связана с пероральным приемом солей кальция и витамина D. Такой подход также защищает от развития адинамической болезни кости, которая ранее была часта у пациентов на ПД. Однако более низкий уровень кальция в перитонеальных растворах связан с более высоким уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ) в плазме. Как правило, перитонеальные растворы содержат 1,0 или 0,5 ммоль/л магния, что иногда может привести к дефициту последнего.
5. Неглюкозные растворы. Преимущества глюкозы как осмотического агента состоят в том, что это обычное вещество, относительно безопасное, недорогое, а также является источником калорий. Существует, однако, представление, что введение больших количеств глюкозы в перитонеальную полость предрасполагает пациента к гипергликемии, дислипидемии, ожирению, и возможно, к повреждению перитонеальной мембраны в долгосрочном плане как непосредственно, так и в результате воздействия ПДГ с образованием конечных продуктов гликирования. Глюкоза не очень эффективна у лиц с высокими транспортными свойствами брюшины, что может привести к неадекватной ультрафильтрации.
а. Айкодекстрин. Это широко используемый раствор на основе полимера глюкозы. Раствор изоосмолярный и индуцирует ультрафильтрацию за счет онкотического давления (Mistry, 1994). Абсорбция полиглюкозы происходит только через лимфатические сосуды, и поэтому она значительно медленнее в сравнении с глюкозой. Соответственно, онкотическое давление и результирующая ультрафильтрация поддерживаются значительно дольше, чем для глюкозы. Поэтому главным показанием для использования айкодекстрина являются длинные ночные задержки при ПАПД или дневные задержки при АПД - особенно - у пациентов с несостоятельностью ультрафильтрации. Как правило, раствор используется один раз в день, поскольку он не эффективнее глюкозного раствора при коротких заливках. Использование айкодекстрина связано с нефизиологическим уровнем мальтозы и мальтотириозы в крови, что не сопоставлено с какими-то токсичными эффектами. Повышенный уровень мальтозы влияет на результаты определения глюкозы в крови дегидрогеназа-пирроквино- линквиноновым методом, поскольку он выявляет и глюкозу, и мальтозу в крови. Уровень глюкозы в крови у пациентов, получающих айкодекстрин, следует определять другими методами. Кроме того, использование айкодекстрина связано с транслокационной гипонатриемией (вследствие перемещения бедной натрием жидкости из клеток в межклеточное пространство). Измеренный уровень амилазы может оказаться заниженным из-за взаимодействия метаболитов айкодекстрина с часто используемыми наборами для определения амилазы.
В рандомизированных исследованиях было показано, что айкодекстрин улучшает ультрафильтрацию и показатели водного баланса, хотя артериальное давление снижалось неубедительно (Davies, 2003). Показано также, что улучшается контроль гликемии, снижается набор веса тела, в меньшей степени проявляются липидные аномалии, связанные с нагрузкой глюкозой (Cho, 2013; Li, 2013). Недостатком применения раствора являются дополнительные расходы, редкие кожные реакции и редкие эпизоды стерильных перитонитов.
b. Растворы с аминокислотами. Эти растворы используются в качестве нутриционной поддержки, поскольку к концу задержки продолжительностью от четырех до шести часов аминокислоты по большей части абсорбируются (Jones, 1998). Исследования показали их умеренную эффективность у пациентов с недостаточностью питания (Lo, 2003). Раствор обладает довольно эффективной осмолярностью (в сравнении с раствором с 1,36% глюкозой), но может применяться только 1 раз в день, поскольку в больших количествах вызывает тенденцию к ацидозу, а также к росту уровня мочевины. Эти побочные эффекты могут быть компенсированы пероральным приемом ощелачивающих препаратов и увеличением дозы диализа соответственно.
6. Стерильность и содержание следовых металлов. Приготовление растворов для перитонеального диализа тщательно регулируется чтобы обеспечить бактериологическую безопасность и очень низкие концентрации следовых металлов в конечном продукте.
7. Температура диализного раствора. Диализные растворы обычно нагреваются до температуры тела перед заливкой. Они могут заливаться при комнатной температуре, но при этом может происходить неприятное понижение температуры тела и ощущаться озноб. Лучший метод нагревания растворов - это использование специального плоского нагревателя или печки. Часто используются микроволновые печи, но большинством производителей они не рекомендуются, так как при этом могут образовываться «горячие зоны», особенно в магистралях. При использовании микроволновой печи следует соблюдать большую осторожность, чтобы не перегреть диализный раствор, поскольку это может привести к химическим изменениям глюкозы и к дискомфорту при заливке. Кроме того, случайное вскипание раствора в ограниченном пространстве может привести к взрыву. Методы нагревания, связанные с полным погружением пакетов с раствором в воду, также не рекомендуются из-за риска загрязнения.
В. Система магистралей. Пакет с диализным раствором соединяется с перитонеальным катетером при помощи пластиковых трубок, называемых набором передающих магистралей («transfer set», а также иногда «giving set» - подающими магистралями). Существует три основных типа магистралей, каждый из которых требует своего особого метода проведения процедуры обмена. В рамках данного обсуждения мы будем называть эти системы прямой магистралью, У-образной магистралью и двойным пакетом. Отметим, что некоторые магистрали подсоединяются к катетеру через короткий удлинитель катетера или адаптер (см. ниже).
1. Прямая магистраль. В настоящее время эта система используется редко, что связано с высокой частотой перитонитов при ее применении. Однако краткое ее описание полезно для понимания, откуда произошли более современные системы.
a. Внешний вид. Прямая магистраль - это просто пластиковая трубка, один конец которой соединяется с перитонеальным катетером, а другой - с пакетом с диализным раствором. Все обмены выполняются соединением и последующим отсоединением магистрали от пакета. Соединение осуществляется при помощи острого наконечника, или спайка (spike), или Люеровского замка (Luer lock).
b. Процедура обмена. Диализ выполняется следующим образом.
1) Диализный раствор заливается по силе тяжести.
2) Пустой пакет и магистраль закатывается и хранится в кармашке, прикрепленном на теле пациента.
3) Время задержки, как правило, от 4 до 8 часов.
4) Пакет раскатывается и размещается на полу. Диализат сливается в пакет. После этого пакет отсоединяется и уничтожается.
5) Новый пакет присоединяется к магистрали при помощи наконечника или Люеровского замка.
6) В перитонеальную полость заливается свежий диализный раствор.
Каждые несколько месяцев переходная трубка (удлинитель катетера) заменяется. Переходная трубка продолжительного использования позволяет производить ее смену через 6 месяцев.
2. У-образная магистраль (рис. 22.2)
а. Внешний вид. Это У-образный участок пластиковой трубки, которая стволовым концом присоединяется к удлинителю катетера при проведении каждого обмена. Во время обмена приносящая и уносящая ветви «У» присоединены к пакету со свежим диализатом и к сливному пакету соответственно. Иногда сливным пакетом является пустой пакет, использованный при предыдущем обмене. Как правило, У-образная магистраль присоединяется к катетеру не напрямую, а через короткий (15-24 см) адаптер или удлинитель, который оказывается вставленным между катетером и стволовым концом У-образной магистрали. Эта удлиняющая трубка часто неправильно называется передающей магистралью (transfer set), но в этой главе данный термин зарезервирован за трубкой, которая соединяет пакет с раствором и сливной пакет с удлинителем катетера или с катетером. Удлинитель катетера исключает необходимость многократного пережимания катетера и связанный с этим риск повреждения катетера.
Рисунок 22.2. Использование процедуры «промывка перед заполнением» на У-образной системе магистралей. А: Небольшое количество свежего диализного раствора сливается прямо в сливной пакет (или перед, или сразу после слива диализата из перитонеальной полости). Это смывает бактерии, которые могли быть внесены в ветвь У-системы, ведущей к новому пакету в момент соединения. В: Свежий раствор заливается через промытое соединение. При использовании системы с двойным пакетом целью процедуры «промывка перед заполнением» остается только удаление остатков воздуха из магистрали
b. Процедура обмена
1) Наконечник/замок: пакет со свежим диализным раствором присоединяется к приносящей ветви У-образной магистрали с помощью наконечника или Люеровского замка.
2) Соединение: стволовой конец У-образной магистрали соединяется с адаптером/удлинителем катетера.
3) Слив: ствол и уносящая ветвь освобождаются от зажимов, и использованный диализат сливается из перитонеальной полости в сливной пакет.
4) Промывка: при пережатом стволе магистрали примерно 100 мл свежего раствора из нового пакета проливается через приносящую ветвь в уносящую ветвь и тем самым в сливной пакет.
5) Заливка: уносящая магистраль пережимается, а ствол открывается, и перитонеальная полость заполняется диализным раствором из нового пакета.
6) Отсоединение: после этого У-образная магистраль отсоединяется от удлинителя катетера.
У-образная магистраль была разработана, чтобы освободить пациента от необходимости оставаться подсоединенным к магистрали и пустому пакету в промежутке между обменами. Уже первые исследования выявили более важное преимущество - частота перитонитов при переходе с прямых магистралей на У-образные значительносн изилась. Считается, что это происходит благодаря процедуре «промывка перед заполнением»1, которая используется при заполнении магистралей. Бактерии, которые могут быть внесены при соединении, вымываются при промывке У-образной магистрали в пустой сливной пакет, а не попадают в перитонеальную полость пациента, как при использовании прямой магистрали. Кроме того, поскольку магистрали и пакет отсоединены от пациента в период между обменами, место выхода катетера и туннель в меньшей степени подвергаются механическим воздействиям. Это может привести к уменьшению числа эпизодов микротравм места выхода катетера и туннеля и тем самым к урежению их инфицирования. Последнее, в свою очередь, может уменьшить частоту перитонитов. Благодаря меньшей частоте перитонитов и удобству для пациента, связанному с возможностью отсоединять систему между обменами, У-образные магистрали активно вытесняли прямые магистрали как метод выбора с середины 80-х годов.
3. Системы с двойными пакетами
a. Внешний вид. Эти системы являются вариантом У-образной магистрали, в котором пакет с раствором исходно присоединен к приносящей ветви «У»; аналогично сливной пакет также заранее присоединен к уносящей ветви, и единственное соединение, которое необходимо сделать пациенту, - это между магистралью и переходной трубкой / удлинителем катетера. Процедура «промывка перед заполнением» по-прежнему проводится, но ее целью остается лишь удаление из магистрали остатков воздуха, а не предотвращение контаминации перитонеальной полости, поскольку отсутствует необходимость соединять систему с пакетом.
В настоящее время это наиболее популярная система благодаря простоте в использовании и благодаря свидетельствам о даже более низкой частоте перитонитов при ее применении, чем для стандартных У-образных магистралей (Kiernan, 1995).
b. Процедура обмена
1) Соединение: пациент подсоединяет новую систему к переходной трубке / удлинителю катетера.
2) Слив: ствол и уносящая ветвь освобождаются от зажимов, и использованный диализат сливается из перитонеальной полости в сливной пакет.
3) Промывка: ствол пережат, а приносящая ветвь открывается переламыванием ломкой вставки внутри трубки; затем 100 мл диализного раствора проливается из свежего пакета в сливной для удаления воздуха из трубок.
4) Заливка: уносящая ветвь пережимается, ствол освобождается от зажима, и свежий диализный раствор поступает в перитонеальную полость.
5) Отсоединение: все ветви пережимаются, а система отсоединяется от удлинителя катетера.
С. Различные коннекторы для перитонеального диализа. За годы существования перитонеального диализа было разработано большие количество коннекторов и сопутствующих устройств в попытках снизить возможность бактериального загрязнения при осуществлении соединения между катетером и магистралью или между магистралью и пакетом.
1 «flush before filling»
1. Соединение между катетером и магистралью (или удлинителя катетера с магистралью)
a. Коннектор катетера. В ранней истории ПАПД простой пластиковый вставляющийся коннектор использовался для соединения катетера с магистралью. Поломка пластикового коннектора и случайное рассоединение были частыми эпизодами, которые приводили к перитонитам. Для предотвращения подобных проблем был разработан специальный титановый коннектор с Люеровским замком. Титан был избран из-за малого веса и устойчивости к растворам, содержащим электролиты. Разработанный для легкого обращения и прочного соединения, новый продукт функционировал очень хорошо. В настоящее время доступны аналогичные коннекторы из более плотного пластика.
b. Система для быстрого соединения - отсоединения. С приходом отсоединяемых У-образных магистралей и систем с двойными пакетами потребность в простом, но асептическом соединении катетера с магистралью (или удлинителя катетера с магистралью) возросла. В настоящее время доступны большое число новых коннекторов, разработанных для этой цели. Как правило, он включают устройство типа Люер-Лок, соединение с утопленным отверстием и импрегнированный йодом колпачок для минимизации риска контаминации. Усовершенствованное устройство «стей сейф»2 от компании FMC3 регулирует заполнение и дренаж, а также обеспечивает соединение с удлинителем катетера.
2. Соединение магистрали с контейнером (пакетом). С распространением систем с двойными пакетами технологии для облегчения соединения между магистралью и контейнером с перитонеальным диализным раствором стали менее востребованы, однако некоторые из них все еще используются, далее следует их краткое описание.
a. Дизайн наконечника и порта. Дизайн наконечника и порта является самой старой и простой системой, используемой для присоединения магистрали к контейнеру с диализным раствором. Такое соединение осуществляется введением заостренного пластикового наконечника, расположенного на конце магистрали в порт на контейнере с диализным раствором.
b. Коннекторы с легким замком. Введение наконечника в порт контейнера трудно для многих пациентов, поскольку требует довольно хорошего зрения, пальпаторного восприятия и силы. Ошибки могут привести к контаминации и последующим перитонитам. Поэтому наконечники заменены во многих системах на Люеровские замки или системы винтового типа, что упрощает соединение. Модифицированные формы включают в себя отграниченные от окружающего пространства в углублениях каналы для протекания растворов для предотвращения случайного загрязнения, резервуар, который можно заполнить антисептиком (например, повидон- йод), и силиконовые кольца для обеспечения плотного соединения.
2 «Stay Safe»
3 Fresenius Medical Care
II. АВТОМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ. АПД в настоящее время - это настолько же распространенная модальность перитонеального диализа, как и ПАПД, а в некоторых странах, включая США, большинство пациентов на перитонеальном диализе лечатся таким образом. Традиционно метод разделяется на постоянный циклический перитонеальный диализ (ПЦПД) с дневной заливкой и ночной интермиттирующий перитонеальный диализ (НИПД) с «сухим днем», хотя и комбинированный режим циклической терапии ночью с несколькими обменами днем также часто используется (рис. 22.3). При ПЦПД пациент носит в перитонеальной полости диализирующий раствор в течение всего дня, но не производит обмены и не присоединен к магистрали. В ночное время пациент подсоединяется к автоматическому циклеру, который меняет диализные растворы в перитонеальной полости три или более раз за ночь. Утром пациент с последней введенной дозой диализного раствора в перитонеальной полости отсоединяется от циклера и свободен для обычной дневной активности. При НИПД пациент сливает диализат полностью по окончании циклов, и таким образом, перитонеальная полость остается «сухой» в течение дня. Из-за отсутствия длительной дневной задержки клиренсы при НИПД обычно ниже, чем при ПЦПД, но этот режим может быть показан в случае сохранности остаточной функции почек или при механических противопоказаниях к вертикальному положению тела при наличии раствора в полости (например, протечки, грыжи, боли в спине).
Рисунок 22.3. Визуальное представление типичных ПАПД и АПД, а также гибридных режимов
A. Циклеры. Существуют аппараты, которые автоматически проводят циклы заливки и слива диализного раствора в перитонеальную полость и из нее. Современные циклеры не используют силу тяжести, применяются гидравлические насосы для перекачивания раствора из 3-, 5- или 6-литровых пакетов в заполняющий пакет и оттуда - в перитонеальную полость. В заполняющем пакете раствор согревается перед заливкой. С помощью датчиков давления, зажимов и таймеров циклеры регулируют время заливки, задержки и слива диализных растворов и предотвращают переполнение перитонеальной полости.
Современные модели циклеров достаточно малы и легки, чтобы можно было положить их в большую сумку и взять с собой в поездку. Современный дизайн и компьютерная технология делают их простыми в настройке и управлении. Пациент обычно устанавливает только время начала лечения, объем растворов, время задержки и длительность диализа или желаемое время окончания сеанса. Циклер рассчитывает расписание обменов, измеряет объем ультрафильтрата, оптимизирует время слива и заливки, измеряя скорость потока и переходя от слива к заливке при прекращении потока, не ожидая заранее установленного времени. Он также проверяет, не произошла ли остановка потока из-за обструкции. Некоторые модели используют «карту памяти» для программирования циклера и для регистрации фактически проведенного лечения.
Исключительно важной функцией является возможность использовать для последней заливки утром раствор из отдельного пакета (так называемая «опция последнего пакета»), так как часто требуется, чтобы этот раствор, остающийся в полости брюшины в течение дня, имел более высокую концентрацию глюкозы, чем при остальных обменах. В настоящее время эта опция используется для заливки альтернативных растворов, таких как айкодекстрин и аминокислотные растворы, на длительную дневную задержку.
Как правило, пациент проводит 8-10 часов подключенным к циклеру. Объемы заливки обычно составляют от 1,5 до 3,0 литра, а число циклов - от трех до десяти за ночь. При АПД часто возможно использование больших объемов заливки в сравнении с ПАПД благодаря более низкому интраперитонеальному давлению в положении лежа. Большие объемы заливки улучшают клиренс и иногда ультрафильтрацию (благодаря более медленной абсорбции глюкозы). Общий объем используемого диализного раствора составляет от 8 до 18 литров.
B. Диализные растворы. Для АПД используются те же растворы, что и для ПАПД. Основная часть циклов выполняется из магистрали многососкового коллектора, к которому можно одновременно присоединить до восьми пакетов с диализным раствором, для того чтобы обеспечить процедуру раствором на всю ночь. Общее количество пакетов (и, соответственно, стоимость) можно уменьшить, используя большие контейнеры, содержащие 3-5 литров диализного раствора, хотя подвешивание их может стать проблемой для пожилых и ослабленных пациентов. Поскольку некоторые циклеры могут питаться от двух и более пакетов одновременно, соответствующим выбором концентраций глюкозы в пакетах можно легко получить промежуточные концентрации глюкозы (например, в диапазоне между концентрациями в коммерчески доступных пакетах). Растворы с низким содержанием ПДГ (как лактатные, так и бикарбонатно-лактатные) доступны в больших пакетах, удобных для АПД, тогда как растворы с чистым бикарбонатом - нет. Растворы с аминокислотами иногда используются для нутриционной поддержки и снижения экспозиции глюкозе. Однако доля абсорбции аминокислот из пакета существенно ниже из-за значительно более коротких обменов при АПД в сравнении с ПАПД. Айкодекстрин обычно не назначают при АПД за исключением опции «последнего пакета».
C. Соединения при АПД
3. Системы подающих магистралей. Одна система пластиковых трубок служит для присоединения нескольких пакетов к циклеру и подсоединения циклера к пациенту. Постоянно разрабатываются более короткие, простые и дешевые системы магистралей.
4. Присоединение катетера к системе магистралей. Подсоединение катетера к системе магистралей должно осуществляться каждый вечер, а разъединение - каждое утро. Раньше у многих пациентов имелся стандартный коннектор с Люеровским замком на конце перитонеального катетера. Процедура подсоединения катетера к системе магистралей была обременительной, поскольку требовала стерильных условий и длительной антисептической обработки щеткой. Этот более старый коннектор был заменен на новую, быстро соединяемую - рассоединяемую систему, которая не требует ручной дезинфекции и поэтому более проста в использовании. Большинство этих систем подходят к системам магистралей для ПАПД, что дает пациенту возможность при желании пользоваться ПАПД (например, во время путешествия).
5. Присоединение системы магистралей к контейнерам. Для присоединения многососковой магистрали к контейнерам с диализными растворами используется стандартные соединения наконечник-порт или коннекторы с Люеровским замком. Ирония состоит в том, что этот шаг исчез из ПАПД при переходе на двойные пакеты, но вернулся при расширяющемся применении АПД. Для минимизации риска контаминации новые циклеры позволяют проводить промывку магистрали после этого соединения. Для того чтобы помочь пациенту на АПД выполнить соединение между системой магистралей и контейнером, можно использовать ту же технологию, что применяют пациенты на ПАПД с ослабленным зрением, артритами и нейропатией (см. выше).
D. Приливной перитонеальный диализ (ППД). Этот вариант АПД был разработан для оптимизации клиренса растворенных веществ путем сохранения значительного объема диализного раствора в полости брюшины на протяжении всей процедуры диализа. Считается, что это обеспечит диффузионный клиренс на протяжении всего периода циклического лечения. Первоначально перитонеальная полость заполняется раствором как можно больше - настолько, чтобы не вызвать дискомфорта у пациента. Объем зависит от размера тела и сложения пациента, обычно составляя 2-3 литра. Когда технология ППД вводилась, типичный приливной объем составлял 50% объема заливки. Например, если использовалась заливка в 2 литра, приливной объем составлял 1 литр, последующий дренаж также составлял 1 литр, и так далее. Клиренсы при ППД разочаровали исследователей, при использовании обычных объемов растворов они не отличались от таковых при стандартном режиме АПД. Увеличение клиренсов можно было продемонстрировать только при использовании высокообъемного ППД с использованием более 20 литров растворов, но эта практика не стала распространенной из-за высокой стоимости и неудобства. В настоящее время типичным основанием для назначения ППД является стремление избежать аппаратных тревог при низком объеме дренажа у пациентов с плохой функцией катетера или болей в конце фазы слива. Исходя из этого, циклеры позволяют индивидуализировать приливной объем, который обычно составляет 75-85% объема заливки. Циклы при ППД весьма короткие: при общей продолжительности менее 60 минут собственно задержка может составлять только 10-40 минут. Перитонеальная полость полностью освобождается от раствора только к концу сеанса, но возможно освобождение каждый третий или четвертый цикл, чтобы избежать накопления ультрафильтрата, приводящего к прогрессивно растущему объему в период задержки раствора. После этого полость остается пустой до следующего сеанса, или в полости может быть оставлен диализный раствор.
1. Технические проблемы. Классический высокообъемный ППД несет в себе ряд технических проблем, из-за чего трудно рекомендовать его для рутинного использования. Поэтому в настоящее время используется в основном низкообъемный ППД.
a. Перитонеальный катетер. Для классического высокообъемного ППД перитонеальный катетер должен обеспечивать отличный ток при заливке и сливе, поскольку поток при дренировании должен составлять 180-200 мл/ мин. Напротив, низкообъемный ППД используется для предотвращения аппаратных тревог из-за медленного дренирования вследствие плохой функции катетера.
b. Стоимость. У взрослых преимущества ППД в отношении клиренса выявляются только при использовании 20-30 литра диализного раствора ежедневно, а это очень дорого.
c. Расчет ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации должен быть рассчитан и добавлен к объему слива при каждом обмене, иначе перитонеальный объем будет прогрессивно увеличиваться. ППД лучше выполняется на циклерах последних моделей, в которых переключение со слива на заливку может осуществляться по достижению определенного объема слива. Когда достигается предустановленный объем слива (например, 1,5 литра), аппарат тут же переключается со слива на заливку 1,5 литров свежего диализного раствора. Эта система радикально отличается от большинства циклеров предыдущих моделей, где периоды слива и заливки регулировались установкой таймеров, а не по объему.
d. Переполнение. Риск переполнения перитонеальной полости с последующим развитием симптоматики подъема интраперитонеального давления выше при ППД, чем при обычном АПД, возможно, потому, что ППД часто используется при субоптимальном функционировании катетера (Cizman, 2014). Некоторые циклеры имеют установки системы безопасности для обеспечения полного дренирования дневной заливки перед началом циклического лечения, а также исключения прогрессирующего накопления ультрафильтрата в ходе лечения (Blake, 2014).
III. АПД С ДНЕВНЫМИ ОБМЕНАМИ. Даже АПД с дневной задержкой раствора в полости не обеспечивает адекватных клиренсов у некоторых пациентов при утрате остаточной функции почек. Могут понадобиться дополнительные обмены в течение дня, поскольку обычная для ПЦПД дневная 14-16-часовая задержка не увеличивает клиренс после первых 4-6 часов диализа. Дополнительные обмены могут улучшить и ультрафильтрацию, поскольку единственная дневная задержка на целый день слишком продолжительна для эффективной чистой ультрафильтрации. Действительно, у многих пациентов, особенно у высоких транспортеров, одна задержка с глюкозой на целый день приводит к существенной чистой резорбции жидкости. Дополнительный дневной обмен можно выполнять с использованием стандартного набора для ПАПД, но это повышает стоимость за счет растворов и магистралей и может быть неудобно для пациентов.
Альтернативная стратегия предлагает использование магистралей цикле - ра для дополнительного(ых) обмена(ов). Пациент возвращается к циклеру после полудня или вечером, вновь подсоединяется к системе магистралей, сливает диализат, который находился в перитонеальной полости с утра, и затем заливает раствор из контейнера большого объема, который будет использоваться при проведении циклов ночью. Затем пациент отсоединяется от системы и может присоединиться к ней вновь или для проведения еще одного обмена, или для начала сеанса циклического лечения ночью. Эта возможность достигается видоизменением системы магистралей, позволяющим выполнять повторное подсоединение и отсоединение, или просто использованием колпачков для защиты окончаний системы магистралей и адаптера в период их рассоединения. Эта стратегия, которую иногда описывают как использование циклера в качестве «стыковочного узла», легко осуществима с помощью циклеров нового поколения и является более дешевой, так как нет необходимости в дополнительной системе магистралей, а используемый диализный раствор получают из более экономичных пакетов большого объема. Дополнительным преимуществом является то, что систему может настроить для пациента родственник или медперсонал. Однако для работающих пациентов необходимость возвращаться к циклеру вне периода циклического лечения может оказаться недостатком, и в таких случаях предпочтительнее ручной обмен пакетом для ПАПД.
Для ряда пациентов вторая дневная задержка не требуется с точки зрения достижения клиренса, но длинная дневная задержка приводит к резорбции жидкости. В этих условиях систему магистралей циклера можно использовать для дневного более раннего слива без последующей заливки (рис. 22.3). Обычная альтернативная тактика в этих условиях - применение айкодекстрина, который поддерживает адекватный онкотический градиент на протяжении 16-часовой задержки.
Ссылки и рекомендованная литература
Blake PG. Drain pain, overfill, and how they are connected. Perit Dial Int. 2014; 34: 342-344.
Brown EA, et al. Survival of functionally anuric patients on automated peritoneal dialysis: the European APD Outcome Study. J Aw Soc Nephrol. 2003; 14: 2948-2957.
Cho Y, et al. Impact of icodextrin on clinical outcomes in peritoneal dialysis: a systematic review of randomized controlled trials. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 1899-1907.
Cho Y, et al. Biocompatible dialysis fluids for peritoneal dialysis. Cochrane Database SystRev. 2014; 3: CD007554. Cizman B, et al. The occurrence of increased intraperitoneal volume events in automated peritoneal dialysis in the US: role of programming, patient user actions and ultrafiltration. Perit Dial Int. 2014; 34: 434-442.
Davies SJ. Longitudinal membrane function in functionally anuric patients treated with automated peritoneal dialysis: data from EAPOS on the effects of glucose and icodextrin prescription. Kidney Int. 2005; 67: 1609-1615.
Davies SJ. What has balANZ taught us about balancing ultrafiltration with membrane preservation? Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 1971-1974.
Davies SJ, et al. Icodextrin improves the fluid status of peritoneal dialysis patients: results of a double-blind randomized controlled trial. I Am Soc Nephrol. 2003; 14: 2338-2344.
Feriani M, et al. Individualized bicarbonate concentrations in the peritoneal dialysis fluid to optimize acid-base status in CAPD patients. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: 195-202.
Johnson DW, et al. Effects of biocompatible versus standard fluid on peritoneal dialysis outcomes. J Am Soc Nephrol. 2012; 23: 1097-1107.
Jones M, et al. Treatment of malnutrition with 1.1% amino acid peritoneal dialysis solution: results of a multicenter outpatient study. Am J Kidney Dis. 1998; 32:761-767.
Kiernan L, et al. Comparison of continuous ambulatory peritoneal dialysis- related infections with different «Y-tubing» exchange systems. J Am Soc Nephrol. 1995; 5: 1835-1838.
Li PK, et al. Randomized, controlled trial of glucose-sparing peritoneal dialysis in diabetic patients. J Am Soc Nephrol. 2013; 24: 1889-1900.
Li PK, et al. Comparison of double-bag and Y-set disconnect systems in continuous ambulatory peritoneal dialysis: a randomized prospective multicenter study. Aw J Kidney Dis. 1999; 33: 535-540.
Lo WK, et al. A 3-year, prospective, randomized, controlled study on amino acid dialysate in patients on CAPD. Am J Kidney Dis. 2003; 42: 173-183.
Mistry CD, et al. A randomized multicenter clinical trial comparing isosmolar icodextrin with hyperosmolar glucose solutions in CAPD. Kidney Int. 1994; 46: 496-503.
Rippe B, et al. Long-term clinical effects of a peritoneal dialysis fluid with less glucose degradation products. Kidney Int. 2001; 59: 348-357.
Rodriguez AM, et al. Automated peritoneal dialysis: a Spanish multicentre study. Nephrol Dial Transplant. 1998; 13:2335-2340.
Tranaeus A; for Bicarbonate/Lactate Study Group. A long-term study of a bicarbonate/lactate-based peritoneal dialysis solution-clinical benefits. Perit Dial Int. 2000; 20: 516-523.
Williams JD, et al. The Euro-Balance Trial: the effect of a new biocompatible peritoneal dialysis fluid (balance) on the peritoneal membrane. Kidney Int. 2004; 66: 408-418.