Гихад Е. Несраллах, Рита С. Сури, Роберт М. Линдсей и Андреас Пьерратос
Интерес к домашнему гемодиализу (ГД) неуклонно растет. Этому способствуют предпочтения пациентов и провайдеров диализной помощи, снижение стоимости оборудования и расходных материалов, появление новых схем финансирования, а также технологий, более удобных для пользователей. Кроме того, домашняя обстановка располагает к более длительному и частому (то есть к интенсивному) гемодиализу, чем это обычно бывает в диализных центрах, хотя интенсивные режимы ЗПТ могут применяться и там. Полезно различать: а) стандартный ГД (3-5 часов, 3 раза в неделю); б) частый ГД (5—7 раз в неделю), который, в свою очередь, может быть коротким (1,5-3 ч), стандартным (3-5 ч) или длительным (>5 ч); в) длительный и частый ГД (>5 ч 3 раза в неделю или через день). Короткий и стандартный гемодиализ обычно называются дневным ГД (ДГД), в то время как длительные и частые гемодиализы, как правило, делаются ночью и называются частым ночным ГД (НГД).
I. ВЫБОР МЕТОДА. По причине отсутствия рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины, мы предлагаем несколько основных критериев выбора метода ЗПТ. 1. Пациенты, готовящиеся получать заместительную почечную терапию, должны быть проинформированы относительно всех ее возможных вариантов, включая консервативное лечение без диализа, трансплантацию почки до начала лечения диализом, ГД на дому, перитонеальный диализ (ПД) и гемодиализ в специализированном центре или отделении. 2. Если трансплантация не является экстренной необходимостью, а состояние пациента и условия позволяют, домашний диализ (включая ПД) должен рассматриваться в качестве предпочтительного. 3. Выбор между ПД и домашним ГД должен основываться на предпочтениях пациента, доступности, технической осуществимости метода, а также с учетом медицинских показаний (например, для пациенток, планирующих беременность, следует предпочесть частый НГД, а пациенты, при диализе которых возможно получение субоптимального клиренса при ПД, должны рассмотреть возможность домашнего ГД). 4. Домашний ГД должен рассматриваться в случае несостоятельности метода ПД или неудачи трансплантации почки, при этом он требует тщательного обучения пациента и планирования лечения, но при этом может увеличить число пациентов, не зависимых от посещения ГД центра. 5. Для уменьшения объема внеклеточной жидкости (особенно у тех пациентов, у которых наблюдается большой набор жидкости между процедурами), улучшения показателей артериального давления (АД) и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), для снижения уровня фосфора и улучшения качества жизни могут применяться интенсифицированные протоколы домашнего или амбулаторного ГД.
A. Сравнение обычного и частого гемодиализа. Варианты назначений отличаются от региона к региону, а также зависят от программы лечения и практики провайдера диализной помощи. Не существует прямых рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины, позволяющих сделать выбор в пользу обычного или частого (длительного или короткого) ГД. В большинстве случаев график лечения будет зависеть от предпочтений пациента (таких как удобство или минимальное влияние на график работы, сон и общественную деятельность), а также от требуемых целевых значений клиренса уремических токсинов и объема ультрафильтрации. Выбор какого-либо одного графика не мешает переключиться на другой режим в будущем, и многие пациенты используют комбинации длительных и коротких процедур, подстраивая их под свой график работы или иные нужды. Когда это возможно, мы рекомендуем избегать двухдневного междиализного интервала и проводить процедуры через день, что вполне осуществимо дома, но не в диализных центрах.
B. Гемодиализ в домашних условиях
1. Отбор пациентов. Как сообщается, доля домашнего ГД в среднем составляет менее 5%, но в некоторых странах может доходить до 15%. Основной предпосылкой для проведения диализа в домашних условиях является готовность самого пациента или кого-то из его близких изучить технику безопасного проведения диализных процедур. Неконтролируемые припадки, гипогликемия, нежелание следовать медицинским указаниям, а также существенная интрадиализная гемодинамическая нестабильность пациента, требующие частого вмешательства медперсонала, являются относительными противопоказаниями для проведения диализа на дому. Невозможность применения гепарина исключает проведение длительных процедур с низкой скоростью потока крови (например, 150 мл/мин), но не препятствует назначению диализа с высокими скоростями (например, >300 мл/мин). Наличие множественных или тяжелых сопутствующих заболеваний не является противопоказанием для домашнего ГД, однако «хрупкость» пациента и невозможность самостоятельного проведения диализа могут стать серьезными препятствиями при недоступности ассистируемого медперсоналом ГД на дому. Программы домашнего ГД требуют разработки стандартных процедур и критериев отбора пациентов, учитывающих состояние их моторных функций, физическую силу, зрение, слух, способность читать и понимать инструкции, мотивацию и комплаентность. При наличии существенных функциональных проблем следует рассмотреть возможность привлечения приходящего медицинского работника на платной основе, если такая опция доступна.
2. Условия для проведения гемодиализа на дому. В доме должен осуществляться контроль с участием диализного технического специалиста, который проверяет: а) качество, количество и доступность воды; б) электроснабжение; в) место для размещения оборудования; г) чистоту помещения. Данные факторы редко создают непреодолимые препятствия для проведения домашнего диализа, хотя пациент должен заранее представлять вид и объем работ, предстоящих для установки необходимого оборудования. Перед размещением оборудования и внесением изменений в системах электро- и водоснабжения, требуется получить все необходимые разрешения от коммунальных служб и домовладельцев, а также убедиться, что это не противоречит правилам проживания.
С. ГД в специализированном центре. Причины выбора в пользу диализного центра могут быть следующие: а) сомнения пациента в возможности соблюдения всех мер безопасности при проведении диализа на дому; б) трудности в обращении с сосудистым доступом и иглами; в) нежелание пациента или его близких проводить диализ на дому; г) отсутствие необходимых технических условий в доме (недостаток места, перебои с электричеством, невозможность соблюдения гигиенических норм, а также проблемы с водой и канализацией); д) выбор пациентом амбулаторного диализа.
В то время как стандартное диализное расписание преобладает при проведении диализа в специализированных диализных центрах, программы интенсивного ГД все чаще становятся доступны в различных странах. В Канаде, Австралии и Европе ДГД применяется для широкого спектра показаний (хотя доказательных данных для них пока не много): а) при излишках жидкости в организме, плохо поддающихся выведению; б) рефрактерной гиперфосфатемии и/или кальцифилаксии; в) безуспешных попытках набора веса; г) беременности. Во Франции длительные, трехразовые, дневные амбулаторные процедуры - типичное явление, а в США набирают популярность длительные трехразовые ночные диализы. Долгие и частые ночные процедуры не обязательно проводить в диализном центре. Однако транспортировка пациента, близость места его проживания к клинике, образ жизни и мнение его близких - важные факторы в выборе в пользу интенсивного диализа в центре гемодиализа. Интенсивные режимы амбулаторного диализа повышают нагрузку на клинику, оборудование, медицинский и технический персонал. В первую очередь, в таких программах необходимо наличие «критической массы» пациентов, которым требуется интенсивный гемодиализ, чтобы учреждение могло позволить себе содержать штат квалифицированных сотрудников с сохранением экономической эффективности. Нехватка сотрудников, готовых работать по ночам, и невозможность быстро перевести на ДГД большее число больных может потребовать пересмотра штатного расписания.
II. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА НА ДОМУ
A. Обучение. Длительность обучения зависит от предыдущего ГД-опыта пациента. При отсутствии предыдущего опыта для уверенного овладения безопасными приемами проведения процедуры пациентам обычно требуется очное обучение специально выделенной опытной диализной медсестрой в течение как минимум шести недель. Пациентам с предшествующим опытом самостоятельного проведения ГД требуется значительно меньшее время. Некоторые программы с большим временем ожидания в очереди на обучение диализу в домашних условиях предлагают обучение в диализных центрах в специальных залах самопомощи. Могут быть также полезны учебные материалы с терминологией, понятной пациентам. Многие программы требуют повторной ежегодной «переэкзаменовки» пациентов путем проверки знаний и практических навыков проведения процедуры диализа и обращения с сосудистым доступом, а также умением эффективно устранять неполадки.
B. Сосудистый доступ. Канадское нефрологическое общество (CSN) рекомендует при лечении пациентов с ХБП5 Д (конечной стадией ХБП, получающих гемодиализ) (Nesrallah, 2013), использовать АВ-фистулы и АВ-протезы, а не диализные катетеры - для снижения риска инфицирования (условная/слабая рекомендация с очень низким уровнем доказательности), однако признает, что технические сложности пункции сосудистого доступа могут быть препятствием для выполнения некоторыми пациентами самостоятельного диализа на дому.
Среди пациентов с АВ-фистулами получила популярность техника пуговичной петли, при которой повторное введение производится тупой иглой в то же место, под тем же углом и на ту же глубину. Этот метод легче освоить, чем стандартную ротацию мест пункций фистулы - раскалывание фистулы по методу «веревочной лестницы» (см. главу 6). Следует заметить, что применение техники пуговичной петли может повысить вероятность бактериемии из-за заражения золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) (Muir, 2014), поэтому CSN рекомендует проводить профилактику обработкой сосудистого доступа наружными антимикробными средствами, такими как мупироцин (очень низкий уровень доказательности) (Nesrallah, 2010, 2013). При применении АВ-протезов из синтетических материалов для мест пункций игл используется традиционная ротация. Для ночного гемодиализа достаточно небольших скоростей потока крови 200-250 мл/мин и подходит одноигольный диализ, если не требуется высокая эффективность процедуры.
C. Диализные мембраны. В настоящее время не имеется данных, позволяющих сделать однозначный выбор в пользу того или иного вида мембран для домашнего диализа. В последнее время большинство диализных центров использует высокопроницаемые диализаторы. Для длительных процедур могут подойти диализаторы с небольшой площадью (Pierratos, 1999). В случаях домашнего ГД описан реюз (Pierratos, 2000), однако от него почти полностью отказались после падения цен на диализаторы.
D. Безопасность пациента и меры предосторожности. Тщательный отбор и обучение пациентов, а также постоянный контроль имеют первостепенное значение в обеспечении безопасности пациентов на дому. Монитор диализного аппарата должен всегда находиться в поле зрения, а панель управления быть легко доступной в каком бы положении пациент ни находился во время диализа. Предусмотрены и некоторые дополнительные меры предосторожности:
1. Тревожная сигнализация и связь. Пациент или ассистент, проводящий диализ, должны всегда иметь возможность слышать сигналы тревоги диализной машины или посторонние шумы, исходящие от нее, а также знать, как реагировать на них. Пациент должен иметь под рукой телефон, чтобы вызвать «скорую помощь» в случае необходимости. Многие программы обязывают использование проводного телефона, а не мобильного - для гарантированного соединения в случае перебоев электросети, способной нарушить прием сигнала сотовой связи. Сигнал звонка должен быть включен и слышен - на случай, если с пациентом будут связываться дистанционно для удаленного мониторинга.
2. Предотвращение случайного отсоединения экстракорпорального контура от сосудистого доступа
a. Надлежащая техника канюляции. Обязательным требованием для проведения гемодиализа на дому является знание пациентом или помощником правильной техники канюляции и фиксации игл.
b. Фиксация магистралей. Тщательная фиксация магистралей экстракорпорального контура с помощью пластырей после их присоединения к катетеру - чрезвычайно важный момент для предотвращения кровопотери вследствие случайного отсоединения от катетера. В качестве дополнительной страховки от такого отсоединения могут применяться специальные пластиковые замки на защелках (Pierratos, 1999). Также широко доступны небольшие страховочные клипсы для магистралей крови (HemaSafe, Fresenius NA, США).
3. Предотвращение осложнений при случайном отсоединении экстракорпорального контура
a. Применение закрытых коннекторов1. Закрытые коннекторы рекомендуется использовать, если пациент проводит диализ во сне (очень низкий уровень доказательности) (Nesrallah, 2013) - для предотвращения воздушной эмболии или кровотечений при случайном отсоединении контура от катетера. Устройство представляет из себя колпачок со щелевой диафрагмой, устанавливаемый на бранши катетера, через который кровь проходит свободно, если подсоединены магистрали или шприц. Колпачки заменяются периодически - еженедельно или ежемесячно - в зависимости от рекомендаций производителя или принятой практики. Система InterLink (Becton Dickinson, США) может применяться только для длительных процедур, при низком кровотоке, так как вызывает повышение давления в артериальной и венозной магистралях при увеличении скорости насоса крови. Коннектор системы TEGO (ICU Medical, США) имеет меньшее гидравлическое сопротивление и может использоваться при высоких скоростях кровотока. Также применяется коннектор Swan-Lock (Codan, Германия).
b. Применение детекторов влаги. Для контроля утечек крови на катетере может быть установлен детектор влаги, например, Drisleeper (Alpha Consultants Ltd., H. Зеландия). Доступны также одноразовые детекторы утечки (RedSense Medical АВ, Швеция). Недавно появился беспроводной детектор влаги, который останавливает роликовый насос крови (Fresenius Medical Саrе, США). Кроме того, детекторы влаги могут быть размещены на полу вокруг диализной машины и в месте подключения к подаче воды - для определения утечек крови, диализирующего раствора или воды (Pierratos, 2000).
с. Одноигольный гемодиализ с двумя насосами. За случайным отсоединением венозной магистрали может последовать серьезная кровопотеря, иногда с угрозой для жизни. Как уже говорилось в главе 4, нельзя полностью полагаться на то, что падение давления в венозной магистрали после ее отсоединения остановит насос крови - следует использовать технологии, описанные выше. Одноигольный диализ снижает риск кровотечений из- за рассоединения магистрали, поскольку кровопотеря ограничена только самотеком из фистулы или катетера, без участия роликового насоса крови. По этой причине одноигольный метод может быть безопаснее для выполнения частого ночного ДГД. Учитывая продолжительность и частоту процедур длительного диализа, небольшое снижение клиренса при применении одноигольного метода не является большой проблемой.
4. Контроль. Как правило, мониторинг предусматривается только для ночного диализа. Модемное или высокоскоростное сетевое интернет-соединение диализного аппарата со специализированным оборудованием при помощи компьютерной программы позволяет осуществлять контроль в режиме реального времени для выявления технических проблем и анализа сигналов тревоги (например, при попадании в систему воздуха или утечке воды). Мониторинг полезен также для контроля за соблюдением программы лечения.
1 Специальные проходимые колпачки-заглушки
Иногда дополнительно контролируется артериальное давление пациента во время ночного диализа, таким образом, в то время как мониторинг повышает уверенность и безопасность пациента, пока не ясно, способен ли он предотвратить угрожающие жизни осложнения. В некоторых регионах мониторинг в режиме реального времени предписывается законом (например, в Нью-Йорке), но большинство программ применяют его для домашнего ночного гемодиализа в первые три месяца (Heidenheim, 2003), а некоторые программы не используют его вообще (Humber River Hospital, Торонто, Канада). iCare (Fresenius Medical Care, США) - одна из коммерчески доступных систем для мониторинга диализа в режиме реального времени. С переменным успехом применялись также автоматизированные системы контроля посредством телефонии.
III. ТРЕБОВАНИЯ К ИНФРАСТРУКТУРЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗА НА ДОМУ
A. Медицинский и вспомогательный персонал. Для подготовки пациента к самостоятельному проведению диализа необходимы специально обученные медсестры, техники по медоборудованию и врачи. Медсестры требуются для обучения и оценки, для телефонных консультаций и поддержки в случае неполадок, заказа расходных материалов, посещений пациента на дому, а техники поддерживают исправность оборудования и контролируют качество воды. Медицинский и инженерный персонал должен быть вовлечен в разработку местных правил и процедур, регулирующих практику, стандарты и протоколы по установке и обслуживанию оборудования. Платежный оператор программы диализа должен быть в курсе любых изменений предоставляемых услуг.
B. Помещение. В диализной клинике должно быть отведено просторное помещение с подводкой воды для обучения пациентов, оценки их знаний и практических навыков, а также последующих консультаций пациентов с врачами и другим персоналом.
C. Водоснабжение. Качество воды должно проверяться вне зависимости от ее источника. Следует выяснить содержание в ней эндотоксина и хлораминов, а также ее минерализацию. Источники воды в сельской местности должны быть дополнительно проверены на присутствие кишечной палочки. Необходимо руководствоваться международными стандартами качества воды для диализа (см. главу 5). Кроме того, системы водоподготовки и диализные аппараты, как правило, имеют свои требования к давлению подаваемой воды.
1. Очистка воды. Очистка воды для диализа на дому успешно производится с помощью деионизации и обратного осмоса. Такие системы выпускаются в компактном исполнении, работают достаточно тихо и могут быть расположены в спальне пациента, хотя, если в этом есть необходимость, могут размещаться удаленно. Пациенты должны пройти инструктаж по обслуживанию таких систем, включая замену фильтров, дезинфекцию магистралей и аппаратов. В большинстве программ используется ультрачистый диализирующий раствор (получаемый при применении ультрафильтра), который предпочтителен для длительного домашнего НГД, так как при низком качестве воды воздействие раствора усилится большим объемом используемой воды (~108— 144 л для одной процедуры). Дезинфекция и частота взятия проб (обычно ежемесячно) зависят от используемой системы и должны проводиться в соответствии с национальными стандартами качества воды для диализа.
D. Диализные аппараты. Не существует данных, позволяющих сделать уверенный выбор в пользу какого-либо одного типа диализной аппаратуры, поэтому любая установка, которая может использоваться в диализном центре, применяется и для домашнего диализа. Некоторые аппараты довольно громоздкие и сложные, однако сейчас наметился интерес изготовителей к производству оборудования, более подходящего для диализа на дому. Для установок, применяемых для ночного гемодиализа, важен низкий уровень шума. Другими требованиями к оборудованию для домашнего диализа являются его простота, качество дисплея, доступное управление, быстрая настройка, а также несложное обслуживание и дезинфекция.
Среди прочих систем с невысокой скоростью диализирующего раствора, подающегося в систему из наполненных на заводе емкостей, и с диализаторами и контурами картриджного типа, хочется выделить систему Некст Стейдж Система Один2 (Clark and Turk, 2004). Раствор на основе лактата поставляется в пятилитровых емкостях либо может производится из порошкового концентрата системой PureFlow”. Также доступны объемы 15 и 60 л - для длительных процедур. Количество воды, необходимое для процедуры, примерно равно объему диализирующего раствора - так же, например, когда используются деионизаторы. Установка мобильна и пригодна для путешествий. Она требует минимум изменений в том помещении, где она будет использоваться. На сегодняшний день у нее есть лишь одно ограничение - скорость раствора в ней может быть не более 200 мл/мин. Хотя установка не имеет встроенного гепаринового насоса, можно использовать НМГ или внешний насос. Клиническое значение низкой скорости потока диализирующего раствора обсуждается в разделе, посвященном адекватности и выбору дозы диализа.
1. Программы технического обслуживания оборудования. От этих программ во многом зависит безопасность пациента. Большинство производителей предлагают графики обслуживания своей аппаратуры, и они должны служить в качестве необходимого минимума мер для предотвращения осложнений и отказов в работе оборудования. Помимо строгого соблюдения графиков обслуживания водоподготовки крайне необходимо исследовать отработанную воду и диализат на содержание микроорганизмов и эндотоксина, особенно при применении высокопроницаемых диализных мембран. Существуют рекомендации по проведению такого скрининга ежемесячно.
Е. Удаленный ночной мониторинг. Примеры коммерчески доступных устройств и программного обеспечения для удаленного мониторинга приведены выше. Программы проведения диализа на дому могут иметь свои собственные пульты контроля с квалифицированным ночным персоналом. Кроме того, может быть организована единая станция централизованного мониторинга сразу за несколькими программами домашнего диализа с целью снижения расходов.
IV. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ИНТЕНСИВНОГО ГЕМОДИАЛИЗА
А. Физиологическое обоснование назначения
1. Повышение клиренса растворенных веществ при увеличении совокупного недельного времени диализа. Концентрация растворенных в плазме среднемолекулярных веществ, плохо поддающихся элиминации, меняется в процессе диализа незначительно, поэтому единственным параметром, который может существенно повлиять на их клиренс, является общее недельное время диализа. Дробление одного и того же совокупного недельного времени диализа на более короткие процедуры не приносит заметной пользы. Это же справедливо и для удаления фосфора. Концентрация фосфора резко падает в первые 4 часа процедуры, а после этого выравнивается - как результат, недельный клиренс фосфора зависит главным образом от общего недельного времени диализа.
2 NxStage System One (NxStage Medical Inc., USA)
2. Повышение клиренса растворенных в плазме веществ при увеличении кратности процедур. Для таких веществ, как мочевина, и для теоретически «секвестрированных» веществ, клиренс которых моделируется с использованием стандартного stdKt/V (описание stdKt/V можно найти в главе 3), хотя концентрация мочевины в плазме продолжает снижаться в течение всей процедуры, увеличение времени процедуры более 4 часов малоэффективно, и лучше разбивать совокупное недельное время диализа на большее количество процедур. Наиболее эффективный клиренс таких веществ происходит в начале процедуры диализа, когда их концентрация в плазме наибольшая. Оценка stdKt/V лучше отражает влияние более частых процедур на клиренс сильно секвестрированных, но легко диализируемых веществ.
Увеличение количества процедур положительно сказывается на клиренсе фосфора, поскольку его удаление выше в первый час диализа, а не в «фазе плато» концентрации в крови. Когда общее недельное время диализа достаточно велико (>20 часов), оно является основным фактором, определяющим клиренс фосфора. Когда же общее недельное время менее 12 часов в неделю, его разделение на 6 процедур вместо трех зачастую снижает пред- диализный уровень фосфора в плазме, хотя и совсем немного.
3. Влияние увеличения общего недельного времени диализа на объем ультрафильтрации. Количество жидкости, подлежащее выведению в течение недели, зависит от ее объема, поступившего в организм за этот период, минус недельный остаточной объем выделяемой мочи. Если увеличить совокупное недельное время диализа вдвое, а потребление жидкости оставить на прежнем уровне, объем ультрафильтрации по итогам каждой процедуры упадет вдвое, значительно уменьшая гемодинамический стресс, связанный с удалением жидкости.
4. Влияние увеличения частоты процедур на объем ультрафильтрации. Даже если не увеличивать общее недельное время диализа, увеличение частоты процедур может иметь положительный эффект, так как в начале процедуры больше избыточной жидкости ассоциируется с центральным компартментом объема крови. В исследовании FHN3 «Daily» Trial (Chertow, 2010), когда общее недельное время диализа и недельное потребление жидкости увеличивались незначительно, наблюдалось уменьшение числа случаев интрадиализной гипотензии в пересчете на одну процедуру, а при увеличении недельного количества процедур повышалось и недельное число эпизодов гипотензии.
5. Преимущество сокращения интервалов между процедурами диализа. Наблюдательные исследования показывают, что среди пациентов, получающих диализ три раза в неделю, пик смертности приходится на понедельник, если график диализа пн-ср-пт, и на вторник, если график вт-чт-сб. Не ясно, связано ли это увеличение смертности с необходимостью большего удаления жидкости или с ростом концентрации уремических токсинов, включая калий, в длительный междиализный интервал на уикенд. Эти наблюдения являются аргументом против трехразового ГД в домашних условиях, когда легко можно перейти на программу гемодиализа строго через день.
3 Frequent Hemodialysis Network
6. Потенциальные побочные эффекты частого и длительного ночного гемодиализа на остаточную функцию почек. В результатах исследования FHN Nocturnal Trial отмечалось, что ускоренная потеря остаточной функции почек наблюдалась у тех пациентов, которые получали более 4,5 процедуры диализа в неделю, с применением длительных процедур (недельное время диализа - более 28 часов) (Daugirdas, 2013), чего не наблюдалось у пациентов, общее недельное диализное время которых было меньше. Данное наблюдение все еще требует подтверждения, но для пациентов с существенной остаточной функцией почек очень интенсивный (частый и долгий) диализ может оказаться неоптимальным, если только не приходится бороться с рефрактерной перегрузкой жидкости или гиперфосфатемией.
В. Адекватность диализа и клиренс мочевины
1. Стандартный Kt/V. Концепция стандартного индекса Kt/V (stdKt/V), описанная в главах 3 и 11, обычно используется для определения клиренса мочевины при ДГД и НГД. StdKt/V - мера диализной дозы, не зависимая от частоты процедур. Она выражает недельный модифицированный эквивалент клиренса мочевины, нормализованный по объему, и определяется как отношение скорости образования мочевины к среднему преддиализному уровню азота мочевины в сыворотке. Влияние частоты процедур на stdKt/V проще проследить на графике, показанном на рис. 16.1. Можно видеть, что при трехразовых процедурах по 3,5 часа каждая и при достижении spKt/V = 1,2 итоговое значение stdKt/V будет на уровне 2,15 (при расчете с применением моделирования на основе уравнения группы FHN). Увеличение spKt/V при диализе три раза в неделю не сильно влияет на увеличение stdKt/V. Можно видеть, что для достижения того же значения stdKt/V = 2,15 при использовании шестиразового графика КЕГД (короткий ежедневный гемодиализ), в результате каждой процедуры должно достигаться значение spKt/V = 0,5. Упрощенные методы расчета stdKt/V представлены в Приложении С.
Рисунок 16.1. Соотношение между недельным stdKt/V и spKt/V каждой процедуры. Предполагается, что: объем УФ равен 40 л, клиренс диализатора - 200 мл/мин, а продолжительность процедуры лежит в пределах от 30 до 270 мин. Горизонтальная линия на уровне 2,15 отображает stdKt/V (рассчитанный с применением FHN метода или кинетической модели мочевины), соответствующий графику трехразового диализа в неделю с минимальным spKt/V = 1,2, согласно рекомендациям KDOQI
2. Рекомендации по достижению требуемого клиренса мочевины
a. ДГД. Пациенты на шестиразовом ДГД получали процедуры длительностью 1,5-3 ч (табл. 16.1) 6 раз в неделю, что соответствует общему недельному времени диализа 9-18 ч. Скорости потока крови и диализирующего раствора, а также диализаторы, используемые для ДГД, обычно те же самые, что и при обычном диализе. В исследовании FHN Daily Trial для пациентов, получающих ДГД, было достигнуто среднее недельное значение stdKt/V = 3,6, соответствующее среднему уравновешенному Kt/V одной процедуры, равному 1,06 при среднем графике 5 раз в неделю. Имеет смысл начинать с двухчасовых процедур, с общим временем 12 часов в неделю. Этот график может быть скорректирован в зависимости от измеренной дозы проведенного диализа и от удовлетворенности пациента. Следует помнить, что все процедуры должны быть одинаковыми по времени. Для некоторых пациентов необходимо предусмотреть дальнейшее увеличение времени процедуры (свыше 2 часов), так как это может способствовать выведению большего количества фосфатов, а также натрия и воды, как указывается ниже. Процедуры ДГД длительностью около 1,5 ч могут быть достаточными для тех пациентов, у которых остаточная функция почек сохранилась в существенном объеме, однако необходим мониторинг недельного stdKt/V.
b. НГД. При длительности процедуры 6-10 часов, три или более раз в неделю, значения stdKt/V будут, как правило, значительно выше 2,0, если при каждой процедуре достигается значение spKt/V как минимум в 1,2. Длительность процедуры в некоторой степени влияет на величину stdKt/V, и переход с 3,5-часовых на 6- и 10-часовые сеансы приводит к незначительному увеличению stdKt/V для трехразового диализа, даже если spKt/V остается неизменным. Из-за заметного увеличения клиренса при НГД для большей безопасности может применяться одноигольный диализ с субмаксимальной скоростью кровотока. Поток диализирующего раствора может быть снижен, чтобы уменьшить расход воды. Мы рекомендуем QB = 200-250 мл/мин и QD = 300 мл/мин для одноигольного диализа. В исследовании FHN Nocturnal Trial типичным режимом диализной терапии были шестичасовые ночные процедуры, в среднем 5 раз неделю, с достижением stdKt/V = 5,0.
Таблица 16.1
Типичные назначения короткого ежедневного гемодиализа (КЕГД) и частого длительного НГД
|
КЕГД |
Частый длительный НГД |
|
|
Кратность процедур в неделю |
6-7 |
5-7 |
|
Продолжительность в часах |
1,5-3,0 |
6-10 |
|
Диализатор (предпочтительно high-flux-мембрана) |
любой |
любой (возможно небольшой) |
|
QB (мл/мин) |
400-500 |
200-300 |
|
QB (мл/мин) |
500-800 |
100-300 |
|
Сосудистый доступ |
любой |
любой |
|
Удаленный мониторинг |
нет |
опционально |
|
Реюз диализаторов |
опционально |
опционально |
С. Состав диализирующего раствора. Данных для оптимального выбора состава диализирующей жидкости при частом и продолжительном диализе не много. При переходе с обычного диализа на частый или длительный диализ можно применять тот же состав раствора, уменьшив содержание в нем бикарбоната и добавив фосфаты, если это необходимо. Состав раствора должен быть индивидуализирован для достижения пред- и постдиализных значений концентраций, соответствующих «нормальным» уровням, принятым в местной лаборатории (см. ниже). Типичный раствор для диализа содержит Na+135-140 мМ, К+ 2,0-3,5 мМ, НСО3~ 28-34 мМ, Са++ 1,25-1,75 мМ (2,5-3,5 мЭкв/л) и Mg++ 0,5 мМ (1 мЭкв/л).
1. Бикарбонат. Концентрация I ICO . должна обеспечивать его преддиализный уровень в 22-24 мМ/л. Мы обычно начинаем с уровня 28-33 ммоль/л для пациентов, получающих частый ГД (ДГД или НГД). Следует помнить, что показания концентрации бикарбоната на дисплеях большинства диализных машин не учитывают щелочной эффект ацетата или цитрата натрия, присутствующих в бикарбонатных растворах. Для частых и продолжительных НГД важно установить содержание бикарбоната в растворе ближе к его нижнему пределу - для снижения вероятности постдиализного алкалоза.
2. Фосфор. В целях контроля за уровнем фосфора в плазме при стандартном потреблении белка суммарное недельное время диализа должно составлять 24-28 часов, если не применяются фосфат-биндеры. Увеличенная частота процедур при КЕГД без увеличения совокупного недельного времени диализа будет оказывать незначительный эффект на снижение концентрации фосфора, особенно потому, что большинство пациентов будут больше потреблять белка и фосфора. У пациентов, получающих три ночных диализа в неделю или ночной диализ через день, будет наблюдаться более заметное уменьшение фосфатов в плазме, так что, возможно, им уже не понадобится принимать фосфат-связывающие препараты, хотя значительному числу пациентов они все же будут необходимы. У пациентов, получающих длительные ГД 5-6 раз в неделю, наблюдается отрицательный баланс фосфора, если только фосфат не добавляется в диализирующий раствор. В то время как гипофосфатемия к концу диализа - типичное явление, преддиализная гипофосфатемия нежелательна и ассоциируется с повышением уровня смертности. Гипофосфатемия может усугубляться в периоды снижения потребления пищи - например, при болезни. По этой причине для большинства пациентов, совокупное недельное время диализа которых составляет более 30 часов, требуется добавление фосфатов в диализирующий раствор.
Для обогащения растворов фосфором и, как следствие, для предотвращения и коррекции гипофосфатемии у пациентов, получающих высокоинтенсивный диализ, применяются препараты фосфата натрия. Содержание фосфора в диализирующем растворе обычно на уровне 0,32-0,65 ммоль (1-2 мг/дл), хотя для некоторых пациентов могут потребоваться большие концентрации. Фосфаты могут быть добавлены либо к кислотному, либо к бикарбонатному жидкому концентрату. Для этой цели широко используются готовые растворы для клизм (С. В. Fleet Company, США), представляющие собой смесь NaH2PO4 • Н2О и Na2HPO4 • 7Н2О. Однако внеректальное применение фосфатных клизм не одобрено регулятором FDA, и чистота таких смесей неизвестна. Как правило, они содержат небольшое количество бензалкония хлорида (биоцида и консерванта), а также двунатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA), которые оказываются очень сильно разведенными в приготовленном диализирующем растворе. Альтернативным методом обогащения раствора фосфатами является добавление в него необходимого количества солей фосфата натрия фармакопейной чистоты - стандарта USP4 (Sam, 2013). Препараты фосфора для внутривенного введения добавляются к растворам для гемодиафильтрации (Troyanov, 2004; Hussain, 2005), однако их рутинное применение для длительных ночных процедур может оказаться довольно дорогим по причине большого объема используемого раствора.
3. Кальций. Для пациентов, получающих частый и длительный ночной гемодиализ, существует риск снижения общего содержания кальция в организме, если не используется диализирующий раствор со слегка повышенным уровнем кальция (Al Hejaili, 2003). Применение растворов с концентрацией кальция 2,5 моль-экв/л (1,25 ммоль) для таких пациентов приводило к вторичному гиперпаратиреозу, не поддающемуся лечению аналогами витамина D, особенно тогда, когда они переставали принимать фосфат-биндеры на основе кальция. Идеальная концентрация кальция в диализирующем растворе для конкретного пациента зависит от поступления кальция с пищей и препаратами (включая кальций-связывающие препараты), приема аналогов витамина D, объема ультрафильтрации, а также от уровня активности паращитовидных желез. Измерение пред- и постдиализного уровня кальция поможет подобрать его идеальную концентрацию для конкретного пациента. Директивы CSN, касающиеся интенсивного гемодиализа (Nesrallah, 2013), рекомендуют растворы с содержанием кальция в растворе 1,5 ммоль (3,0 мЭкв/л) или выше - для длительных и частых процедур. Если концентраты с требуемым содержанием кальция недоступны, можно добавить необходимое количество порошка хлорида кальция к кислотному компоненту концентрата (диализная программа Humber, например, использует препарат СаС12 • 2Н2О). Необходимость в повышенном содержании кальция в растворе актуальна только при длительных и частых ночных процедурах; при КЕГД не наблюдается заметных изменений в уровнях кальция, и для такой терапии обычно используется стандартная концентрация кальция в 1,25 ммоль (2,5 мЭкв/л).
D. Антикоагуляция. Длительные процедуры гемодиализа при низких скоростях кровотока обычно не могут проводиться без антикоагуляции. Стандартные протоколы гепаринизации могут применяться для всех графиков частого ГД. В некоторых программах используется болюсное введение низкомолекулярного гепарина с повторной дозой в середине длительного сеанса диализа или без нее, однако данных по эффективности и безопасности пока недостаточно.
4 United States Pharmacopeia
E. Ультрафильтрация, корректировка целевого веса и антигипертензивные препараты. Улучшение контроля артериального давления может отмечаться уже через неделю после перехода на интенсивный гемодиализ, что особенно заметно в первые несколько месяцев, но может наблюдаться и в последующем. Нередки случаи, когда длительный и частый гемодиализ улучшает уровень АД настолько, что пациент перестает нуждаться в гипотензивной терапии. Кардиопротективные лекарственные средства, такие как ингибиторы АПФ или бета-блокаторы, могут все еще назначаться, если пациент в них нуждается, но в меньших переносимых дозах.
Целевой («сухой») вес при интенсивном гемодиализе устанавливается так же, как и в обычной практике, с прицелом на достижение клинически оцениваемой эуволемии и нормальных уровней АД перед диализом и после, в то же время избегая интрадиализной гипотензии и нежелательных симптомов. Увеличение междиализной прибавки жидкости у пациентов вполне ожидаемо, так как отношение к большему поступлению в организм натрия и жидкости с пищей становится более либеральным, из-за того что они начали получать более частый и длительный диализ. Пациенты могут быть обучены самоконтролю целевого объема ультрафильтрации на основе веса, прибавки жидкости и параметров АД, путем внесения небольших изменений в целевую УФ для уточнения сухого веса (например, по 0,3-0,5 кг за сеанс), пока не будут достигнуты желаемые значения.
F. Активное наблюдение
1. Визиты в клинику. Большинство пациентов должно посещать клинику через 2-4 недели после начала терапии на дому, затем раз в месяц в течение трех месяцев и далее каждые 2-3 месяца на постоянной основе. Предполагается, что пациентам доступна круглосуточная телефонная медсестринская поддержка. Ведение диализных карт позволяет фиксировать массу тела, АД и интрадиализные осложнения. Эти карты пациенты должны приносить во время своих визитов в клинику.
2. Лабораторная диагностика. Пациенты, проводящие диализ на дому, могут снабжаться центрифугами крови и обучаться правильному взятию проб для анализов.
V. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ДОМАШНЕГО И ИНТЕНСИВНОГО ДИАЛИЗА ПО СРАВНЕНИЮ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ЗПТ
А. Стандартный домашний гемодиализ. К настоящему моменту не было проведено ни одного контролируемого исследования, сравнивающего домашний и амбулаторный ГД в центрах. Наблюдательные исследования указывают на лучшую выживаемость в условиях домашнего ГД, однако плохо поддающиеся оценке клинические характеристики пациентов, такие как хорошая осведомленность в вопросах медицины и здоровья, мотивация, психологическое состояние, функциональные способности, социальная поддержка, а также социально-экономические факторы могут искажать результаты в пользу домашнего лечения. Нежелание пациента участвовать в случайной рандомизации в группы домашнего лечения или ГД в центре является основным препятствием для проведения рандомизированных исследований. Хотя и не поддающиеся измерению такие факторы, как свобода в выборе программы лечения, самопомощь и менее строгая диета, вероятно, улучшают качество жизни пациентов на домашнем ГД.
В. Частый гемодиализ
1. Короткий частый и стандартный ГД. Клинических исследований, сравнивающих домашний ДГД с любым другим методом, не проводилось. Обзорное исследование, проведенное в Австралии, не выявило разницы между смертностью пациентов, получающих интенсивный ГД и обычный ГД на дому (Marshall, 2011). В исследовании FHN Daily Trial пациенты, получавшие КЕГД амбулаторно в центрах ГД, имели значительно лучший индекс физического состояния SF-36, статистически и клинически, и демонстрировали регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка по сравнению с пациентами, которые получали стандартный 3-разовый диализ в тех же центрах (Chertow, 2010). Следует отметить, что средняя продолжительность процедур КЕГД составляла 2,5 часа, а их средняя частота - 5,2 раза в неделю. Имеются предварительные данные, что выживаемость пациентов, переводимых в случайном порядке на частые процедуры, была выше (Chertow, 2013). Недавнее многонациональное исследование по выживаемости выявило повышенный риск смерти при КЕГД, однако данное исследование содержит ряд нестыковок, и вероятно, группа КЕГД имела исходный повышенный риск, который не был учтен в статистической модели (Suri, 2013). Хотя имеется несколько наблюдательных исследований, оценивающих исходы применения ДГД, в исследовании FHN Daily Trial можно найти наименее предвзятые оценки таких исходов. В этом исследовании у пациентов, получавших КЕГД, получен лучший контроль уровня фосфатов и АД, в то время как различий в нутриционных параметрах, лечении анемии, психическом здоровье или когнитивных способностях не обнаружено.
Важным сигналом, касающимся безопасности в данном исследовании, является необходимость более частых интервенций для поддержания функционирования сосудистого доступа. Не ясно, происходило ли это из-за увеличения числа визитов пациентов в клинику, либо было следствием более частых пункций доступа. При канюляции методом пуговичной петли для ДГД наблюдалось меньшее количество осложнений (Suri, 2013 [JASN]).
2. Длительный и частый НГД. К настоящему времени проведены два рандомизированных исследования, сравнивающие частый ночной и стандартный гемодиализ. Канадское исследование выявило регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) среди пациентов, рандомизированных в группу еженощного гемодиализа (Culleton, 2007), в то время как большее по выборке исследование ночного диализа FHN такой тенденции не выявило (Rocco, 2011). Выявить влияние НГД на индекс массы миокарда левого желудочка в исследовании FHN могла помешать сохранная остаточная функция почек в обеих группах. Оба исследования продемонстрировали, что при НГД уровень фосфатов и АД лучше поддаются контролю. Исследования, оценивающие эффект НГД на выживаемость, имели наблюдательный характер. Что касается исследований стандартного домашнего ГД, то НГД ассоциируется с лучшей выживаемостью по сравнению со стандартным ГД, однако при интерпретации результатов обязательно следует учитывать возможные сопутствующие факторы.
В исследовании FHN Nocturnal Trial сосудистый доступ требовал существенно большего числа вмешательств при длительных и частых домашних процедурах и имелась тенденция к повышению нагрузки на персонал провайдера услуги. К тому же у пациентов, получавших частый ночной ГД, повышался риск полной потери остаточной функции почек в течение 12 месяцев по сравнению с пациентами, получавшими диализ три раза в неделю. Следует обсудить с пациентом эти потенциальные риски, прежде чем переводить его на частый НГД. Влияние на уровень смертности остается неясным. У пациентов, рандомизированных на длительный шестиразовый ночной ГД, повышался отдаленный риск смерти по сравнению с теми, кто получал стандартный ГД (Rocco, 2013), однако значительное пересечение между группами, а также малая величина выборки не позволяют однозначно интерпретировать полученные результаты.
С. Длительный диализ три раза в неделю или через день. Опыт диализного центра в Тассене (Франция) выявил существенное улучшение выживаемости, а также хороший контроль за АД и уровнем фосфатов среди пациентов на амбулаторном ГД с сеансами продолжительностью по 8 часов 3 раза в неделю (Charra, 2004). Совсем недавно большие диализные сети США приняли на вооружение трехразовый амбулаторный НГД и информируют о лучшей выживаемости и улучшении физиологических параметров по сравнению с обычным диализом в центре. Опубликованные отчеты о домашнем диализе через день в Австралии и Новой Зеландии содержат схожие результаты; однако все эти данные получены в обсервационных исследованиях, и на их результаты могли повлиять отбор пациентов и неучтенные факторы.
VI. ВЫВОДЫ И БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ. Популярность домашнего диализа, также как и интенсивного диализа, растет, особенно в странах с высоким уровнем жизни. Попытки выяснить преимущества и риски перечисленных режимов гемодиализа пока еще основываются на обсервационных исследованиях, так как очень трудно провести рандомизированные исследования в данной области медицины. Пока более качественные научные доказательства не доступны для принятия решений, провайдеры будут оказывать пациентам наилучшую доступную помощь, учитывая ожидания и предпочтения самих пациентов, а также специфические физиологические аспекты, приведенные в данной главе, при совместном обсуждении выбора модальности лечения.
Ссылки и рекомендуемая литература
Al-Hejaili F, et al. Nocturnal but not short hours quotidian hemodialysis requires an elevated dialysate calcium concentration. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 2322-2328.
Ayus JC, et al. Effects of short daily versus conventional hemodialysis on left ventricular hypertrophy and inflammatory markers: a prospective, controlled study. J Aw Soc Nephrol. 2005; 16: 2778-2788.
BlaggCR. A brief history of home hemodialysis. Adv Ren Replace Ther. 1996; 3: 99-105.
Chan CT, et al. Short-term blood pressure, noradrenergic, and vascular effects of nocturnal home hemodialysis. Hypertension. 2003; 42: 925-931.
Charra B, et al. Long thrice weekly hemodialysis: the Tassin experience. Int JArtif Organs. 2004; Th 265-283. ChertowGM, et al. (for the FHN Trial group). In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N Engl J Med. 2010; 363: 2287-2300.
ChertowGM, et al.; the FHN Group. Effects of randomization to frequent in-center hemodialysis on long-term mortality: frequent hemodialysis daily trial [abstract FR-PO342]. J Am Soc Nephrol. 2013; 24: 442A.
Clark WR, Turk JE. The NxStage system one. Semin Dial. 2004; 17: 167-170.
Culleton BF, et al. Effect of frequent nocturnal hemodialysis vs conventional hemodialysis on left ventricular mass and quality of life: a randomized controlled trial. JAMA. 2007; 298: 1291-1299.
Daugirdas JT, et al.; the FHN Trial Group. Effect of frequent hemodialysis on residual kidney function. Kidney Int. 2013; 83:949-958.
Depner TA. Daily hemodialysis efficiency: an analysis of solute kinetics. Adv Ren ReplaceTher. 2001; 8:227-235.
Diaz-Buxo JA, Schlaeper С, VanValkenburgh D. Evolution of home hemodialysis monitoring systems. Hemodial Int. 2003; 7: 353-355.
Gotch FA. The current place of urea kinetic modelling with respect to different dialysis modalities. Nephrol Dial Transplant. 1998; 13 (suppl 6): 10-14.
Heidenheim AP, et al. Patient monitoring in the London daily/nocturnal hemodialysis study. Aw J Kidney Dis. 2003; 42(1 suppl): 61-65.
Hussain SA, et al. Phosphate enriched hemodialysis during pregnancy: two case series. Hemodial Int. 2005; 9: 147-152.
Ing TS, et al. Phosphorus-enriched hemodialysates: formulations and clinical use. Hemodial Int. 2003; 7: 148— 155.
Muir CA, et al. Buttonhole cannulation and clinical outcomes in a home hemodialysis cohort and systematic review. Clin I Am Soc Nephrol. 2014; 9: 110-119.
Leitch R, et al. Nursing issues related to patient selection, vascular access, and education in quotidian hemodialysis. Aw I Kidney Dis. 2003; 42 (1 suppl): 56-60.
Marshall MR, et al. Home hemodialysis and mortality risk in Australian and New Zealand populations. Aw J Kidney Dis. 2011; 58 (5): 782-793.
McFarlane PA. Reducing hemodialysis costs: conventional and quotidian home hemodialysis in Canada. Semin Dial. 2004; 17: 118-124.
Mucsi I, et al. Control of serum phosphate without any phosphate binders in patients treated with nocturnal hemodialysis. Kidney Int. 1998; 53: 1399-1404.
Muir CA, et al. Buttonhole cannulation and clinical outcomes in a home hemodialysis cohort and systematic review. Clin I Am Soc Nephrol. 2014; 9: 110-119.
Mustafa RA, et al. Vascular access for intensive maintenance hemodialysis: a systematic review for a Canadian Society of Nephrology clinical practice guideline. Aw I Kidney Dis. 2013; 62: 112-131.
Nesrallah GE, et al. Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis. Clin I Am Soc Nephrol. 2010; 5: 1047-1053.
Nesrallah GE, et al. Canadian Society of Nephrology guidelines for the management of patients with end stage renal disease treated with intensive hemodialysis. Aw I Kidney Dis. 2013; 62: 187-198.
Pierratos A. Nocturnal home haemodialysis: an update on a 5-year experience. Nephrol Dial Tranplant. 1999; 14:2835-2840.
Pierratos A. Delayed dialyzer reprocessing for home hemodialysis. Home Hemodial Int. 2000; 4: 51-54.
Rocco MV et al. (for the FHN Trial Group). The effects of frequent nocturnal home hemodialysis: the frequent hemodialysis network nocturnal trial. Kidney Int. 2011; 80: 1080-1091.
Rocco MV, et al., the FHN Group. Effects of randomization to frequent nocturnal hemodialysis on long-term mortality: Frequent Hemodialysis Nocturnal Trial [abstract FR-PO345]. J Am Soc Nephrol. 2013; 24: 443A.
Sam R, et al. Using disodium monohydrogen phosphate to prepare a phosphate-enriched hemodialysate. Hemodial Int. 2013; 17: 667-668.
Suri RS, et al. Daily hemodialysis: a systematic review. Clin I Am Soc Nephrol. 2006; 1: 33-42.
Suri RS, et al. Risk of vascular access complications with frequent hemodialysis. I Am Soc Nephrol. 2013; 24: 498-505.
Suri RS, et al. A multinational cohort study of in-center daily hemodialysis and patient survival. Kidney Int. 2013;83:300-307.
Troyanov S, et al. Phosphate addition to hemodiafiltration solutions during continuous renal replacement therapy. Intensive Care Med. 2004; 30: 1662-1665.
Walsh M, et al. A systematic review of the effect of nocturnal hemodialysis on blood pressure, left ventricular hypertrophy, anemia, mineral metabolism, and healthrelated quality-of-life. Kidney Int. 2005; 67: 1501 — 1508.