Джеймс Ф. Винчестер, Николас Б. Харборд, Эллиот Майкл Чарен и Марк Гханум
Гемодиализ, гемоперфузия (сип. - гемосорбция) и перитонеальный диализ (ПД), особенно первые два, могут быть полезными дополнениями при лечении передозировки лекарств и отравлений. Однако их применение должно быть избирательным, как часть общего плана лечения отравлений, включающего поддерживающую терапию, деконтаминацию, улучшение элиминации и применение антидотов (Kulig, 1992). Обзор данных американской ассоциации центров по контролю за отравлениями 2012 г. показывает, что количество проведенных курсов лечения многократными дозами активированного угля (MDAC1) и защелачиванием существенно превышает число случаев, в которых применялся гемодиализ, а их, в свою очередь, гораздо больше, чем случаев использования гемосорбции - 61 курс на 2324 курсов диализа (Mowry, 2013).
I. ДИАЛИЗ И ГЕМОСОРБЦИЯ
А. Показания. Возможность использования экстракорпоральных методов очищения крови следует рассматривать при состояниях, перечисленных в табл. 20.1. Любая процедура, применяемая при лечении отравлений, должна обладать большим потенциалом выведения токсинов по сравнению со спонтанными процессами элиминации. Возможность применения диализа или гемосорбции на ранних этапах лечения отравлений может рассматриваться в случаях, когда концентрации лекарств или токсинов в плазме имеют значения, близкие к смертельным или приводящие к серьезным повреждениям тканей. Критические уровни некоторых лекарственных препаратов в плазме перечислены в табл. 20.2. Информация в табл. 20.1 и 20.2 приведена только как набор рекомендаций - решение о применении диализа или гемоперфузии должно приниматься индивидуально. В дополнение к экстракорпоральному выведению лекарств диализ может быть незаменимым средством поддерживающей терапии для пациентов с отравлениями, сопровождающимися полиорганным или почечным повреждением. В настоящий момент рабочая группа EXTRIP2 разрабатывает рекомендации по применению методов очищения крови в контексте передозировки лекарственными средствами. Публикация таких рекомендаций поможет стандартизировать лечение этих сложных пациентов (Lavergne, 2012).
1 MDAC - multiple-dose activated charcoal
2 EXTRIP - Extracorporeal Ireatment In Poisoning, экстракорпоральное лечение отравлений
Таблица 20.1
Критерии принятия решения в пользу применения гемодиализа и гемоперфузии при отравлении
1. Заметное ухудшение состояния, несмотря на интенсивную поддерживающую терапию
2. Тяжелая интоксикация с угнетением функций среднего мозга, приводящая к гиповентиляции, гипотермии и гипотензии
3. Развитие осложнений комы, таких как пневмония и септицемия, а также наличие факторов, ведущих к таким осложнениям (например, обструктивная болезнь легких)
4. Нарушение нормальной экскреторной функции, необходимой для вывода токсинов из организма, при имеющейся печеночной, сердечной и почечной недостаточности
5. Интоксикация агентами с метаболическим и замедленным действием (например, метанол, этиленгликоль или паракват)
6. Интоксикация удаляемым препаратом или ядом, если посредством гемодиализа или гемоперфузии можно обеспечить эффективность его выведения большую, чем эффективность его эндогенного выведения печенью и почками
Таблица 20.2
Концентрации в плазме некоторых типичных ядов, при превышении которых следует рассматривать возможность применения гемодиализа (HD) и гемоперфузии (HP)
а. Значения концентраций приведены в качестве рекомендации; клиническая картина может потребовать вмешательства и при меньших концентрациях (например, при смешанной интоксикации).
В. Выбор терапии
1. Перитонеальный диализ не слишком эффективен для выведения препаратов из крови и редко обеспечивает клиренс токсинов выше 15 мл/мин (примерно одна десятая от того клиренса, который достигается гемодиализом). Тем не менее, когда быстрое применение гемодиализа осложнено, например, при лечении младенцев, продленный сеанс ПД может стать неоценимым дополнением при лечении отравлений. При некоторых состояниях - например, при отравлении, сопровождающемся гипотермией, ПД также может быть полезен, поскольку может помочь в восстановлении температуры тела.
2. Гемодиализ - наиболее предпочтительный метод выведения водорастворимых лекарственных средств и токсинов, в особенности с малой молекулярной массой и низкой связью с белками плазмы, поскольку такие вещества легко проницаемы сквозь мембрану диализатора. Примеры: этанол, этиленгликоль, литий, метанол и салицилаты. Водорастворимые вещества со средней молекулярной массой (например, амфотерицин В [ММ 9241] и ванкомицин [ММ 1500]) диффундируют через мембрану диализатора медленнее и поэтому удаляются хуже; выведение ускоряется применением высокопроницаемых мембран и гемодиафильтрации.
3. Гемоперфузия (гемосорбция) - процесс, при котором кровь проходит через устройство, содержащее частицы адсорбента. Как правило, это частицы активированного угля или специальной смолы. Хотя гемоперфузия может быть более эффективной, чем гемодиализ, в очищении крови от лекарственных средств, связывающихся с белками (поскольку уголь или смола в картридже конкурируют с белками плазмы за связь с молекулами препарата и, абсорбируя их, выводят из кровеносного русла), современные высокопроницаемые диализаторы могут не хуже справляться с этой задачей. Гемоперфузия позволяет выводить из крови многие жирорастворимые лекарственные препараты более эффективно, чем гемодиализ. В США картриджи для гемоперфузии стоят дорого, и часть производителей прекратили их выпуск. Кроме того, из-за ограниченного срока годности (2 года) они могут оказаться недоступны даже в крупных городах (Shalkam, 2006). Если токсин одинаково хорошо выводится гемоперфузией и гемодиализом, то предпочтительнее гемодиализ, позволяющий избежать проблем насыщения сорбента и вероятности появления осложнений, сопровождающих гемоперфузию, таких как тромбоцитопения и лейкопения, плюс при гемодиализе можно скорректировать нарушения кислотно-основного состояния или состава электролитов, сопутствующие отравлению.
4. Продленная гемодиафильтрация и гемоперфузия. Продленные процедуры потенциально эффективны для выведения препаратов с умеренно большими объемами распределения (VD) и медленным переходом между различными пространствами, поскольку помогают избежать сильного «рикошета» концентрации препарата в плазме после процедуры. Однако преимущество продленной терапии перед обычными процедурами по предотвращению такого рикошета требует подтверждения. Продленная гемоперфузия успешно применялась при интоксикации теофиллином и фенобарбиталом, а продленная гемодиафильтрация - при отравлении этиленгликолем и литием (Leblanc, 1996).
С. Токсикокинетика. Токсины имеют различные молекулярные характеристики, делающие их более или менее подходящими для экстракорпорального выведения. Токсин подвержен диализу, если возможно его удаление из пространства плазмы, если выводится значительная доля его общего содержания в организме и если экстракорпоральный клиренс способен внести существенный вклад в общий клиренс. Выведение вещества из компартмента плазмы лучше всего отражает коэффициент экстракции диализатора, который может быть вычислен как отношение (А - V)/A, где А - это концентрация удаляемого вещества на входе фильтра или колонки, а V - концентрация на выходе из диализатора. Количество токсина, которое может быть удалено посредством экстракорпоральной терапии, сильно зависит от объема его распределения в организме. Отношение экстракорпорального и эндогенного клиренсов зависит от конкретного токсина и текущего состояния внутренних органов (печени и/или почек), которые обычно участвуют в эндогенной элиминации. На возможность выведения вещества посредством диализа оказывают влияние следующие факторы (Lavergne, 2012).
1. Молекулярная масса. Экстракорпоральные методы очищения крови основаны на различных значениях отсечки молекул с разной массой. Техники на основе диффузии, такие как стандартный гемодиализ, обычно имеют отсечку молекул с ММ в районе 5000 Да, в то время как техники на основе конвекции и адсорбции способны выводить токсины с ММ на порядок выше - 50 000 Да. При плазмаферезе можно удалять вещества с ММ до 1 000 000 Да.
2. Связывание с белками. Поскольку комплексы «токсин-белок» не могут свободно проходить через диализаторы и гемофильтры, данными методами могут выводиться только токсины, которые в основной своей массе не связаны с белками (полностью или частично). Однако при высоких концентрациях (например, при передозировке) связывание с белками может достичь насыщения, и тогда большая часть лекарственного препарата окажется в свободной, несвязанной форме и может быть выведена методами экстракорпоральной терапии.
3. Объем распределения (VD). VD - это виртуальный объем, в котором вещество распределено в организме. Гепарин, например, распределенный в компарт- менте крови, имеет VD примерно 0,06 л/кг. Препараты, распределенные преимущественно во внеклеточной жидкости (например, салицилаты), будут иметь объем распределения 0,2 л/кг. Некоторые препараты могут иметь VD, превышающий общий объем жидкости в организме, поскольку они широко связываются с тканями или откладываются в них. Для препаратов с высоким VD (например, дигоксин, трициклические агенты) количество вещества, присутствующее в крови, является лишь малой долей его содержания в организме. Таким образом, даже если удастся с помощью гемодиализа или гемоперфузии удалить основное количество лекарства, содержащееся в крови, проходящей через экстракорпоральный контур, то это количество, выводимое за одну такую процедуру, будет лишь малой частью общего содержания медикамента в организме. Вслед за этим новые порции токсина будут поступать в кровь из тканей, иногда вызывая возврат симптомов отравления. С другой стороны, даже временное снижение концентрации некоторых веществ в крови может смягчить ряд серьезных токсических эффектов, поэтому гемодиализ и гемоперфузия в некоторых случаях могут эффективно снижать лекарственную токсичность, даже при большом объеме распределения VD.
4. Эндогенный клиренс. Как правило, экстракорпоральное очищение крови не назначается, если ожидается, что эндогенный клиренс вследствие метаболизма и естественной элиминации превысит возможности экзогенного выведения. Поэтому гемодиализ не назначается, например, при отравлениях кокаином или толуолом. Напротив, нарушение функции почек при отравлении некоторыми веществами (например, литием) повышает значимость их экстракорпорального выведения.
D. Технические особенности
1. Сосудистый доступ для гемодиализа или гемоперфузии при отравлениях. Для пациентов, не имеющих на момент отравления постоянного сосудистого доступа, требуется катетеризация одной из центральных вен диализным катетером.
2. Выбор диализатора. Как правило, требуется использование высокопроницаемых, высокоэффективных диализаторов с высоким клиренсом по мочевине.
Таблица 20.3
Некоторые доступные устройства для гемоперфузии (доступность может отличаться от страны к стране)
|
Производитель |
Устройство |
Тип сорбента |
Количество сорбента |
Полимерное покрытие сорбента |
|
Asahiа |
Hemosorba |
Акт. уголь |
170 г |
Поли(2-гидроксиэтил метакрилат) (poly-HEMA) |
|
Gambro |
Adsorba 150/З00с |
Акт. уголь |
150/300 г |
Ацетат целлюлозы |
|
Braun" |
Haemoresin |
Смола XAD-4 Amberlite |
350 г |
Нет |
Примечание. Для применения в педиатрии используются уменьшенные версии устройств.
а Недоступны в США.
Появление мембран с высокой отсечкой молекул4 (с увеличенным диаметром пор 8-10 нм) может помочь выведению токсинов и молекул с большой ММ - 50-60 кДа (например, Fab-фрагментов).
3. Выбор картриджа/колонки для гемоперфузии. Некоторые из доступных картриджей перечислены в табл. 20.3. В качестве типичных сорбентов выступают активированный уголь, ионообменные смолы или микропористые смолы с неионным механизмом обмена. Частицы сорбента для улучшения биосовместимости покрывают полимерной мембраной. Картриджи содержат различные количества сорбента; небольшие картриджи предназначены для использования в педиатрии. Имеется опубликованное детальное сравнение результатов использования картриджей различных производителей in vivo (Ghannoum, 2014).
4. Контур для гемоперфузии. Данный контур похож на контуры крови, используемые для гемодиализа, и содержит детектор воздуха и венозную воздушную ловушку. Для перфузии крови через магистрали и картридж зачастую применяются стандартные гемодиализные насосы крови и аппараты (без использования диализирующего раствора).
5. Заполнение контура для гемоперфузии. Подготовка контура к использованию и его промывка физраствором или раствором глюкозы отличается для картриджей разных производителей, и во всех случаях следует сверяться с инструкцией по эксплуатации картриджа. Картридж для гемоперфузии следует промывать в вертикальном положении, чтобы артериальный (входной) порт крови был направлен вниз.
6. Гепаринизация при гемоперфузии. После заполнения картриджа в артериальную магистраль вводится болюс гепарина (обычно 2000-3000 ед.); входной порт крови картриджа при этом повернут вниз, после чего начинается ток крови через картридж. Как правило, из-за некоторой адсорбции антикоагулянта на сорбенте для гемоперфузии может потребоваться больше гепарина, чем для гемодиализа (например, около 6000 ед. для картриджей с активированным углем и 10 000 ед. для картриджей со смолой, из расчета на одну процедуру). Гепарин следует использовать в количествах, достаточных для поддержания активированного времени свертывания или частичного тромбопластинового времени на уровне, примерно, вдвое большем от нормальных значений.
4 High cut-off
7. Продолжительность гемоперфузии. Одна трехчасовая процедура существенно снижает уровень в крови тех токсинов, в отношении которых она эффективна. Более продолжительное использование картриджей для гемоперфузии неэффективно, поскольку активированный уголь достигает предела своего насыщения. Замена картриджа на новый обычно не требуется, и коррекция рикошета концентрации выводимого токсина из крови из-за его высвобождения из тканей может осуществляться повторной процедурой гемоперфузии. С другой стороны, может потребоваться продленная гемоперфузия в течение нескольких дней - до улучшения клинической картины либо до достижения нетоксичной концентрации выводимого вещества. В случае продленных процедур может потребоваться замена наборов для гемоперфузии каждые 4 часа.
Е. Осложнения. Экстракорпоральные процедуры, применяемые при отравлениях, требуют наличия центрального сосудистого доступа, что само по себе может являться источником осложнений.
1. Осложнения при гемодиализе
a. Гипофосфатемия. В отличие от диализа при ХБП 5Д у пациентов на диализе по причине отравления зачастую не наблюдается повышения уровня фосфора в плазме. Поскольку фосфор не входит в состав стандартных диализирующих растворов, интенсивный диализ может существенно понизить его содержание в плазме, что чревато возникновением респираторной недостаточности и других осложнений. Гипофосфатемия при диализе может быть предотвращена добавлением фосфора в диализирующий раствор, как описано в главе 10.
b. Алкалоз. Стандартные растворы для гемодиализа имеют нефизиологично высокие концентрации бикарбоната, а также содержат основания (ацетат и цитрат), из которых в организме образуется бикарбонат - для борьбы с метаболическим ацидозом. Проведение диализа для пациента с отравлением и метаболическим или респираторным алкалозом может спровоцировать или ухудшить алкалоз, если уровень бикарбоната в диализирующем растворе не уменьшен должным образом.
с. Дизэквилибриум-синдром у пациентов с острой уремией. Для пациентов с тяжелой уремией и отравлением может быть опасным проведение продленного высокоэффективного диализа в начале лечения. При проведении диализа по поводу метформин-ассоциированного лактатацидоза у пациента с выраженной уремией предпринимались успешные попытки добавления в диализирующий раствор необходимого количества мочевины для смягчения проявлений дизэквилибриум-синдрома (Doorenbos, 2001).
2. Гемоперфузия. Может наблюдаться легкая проходящая тромбоцитопения и лейкопения, но число кровяных клеток обычно возвращается к нормальным значениям в течение 24-48 часов после единичной процедуры гемоперфузии. Редко встречается адсорбция или активация факторов свертывания, что может быть клинически значимым для пациентов с печеночной недостаточностью.
3. Продленные процедуры. Дисбаланс жидкости и электролитов может быть потенциальной проблемой и требует частого мониторинга. Продленная антикоагуляция может предрасполагать к кровотечениям.
II. ТЕРАПИЯ ОТРАВЛЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ОТДЕЛЬНЫМИ ТОКСИЧНЫМИ АГЕНТАМИ
A. Ацетаминофен (парацетамол, ММ 151 Да). В течение 4 часов после попадания вещества в ЖКТ следует дать пациенту активированный уголь. Концентрация в плазме должна заноситься в номограмму Румака-Мэттью5 для оценки риска токсического поражения печени и необходимости проведения терапии N-ацетилцистеином (NAC). Одновременное употребление умеренных доз этанола заметно увеличивает риск повреждения печени. Если через 4 часа после попадания в организм уровень ацетаминофена в плазме выше 150 мг/л (1,0 ммоль/л), то вероятность токсического поражения печени высока, и следует начать терапию NAC (п/о или в/в). NAC, повышая сниженные запасы глютатиона, предотвращает аккумуляцию токсических продуктов распада ацетаминофена. Эффективность терапии NAC для предотвращения поражения печени снижается, если она начата более чем через 10 ч после попадания агента в организм, но и через 24 часа после отравления данная стратегия все еще оправданна. Хотя ацетаминофен не очень хорошо растворяется в воде и очень плохо связывается с белками крови, из-за чего может быть выведен диализом и гемоперфузией, терапия NAC все же предпочтительнее.
B. Аспирин (ацетилсалициловая кислота, ММ 180 Да). У взрослых тяжелое отравление аспирином обычно сопровождается метаболическим ацидозом с респираторным алкалозом, в то время как у детей чаще сталкиваются с изолированным метаболическим ацидозом. Появление клинической симптоматики со стороны ЦНС является признаком тяжелого отравления. Номограмма Дона (Done and Temple, 1971), описывающая взаимосвязь между уровнями вещества в плазме, временем, прошедшим после попадания его в организм, и прогнозом степени интоксикации салицилатом, дает некоторое представление о тяжести состояния детей, однако реже используется при отравлении взрослых. Следует начать терапию активированным углем (MDAC) и назначить ощелачивание мочи, при условии наличия ее в достаточном количестве, особенно если присутствуют симптомы отравления и уровень салицилата в плазме >50 мг/дл (2,8 ммоль/л). Аспирин имеет VD (объем распределения) всего лишь 0,15 л/кг. Несмотря на то что аспирин на 50% связывается белком, он хорошо удаляется гемодиализом. Гемодиализ следует рассматривать в качестве терапии первой линии, если уровень аспирина в крови превышает 90 мг/дл (6,5 ммоль/л), или есть заметные признаки ацидоза, неврологические проявления (неврологические симптомы, гипертермия, припадки), или наблюдается некардиогенный отек легких.
C. Барбитураты. Токсические уровни фенобарбитала (ММ 232 Да) в плазме - свыше 3 мг/дл (130 мкмоль/л), а кома начинается при уровне 6 мг/дл (260 мкмоль/л). В качестве первоочередной меры следует рассматривать MDAC, ощелачивание мочи также может помочь в выведении барбитуратов длительного действия, таких как фенобарбитал. Около 50% фенобарбитала связывается с белками крови, но объем его распределения VD лишь 0,5 л/кг; препарат хорошо выводится как гемодиализом, так и гемоперфузией. Следует рассматривать применение гемодиализа при продолжительной коме, особенно если есть угроза таких осложнений, как пневмония. Использование диализаторов с синтетическими мембранами в данном случае эквивалентно по эффективности гемоперфузии (Palmer, 2000).
5 Rumack-Matthew
D. Дигоксин (ММ 781 Да). Вероятность возникновения дигоксин-индуцированной аритмии - 50 и 90% при уровне дигоксина в плазме 2,5 и 3,3 нг/мл (3,2 и 4,2 нмоль/л) соответственно. Лечение отравления включает коррекцию гипокалиемии, гипомагнеземии, алкалоза, а также пероральный прием активированного угля.
Объем распределения дигоксина велик (8 л/кг для обычных пациентов и 4,2 л/кг для диализных), а доля связывания с белками плазмы - 25%. Поэтому при четырехчасовой процедуре гемодиализа будет удалено лишь 5% от общего содержания дигоксина в организме. Хотя гемоперфузия более эффективна и продемонстрировала способность облегчать симптомы, ее назначение не рекомендуется при отравлении дигоксином, поскольку объем распределения VD большой, а клиренс всего тела ограничен. Плазмаферез вскоре после назначения Fab-фрагментов улучшает выведение комплексов Fab с дигоксином (Zdunek, 2000); для этой цели также могут использоваться «high cut-off» мембраны, такие как Тералайт6 (Fleig, 2011). Большинство авторов рекомендует дополнительную Fab-терапию при возобновлении симптомов отравления. Для диализных пациентов такая терапия предпочтительнее гемоперфузии и плазмафереза. Хотя Fab-терапия успешно используется для пациентов с сопутствующей почечной недостаточностью, дигоксин может высвобождаться из его комплексов с Fab, вызывая рикошет концентрации и токсичность, что может потребовать повторного лечения (Ujhelyi, 1993).
E. Токсичные спирты. Употребление этиленгликоля и метанола является наиболее частой причиной смертельного отравления спиртом. Этиленгликоль используется в охлаждающей жидкости, противообледенительных растворах, тормозной жидкости, как пенообразователь и растворитель; метанол содержится в омывающей жидкости для ветровых стекол автомобилей, в красках, растворителях, жидкостях для копировальных машин, а также в нелегально произведенном суррогатном (древесном) алкоголе. Метанол и этиленгликоль относительно малотоксичны, но оба метаболизируются энзимом алкогольдегидрогеназой (ALDH) с образованием ядовитых метаболитов - муравьиной и гликолевой кислот соответственно. При отравлении этиленгликолем гликолат в организме преобразуется в оксалат, который может вызвать острое почечное повреждение.
Одновременное употребление этанола может отсрочить образование ядовитых метаболитов и связанные с этим клинические проявления. Отравление токсичными спиртами можно заподозрить у пациентов с неожиданным метаболическим ацидозом, сопровождающимся увеличением анионного и осмолярного интервалов. Однако увеличение этих интервалов редко наблюдается одновременно на ранних или очень поздних стадиях отравления токсичными спиртами. Если токсичный спирт не подвергся метаболизму, повысится осмолярный интервал, но не анионный. С другой стороны, если спирт подвергся полному метаболизму, будет повышен анионный интервал, а не осмолярный. Поэтому нормальные значения анионного и осмолярного интервалов не исключают вероятности серьезного отравления токсичным спиртом.
6 Theralite
Спирты быстро адсорбируются и имеют тот же объем распределения, что и вода. MDAC или деконтаминация ЖКТ играют ограниченную роль в лечении отравлений токсичными спиртами. Ингибиторы этанол или фомепизол (4-метилпиразол), с одной стороны, и токсичный спирт - с другой - конкурируют за активный центр алкогольдегидрогеназы (конкурентное ингибирование). Фомепизол имеет большую аффинность к алкогольдегидрогеназе, чем этанол. При отравлении токсическим спиртом следует как можно быстрее дать пациенту этанол или фомепизол - для замедления образования ядовитых метаболитов и выигрыша времени, необходимого для выведения вещества, вызвавшего отравление, с мочой, а также метаболическим и диалитическим путями. К настоящему времени не накоплено достаточных данных, позволяющих оценить относительные роли фомепизола и этанола при лечении отравления токсичными спиртами. Этанол может вызвать угнетение ЦНС, флебит, гипогликемию и угнетение дыхательной системы, поэтому необходим тщательный мониторинг его содержания в плазме. Фомепизол имеет преимущества перед этанолом благодаря своей проверенной эффективности, предсказуемой фармакокинетике, простоте назначения и меньшему количеству побочных эффектов. Этанол имеет преимущества перед фомепизолом по причине изученности клинических проявлений его применения и низкой стоимости (разница в стоимости с фомепизолом - в сто раз). Можно предположить, что фомепизол безопаснее для детей и беременных женщин. Для нетяжелых случаев отравления и при адекватной функции почек инфузии этанола сами по себе (без применения экстракорпоральных методов) в течение нескольких дней в отделении интенсивной терапии трудно контролировать. В таких случаях можно избежать длительного мониторинга в отделении интенсивной терапии, если вместо этанола использовать фомепизол.
При нетяжелых интоксикациях, когда не наблюдается явных последствий метаболического расщепления токсичных спиртов (в частности, нет метаболического ацидоза) и когда метаболические пути выведения токсинов не повреждены и функционируют, терапия этанолом или фомепизолом должна обеспечить благоприятный прогноз. С другой стороны, когда есть признаки присутствия в организме продуктов метаболизма данных спиртов - например, метаболический ацидоз, а также при ухудшении функции почек, применение гемодиализа для выведения самих спиртов и их метаболитов обязательно, поскольку ни этанол, ни фомепизол не имеют достаточного потенциала для элиминации данных веществ из организма. Гемодиализ очень эффективен для быстрого выведения токсичных спиртов и их метаболитов, а также для коррекции метаболических нарушений. Таким образом, риск и стоимость продленной госпитализации, а также затраты на фомепизол должны быть сопоставлены со стоимостью проведения гемодиализа. Поскольку ГД настолько эффективен для выведения токсичных спиртов, что при его применении практически отпадает необходимость в продолжительном мониторинге при назначении этанола в отделениях интенсивной терапии. Однако в развивающихся странах низкая стоимость этанола оправдывает его использование в целях экономии. Как бы то ни было, прогноз больше зависит от тяжести ацидоза и концентраций ядовитых метаболитов, чем от концентрации самого токсичного спирта.
1. Этиленгликоль (ММ 62 Да). Первая фаза отравления этиленгликолем начинается спустя менее часа после его попадания в организм и характеризуется угнетением ЦНС, как при интоксикации этанолом. При тяжелом отравлении эта фаза может привести к коме или припадкам и может длиться до 12 ч. Вторая фаза обусловлена токсическим влиянием метаболитов этиленгликоля и гликолевой кислоты на сердечно-сосудистую и дыхательную системы с появлением их недостаточности в течение 12 ч с момента отравления. Обычно развивается тяжелый метаболический ацидоз. Через 24-48 ч развивается почечная недостаточность - как результат осаждения оксалатов в почках, что замедляет выведение токсина. Это сопровождается болью в боку, гипокальциемией и острым канальцевым некрозом, а также появлением оксалатов в моче.
Чрезвычайно важна ранняя агрессивная коррекция ацидоза с применением бикарбоната натрия. Показания для применения антидота (этанола или фомепизола) приведены в табл. 20.4. Показания для гемодиализа перечислены в табл. 20.5. Традиционно уровни этиленгликоля выше 50 мг/дл (8,1 ммоль/л) являются показанием для ГД. В отсутствие почечной дисфункции и метаболического ацидоза терапия фомепизолом может сделать применение ГД необязательным - даже для пациентов с уровнем этиленгликоля в плазме выше 50 мг/дл.
Таблица 20.4
Показания для терапии отравлений метанолом и этиленгликолем с помощью этанола и фомепизола
1. Подтвержденные концентрации метанола и этиленгликоля в плазме >20 мг/дл
или
2. Подтвержденная недавняя (в часах) история попадания в организм токсических доз метанола и этиленгликоля и осмолярный интервал >10 ммоль/кг
или
3. Серьезные клинические подозрения на отравление метанолом или этиленгликолем, согласно следующим критериям:
• артериальный pH <7,3
• уровень бикарбоната плазмы <20 ммоль/л
• осмолярный интервал >10 ммоль/кга
• присутствие кристаллов оксалатов в моче (при отравлении этиленгликолем) или видимых признаков и симптомов (при отравлении метанолом)
_____
а Определение только в лабораторных условиях криоскопическим методом.
Таблица 20.5
Показания для терапии отравлений метанолом и этиленгликолем с помощью гемодиализа
1. Тяжелый метаболический ацидоз (pH <7,25-7,30)
2. Почечная недостаточность
3. Наличие видимых признаков и симптомов отравления
4. Ухудшение состояния, несмотря на интенсивную поддерживающую терапию
5. Концентрации метанола и этиленгликоля в плазме >50 мг/дл до начала администрирования фомепизола и отсутствие симптомов при нормальном рНа
_____
а Мониторинг таких пациентов должен проводиться очень тщательно, и гемодиализ следует начинать при появлении ацидоза. Задержка начала терапии гемодиализом может привести к увеличению сроков госпитализации. Источник: Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. J Toxicol Gin Toxicol. 1999; 37:537; Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poison-ing. J Toxicol Gin Toxicol. 2002:40:415.
Однако если пациенты с таким уровнем этиленгликоля получают только терапию этанолом или фомепизолом, но не получают ГД, требуется тщательный мониторинг кислотно-основного состояния крови, а в случае появления ацидоза ГД должен быть начат немедленно. Дозировки этанола и фомепизола и их корректировка при ГД приведены в табл. 20.6 и 20.7. Гемодиализ должен продолжаться до устранения ацидоза и снижения уровня этиленгликоля в плазме ниже 20 мг/дл (3,2 ммоль/л). Перераспределение этиленгликоля может привести к скачку уровня этиленгликоля в течение 12 часов после завершения ГД, и может потребоваться повторный диализ. Таким образом, осмоляльность плазмы, баланс электролитов и КОС должны тщательно отслеживаться в течение 24 часов после диализа. Для улучшения метаболизма глиоксилата следует рассмотреть назначение пиридоксина (50 мг в/м 4 раза в день) и тиамина (100 мг в/м 4 раза в день). Кроме того, следует назначить соответствующие внутривенные инфузии препаратов, предотвращающих осаждение оксалатов в почках и острую почечную недостаточность. Гипокальциемия, последствия которой могут усугубляться применением бикарбоната (повышение pH крови понижает концентрацию ионизированного кальция), должна корректироваться, если ее проявления носят явный или тяжелый характер. Не ясно, однако, влияет ли коррекция гипокальциемии на увеличение осадка оксалата кальция в тканях.
Таблица 20.6
Рекомендации по применению этанола при отравлении токсичными спиртами
1. Нагрузочная доза: 0,6 г/кг [в/в 10% этанола в D5W (7,6 мл/кг) или 43% раствор п/о, или 86% спирт п/о (34 г этанола на 1 дл) -1,8 мл/кг]
2. Поддерживающая доза:
• для пациентов, принимающих алкоголь (пьющих) -154 мг/кг в час
• для пациентов, не принимающих алкоголь (непьющих) - 66 мг/кг в час
• двойная доза во время диализа или добавление в диализирующий раствор 100 мг/дл этанолаа
• двойная доза при п/о администрировании совместно с активированным углем
3. Мониторинг концентрации этанола в плазме каждые 1-2 ч и корректировка скорости инфузии этанола для поддержания его концентрации в плазме на уровне 100-150 мг/дл. После этого - мониторинг уровня этанола каждые 2-4 часа. Продолжать, пока концентрация этиленгликоля или метанола в плазме не станет <20 мг/дл или до исчезновения симптомов при нормальном pH крови.
а Rerom Wadgymar A, et al. Treatment of acute methanol intoxication with hemodialysis. Am J Kidney Dis. 1998; 31:897.
Таблица 20.7
Рекомендации по применению фомепизола при отравлении метанолом и этиленгликолем
1. Нагрузочная доза: 15 мг/кг в/в в 100 мл 0,9% физраствора в течение от 30 минут до одного часа
2. Поддерживающая доза: 10 мг/кг каждые 12 ч- первые 4 дозы, затем 15 мг/кг каждые 12 ч
3. Корректировка дозы во время гемодиализа: 15 мг/кг каждые 4 ч или инфузии 1-1,5 мг/кг в час во время процедуры диализа
4. Продолжать, пока концентрация этиленгликоля или метанола в плазме не станет <20 мг/дл или до исчезновения симптомов при нормальном pH крови
_____
2. Метанол (ММ 32 Да). Отравление метанолом вызывает раннее временное угнетение ЦНС с последующим латентным периодом, длящимся от 6 до 24 часов, перед появлением метаболического ацидоза и симптомов со стороны органов зрения из-за накопления муравьиной кислоты: размытие предметов и снижение остроты зрения, светобоязнь, появление дефектов в поле зрения и даже полная слепота. Ранние признаки включают гиперемию оптического диска и снижение реакции зрачка на свет.
Первая помощь такая же, как при отравлении этиленгликолем, и включает коррекцию ацидоза внутривенным введением бикарбоната натрия до достижения уровня pH 7,35-7,40. Для предотвращения образования муравьиной кислоты назначается этанол или фомепизол, по показаниям (см. табл. 20.4). При значительном метаболическом ацидозе (pH <7,25-7,30), нарушениях зрения, ухудшении состояния, появлении почечной недостаточности или нарушениях электролитного баланса, не поддающихся стандартной коррекции, следует рассмотреть возможность применения гемодиализа (см. табл. 20.5). Концентрация метанола в плазме >50 мг/дл (15,6 ммоль/л) часто является показанием для гемодиализа. Высокие уровни метанола в плазме могут потребовать терапии этанолом или фомепизолом в течение нескольких дней. Если пациент с высокой концентрацией метанола в крови не получает ГД, необходим тщательный мониторинг КОС, а при появлении ацидоза ГД должен быть начат незамедлительно. Гемодиализ должен продолжаться до устранения явлений ацидоза и установления уровня метанола в плазме ниже 20 мг/дл (6,3 ммоль/л). Если концентрации метанола очень высоки, требуется длительный диализ в течение 18-21 ч. Для некоторых пациентов с нормальной функцией почек, получающих терапию этанолом или фомепизолом, ГД может не применяться, если уровень метанола опускается ниже 50 мг/дл, а ацидоз с повышенным анионным интервалом купирован. Офтальмологические нарушения могут быть проходящими или перманентными и не должны рассматриваться в качестве показания к продолжению диализа. После прекращения ГД может происходить перераспределение метанола в организме и повышение его концентрации в плазме, так что диализ может потребоваться снова. При проведении ГД дозы этанола и фомепизола должны быть увеличены (однако в случае с этанолом, если он добавляется и в диализирующий раствор, дополнительного повышения дозы не требуется) (табл. 20.6 и 20.7). Муравьиная кислота посредством фермента 10-фор- мил-тетрагидрофолатсинтетазы превращается в воду и углекислый газ. Для улучшения метаболизма муравьиной кислоты назначается фолиновая кислота внутривенно (1 мг/кг [до 50 мг] в 5% растворе глюкозы в течение 3060 мин каждые 4 часа) - до полного выведения метанола и солей муравьиной кислоты (форматов). Если фолиновой кислоты нет, можно использовать фолиевую кислоту.
3. Изопропанол (ММ 60 Да). Изопропанол содержится в очищающих жидкостях, в антифризе, а также в жидкостях для удаления льда. Изопропанол является типичной причиной отравлений, однако фатальные случаи редки. Изопропанол окисляется ALDH с образованием ацетона. В отличие от метанола и этиленгликоля за большинство проявлений отравления изопропанолом отвечает сам спирт, а не его производные. Симптомы со стороны ЖКТ и ЦНС, включая спутанность сознания, атаксию и кому, проявляются в первый час после отравления. При сильной интоксикации может возникнуть гипотензия - из-за угнетения сердечно-сосудистой системы и расширения сосудов. Также может развиться гипогликемия. В отсутствие серьезной гипотензии ацидоз наблюдается редко. Поэтому высокий осмолярный интервал плазмы при отсутствии ацидоза, сопровождающийся повышением концентрации ацетона в моче и плазме, с большой долей вероятности указывает на отравление изопропанолом. Обычно требуется лишь поддерживающая терапия. Ингибирование ALDH не оправдано, поскольку ацетон менее токсичен, чем изопропанол. Гемодиализ может потребоваться при уровнях изопропанола >400 мг/мл (67 ммоль/л) и при существенном угнетении ЦНС, дисфункции почек или гипотензии.
4. Другие спирты. Об отравлениях прочими спиртами, используемыми в промышленных и бытовых продуктах, сообщается гораздо реже. Метаболизм спирта может приводить к образованию токсичных производных. Пропиленгликоль (ММ 76 Да) часто используется в качестве добавки в таких препаратах, как лоразепам и нитроглицерин - для улучшения растворимости. Его токсическое действие ассоциируется с лактатацидозом и увеличенным осмолярным интервалом. 2-бутоксиэтанол (ММ 118 Да) содержится в ряде пластмасс, лаков, а также растворов для очистки стекла и кожи. Диэтиленгликоль (ММ 106 Да) вызывает метаболический ацидоз, острое почечное повреждение, гипертензию и аритмию. Для предотвращения метаболизма с участием ALDH рекомендуется назначать фомепизол. Токсический эффект ассоциируется с метаболическим ацидозом, поражением печени и угнетением дыхания. Для выведения этих спиртов гемодиализ эффективен и может назначаться при тяжелых отравлениях.
F. Карбонат лития (ММ 7 Да). Большинство отравлений литием происходят вследствие его хронического накопления в организме, при почечной недостаточности, приеме диуретиков и дегидратации, а также из-за взаимодействия с иАПФ и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС). Легкая (уровень лития в плазме 1,5-2,5 ммоль/л) и средняя степень отравления (уровень лития в плазме 2,5-3,5 ммоль/л) характеризуется нейромышечной раздражительностью, тошнотой и диареей. Тяжелое отравление (уровень лития в плазме >3,5 ммоль/л) может приводить к припадкам, ступору и постоянному неврологическому дефициту. Для начала следует прекратить прием диуретиков и сразу же начать регидратацию. Выведение лития может быть ускорено применением полистеренсульфоната натрия (Ghannoum, 2010). Поскольку литий не связывается с белками крови и имеет объем распределения 0,8 л/кг, он хорошо удаляется диализом. Следует рассматривать применение гемодиализа: а) при уровне лития >3,5 ммоль/л, б) при его уровне >2,5 ммоль/л для пациентов с выраженными симптомами отравления или для пациентов с почечной недостаточностью или в) если уровень лития 2,5-3,5 ммоль не вызывает симптомов, но ожидается повышение этого уровня (например, после недавнего попадания в организм значительного количества лития) или не ожидается его падения ниже 0,8 ммоль/л в течение 36 часов, следующих за отравлением, в соответствии с тенденцией в графике наблюдения за изменениями концентрации. Поскольку возможен отскок уровня лития в крови после проведения диализа вследствие его выхода из внутриклеточного пространства, диализ следует проводить с применением диализаторов с высоким клиренсом, в течение 8-12 часов. Могут потребоваться повторные процедуры диализа, пока уровень лития не начнет сохраняться ниже 1,0 ммоль/л в течение 6-8 часов после диализа. Продленная гемодиафильтрация помогает снизить эффект рикошета уровня лития после окончания лечения (Leblanc, 1996).
G. Отравление грибами. Употребление некоторых ядовитых грибов ассоциируется прежде всего с тяжелыми симптомами со стороны ЖКТ, к которым добавляется печеночная и острая сердечно-сосудистая недостаточность. Токсины таких грибов (альфа-амантинин и фаллоидин, ММ для обоих - 900 Да) выводятся гемодиализом и гемоперфузией in vitro, но интерпретация результатов их применения при лечении пациентов с отравлением грибами является непростой задачей из-за отсутствия контроля, хотя и сообщалось о некотором улучшении выживаемости. Может применяться адсорбция амантина активированным углем и назначение силибинина (флавонолиганда из экстракта чертополоха), предотвращающего поглощение амантина клетками печени (Goldfrank, 2006). Рекомендуется немедленное обращение за медицинской помощью в отделения токсикологии и трансплантации печени. Плазмаферез является другой, экспериментальной опцией лечения.
H. Паракват (ММ 257 Да). Медленная интоксикация, сопровождающаяся фиброзом легких, а также почечной и полиорганной недостаточностью, происходит при попадании в организм более 10 мг концентрата параквата. Выживаемость зависит от количества и концентрации вещества в плазме в зависимости от времени, прошедшего с момента отравления (Proudfoot, 1979). Уровни в плазме выше 3 мг/дл (12 мкмоль/л), вне зависимости от того, в какой момент они были определены, обычно являются смертельными. Первая помощь включает промывание желудка и применение активированного угля или фуллеровой земли со слабительным. Для выведения данного вещества эффективна гемоперфузия, и возможность ее применения должна рассматриваться при уровне параквата в плазме 0,1 мг/л (0,4 мкмоль/л) или выше. Может потребоваться повторная или продленная гемоперфузия в течение нескольких дней - для поддержания уровня в плазме ниже 0,1 мг/л, поскольку паракват имеет большой объем распределения и медленно перераспределяется между компартментами. Хотя данные, что гемоперфузия повышает выживаемость, противоречивы, она должна рассматриваться в качестве метода лечения при отравлении паракватом, поскольку сообщается о случаях выздоровления при ее применении даже при попадании в организм больших доз вещества и при легочных осложнениях. Также описан случай спасения пациента с отравлением паракватом при помощи плазмафереза (Dearaley, 1978). Данные недавних исследований говорят в пользу терапии салицилатами - для блокировки активности транскрипционного фактора NF-кВ и обеспечения абсорбции кислорода (Dinis-Oliveira, 2009); также исследуется использование других антиоксидантов (Blanco Ayala, 2014). Большинство специалистов сходятся во мнении, что гемодиализ следует применять в первые сутки после отравления.
I. Фенотиазины и трициклические антидепрессанты. Данные вещества хорошо связываются с белками плазмы и имеют особенно большие объемы распределения (в диапазоне 14-21 л/кг). Поэтому количество таких веществ, которое можно вывести гемодиализом или гемоперфузией, невелико. Лечение отравления в данном случае по большей части поддерживающее, включая терапию бикарбонатом при увеличении ширины комплекса QRS.
J. Противосудорожные препараты
1. Фенитоин (ММ 252 Да). Возможно появление нистагма и атаксии при уровнях в плазме >20 и 30 мг/мл (79 и 119 ммоль/л) соответственно. Фенитоин на 90% связывается с белками плазмы (на 70% у пациентов с уремией) и имеет объем распределения 0,64 л/кг. Как ни странно, несмотря на высокую связываемость фенитоина с протеинами, насыщения этих комплексов не происходит даже при передозировке, препарат относительно неплохо выводится гемодиализом и гемоперфузией.
2. Вальпроатнатрия (ММ 166 Да). Данный препарат имеет небольшой объем распределения, расщепляется в печени и хорошо связывается с белками плазмы. При передозировке потенциал данного связывания достигает максимума насыщения, и несвязанный вальпроат может выводиться экстракорпоральными методами. Следует рассматривать применение высокопоточного гемодиализа, с гемоперфузией или без нее, в случае комы, тяжелой дисфункции печени и при недостаточности других органов.
3. Карбамазепин (ММ 236 Да). При тяжелых отравлениях может быть использована гемоперфузия. Сообщается также об успешном применении высокопоточного гемодиализа (Koh, 2006).
K. Седативные и снотворные. Устаревшие лекарственные средства обладают большей токсичностью, но, к счастью, в настоящее время используются очень редко. Из- за высокой заболеваемости и смертности при отравлении устаревшими препаратами экстракорпоральные методы ранее использовались при передозировке. Новые агенты имеют меньше побочных эффектов, и поддерживающего лечения, как правило, достаточно для лечения передозировки.
L. Теофиллин (ММ 180 Да). Симптомы отравления проявляются при уровне теофиллина в плазме выше 25 мг/л (140 мкмоль/л) [терапевтические уровни - 1020 мг/л (56-112 мкмоль/л)]. Хроническая интоксикация может иметь более выраженные проявления. Припадки обычно происходят при уровнях >40 мг/л (224 мкмоль/л), однако могут встречаться и при гораздо низких уровнях - 25 мг/л (139 мкмоль/л). Теофиллин имеет объем распределения 0,5 л/кг, плохо метаболизируется и на 56% связывается с белками плазмы. Он хорошо адсорбируется активированным углем, делая эффективным его выведение с помощью MDAC и гемоперфузии. MDAC должен применяться при существенных отравлениях даже после внутривенной передозировки теофиллина, хотя использование активированного угля зачастую осложняется неукротимой рвотой. Для лечения тахиаритмии может применяться пропранолол (1-3 мг в/в); гипокалиемия также должна корригироваться. Если рвота препятствует лечению MDAC, следует применить гемоперфузию или высокоэффективный гемодиализ, либо использовать их как дополнение к MDAC для пациентов с припадками, гипотензией или аритмией. Гемоперфузия и гемодиализ должны рассматриваться также для пациентов с острой интоксикацией, при уровнях препарата в крови выше 100 мг/л (556 мкмоль/л) и при хронической интоксикации с уровнями выше 60 мг/л (333 мкмоль/л), а также для пожилых людей и детей младше 6 месяцев при уровнях выше 40 мг/л (222 мкмоль/л). Сочетание гемодиализа с гемоперфузией может улучшить выведение препарата и предотвратить сатурацию сорбента. Продленная гемоперфузия также успешно используется, если отравления тяжелые и сопровождаются гипотензией. Лечение должно продолжаться, пока концентрация в плазме не будет находиться в диапазоне 25-40 мг/л (140-224 мкмоль/л).
M. Дабигатрана этиксилата мезилат (Прадакса) - прямой пероральный ингибитор тромбина для профилактики тромбоэмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. С момента одобрения препарата в США сообщалось о дабигатран-ассоциированных кровоизлияниях, и лечение таких осложнений оказалось непростой задачей, поскольку витамин К, свежая замороженная плазма и криопреципитат, применяемые при варфарин-ассоциированных коагулопатиях, в данном случае неэффективны. Недавние публикации подтвердили, что данный антикоагулянт выводится диализом: в одном случае это был пациент с внутричерепным кровоизлиянием (Chang, 2013), а в другом - группа диализных больных, которым давался дабигатран в двойной дозе с последующим введением 49-59% этого количества во время четырехчасовой процедуры гемодиализа (Khadzhynov, 2013). Его кинетика при удалении гемодиализом описывается уравнением первого порядка (Liesenfeld, 2013). В тяжелых случаях может быть полезна продленная вено-венозная гемодиафильтрация (Chiew, 2014).
N. «Соли для ванн». Активным компонентом этих веществ является смесь катинонов (алкалоидов) - натуральных аналогов амфетамина, получаемых из дерева кат (Catha edulis) - 3,4-метилендиоксопировалерона (MPDV) (ММ 275 Да) и мефедрона (ММ 177 Да). Смесь вызывает гиперактивность симпатической нервной системы, приводящей к реакциям со стороны сердца (тахикардия), изменению психического состояния (ажитация) и неврологическим расстройствам (гипертермия), схожим с эффектами от приема наркотических психостимуляторов (кокаина, амфетамина и 3,4-метилендиокси-М-метиламфетамина - MDMA). Катиноны не определяются рутинным токсикологическим скринингом. Их употребление может вызвать острое почечное повреждение, по-видимому, ассоциированное с рабдомиолизом и спазмом почечных артериол (Adebamiro and Perazella, 2012; Regunath, 2012). Также регистрировалась полиорганная недостаточность и смертельные случаи, однако из-за недостатка данных об этих препаратах и того факта, что многие люди принимают несколько препаратов одновременно, как правило, назначается лечение, аналогичное таковому при интоксикации амфетаминами и MDMA, включая поддерживающую терапию с использованием ЗПТ (Prosser and Nelson, 2012, Mas-Morey, 2013). Гемодиализ вряд ли эффективен для выведения данных компонентов, учитывая, что их свойства и короткий период полувыведения схожи с таковыми у амфетаминов и MDMA.
O. Метформин (ММ 129 Да). Метформин - бигуанид, оральный антигипергликемический препапрат для лечения диабета II типа. Он повышает восприимчивость клеток к инсулину. Лактатацидоз - редкое побочное явление у пациентов с хронической почечной недостаточностью, а также при острой передозировке у пациентов с нормальной функцией почек. Состояние, которое в своей тяжелой форме может оказаться фатальным, называется метформин-ассоциированным лактатацидозом (MALA). Метформин довольно быстро всасывается в кишечнике, но не подвергается метаболизму. 90% препарата удаляется почками (клубочковой фильтрацией и тубулярной секрецией); период его полувыведения - от 1,5 до 5 часов. При выяснении причин комы, вызванной лактатацидозом у пациентов с нормальным уровнем сахара в крови и с гипогликемией, может обнаружиться употребление ими метформина для самолечения. MALA определяется как концентрация лактата венозной крови >5 ммоль/л при уровне бикарбоната в плазме <22 ммоль/л. Обычная терапия является поддерживающей и включает назначение бикарбоната, а также гемодиализ для коррекции ацидоза и выведения лактата и метформина. В исследовании Питерса 2008 г. смертность была на уровне 30%, особенно у пациентов после шока и имевших большое количество сопутствующих заболеваний, что наводит на мысль, что причиной ацидоза могла быть гипоперфузия, а не метформин. Достигнутые уровни выведения метформина диализом (60%) заставляют предположить, что он может элеминироваться с помощью экстракорпоральных методов (Nguyen and Concepcion, 2011), хотя его относительно большой объем распределения (3 л/кг) может ограничивать эффективность такой терапии. Тем не менее, поскольку гемодиализ может быстро скорректировать сопутствующий метаболический ацидоз, его можно рекомендовать при тяжелом отравлении метформином.
Р. Таллий. Таллий - высокотоксичный тяжелый металл, применявшийся в прошлом при лечении стригущего лишая, а затем как яд от грызунов, но по причине своей токсичности теперь он используется только в промышленности. Традиционно применялся для убийства человека, и может попадать в организм через загрязненные продукты растительного происхождения и наркотики (героин и кокаин). Потенциально смертельная пероральная доза таллия - 6 мг/кг. Таллий при попадании в организм маскируется калием - из-за схожести их ионов. Таллий накапливается в тканях нервной системы, мышцах, печени, волосах, коже и ногтях. Он ингибирует критически важные метаболические энзимы, такие как пируваткиназа и сукцинатдегидрогеназа. Обычными проявлениями отравления таллием являются алопеция и болезненная восходящая периферическая нейропатия, боль в животе, рвота, диарея, запор, вегетативная нестабильность, а также вовлечение черепных нервов, при наиболее тяжелом отравлении сопровождающееся изменением психического состояния, комой, нарушением факторов внешней защиты дыхательных путей, параличом дыхательной системы и остановкой сердца (Hoffman, 2003). Для скрининга отравления используются пробы мочи (хотя тесты на содержание в крови также доступны): нормальный уровень таллия должен быть менее 5 мкг/л. Терапия отравления заключается в устранении экспозиции, в поддерживающей терапии и улучшении выведения вещества из организма; MDAC и берлинская лазурь улучшают это выведение через ЖКТ. Удаление таллия гемодиализом и гемоперфузией с использованием активированного угля, похоже, дает лучшие результаты по сравнению с естественным выведением почками и применением берлинской лазури. Общепринято мнение, что ГД с использованием современных диализаторов лучше удаляет таллий, чем применение других методов терапии; однако из-за большого объема его распределения выведение таллия из организма после завершения этого распределения является малоэффективным даже с использованием современных методов. Если диализ может быть начат вскоре после отравления, то, как сообщается, шестичасовая процедура способна вывести от 1 до 3% общего содержания таллия в организме, поэтому выведение таллия можно классифицировать как плохо поддающееся диализной терапии. И все же применение диализа рекомендовано при обоснованном подозрении на опасную концентрацию таллия на основании анамнеза или клинических проявлений (Ghannoum, 2012).
Прочие лекарственные препараты. Описание лечения отравлений другими препаратами и веществами выходит за рамки нашего Руководства. Отсылаем читателя к материалам Shannon, 2007, а также к табл. 20.8 и 20.9, в которых можно получить информацию на этот счет.
Таблица 20.8
Препараты и химические вещества, выводимые диализом
|
Антимикробные/ противораковые Цефаклор Цефадроксил Цефамандол Цефазолин Цефиксим Цефменоксим Цефметазол (Цефоницид) (Цефоперазон) Цефорамид (Цефотаксим) Цефотетан Цефотиам Цефокситин Цефпиром Цефроксадин Цефсулодин Цефтазидим (Цефтриаксон) Цефуроксим Цефацетрил Цефалексин Цефалотин (Цефапирин) Цефрадин Моксалактам Амикацин Дибекацин Даптомицин Фостомицин Гентамицин Канамицин Неомицин Нетилмицин Сизомицин Стрептомицин Тобрамицин Бацитрацин Колистин Амоксициллин Небарбитуратные успокоительные, седативные препараты, транквилизаторы, антиконвульсанты Карбамазепин Баклофен Бетаксолол (Бретилиум) Клонидин (Блокаторы кальциевых каналов) Каптоприл (Диазоксид) Карбромал Хлоралгидрат (Хлордиазепоксид) (Диазепам) (Дифенилгедантоин) (Дифенилгидрамин) Этинамат Этхлорвинол Этосуксимид Галламин Глютетимид (Героин) Мепробамат (Метаквалон) Метсуксамид Метиприлон Паральдегид Примидон Топирамат Вальпроевая кислота Сердечно-сосудистые препараты Ацебутолол (Амиодарон) Амринон Атенолол (Дигоксин) Эналаприл Фозиноприл Лизиноприл Фолиевая кислота Маннитол Метформин (сам препарат и молочная кислота) Метилпреднизолон 4-метилпиразол Цитрат натрия Теофиллин Тиоцианат Ранитидин |
Ампициллин Азлоциллин Карбенициллин Клавулановая кислота (Клоксациллин) (Диклоксациллин) (Флоксациллин) Мециллинам (Мезлоциллин) (Метициллин) (Натциллин) Пенициллин Пиперациллин Темоциллин Тикарциллин (Клиндамицин) (Эритромицин) (Азитромицин) (Кларитромицин) Линезолид Метронидазол Нитрофурантоин Оринидазол Сульфисоксазол Сульфонамиды Тетрациклин (Доксициклин) (Миноциклин) Тинидазол Триметоприм Азтреонам Циластатин (Дапсон) Дорипенем Имипенем (Хлорамфеникол) (Амфотерицин) Ципрофлоксацин (Эноксацин) Флуроксацин (Норфлоксацин) Офлоксацин Квинаприл Вампирил (Энкаинид) (Флекаинид) (Лидокаин) Метопролол Метилдопа Мексилетин (Уабаин) N-ацетилпрокаинамид Надолол (Пиндолол) Практолол Прокаинамид Пропранолол (Хинидин) (Тимолол) Сотатол Токаинид Спирты Этанол Этиленгликоль Изопропанол Метанол Анальгетики, антиревматические средства Ацетаминофен Ацетофенетидин Ацетилсалициловая кислота Колхицин Метилсалицилат (D-пропоксифен) Салициловая кислота Антидепрессанты (Амитриптилин) Амфетамины (Имипрамин) Изокарбоксазид Ингибиторы моноаминоксидазы Моклобемид (Паргиллин) (Фенелзин) Металлы и неорганические вещества (Алюминий)* High-flux ГД с хелацией может быть эффективнее ГП Мышьяк Барий Бром (Медь)* (Железо)* (Свинец)* |
Изониазид (Ванкомицин) Капреомицин Пара-аминосалициловая кислота Пиразинамид (Рифампин) (Циклосерин) Этамбутол 5-флороцитозин Ацикловир (Амантадин) Диданозин Фоскарнет Ганцикловир (Рибавирин) Видарабин Зидовудин (Пентамидин) (Празиквантел) (Флуконазол) (Итраконазол) (Кетоконазол) (Миконазол) (Хлорохин) (Хинин) (Азатиоприн) Брединин Бусульфан Циклофосфамид 5-флорорацил (Метотрексат) Барбитураты Амобарбитал Апробарбитал Барбитал Блютабарбитал Циклобарбитал Пентобарбитал Фенобарбитал Хиналбитал (Секобарбитал) Транилципромин (Трициклики) Растворители, летучие вещества, газы Ацетон Камфора Угарный газ (Тетрахлорметан) (Масло эвкалипта) Тиолы Толуол Трихлорэтилен Растительные и животные яды, гербициды, инсектициды Алкилфосфат Аманитин Карамбола (из-за содержания щавелевой кислоты) Деметонсульфоксид Диметоат Дикват Эндосульфан Глюфосинат (Раундап/глифосат) Комплексы метилртути (Органофосфаты) Паракват Змеиный яд Хлорат натрия Хлорат калия Деревья (болиголов, тис) Прочие вещества Аципимокс Аллопуринол Аминофиллин Анилин Бораты Борная кислота (Хлорпропамид) Хромовая кислота (Циметидин) Динитро-о-крезол Литий (Магний) (Ртуть)* Калий (Дихромат калия)* Фосфат Натрий Стронций Таллий (Олово) (Цинк) |
() обозначают плохое выведение.
* Выведение схелацией.
Таблица 20.9
Препараты и химические вещества, выводимые гемоперфузией
|
Барбитураты Амобарбитал Бутабарбитал Гексабарбитал Пентобарбитал Фенобарбитал Хинабарбитал Секобарбитал Тиопентал Виналбитал Небарбитуратные успокоительные, седативные препараты, транквилизаторы Карбамазепин Карбромал Хлоралгидрат Хлорпромазин (Диазепам) Дифенгидрамин Этхлорвинол Глюгетимид Мепробамат Метаквалон Метсуксимид Фаллоидин Полихлорированные дифенилы (ПХД/ПХБ, англ. РСВ) Паракват Паратион (тиофос) Сердечно-сосудистые препараты Атенолол Сибензолина сукцинат Клонидин Дигоксин (Дилтиазем) |
Метиприлон Фенитоин Промазин Прометазин Вальпроевая кислота Анальгетики, антиаритмические препараты Ацетаминофен Ацетилсалициловая кислота Колхицин D-пропоксифен Метилсалицилат Фенилбутазон Салициловая кислота Антимикробные/ противораковые препараты (Адриамицин) Ампициллин Кармустин Хлорамфеникол Хлорохин Клиндамицин Дапсон Доксорубицин (Дизопирамид) Флекаинид Метопролол N-ацетилпрокаинамид Прокаинамид Хинидин Прочие вещества Аминофиллин Циметидин (Фтороацетомид) (Фенциклидин) Фенолы |
Гентамицин
Ифостамид Изониазид (Метотрексат) Пентамидин Тиабендазол (5-флуороурацил) Ванкомицин Антидепрессанты (Амитриптилин) (Имипрамин) (Трициклики) Растительные и животные яды, гербициды, инсектициды Аманитин Хлордан Деметонсульфоксид Диметоат Дикват Эндосульфан Глюфосинат Метилпаратион Нитростигмин (Органофосфаты) (Подофиллин) Теофиллин Растворители, летучие вещества, газы Тетрахлорметан Этиленоксид Трихлорэтан Диметилбензолы (ксилолы) Металлы (Алюминий)* (Железо)* |
Ссылки и рекомендуемая литература
Adebamiro A, Perazella МА. Recurrent acute kidney injury following bath salts intoxication. Am J Kidney Dis. 2012;59:273-275.
Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxicol. 1999; 37: 537.
Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 2002; 40: 415.
Blanco-Ayala T, Anderica-Romero AC, Pedraza-Chaverri J. New insights into antioxidant strategies against paraquat toxicity. Free Radic Res. 2014; 48: 623-640.
Bronstein AC, et al. 2011 Annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 29th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2012; 50: 911-1164.
Chang DN, Dager WE, Chin Al. Removal of dabigatran by hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2013; 61: 487-489.
Chiew AL, Khamoudes D, Chan BS. Use of continuous veno-venous haemo di afiltration therapy in dabigatran overdose. Clin Toxicol (Phila). 2014; 52: 283-287.
Chow MT, et al. Hemodialysis-induced hypophosphatemia in a normophosphatemic patient dialyzed for ethylene glycol poisoning: treatment with phosphorusenriched hemodialysis. Artif Organs. 1998; 22: 905.
Dearaley DP, et al. Plasmapheresis for paraquat poisoning. Lancet. 1978; 1: 162.
Dinis-Oliveira RJ, et al. An effective antidote for paraquat poisonings: the treatment with lysine acetylsalicylate.
Toxicology. 2009 31; 255: 187-193.
Doorenbos CJ, et al. Use of urea containing dialysate to avoid disequilibrium syndrome, enabling intensive dialysis treatment of a diabetic patient with renal failure and severe glucophage induced lactic acidosis. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16: 1303.
Done AK, Temple AR. Treatment of salicylate poisoning. Modern Treat. 1971; 8: 528.
Fleig SV, et al. Digoxin intoxication in acute or chronic kidney failure: elimination of digoxin bound to Fab- fragments (Digifab) with high cut-off filter dialysis. [Abstract]. J Aw Soc Nephrol. 2011; 22: 317A.
Ghannoum M, et al. Successful treatment of lithium toxicity with sodium polystyrene sulfonate: a retrospective cohort study. Clin Toxicol (Phila). 2010; 48: 34-41.
Ghannoum M, et al; Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup. Extracorporeal treatment for thallium poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7: 1682-90.
Ghannoum M, et al. Trends in toxic alcohol exposures in the United States from 2000 to 2013: a focus on the use of antidotes and extracorporeal treatments. Semin Dial. 2014; TT 395-401.
Ghannoum M, et al. Hemoperfusion for the treatment of poisoning: technology, determinants of poison clearance, and application in clinical practice. Semin Dial. 2014; TT 350-361.
Goldfrank LR. Mushrooms. In: Nelson LS, et al., eds. Goldfrank Toxicologic Emergencies. New York, NY: McGraw Hill; 2011: 1522.
Hoffman RS. Thallium toxicity and the role of Prussian Blue in therapy. Toxicol Rev. 2003; 22: 29-40.
Hussain SA, et al. Phosphate enriched hemodialysis during pregnancy: two case series. Hemodial Int. 2005; 9: 147.
Jacobsen G, et al. Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1997; 35: 127.
Khadzhynov D, et al. Effective elimination of dabigatran by haemodialysis: A phase I single-centre study in patients with end-stage renal disease. Thro mb Haemost. 2013; 109: 596-605.
Koh KH,et al. High-flux haemodialysis treatment as treatment for carbamazepine intoxication. Med J Malaysia. 2006; 61: 109.
Ku Y, et al. Clinical pilot study on high-dose intra-arterial chemotherapy with direct hemoperfusion under hepatic venous isolation in patients with advanced hepatocellular carcinoma. Surgery. 1995; 117: 510.
Kulig K. Initial management of ingestions of toxic substances. N Engl J Med. 1992; 326: 1677.
Lavergne V, et al. The EXTRIP (Extracorporeal TReatments In Poisoning) workgroup: guideline methodology. Clin Toxicol (Phila). 2012; 50: 403-413.
Leblanc M, et al. Lithium poisoning treated by high-performance arteriovenous and venovenous hemodialfiltration. Am J Kidney Dis. 1996; 27: 365.
Liesenfeld KH, et al. Pharmacometric characterization of dabigatran hemodialysis. Clin Pharmacokinet. 2013; 52: 453-462.
Mar tiny S, et al. Treatment of severe digoxin intoxication with digoxin-specific antibody fragments: a clinical review. Crit Care Med. 1987; 16: 629.
Mas-Morey P, et al. Clinical toxicology and management of intoxications with synthetic cathinones («Bath Salts»). JPharm Pract. 2013; 26: 353-357.
Mowry J, et al. 2012 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 30th Annual Report. Clin Toxicol. 2013; 51: 949-1229.
Nguyen HL, Concepcion L. Metformin intoxication requiring dialysis. Hemodiallnt. 2011; 15 (suppl 1): S68-71.
Palmer BE Effectiveness of hemodialysis in the extracorporeal therapy of phenobarbital overdose. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 640-643.
Proudfoot AT, et al. Paraquat poisoning: significance of plasma paraquat concentrations. Lancet. 1979; 2: 330.
Peters N, et al. Metformin-associated lactic acidosis in an intensive care unit. Crit Care. 2008; 12: R149.
Prosser JM, Nelson LS. The toxicology of bath salts: a review of synthetic cathinones. J Med Toxicol. 2012; 8: 33-42.
Regunath H, et al. Bath salt intoxication causing acute kidney injury requiring hemodialysis. Hemodial Int. 2012; 16: S47-9.
Sam R, et al. Using disodium monohydrogen phosphate to prepare a phosphateenriched hemo dialysate. Hemodial Int. 2013; 17: 667-668.
Samtleben W, et al. Plasma exchange and hemoperfusion. In: Jacobs C, et al., eds. Replacement of renal function by dialysis. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 1996: 1260.
Shalkham AS, et al. The availability and use of charcoal hemoperfusion in the treatment of poisoned patients. Am I Kidney Dis. 2006-, 48: 239-241.
Shannon MW, Borron SW, Burns MJ, eds. Haddad and Winchesters Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007.
Ujhelyi MR, et al. Disposition of digoxin immune Fab in patients with kidney failure. Clin Pharmacol Ther. 1993; 54: 388.
Wadgymar A, et al. Treatment of acute methanol intoxication with hemodialysis. Am I Kidney Dis. 1998; 31: 897.
Wanek MR, et al. Safe use of hemodialysis for dabigatran removal before cardiac surgery. Ann Pharmacother. 2012; 46: e21.
Yates C, Galvao T, Sowinski KM, et al. Extracorporeal Treatment for Tricyclic Antidepressant Poisoning: Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Semin Dial. 2014; 27: 381-389.
Yip L, et al. Concepts and controversies in salicylate toxicity. EmergMed Clin North Am. 1994; 12: 351.
Zdunek M, et al. Plasma exchange for the removal of digoxin-specific antibody fragments in renal failure: timing is important for maximizing clearance. Am I Kidney Dis. 2000; 36: 177.