Атлас детской и подростковой гинекологии. Вольф А.С., Миттаг Ю.Э.

Глава 8. Малоинвазивная хирургия в детской гинекологии

8.1. Введение

Принципы и тактика хирургических вмешательств за последние годы значительно изменились. В отличие от принципа «большой хирург — большой разрез, маленький хирург — маленький разрез», носящего иронический оттенок и сформулированного нашими предшественниками, в настоящее время почти во всех областях абдоминальной хирургии доминируют лапароскопические и пельвископические оперативные вмешательства из малых разрезов.

Практическое применение малоинвазивной хирургии существенно зависит от технической оснащенности хирургов и связано с принципиальным изменением оперативной стратегии: вместо выполнявшейся до недавнего времени экстирпации органов производят значительно менее травматичное вмешательство на пораженной области или органе с сохранением его функции. Это особенно важно при гинекологических операциях, выполняемых у маленьких детей и девушек. Так, например, раньше при симптомах острого живота, развившихся в результате разрыва кисты яичника или кровоизлияния в нее, нередко удаляли яичник, что приводило к нарушению эндокринной и генеративной функции. Это особенно часто практиковалось в тех случаях, когда у хирурга возникали сомнения в диагнозе и необходимо было гистологическое исследование.

Преимущества малоинвазивных пельвископических (лапароскопических) вмешательств особенно проявляются у детей и подростков:

• Небольшие размеры рубцов обеспечивают лучший косметический результат, меньшие функциональные нарушения.

• Продолжительность послеоперационного периода и пребывания пациентов в клинике существенно уменьшается, при этом многие вмешательства можно выполнить амбулаторно

• Значительно сокращаются период времени освобождения школьников от занятий и период нетрудоспособности у работающих девушек (4- 10 дней).

• После эндоскопических операций из-за малой их травматичности редко наблюдается парез кишечника и развитие спаек.

• Во время общего обезболивания можно совместить диагностическое и лечебное вмешательство.

8.2. Оборудование для малоинвазивных вмешательств

Малоинвазивные вмешательства стали возможны благодаря принципиально новым техническим разработкам в области техники автоматического управления и регулирования и хирургических инструментов. Основными компонентами оборудования для малоинвазивных вмешательств являются:

• электронные регулирующие устройства для контроля за процессом инсуффляции СО2 в брюшную полость (рис. 8-1, а);

• комбинированная бифункциональная (для отсасывания секрета и орошения операционного поля) или трифункциональная (для отсасывания, орошения и коагуляции) система;

• инструменты для осуществления гемостаза в брюшной полости:

• электрокоагуляторы, которые вызывают термодеструкцию тканей и бывают биполярными (коагуляция осуществляется с помощью коагуляционного пинцета) и монополярными (позволяют как резать ткани, так и коагулировать их),

• петли или скользящие узлы из синтетических материалов (полидиоксанон) и инструменты для их наложения;

• атравматические режущие инструменты (микроножницы, микроэлектроды, моно- и биполярное устройства для резания), изображенные нарис. 8-1, б;

• лазер для резания тканей (С02-лазер, аргоновый и Nd-YAG-лазеры). Особенно удобен для эндоскопических вмешательств С02-лазер. Его преимущество заключается в том, что он позволяет получить «чистую», четко отграниченную линию разреза, выполнить эффективный гемостаз, а также вапоризацию патологической ткани, не затрагивая здоровую (например, при эндометриозе);

• электронно-оптические приборы, такие, как эндоскопическая камера и монитор с возможностью видеозаписи, которые позволяют видеть на экране операционное поле, документировать полученные данные и выполнить под визуальным контролем необходимое вмешательство (видеолапароскопия, рис. 8-1, в);

• оснащение для документирования (наброски от руки, запись на магнитофон продиктованного описания, эндофотография, видеозапись, видеопринтер).

8.3. Особенности техники операции

Для пельвископии у детей и девушек справедливы основные принципы, сформулированные Фрагнехаймом и Семмом для взрослых (Frangen- heim, 1983; Semm, 1984).

Для операций у детей младше 8 лет применяют эндоскопы меньшего размера, диаметром 5 мм, и укороченные троакары. Учитывая сравнительно небольшие размеры брюшной полости и органов живота, при введении иглы Вереша и троакаров необходима особая осторожность (рис. 8-1, г и д).

Для операций у девушек методика анестезии и лапароскопические инструменты в основном такие же, как у взрослых женщин.

Рекомендуются 5- или 11-миллиметровые троакары и эндоскопы с прямой оптикой, которые позволяют добиться лучшего освещения и обзора, а также документирования с помощью видеосистемы и фотографирования.

Дополнительно устанавливают один, два или три троакара диаметром 5 мм над границей роста волос на лобке. Для извлечения удаленных тканей из брюшной полости при необходимости по срединной линии устанавливают троакар диаметром до 25 мм.

Пельвископические вмешательства проводят под интубационным наркозом при непрерывном контроле внутрибрюшного давления, измерении дыхательных объемов и регистрации ЭКГ, а также проведении пульс-оксиметрии. Для уменьшения риска, связанного с введением иглы Вереша и инсуффляцией С02, пользуются ступенчатой методикой, рекомендуемой многими авторами.

8.4. Риск пельвископических вмешательств и противопоказания к ним у детей

Основная опасность при пельвископических вмешательствах связана с введением иглы Вереша и троакаров в брюшную полость.

Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, перитонит (как острый, так и перенесенный ранее) считаются факторами риска, так как часто обусловливают образование выраженных спаек между петлями кишок и передней брюшной стенкой, особенно после нижней продольной лапаротомии. Особенно опасно оперировать таких пациенток при недостаточном опыте, так как слишком высока вероятность повреждения кишечника. Однако, поскольку именно у этих пациенток особенно существенны преимущества пельвископических вмешательств, разработаны специальные меры по уменьшению риска повреждения кишечника:

• тщательное предоперационное УЗИ для выявления спаек между кишечником и брюшной стенкой и уточнения их локализации у пациенток с послеоперационным рубцом в средней и нижней части живота;

• выполнение инсуффляции не через срединную линию, а введением иглы через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное улубление (метод невыполним у девственниц и маленьких детей);

• введение иглы в девятом или десятом межреберье по верхнему краю ребра по передней подмышечной линии. После инсуффляции С02 на участке, лишенном спаек, после предварительной аспирации и зондирования вводят в брюшную полость 5-миллиметровый вспомогательный троакар и под его контролем в безопасном месте устанавливают главный, 11-миллиметровый, троакар.

8.5. Показания к малоинвазивным вмешательствам

Визуализирующие методы диагностики, такие, как УЗИ (трансабдоминальное, промежностное и вагинальное), КТ и МРТ, значительно улучшили неинвазивную диагностику гинекологических заболеваний у детей и девушек. Однако при многих заболеваниях из-за особенностей их клинического проявления и течения эти методы неинформативны и необходимо эндоскопическое исследование. Преимущество пельвископии и пельвископических вмешательств заключается в том, что, с одной стороны, они позволяют поставить точный диагноз, подтвержденный биопсией и гистологическим исследованием, с другой сразу выполнить оперативное вмешательство.

Об этой особенности малоинвазивных вмешательств, когда сразу после установления диагноза можно выполнить хирургическую коррекцию, не выводя пациентку из наркоза, следует предупредить как пациентку, так и ее родителей и получить их согласие.

Далее обсуждаются основные показания к малоинвазивным вмешательствам.

Острый живот

Острые боли внизу живота, вызывающие картину острого живота, представляют трудную диагностическую проблему, так как из-за напряжения брюшной стенки, обусловленного болью и выраженной тревогой, часто не удается быстро и точно распознать заболевание. Поэтому нередко у маленьких девочек при подозрении на острый аппендицит выполняют типичную лапаротомию

косым переменным разрезом и. когда обнаруживают гинекологическую патологию, либо удаляют половые органы, либо выполняют на них традиционное хирургическое вмешательство, последствием которого в дальнейшем бывает стерильность. Важным признаком, который позволяет предварительно определить характер заболевания, является точка наибольшей болезненности.

• Если боль более выражена выше межгребешковой линии, то у девочки, скорее, поражен кишечник и заболевание относится к компетенции детского хирурга.

• Если же боль более выражена ниже межгребешковой линии, то, по-видимому, поражены половые органы и следует обратиться к гинекологу. Пельвископия позволяет не только поставить правильный диагноз, но и избежать ненужной лапаротомии и выполнить необходимое хирургическое вмешательство. Ниже обсуждаются причины острых болей внизу живота.

Острая боль, связанная с овуляцией

Причиной боли в таких случаях является выраженное натяжение капсулы яичника неразорвавшимся фолликулом (при нарушении овариального цикла), диаметр которого может достичь 40 мм.

Часто боль бывает обусловлена кровоизлиянием, которое при УЗИ дает картину «осадка». При пельвископии, а также при УЗИ обнаруживают напряженный фолликул. При пельвископии для уменьшения напряжения фолликула его пунктируют или фенестрируют.

Перекрут яичника

Перекрут яичника (рис. 8-2) происходит обычно при поражении его опухолью, когда яичник становится асимметричным и получает крутящий момент при совершении телом вращательных движений («коллапс вальсирующих»).

Если перекрут длится недолго, изменения, развивающиеся в пострадавшем яичнике, носят обратимый характер и исчезают вскоре после его пельвископического расправления. У девочек в связи с выраженными восстановительными способностями детского организма всегда следует по возможности сохранять яичник.

Удаление яичника показано лишь при длительном или хроническом его перекруте, когда в нем уже наступили некротические изменения (геморрагический инфаркт), распознаваемые по черному цвету ткани органа.

Рис. 8-2. Перекрут яичника, о - перекрут яичника и маточной трубы у 15-летней девушки обратившейся с острой болью внизу живота. В перекрученном яичнике обнаружена киста. В связи с малой давностью перекрута яичник с маточной трубой были расправлены и фиксированы после удаления кисты; 6 - многократный перекрут крупной паровариальной кисты вокру маточной трубы и ее брыжейки у девушки 17 лет 9 мес. Справа у стенки таза виден неизмененный яичник нормальных размеров. Операция заключалась в расправлении перекрута и удалении паровариальной кисты. Отмечается выраженное полнокровие сосудов дистальнее перекрута.

Разрыв кисты яичника

Подробнее о разрыве кисты яичника говорится на с. 253.

Спайки после воспалительных заболеваний и операций

Примеры образования спаек приводятся на рис. 8-3, а—ж.

Дифференциальная диагностика острого сальпингита и аппендицита

Дифференциальная диагностика острого аппендицита, осложнившегося перитифлическим абсцессом, и сальпингита, осложнившегося тубоова- риальным абсцессом, затруднительна. Несмотря на возможности УЗИ и лабораторной диагностики, окончательный диагноз ставится после эндоскопического исследования. Запоздалая диагностика сальпингита может стать причиной бесплодия, поэтому своевременное распознавание заболевания имеет особенно важное значение.

Пельвископию производят по правилам лечения воспалительных заболеваний придатков матки. При остром сальпингите вначале ставят диагноз по данным осмотра. Затем берут материал из прямокишечно-маточного улубления и инфундибулярной части маточной трубы, после чего пунктируют инфильтрат.

Аппендицит распознают по выраженному полнокровию сосудов червеобразного отростка, колбовидному расширению его дистального конца, периаппендикулярным спайкам, ригидности воспаленной брюшины. При выраженном воспалительном процессе на червеобразном отростке можно видеть характерные эрозии и поверхностные изъязвления. При перитифлическом абсцессе диагностические трудности обычно не возникают.

Пельвископическое лечение абсцедирующего сальпингита

Припаявшийся к маточной трубе орган отделяют, тубоовариальный абсцесс вскрывают, содержимое эвакуируют с помощью отсоса и иссекают капсулу абсцесса. Полость малого таза в течение нескольких дней промывают раствором Рингера с лактатом, пациентке вводят антибиотики. Дренажные трубки для оттока промывной жидкости должны быть широкими (диаметром 7— 10 мм), для вливания промывной жидкости используют несколько трубок (3—4) диаметром 4 мм. После нормализации температуры тела и очищения промывной жидкости дренажные трубки постепенно удаляют. Важно следить за водным балансом пациентки.

Эндоскопическая аппендэктомия

Эндоскопическая аппендэктомия (рис. 8-4, a-г) включает в себя:

• коагуляцию и рассечение брыжейки червеобразного отростка с помощью биполярного зажима, наложение на основание червеобразного отростка двойной лигатуры самозатягивающейся петлей (см. рис. 8-4, б);

• коагуляцию отростка над лигатурами для дезинфекции и десикации и его отсечение ножницами (см. рис. 8-4, в);

• обработку культи червеобразного отростка тупфером, смоченным раствором поливидон-йода, и последующее промывание брюшной полости с подведением дренажной трубки к области культи сроком от нескольких часов до нескольких дней. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом не требуется (см. рис. 8-4, г).

Доброкачественные опухоли яичника

Диагностика и лечение кистозных опухолей яичника у девочек представляют собой сложную проблему.

В период детства опухоли яичника, не считая кист, встречаются относительно редко (2,6 случая на 100 000 детей). С началом пубертатного периода учащаются случаи кист яичников (преимущественно доброкачественные опухоли).

Основная проблема при кистозных опухолях яичников заключается в том, что даже при исследовании современными визуализирующими методами диагностики и выполнении пельвископии без гистологического исследования не удается установить, злокачественная ли это опухоль. С другой стороны, при гистологическом исследовании во время традиционной лапаротомии существует опасность завышения объема операции и удаления функционирующей неизмененной ткани яичника с последующим нарушением эндокринной и генеративной функции. Такое особенно часто случается при острых заболеваниях яичника, таких, как перекрут ножки кисты, и недостаточной квалификации хирурга.

Диагностика

Имеющиеся в настоящее время визуализирующие, в частности УЗИ, и биохимические методы исследования часто позволяют с большой долей вероятности определить характер опухоли до операции.

При подозрении на опухоль яичника рекомендуется следующая схема обследования пациентки.

Анамнез

• Жалобы и их детализация.

• Сведения о менструальном цикле.

• Сведения о процессе полового созревания (время появления менархе, аменорея и т. д.).

• Гирсутизм, признаки эндокринных нарушений (ури, себорея).

• Сведения о функции кишечника.

Общеклиническое исследование

• Общий анализ крови.

• Пальпация живота (перитонизм, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины).

Гинекологическое исследование

• Стадия развития по Таннеру (В — состояние молочных желез, Р — оволосение на лобке).

•  Рост и масса тела (нанесение показателей на процентильную кривую).

• Признаки эстрогенной активности, гирсутизм, ури, себорея.

• Кольпоскопия (исследование влагалищных мазков, определение индекса созревания).

Определение уровня гормонов в сыворотке крови

• При опухоли яичника и подозрении на ложное преждевременное половое развитие определяют уровень 17(3-эстрадиола, ФСГ и ЛГ.

• При кистах яичника и гирсутизме для исключения синдрома поликистозных яичников определяют уровень тестостерона, ДГЭАС и СССГ.

• Из онкомаркеров определяют С А 125, КЭА, а-ФП.

УЗИ

Проведение УЗИ у детей требует значительного опыта, технических навыков и умения правильно оценивать результаты исследования. УЗИ чаще проводят трансабдоминально при полном мочевом пузыре (см. гл. 2).

УЗИ у новорожденных обычно связано с меньшими трудностями, чем у детей более старшего возраста, так как мочевой пузырь у них обычно полный и они не бывают напряжены от страха.

Девочки воспринимают УЗИ с интересом. Трудность заключается в том. что в возрасте от 1 года до 7 лет яичники еще маленькие и их трудно отличить от соседних тканей.

УЗИ в препубертатном периоде выполняют в основном трансабдоминально. Лишь при возникновении трудностей в диагностике и достаточно широком отверстии в девственной плеве прибегают к вагинальному исследованию. В этом периоде яичники обычно располагаются вблизи наружной подвздошной артерии и вены и их легко идентифицировать благодаря имеющимся в них многочисленным фолликулярным кистам. Кисты яичников также легко распознаются. Применяемые в настоящее время ультразвуковые аппараты с высоким разрешением часто позволяют до операции поставить точный диагноз и отдифференцировать кисту яичника от других доброкачественных опухолей. Хотя ультразвуковые критерии доброкачественных опухолей четко сформулированы, иногда картина оказывается стертой и не позволяет однозначно определить характер опухоли.

Сонографические признаки кисты яичника

• Киста локализуется в одном или обоих яичниках.

• Диаметр кисты достигает 10 см.

• Киста имеет гладкую наружную и внутреннюю стенку.

• Киста может быть одно- и многокамерной.

• Внутренние эхосигналы отсутствуют или они гомогенные и имеют диффузный характер.

• При кисте яичника асцит отсутствует.

Сонографические признаки злокачественной опухоли яичника

• Кисты имеют различный диаметр.

• Кисты бывают одно- и многокамерными.

• Часть кисты вне или внутри не представлена плотной тканью.

• Внутренние эхосигналы негомогенные, диффузные.

• Нередко имеется асцит.

КТ и МРТ, как правило, не дают дополнительной информации о характере опухоли яичника.

Цветное допплеровское картирование позволяет определить кровоток в опухоли, представляющий еще один дифференциально-диагностический критерий.

Кисты яичника

У новорожденных кисты яичника обычно со временем рассасываются. Обычно это однокамерная фолликулярная киста в одном из яичников, реже — грануле зо к лсточ ная опухоль, кистозная тератома или мезонефрома. При УЗИ кисту яичника следует дифференцировать от кисты мочевого протока.

Каждые 2—3 нед следует проводить контрольное УЗИ. Оперативное вмешательство выполняют лишь при появлении картины острого живота. В таких случаях обращаются к детскому хирургу или детскому гинекологу.

У детей младшего возраста кисты яичника наблюдаются более часто, причем чем старше ребенок, тем чаще они встречаются и тем лучше удается визуализировать яичник и кисту (рис. 8-5). Иногда кисты яичника бывают причиной другой патологии, например ложного преждевременного полового развития (гормонально-активные кисты яичника, чаще гранулезоклеточная опухоль), ИЛИ проявляются картиной острого живота (перекрут ножки кисты, разрыв кисты или кровоизлияние в нее).

Кисты яичника в пубертатном периоде и у девушек встречаются еще чаще. Это объясняется тем, что функцию яичников начинает контролировать гипоталамо-гипофизарная система. В зависимости от патоморфологических особенностей различают следующие виды кист:

• функциональные кисты (фолликулярная киста, киста желтого тела);

• кистома;

• тератома (дермоидная киста, имеющая эктодермальное происхождение);

• гранулезоклеточная опухоль (характерен высокий уровень эстрадиола в сыворотке крови);

• эндометриома;

• поликистозные и мультифолликулярные яичники как особая форма кист (возможны зло качественные формы).

Доброкачественные кисты яичника часто являются функциональными и поэтому при них не следует сразу прибегать к операции. Эти кисты целесообразно сначала лечить консервативно. При простой гладкостенной кисте яичника следует:

• с помощью тщательного УЗИ убедиться в доброкачественном характере кисты;

• назначить эстроген-прогестагенную терапию для подавления активности кисты (пероральные контрацептивы, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола и подавляющий функцию гипофиза сильнодействующий прогестаген) длительно, в течение 3—4 мес без 7-дневных перерывов с последующим контрольным УЗИ;

Рис. 8-5. Маленькая дермовидная киста у девочки 7 лег 3 мес. Рядом с маленькой маткой и нормальным правым яичником виден увеличенный левый яичник.

• при синдроме ПКЯ и синдроме мультифолликулярных яичников для уточнения диагноза определить уровень тестостерона и ДГЭАС в сыворотке крови и назначить длительную гормональную терапию. При синдроме П КЯ назначить пероральные контрацептивы, содержащие андрогены или комбинацию эстрадиола валерата 2 мг и ципротерона ацетата 2,5—5 мг, непрерывно в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом;

• прибегнуть к оперативному вмешательству в тех случаях, когда развивается картина острого живота или киста яичника, несмотря на терапию, не регрессирует (нефункциональная киста).

Тактика оперативного лечения зависит от опыта и возможностей хирурга.

Малоинвазивные эндоскопические вмешательства

Помимо традиционной лапаротомии, в последние годы хорошо зарекомендовали себя малоинвазивные эндоскопические вмешательства. Характер этих вмешательств определяется клинической картиной заболевания.

Перекрут яичника

Под эндоскопическим контролем перекрут устраняют. вращая яичник в противоположном направлении, после чего для профилактики рецидива яичник фиксируют отдельными швами к брюшине, покрывающей боковую стенку таза.

Разрыв кисты

Кровоточащие края разрыва коагулируют, останавливая тем самым кровотечение, остающееся содержимое кисты отсасывают. Расширить объем операции, например удалить кисту, обычно не удается из-за рыхлой консистенции мягких тканей и их кровоточивости (рис. 8-6).

Функциональные кисты и кистомы

Кисту пунктируют, содержимое берут для определения концентрации эстрадиола и прогестерона, которая позволяет судить о функциональной активности кисты. Осадок после центрифуирования содержимого кисты подвергают цитологическому исследованию. Светлая, прозрачная жидкость свидетельствует о кистоме (бластома). Желтоватый цвет жидкости (стероидные гормоны!) указывает на гормонально-активную функциональную кисту (фолликулярная киста, киста желтого тела).

При подозрении на гладкостенную слизистую кисту (слабые гомогенные внутренние эхосигналы на сонограммах), эндометриому или дермоидную кисту (содержит жир) прибегают к пункции троакаром, эвакуации содержимого с помощью мощного отсоса и многократному промыванию полости кисты так, чтобы содержимое ее не попало в брюшную полость. Для гистологического исследования следует вскрыть белочную оболочку ножницами, лучом С02-лазера или микроэлектродом монополярного электрокоагулятора и удалить кисту целиком. Если ткань яичника рыхлая и легко рвется, после биопсии стенки кисты оставшуюся часть подвергают вапоризации С02-лазером. Такая тактика оправдана при гладкостенных кистах и отсутствии пролифератов. После остановки кровотечения из стенок кисты на яичник накладывают полидиоксаноновые швы нитью 4-0, завязывая узлы внутри брюшной полости (рис. 8-7).

Полость малого таза обильно промывают 1 л раствора Рингера с лактатом, а прямокишечноматочное улубление дренируют силиконовой трубкой 12 F (дренаж Робинсона). Для профилактики образования спаек в брюшную полость вливают 500 мл раствора Рингера с лактатом.

Эндометриоидные кисты

Эндометриоидные кисты всегда удаляют после предварительной эвакуации их содержимого, целостность яичника восстанавливают наложением швов на его капсулу. Некоторые гинекологи не ушивают яичник, оставляя его рану открытой. Наш опыт свидетельствует о целесообразности шва яичника, так как он, хотя и увеличивает продолжительность операции, предотвращает образование в дальнейшем спаек с кишечником и маточной трубой. Шов может быть как узловым, так и непрерывным.

Синдром поликистозных яичников

Оперативное лечение при синдроме поликистозных яичников показано лишь при неэффективности или непереносимости консервативной терапии. Оно заключается в протыкании кист монополярным игольчатым электродом или С02-лазером.

Лечение кист яичника при неуверенности в их доброкачественном характере

При неуверенности в доброкачественном характере кисты яичника и при дермоидных кистах необходимо стремиться, чтобы содержимое кисты не попало в брюшную полость.

Опухоль следует сначала полностью отсепарировать и выделить яичник, ввести в брюшную полость специальный пакет (Lap-sac или Preatmansac) и в этом пакете извлечь опухоль из брюшной полости (рис. 8-8—8-10).

Солидные опухоли яичника

При солидной опухоли яичника, которая может оказаться злокачественной, ее следует из онкологических соображений удалять вместе с яичником.

Существуют различные варианты лапароскопического удаления пораженного опухолью яичника, например пересечение воронкотазовой связки с помощью биполярной коагуляции или с наложением скользящего узла, рассечение брыжейки яичника и, наконец, рассечение маточной трубы и собственной связки яичника. Отсеченные придатки помещают в пакет, чтобы избежать загрязнения брюшной полости, и извлекают наружу. Для выполнения таких операций требуется большой опыт. В противном случае следует выполнить лапаротомию со срочным гистологическим исследованием для уточнения объема операции и ее характера.

Хирург, идущий на такую операцию, должен владеть техникой как щадящих, так и радикальных операций с выполнением тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, микрохирургической техникой, обладать знаниями о лучевой и химиотерапии.

Ювенильный эндометриоз

Выраженная дисменорея, особенно вторичная, нарушение менструальной функции по типу метроррагии, пре- и постменструальных кровяных выделений, которые резистентны к лечению, указывают на эндометриоз. Ювенильный эндометриоз особенно часто наблюдается у девушек с аномалиями развития влагалища и матки. Изменения при эндометриозе полиморфны. Для них характерны плоские возвышающиеся очаги ярко-красного цвета, различных размеров вплоть до размеров булавочной головки («blucbcrrvspots», рис. 8- 11), напоминающие дерн. Глубокие очаги эндометриоза и эндометриомы с инфильтрирующим ростом, а также тяжелые их осложнения у девушек в возрасте до 28 лет встречаются довольно редко. Очаги эндометриоза локализуются преимущественно на брюшине, покрывающей мочевой пузырь, а также в области прямокишечно-маточного улубления, крестцово-маточных связок, яичниковой ямки и ямок брюшины (см. рис. 8-11, б и в). Наличие крови в прямокишечно-маточном углублении должно вызвать подозрение на эндометриоз (см. рис. 8-11, г). Для уточнения диагноза следует выполнить биопсию подозрительных участков с гистологическим исследованием. Все очаги следует удалить или подвергнуть вапоризации (рис. 8-11, д-л).

Применение термокоагуляции менее надежно, так как при ней трудно судить о глубине деструкции очагов и возможны рецидивы. Спайки рассекают ножницами, биполярной коагуляцией или С02-лазером. Эндометриомы иссекают с наложением швов на рану яичника. Оперативное вмешательство является частью комбинированного лечения эндометриоза.

Спайки брюшной полости

Наличие спаек в брюшной полости можно заподозрить при появлении диспептических жалоб, метеоризма и болей в животе после еды, особенно если пациентка перенесла ранее аппендэктомию или воспалительный процесс в брюшной полости. Спайки с кишечником или половыми органами, например, после сальпингита содержат сосуды, поэтому, перед тем как рассечь лазером или ножницами, их следует скоагулировать или перевязать. Спайки следует рассекать полностью, чтобы восстановить подвижность спаянного органа. Важно обильно промыть брюшную полость и удалить остатки тканевого детрита и влить в нее от 500 до 1000 мл раствора Рингера с лактатом для профилактики образования спаек (см. рис. 8-3, д—ж).

Острая травма живота

Пациентки с острой травмой живота обычно доставляются в хирургическое отделение и к гинекологам попадают редко. Применявшийся до последнего времени в таких случаях перитонеальный лаваж в настоящее время вытесняется лапароскопией (пельвископией), которая дает возможность точно установить локализацию повреждения и уточнить его характер. Также после хирургических вмешательств при подозрении на спаечную кишечную непроходимость или перитонит неясного происхождения целесообразно выполнить лапароскопию, которая значительно менее травматична и менее опасна, чем диагностическая лапаротомия. Кроме того, нередко уже при лапароскопии можно остановить кровотечение, рассечь спайку или вскрыть абсцесс.

Пельвископия при неясном диагнозе

Пельвископия при аномалиях развития половых органов, несмотря на значительные возможности сканирующих методов исследования, может оказаться незаменимой для выяснения диагноза. При неполном удвоении половых органов и его сочетании с другими аномалиями развития гистероскопия и пельвископия позволяют поставить точный диагноз. Поэтому при перегородках матки всегда следует выполнять также пельвископию для исследования внутренних органов.

При гипергонадотропном гипогонадизме для дифференциальной диагностики перемежающейся овариальной недостаточности или резистентности к гонадотропинам пельвископия дает возможность осмотреть внутренние половые органы и выполнить микробиопсию яичников, которая позволяет выяснить, имеются ли в них примордиальные фолликулы и возможна ли в дальнейшем беременность.

При гениталиях промежуточного типа и кариотипе 46,XY с помощью пельвископии можно уточнить состояние внутренних половых органов. При этом существует возможность эндоскопически удалить тестикулы и гонадобластому (рис. 8-12 и 8-13).

Пластические пельвископические операции. Формирование влагалища

При агенезии или аплазии влагалища (рис. 8-14, а) возможны несколько вариантов лечения. В отличие от прежних лет. в настоящее время девочки с такой аномалией развития гораздо раньше обращаются за помощью, так как отсутствие влагалища как врачами, так и самими пациентками обнаруживается раньше. Исходя из многолетнего опыта консервативного и оперативного лечения, а также формирования влагалища с помощью экспандера, мы рекомендуем следующую тактику.

Бескровное формирование влагалища по Франку

Пациентке выдают окрулый тефлоновый протез, снабженный ограничительной пластинкой (вагинальный дилататор Вольфа) и подходящий по форме и размерам анатомическим особенностям ее промежности. С помощью этого дилататора пациентка после соответствующих инструкций приступает к формированию у себя влагалища. При сидении на дилататоре ткани в области влагалищного улубления инвагинируются вглубь. При выраженной ригидности этих тканей пациентке назначают высокие дозы эстрогенных препаратов, которые активируют матриксметаллоколлагеназу. Они вызывают изменения тканей, наблюдаемые при беременности. Обычно назначают эстрадиола валерат 30 мг/нед и гидроксипрогестерона капронат 125 мг/нед сроком на 12 нед, а при существующем влагалищном углублении назначают микронизированный эстрадиол в дозе 2—4 мг местно на тампоне. Формирование влагалища начинают дилататором, имеющим диаметр 2,5 см и длину 3—5 см. По мере улубления влагалища длину дилататора постепенно (по 2 см) увеличивают, доводя до 10—13 см при диаметре 3 см.

Лишь в некоторых случаях возникает необходимость, помимо дилатации, выполнять также пластическую операцию.

Формирование влагалища с помощью малоинвазивной хирургической операции

Из многочисленных операций по формированию влагалища, например при синдроме МРКХ или резистентности к андрогенам, особенно хорошо себя зарекомендовала операция Веккьетти. В настоящее время в большинстве центров эту операцию выполняют пельвископически (рис. 8- 14, е-м).

Рис. 8-14. Консервативное и оперативное лечение при формировании влагалища, а - схематическое изображение свободного ретровезикального пространства у пациенток с синдромом МРКХ ; б- бескровное формирование влагалища по Франку (Richter u, Tenuhn, 1982); е-дилататоры Вольфа различной длины и диаметра; г-дилататор удерживают указательным пальцем введенным в его канал; А - введение дилататора во влагалищное улубление ; е - схема операции Веккьетти, Стеклянную оливу, введенную в ретровезикальное пространство, подтягивают в краниальном направлении с помощью нитей, выведенных на переднюю брюшную стенку (Stolecke и,Terruhn, 1987); ж- типичная пепьвископическая картина при синдроме МРКХ.

Отсутствие матки по срединной линии. Рудименты матки различных размеров водны латеральнеє Яичники (на переднем плане слева) и маточные трубы развиты нормально ; з - после выполнения разреза жировая клетчатка в ретровезикальном пространстве отсепарирована до уровня тименальной пластины ; и - снаружи через тименапьную пластину в брюшную полость введен металлический проводник с продетыми через него нитями, которые выведены забрюшинно на переднюю брюшную стенку латеральнеє прямых мышц живота; к - вместо стеклянной оливы в преддверие влагалища введен фан том Пельцера и нити подтянуты ; л - нити фантома завязаны к пружинам. Виден дистальный конец погрузившегося в ткани фантома. Нити каждый день подтягивают на 1-1,5 см, чтобы продвинуть фантом в краниальном направлении; м - вид влагалища на 7-й день после удаления фантома у 18-летней девушки. Глубина влагалища составляет 9 см.

При пельвископической операции ткани ректовагинального пространства путем гидравлической препаровки разделяют вглубь, ширина раны при этом составляет 4—6 см. Для лучшей ориентировки в тканях в мочевой пузырь вводят цистоскоп, освещение которого позволяет просвечивать его стенку, а в прямую кишку — тупфер.

По достижении гименальной пластины через нее в отпрепарированное ректовагинальное пространство вводят проводник Веккьетти с продетыми через него нитями. Нити выводят забрюшинно на переднюю брюшную стенку латеральнеє прямых мышц живота и завязывают к пружинам.

Нити в течение 8—10 дней постепенно подтягивают, добиваясь продвижения фантома в глубь ректовагинального пространства. Таким образом удается сформировать канал, частично выстланный эпителием, а на остальном протяжении имеющий соединительнотканную кровоточащую стенку. Оливу или фантом Пельцера извлекают и вместо них во влагалище в течение некоторого периода на ночь оставляют силиконовый или тефлоновый протез, чтобы не произошло сморщивания влагалища до его окончательного формирования.

8.6. Заключение

Малоинвазивная хирургия существенно улучшила диагностику и лечение гинекологических заболеваний у девочек. Она часто позволяет устранить трудности в дифференциальной диагностике, визуально оценить состояние пораженного органа и выбрать оптимальную тактику лечения. Пельвископические операции имеют существенные преимущества у девочек, так как малотравматичны и часто позволяют сохранить неизмененную ткань пораженного органа. Малоинвазивная хирургия у девочек не является оперативной гинекологией в миниатюре, она требует знаний, тренировки, владения новой техникой. Поэтому пельвископические операции выполняют не все гинекологи, а лишь те, которые систематически совершенствуют свою технику эндоскопических вмешательств, обладают хирургическим опытом и владеют также альтернативными методами лечения, особенно в случаях затрудненного доступа в брюшную полость и при онкологической патологии. Пельвископические операции занимают достойное место в детской гинекологии.

Литература

Busche IX, Lueken R.P. Endoskopische Diagnostik und Thérapie der Endométriose // Endoscopic Surgery in Gynaecology / Eds R.P. Lueken. A. Gallinat. — Grafelfing: Demeter, 1992. - S. 94-106.

Casthely S., Mehenswarcm C.L. Laparoskopy: an important tool in diagnosis of Rokitansky-Kustcr-Hauscr-Syn- drome // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1974. - Vol. 119. -P. 571-572.

Dmydov S.N. Modifizierte Kolpopoese aus Peritoneum und Excavatio rectouterina // Akush. Ginekol. (Mosk.). — 1969. -Bd45. -S. 55-57.

Frangenheim H. Laparoskopie walirend Pubertat und Adoleszenz // Gynakologie. - 1983. - Bd 16. - S. 23-31.

Frank R. T. The fonnation of an artificial vagina without operation // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1938. — Vol. 35. - P. 268-269.

Gotz F. Die endoskopische Appendektomie nach Semin bei der akuten und chronischen Appendizitis // Endosko-pie Heute. - 1988. - Bd 2. - S. 5-12.

Hasson H.M. Ovarian surgery // Operative Gynecologic Eendoscopy / Eds J.S. Sanfilippo, R.L. Levine. — Berlin,; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1989. - P. 86-106.

Hucke J., Pelzer E, De Brnyne F. et al. Laparoscopic modification of the Veccliietti operation for creation of a neovagina//J. Pelv. Surg. - 1995. - Vol. 1. - P. 191-196.

Keckstein J., Sasse V, Buck G. et al. Laparoscopic creation of a neovagina: modified Veccliietti method // En- dosc. Surg. Allied Teclmol. - 1995. - Vol. 3. - P. 93-95.

Keckstein J., Hucke J. Die endoskopischen Operation- en in der Gynakologie / Keckstein J., Hucke J. (Hrsg). — München; Jena: Urban u Fischer, 2000. - S. 332-338.

Kleinhaus S., Hein K., Sheran AI., Boley S.J. Laparoscopy for diagnosis and treatment of abdominal pain in adolescent girls // Arch. Surg. - 1977. - Vol. 112. - P. 1178- 1179.

Lang V. Operation zur Wiederherstellung der Funktion bei angeborenem oder erworbenem Verschluss oder Stenose der Vagina // Gynakologe. - 1980. - Bd 13. - S. 123-129.

Lueken R.P. Laparoskopische Ovarialchirurgie // Endoscopic Surgeiy in Gynaecology / Eds R.P. Lueken. A. Gallinat. - Grafelfing: Demeter, 1992. - S. 46-54.

Raatz I)., Dre?ler Zockler R., Wedekind C Die endoskopische organerlialtende Therapie der aszendierenden lnfektion — 10-jahrige Erfahrung in der Frauenklinik Ber- lin-Neukolln // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1990. - Bd 50. - S. 982-999.

Richter K., Terruhn Г. Zur klinischen und cliirurgis- chen Anatomie der Aplasia vaginae // Morphol. Med. — 1982. - Bd 2. -S. 81-97.

Pelzer V. Die ultrasonographische Beurteilung des in- neren Genitale beim Madchen // Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie: 2. Dusseldorfer Symposium 1990 / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Tliieme, 1991. - S. 41-50.

Pelzer Г. Anlage einer Neovagina nach Veccliietti in der Dusseldorfer Modifikation // Ibid.

Semm K. Operationslelire f[r endoskopische Abdomi- nalcliirurgie. — Stuttgart; N.Y.: Schattauer, 1984.

Semm K. History // Operative Gynecologic Endoscopy / Eds J.S. Sanfilippo, R.L. Levine. - Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer. 1989. - P. 1-18.

Semm K. Pelviskopische Cliirargie der Adhasiolyse // Endométriose. - 1990. - Bd 8. - S. 56-59.

Schillinger H. Ultraschalldiagnostik // Maligne Tumoren der Ovarien / Pdcidcrcr (Hrsg). - Stuttgart: Enke, 1986. - S. 35-51.

Schmidt W., Boos P, Leucht W. Zur Diagnostik von benignen und malignen Ovarialtmnoren // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1985. - Bd 445. - S. 840-847.

Stolecke H., Terruhn Г Padiatrische Gynakologie. — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987.

Terinde R. Aussagemogliclikeit der bildgebenden Ver- faliren bei Adnextumoren // Gynakologe. — 1986. — Bd 19. - S. 151-158.

HbtfA.S., Keckstein G, Hutter IIDiagnostische und operative Pclviskopic bei Kindem und Jugendlichen // Ibid. — 1991. -Bd24. - S. 119-129.

HbtfA.S., Hutter ІГ., Mutter M. Ovarialzystcn wainend Kindheit, Pubertal und Adoleszenz // Arch. Gynecol. Obstet. - 1992. - Bd 252. - Suppl. - S. 1-8.