Атлас детской и подростковой гинекологии. Вольф А.С., Миттаг Ю.Э.

Глава 6. Осмотр наружных половых органов в норме и при патологии

6.1. Общие сведения о гинекологическом исследовании девочек

Последние годы показали, что заболевания вульвы и влагалища являются наиболее частой причиной обращения к детскому гинекологу. Гинекологическое исследование у девочек и девушек требует больших затрат времени и основывается на совершенно иных организационных принципах, чем гинекологический прием взрослых женщин (см. также гл. 1).

Наиболее простым является первое исследование, проводимое гинекологом или педиатром в период новорожденности, а в наши дни также родителями на пеленальном столе. Гинекологическое исследование включает в себя:

• осмотр наружных половых органов;

• осмотр входа во влагалище при разведении половых губ;

• осмотр с помощью маленького тампона при возникновении сомнений в нормальной проходимости влагалища.

Выделение слизи свидетельствует о проходимости влагалища и связи его с маткой, так как железы шейки матки являются источником этой слизи. При осмотре паховых областей следует исключить задержавшееся в паховом канале яичко или паховую грыжу. При гениталиях промежуточного типа обычно обнаруживают выраженные морфологические изменения.

6.2. Исследование девочек младшего возраста

Исследование девочек младшего возраста требует, помимо вербального контакта, который становится возможным уже с 2-летнего возраста, хотя бы краткого пояснения характера исследования и его цели, ознакомления ребенка с кабинетом, инструментами. источником света, чтобы устранить негативное отношение, связанное со страхом. Для проведения осмотра ребенка желательно уложить в позу лягушки. При этом мать ребенка или помощник врача могут отвести в стороны согнутые в коленях ноги ребенка или привести их к груди для лучшего осмотра области вульвы (рис. 6-1).

Девочки старшего возраста могут сами приводить ноги к груди или класть голени, как взрослые женщины, на подставки. Врач двумя большими пальцами или большим и указательным пальцем разводит половые губы так, чтобы можно было видеть девственную плеву и нижнюю треть влагалища. Это легче сделать, если попросить девочку сделать глубокий вдох. Раздувание баллона также может облегчить осмотр благодаря расправлению гименального кольца возросшим давлением на стенки влагалища. Для осмотра необходимо хорошее освещение, желательно от источника холодного света или кольпоскопа.

6.3. Аномалии половых органов, диагностируемые при осмотре

Некоторые аномалии развития половых органов удается выявить уже при первом гинекологическом исследовании на пеленальном столе.

Нормальное гименальное кольцо довольно широкое и позволяет у новорожденного осмотреть нижнюю четверть влагалища, если правильно расправить вульву. При этом обычно обнаруживают слизистую пробку, отсутствие которой указывает на аномалию положения (см. «Атрезии женских половых органов»).

Атрезии женских поповых органов

Аномалии развития гименального кольца

При легких формах аномалий развития девственной плевы в ней, как правило, имеется дополнительное отверстие. Разнообразие названий этих аномалий, отражающих степень закрытия входа во влагалище, не ограничено.

С теоретической точки зрения представляет интерес тот факт, что тотальное или субтотальное закрытие входа во влагалище сочетается с аномалиями других анатомических структур. Замыкающая ткань происходит из области, в которой сходятся урогенитальный синус, вольфовы протоки и уретра с мюллеровыми (влагалище) протоками. Само гименальное кольцо часто распознается каудальнеє замыкающей зоны, поэтому выражение «гименальное замыкание» не всегда корректно. С практической точки зрения важно знать протяженность аномалии, чтобы выполнить адекватную коррекцию и предупредить возможные осложнения.

Аномалии развития девственной плевы с сохранением отверстия в ней (субтотальное заращение девственной плевы)

Эти аномалии можно выявить лишь при тщательном осмотре, так как отток секрета при них не нарушен (см. также гл. 1). Сохранение даже небольшого отверстия обеспечивает беспрепятственный отток слизи, а после наступления менархе — также менструальной крови. К этим аномалиям относятся:

• кольцевидная девственная плева (hymen anularis), представляющая собой кольцевидное сужение входа во влагалище;

• перегородчатая девственная плева (hymen septus), при которой девственная плева делится сагиттально расположенной перемычкой (рис. 6-2);

• решетчатая девственная плева (hymen cribriformis), при которой в девственной плеве имеется множество мелких отверстий;

• высокая девственная плева (hymen alius), при которой отмечается субтотальное закрытие входа во влагалище девственной плевой, в которой сохраняется небольшой дефект, располагающийся непосредственно под наружным отверстием уретры (рис. 6-3). Высокая девственная плева может полностью закрывать наружное отверстие уретры, при этом сохраняется лишь незаметное отверстие, что может послужить основанием для ошибочной диагностики полного заращения девственной плевы.

Рис. 6-3. Высокая девственная плева, а - отверстие девственной плевы, расположенное в области 12 ч условного циферблата, на поминает наружное отвер стае уретры; б - раздельная катетери зация влагалища и мочевого пузыря; в - девственная плева растянута на баллоне вагинального катетера, что позволяет иссечь ее.

Лечение

Лечение высокой девственной плевы оперативное и должно быть проведено по возможности раньше, так как при мочеиспускании моча обычно затекает во влагалище, а после мочеиспускания продолжает вытекать из него какое-то время по каплям. Нередко при этой аномалии ошибочно диагностируют пузырно-влагалищный свищ и даже направляют на лапаротомию. Причиной установления такого диагноза часто бывает инфицирование мочи во влагалище, обсемененном бактериями. Операция заключается в иссечении девственной плевы над раздутым баллоном катетера Фолея, который вводят во влагалище и затем подтягивают вниз. При этом девственная плева растягивается, и ее легко иссечь по краям (см. рис. 6-3).

При других формах неполного закрытия девственной плевы, в частности при кольцевидной, решетчатой и перегородчатой девственной плеве, оперативное вмешательство до наступления пубертатного периода не обязательно. Однако после наступления менархе в связи с затруднениями при использовании гигиенических тампонов рекомендуется хирургическая коррекция, которую можно выполнить в амбулаторных условиях под поверхностной анестезией с помощью анестезирующего геля.

Перечисленные формы неполного закрытия девственной плевы в дальнейшем могут стать помехой для половой жизни.

Следует упомянуть также о бахромчатой девственной плеве (hymen fimbriatus), которая часто вызывает беспокойство у родителей новорожденной (рис. 6-4). Она имеет вид полипа или опухоли, исходящей из задней комиссуры, и рассматривается как поврежденная перегородчатая девственная плева. Ее можно не иссекать.

Заращение девственной плевы

В грудном возрасте

В грудном возрасте заращение девственной плевы приводит к развитию мукокольпоса (рис. 6- 5). Часто девственная плева бывает настолько тонкой, что уже при крике (повышение внутрибрюшного давления!) она выбухает наружу в виде желтоватой пленки. Лечение заключается в иссечении девственной плевы под поверхностной анестезией.

В пубертатном периоде

К сожалению, диагностика полного заращения девственной плевы становится возможной лишь при отсутствии менархе у девочек со своевременно появившимися другими признаками полового созревания (рис. 6-6). Девочки часто жалуются на циклические боли внизу живота, однако менструации при этом отсутствуют (molimina menstrualia sine menstruatione). Нередко, прежде чем обстоятельно обследовать таких пациенток и установить причину первичной аменореи, им для появления менструаций проводят терапию эстрогенами.

Однако справедливости ради следует сказать, что в таких случаях при осмотре видны гименальное кольцо или гименальные карункулы, а сама девственная плева располагается как бы «этажом выше». Она обычно плотная и имеет толщину несколько миллиметров. Атрезию девственной плевы, при которой она имеет вид относительно тонкой мембраны с голубоватым оттенком из-за просвечивающей через нее менструальной крови, следует отличать от заращения в виде поперечной перегородки влагалища, располагающейся поверх девственной плевы. Эта причина первичной аменореи встречается чаще, чем чистая атрезия девственной плевы, при которой тонкая мембрана часто при надавливании разрывается.

Заращение девственной плевы относят к гинатрезиям. Четкого перехода к аплазии женских половых путей, наиболее легкой формой которой считают поперечную перегородку влагалища, не существует.

В зависимости от времени установления диагноза и количества менструальной крови, скопившейся в половых путях девушки с заращением девственной плевы, различают следующие осложнения (рис. 6-7):

• гематокольпос (расширено только влагалище);

• гематометра;

• гематосальпинкс;

• наличие гемосидерина и фибриновых наложений на органах малого таза при лапароскопии. Ретроградный ток менструальной крови в брюшную полость часто приводит к имплантации клеток эндометрия и образованию очагов эндометриоза, которые после иссечения девственной плевы и восстановления нормального оттока подвергаются обратному развитию.

Вторичная атрезия влагалища

Под вторичной атрезией влагалища в строгом смысле понимают собственно атрезию влагалища.

Она развивается после воспалительных процессов и повреждений. Причиной ее бывают общие детские инфекции, такие, как корь, скарлатина, дифтерия влагалища. Однако чаще атрезия влагалища развивается вследствие локальной инфекции, обусловленной инородным телом влагалища, ожогом горячей жидкостью или механическим повреждением. Мы наблюдали случай атрезии влагалища у 15-летней девушки с первичной аменореей и сильными болями внизу живота, а также кровянистыми выделениями при дефекации. У нее произошло дренирование гематокольпоса в прямую кишку через внутренний свищ. После вскрытия атретичного участка во влагалище было обнаружено ржавое металлическое кольцо, которое пациентка много лет назад ввела во влагалище.

Рис. 6-6. Осложнения заращенной девственной плевы, развившиеся после менархе: гематокольпос, гематометра и гемагосальпинкс.

Агенезия половых органов

Наиболее полной и часто встречающейся формой агенезии половых органов является синдром МРКХ. Причиной развития синдрома является неполная дифференцировка мюллеровых протоков. Дифференцировка проксимальных отделов мюллеровых протоков протекает нормально и дает начало маточным трубам, в то время как слияния дистальных отделов и образования непарных органов, в частности матки и влагалища, не происходит. Вместо матки на проксимальном конце маточных труб можно видеть зачатки матки, в которой может содержаться ткань эндометрия. Мы не останавливаемся здесь на многочисленных промежуточных вариантах этой аномалии и методах ее хирургической коррекции, которую выполняют в специализированных клиниках. Важно знать принципы ее диагностики, которая основывается на данных осмотра, УЗИ и кольпоскопии.

Следует помнить, что синдром МРКХ часто сочетается с пороками развития и аплазией мочевых путей.

Так, у 30% пациенток с синдромом МРКХ и у 100% пациенток с гемигематокольпосом (одностороннее нарушение мюллерова протока) обнаруживают аномалии развития мочевой системы, например отсутствие ипсилатерального мочеточника и почки.

Диагностика

Синдром МРКХ обычно диагностируют в пубертатном периоде при обследовании, проводимом в связи с отсутствием менархе. При первом осмотре заболевание часто просматривают, так как наружные половые органы и гименальное кольцо имеют нормальный вид. Аплазированный участок располагается на 1—2 см выше гименального кольца, которое обычно бывает разделено срединной перемычкой. Обе ямки по сторонам от перемычки заканчиваются слепо.

Лечение

На гинеколога ложится тяжелая миссия объяснить родителям, что их дочь будет бездетна. Возможность жить половой жизнью можно восстановить шлем создания искусственного влагалища. Для этого разработано много различных методов, которые при достаточном опыте хирурга дают удовлетворительные результаты. В основе некоторых из методов лежит сложная реконструкция влагалища кишечной петлей. Для этого используют слепую, подвздошную или сигмовидную кишку. Применяются также более простые методы, которые, однако, не столь эффективны: реконструкция по Вильямсу (формирование влагалища сшиванием больших половых губ), Франку (растяжение и улубление влагалищной ямки с помощью экспандера).

Дальнейшим усовершенствованием метода Франка явился метод Веккьетти, который заключается в том, что стеклянную или тефлоновую оливу диаметром 1,5—2 см, введенную в преддверие влагалища, с помощью нитей, которые проводят через пузырно-прямокишечное пространство и выводят на кожу нижнего отдела брюшной стенки, подтягивают постепенно вверх. Несмотря на трудоемкость метода и частые осложнения, в некоторых центрах о нем отзываются положительно. Противоречивые отзывы имеются в литературе о методе реконструкции Давыдова, при котором вскрывают уретровезикоректальное пространство и выстилают его листком брюшины.

Довольно надежной и безопасной является модификация методов Макинду и Киршнера. Она основана на вскрытии уретровезикоректального пространства и пластике его расщепленным кожным трансплантатом, выкроенным в ягодичной области. Для увеличения площади поверхности трансплантата его делают сетчатым. Трансплантат прилаживают на фантоме из стекла или пластмассы, вводят в сформированное влагалище и фиксируют к коже вульвы. Приживление происходит в течение 1 нед. После этого пациентка должна пользоваться еще какое-то время интравагинальным фантомом, чтобы не произошло сморщивания влагалища. Пользование фантомом не мешает пациентке при желании заниматься спортом. Место взятия трансплантата бесследно заживает в течение нескольких недель

Удвоение половых органов

ЕСЛИ аплазия матки и влагалища по существу представляет собой уродство вследствие полной задержки развития при слиянии мюллеровых протоков, то при частичном нарушении дифференцировки, а именно при неполном слиянии парных мюллеровых протоков в непарные органы матку и влагалище, также говорят о задержке развития. В зависимости от того, на какой стадии нарушился процесс слияния мюллеровых протоков, различают:

• двурогую матку (uterus bicornis);

• неполную перегородку матки (uterus subseptus):

• полную перегородку матки (uterus septus);

• двойнуто матку (uterus duplex);

• перегородку влагалища вплоть до полного удвоения влагалища, которое почти всегда сочетается с усвоением матки, так как нарушение слияния мюллеровых протоков происходит в направлении от проксимальных отделов к дистальным.

Клиническое значение усвоения половых органов заключается в том, что при этих аномалиях развития может оказаться невозможной половая жизнь (при перегородках влагалища) или отмечается бесплодие (но не стерильность!).

Диагностика

Нередко порок выявляют случайно, так как он может не вызывать каких-либо симптомов.

Лечение

Лечение при перегородках влагалища заключается в иссечении перегородок, если это необходимо. Лечение по поводу аномалий развития матки предпринимают во взрослом периоде.

Расщепление брюшной стенки и половых органов

В своей практике детские гинекологи неизбежно сталкиваются и с такими пороками, которые взрослым гинекологам наблюдать не приходится, так как эти пороки подвергаются хирургической коррекции уже в детском возрасте. К таким порокам относится, например, расщепление передней брюшной стенки, которое распространяется на половые органы, разделяя их на две половины. На рис. 6-8, а д показаны фотографии 13-летней девочки, которая была прооперирована по поводу экстрофии мочевого пузыря и расщепления нижней части передней брюшной стенки. В начале пубертатного периода у нее произошло неполное выпадение матки, обусловленное расщеплением наружных половых органов.

Лечение

Тщательная интраоперационная ревизия с последующим сшиванием расщепленных органов и тканей позволяет восстановить функцию наружных половых органов и влагалища.

Аномалии положения половых органов

При врожденной слабости соединительной ткани, особенно у недоношенных и дистрофичных девочек со слаборазвитой подкожной жировой клетчаткой, уже в грудном возрасте возможно выпадение матки или влагалища (рис. 6-9). Это заболевание у грудных детей бывает неожиданностью как для педиатров, так и для детских гинекологов, так как оно обычно наблюдается у пожилых многорожавших женщин.

Лечение

Тактика выжидательная, от оперативной коррекции вначале следует воздержаться и сообщить родителям о в целом благоприятном прогнозе заболевания.

Развитие половых органов по промежуточному типу

Эндогенная или экзогенная гиперандрогения у эмбриона женского пола приводит к развитию ложного женского гермафродитизма (см. гл. 7).

Степень вирилизации зависит от избытка андрогенных гормонов и периода эмбрионального развития, когда он появился. Если гиперандрогения возникает на 10—14-й неделе беременности, то обычно наблюдается персистенция урогенитального синуса и вирилизация, в более поздние сроки беременности гиперандрогения вызывает лишь вирилизацию и гипертрофию клитора. По Прадеpу различают 5 степеней вирилизации (см. рис. 7-22, с. 214).

На рис. 6-10, а-в показана вирилизация наружных половых органов у новорожденной девочки, соответствующая V степени по Прадеру и вызванная наиболее частой причиной — классической формой АТС. При этом синдроме обнаруживают выраженную маскулинизацию половых органов, которая становится причиной частого присваивания таким девочкам мужских имен. В основе этой формы АГС лежит ферментная недостаточность коркового вещества надпочечников, в результате которой вместо кортизола синтезируются и накапливаются в крови его предшественники, обладающие андрогенной активностью. Внутренние половые органы в таких случаях развиты нормально, по женскому типу, у девочек имеются матка и влагалище.

Диагностика

Поскольку изменения половых органов при АГС всегда развиваются однотипно, к дорогостоящему рентгенологическому исследованию, в частности к ретроградной генитоурографии (рис. 6-11), прибегают лишь при V степени вирилизации по Прадеру, чтобы точно установить локализацию наружного отверстия и длину уретры девочки. В остальных случаях бывает достаточно исследование с помощью гистероскопа перед самым выполнением операции.

Лечение

При адекватной заместительной терапии гормонами, в частности кортизолом, а при необходимости (в зависимости от дефекта фермента) и минералокортикоидами, яичники функционируют нормально и после пубертатного периода возможно наступление беременности. Вирилизированные половые органы следует по возможности раньше реконструировать в женские гениталии. Опыт показывает, что оптимальным сроком является возраст 2—3 года, так как до этого возраста девочка не осознает аномалию развития, и последняя не оказывает травмирующего действия на ее психику, которого с началом обучения в школе избежать утке невозможно. Помимо оптимальных сроков выполнения операции, большое значение имеет также опыт хирургов.

Рис. 6-10. Адреногенитальный синдром, а - вирилизация наружных половых органов у новорожденной девочки; б - наружные половые органы той же девочки через 3 мес; в - наружные половые органы той же девочки через 2,5 года.

При выполнении феминизирующей операции при АГС необходимо обеспечить широкий доступ к маленькому рудиментарному влагалищу и добиться, чтобы после реконструкции наружные половые органы по возможности имели естественный вид. Это важно, так как в большинстве случаев изменения половых органов соответствуют IV и V степени по Прадеру. При II и III степени вирилизации бывает достаточно расщепления задней комиссуры и резекции ствола клитора. Важно сохранить переднюю треть клитора с уздечкой. На рис. 6-12, а в показаны этапы феминизирующей операции у девочки с Ш степенью вирилизации по Прадеру. Отдельные этапы операции у полуторагодовалой девочки с вирилизацией V степени показаны нарис. 6-13, а-е.

Мы не будем здесь останавливаться на деталях операции, которую выполняют с применением микрохирургической техники и сохранением чувствительных зон. Отметим лишь, что операции погружения клитора с помощью кисетных швов больше не выполняют. Это объясняется тем, что, хотя увеличенный клитор в раннем детском возрасте легко удается «спрятать» в хорошо развитую жировую клетчатку лобковой области, в пубертатном периоде дальнейший его рост начинает беспокоить пациенток и обычно приходится выполнять повторную операцию по его удалению. На рис. 6-14, а г показан случай такой поздней коррекции у девочки, которой в раннем детстве была выполнена операция погружения клитора.

Таблица 6-1. Критерии хорошего функционального и косметического результата феминизирующих операций при АГС

Хороший функциональный результат
• Возможность беспрепятственного полового акта
• Способность испытывать оргазм благодаря сохранению эрогенных зон:
- головки клитора
- области уздечки
- всей крайней плоти
- эквивалента малых половых губ - мужской уретры и дна -урогенитального синуса
Хороший косметический результат
• «Нормальный» вид нар\жных половых органов:
- клитор небольших размеров, закрыт крайней плотью
- имеются малые половые губы
- имеется преддверие влагалища и задняя комиссура
- примерно нормальное расстояние между клитором и предверием влагалища
• Вид наружных половых органов с наступлением пубертатного периода существенно не изменяется

Критерии хорошего результата реконструктивной операции приводятся в табл. 6-1.

Гипертрофия половых губ

Гипертрофия половых губ является в сущности безобидной аномалией развития наружных половых органов. Однако у некоторых девочек в пубертатном периоде она может вызвать психическую травму и появление комплекса неполноценности, который может сказаться, например, в избегании занятий спортом из страха, что подруи в раздевалке могут увидеть имеющееся у них отклонение. Девушки с этой аномалией боятся также вступать в половой контакт, думая, что гипертрофия половых гу б может помешать этому.

Причины

Причиной гипертрофии половых губ являются генетические отклонения в формировании наружных половых органов, которые у европейских народов встречаются спорадически. Однако у некоторых народов эта аномалия наблюдается гораздо чаще или наоборот, исключительно редко.

Кинические проявления

Эта аномалия развития известна также как «фартук готтентотов» (рис. 6-15). Характерным для нее является способность малых половых губ растягиваться до 15 см при нормальной растяжимости больших половых губ. Небольшое содержание жира в больших половых губах у этих пациенток приводит к тому, что гипертрофированные малые половые губы выступают еще резче. Чрезмерно развита также крайняя плоть клитора, которая служит как бы занавеской для него. Рост малых половых губ происходит асимметрично (рис. 6-16). он может опережать также развитие крайней плоти. В отличие от мнения, которое приводится в некоторых учебниках, речь идет не о временном явлении, которое обусловлено тем, что большие половые губы еще недостаточно развиты. Ошибочен также термин «мастурбационная гипертрофия», который еще можно встретить в старых руководствах.

Лечение

Пластическая операция при гипертрофии половых губ затрагивает также крайнюю плоть клитора. Эта операция носит косметический характер и выполняется для устранения психотравмирующего действия аномалии на девушку. При выполнении операции следует соблюдать осторожность, чтобы не иссечь слишком много тканей (рис. 6-17, 6-18).

Псевдогипертрофия клитора

Если гипертрофия половых губ начинается с усиленного роста крайней плоти, она может имитировать гипертрофию клитора (рис. 6-19).

Сращения вследствие воспалительного процесса, вызываемого скапливающейся смегмой, еще больше увеличивают размер крайней плоти, при этом тело и головка клитора остаются неизмененными (рис. 6-20). Головка клитора имеет диаметр 4—5 мм и пальпируется позади кожной складки.

Следует упомянуть также о синдроме Нонне— Милроя, который представляет собой семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу и характеризующееся хроническим безболезненным лимфатическим отеком нижних конечностей. На рис. 6-21 показаны фотографии промежности 12-дневной девочки, у которой диагностировали «чрезмерную гипертрофию клитора». Диагноз не подтвердился, так как была увеличена лишь крайняя плоть. После спонтанного разрешения отека через полгода была выполнена резекция крайней плоти и отечной части малых половых губ (см. рис. 6-21, б и в).

 

Рис. 6-15, a-д. Гипертрофия малых половых губ. Так называемый фартук готтентотов у представительниц койсанской группы народов (Schulze, 1928).

Рис. 6-16. Гипертрофия половых туб у 12 -летней девочки, а - первые признаки будущей гипертрофии поповых туб - быстрый асимметричный рост малых поповых туб и крайней плоти клитора (см. рис, 6-19); б- та же девочка спустя 2 года.

Аномалии развития больших половых губ

Аномалии развития больших половых губ редки и проявляются лишь в их асимметрии, которая обычно бывает обусловлена гиперплазией ткани больших половых губ, например при ретикулофиброматозе (рис. 6-22), лимфангиоматозе, липоматозе и т. и.

Лечение

Для восстановления симметричности больших половых губ прибегают к веретеновидному иссечению кожи с подлежащей гиперплазированной тканью большой половой губы.

6.4. Опухоли

Истинные опухоли наружных половых органов и влагалища в детском возрасте встречаются крайне редко. Иногда на боковой стенке влагалища наблюдаются резидуальные кисты гартнеровского канала. Важное клиническое значение имеют также остроконечные кондиломы {condylomata acuminata), показанные нарис. 6-23.

Встречающиеся иногда поверхностные образования на малых половых губах и в области девственной плевы, представляющие вариант нормального строения, бывает трудно отличить от остроконечных кондилом. Речь идет о плотно расположенных сосочках, которые отличаются от кондилом тем, что содержат сосуды. Такие сосочки образуются и при папиллярном гирсутизме {hirsuties papillaris), который у мужчин локализуется в области венечной борозды полового члена, а у женщин — в области преддверия влагалища и на малых половых губах (рис. 6-24).

6.5. Повреждения

Иногда к детским гинекологам обращаются по поводу повреждений наружных половых органов. Причиной повреждений часто бывает падение во время игр или спортивных занятий промежностью на твердый предмет, например падение на раму велосипеда при соскальзывании ног с педалей. Даже небольшие надрывы вызывают сильное кровотечение, чаще, однако, появляются выраженный отек тканей и гематомы.

Повреждения наружных половых органов обычно имеют легкий характер и вначале требуют в основном ухода за поврежденной областью. Прикладывание холода способствует уменьшению отека

При повреждениях наружных половых органов даже у маленьких девочек врачу следует всегда иметь в виду возможность изнасилования или развратных действий (см. гл. 11).

При тяжелых повреждениях показана реконструктивная операция, которую можно выполнить также в отдаленные сроки после травмы (рис. 6- 25).

6.6. Воспалительные заболевания

Наиболее часто за консультацией к детскому- гинекологу обращаются по поводу воспалительных заболеваний наружных половых органов и влагалища. По-видимому, каждая девочка в период своего развития хотя бы один раз переболела вульвовагинитом, однако обращаемость к детскому гинекологу по этому поводу остается низкой. Причина кроется как в особенностях детского организма, так и в отношении к заболеванию родителей и врача. Чем выше неучитываемые статистические данные, тем выше бывает частота спонтанного выздоровления.

Почему девочку необходимо при вульвовагините показать врачу?

Рис. 6-23. Кондиломатоз у 2-летней девочки, поражающий вульву и распространяющийся на перивульварную область и задний проход.

• Вульвовагинит отрицательно сказывается как на физическом, так и психическом состоянии девочки.

• При вульвовагините следует исключить инородное тело влагалища как причину неспецифического воспалительного процесса.

• При специфической инфекции часто происходит хронизация воспалительного процесса, для прерывания которого необходима этиотропная терапия.

• Вульвовагинит может привести к развитию хронической инфекции мочевых путей.

• При вульвовагините следует исключить аномалии развития половых органов как фактор, способствующий развитию воспалительного процесса, а также нарушение развития девочки.

• Часто при вульвовагините первичный очаг инфекции локализуется в ЛОР-органах.

• В некоторых случаях вульвовагинит может быть следствием изнасилования или развратных действий (см. гл. 11).

• При обращении по поводу вульвовагинита можно провести разъяснительную беседу с девочкой, а также с матерью о гигиене половых органов (см. гл. 3).

Об условиях, необходимых для проведения гинекологического исследования, было сказано в гл. 1. Минимальное оснащение, которым должен располагать врач для осмотра, должно включать кушетку и гинекологическое кресло, хорошее освещение, фазово-контрастный микроскоп с иммерсионной оптикой.

Методика осмотра описана в гл. 1.

Рис. 6-24, о и б. Папиллярный гирсутизм - редко встречающиеся поверхностные сосочковые образования на малых половых губах и в области преддверия влагалища. При кольпоскопии в сосочках можно видеть хорошо выраженную капиллярную сеть, которая позволяет отличить их от остроконечных коцдилом

Методы исследования

Кольпоскопия

Техника кольпоскопии была описана в гл. I. Это исследование показано при гнойных или кровянистых выделениях из влагалища. Хотя у маленьких девочек выполнить кольпоскопию довольно просто, она не показана в случаях, когда в нижней трети влагалища нет воспалительных изменений и выделения из него отсутствует.

Фазово-контрастная микроскопия секрета из влагалища

Взять влагалищный секрет для исследования можно с помощью пипетки, мочевого катетера для одноразового использования, баллончика для отсасывания, применяемого у новорожденных.

Каплю нативного секрета наносят на предметное стекло вместе с каплей 0,9% раствора натрия хлорида, перемешивают их, покрывают покровным стеклом и препарат исследуют под фазово-контрастным микроскопом. Желательно, чтобы врач, осматривающий пациентку, сам оценил результат исследования. При фазово-контрастной микроскопии можно отчетливо различить:

• эпителиальные клетки влагалища (степень пролиферации);

• лейкоциты;

• эритроциты;

• бактерии (палочки, кокки, «ключевые» клетки);

• трихомонады;

• грибы (гифы, споры, см. рис. 6-26);

• сперматозоиды.

Лейкоцитоз — наиболее существенный признак воспаления.

Рис. 6-26. Фазово-контрастная микроскопия нативного секрета влагалища. Видны гифы грибов Candida albicans. Стрелками показаны споры

Окрашенный препарат

Окрашенный препарат можно приготовить дополнительно к нативному или подвергнуть нативный препарата окраске. Обычно препарат окрашивают метиленовым синим или по Граму. Для окраски метиленовым синим мазок фиксируют над пламенем спиртовки с обратной стороны, погружают в раствор метиленового синего на 1 мин, после чего промывают проточной водой, промокают фильтровальной бумагой. После нанесения нескольких капель кедрового масла (масляная иммерсия) препарат исследуют под микроскопом.

Окраска препарата метиленовым синим позволяет поставить лишь предварительный диагноз. Особенно отчетливо видны в таком препарате гонококки, которые окрашиваются в темно-синий цвет.

При выявлении гонококков готовят другой препарат, окрашенный по Граму. Можно также обесцветить препарат, окрашенный метиленовым синим, и перекрасить его по Г раму. Для исследования на гонококки лучше взять секрет непосредственно за наружным отверстием уретры.

Микробиологическое исследование

Некоторые возбудители, например (3-гемолитический стрептококк, стрептококки группы А и хламидии, без системной этиотропной терапии могут вызвать значительные поражения. При других возбудителях, обычно заселяющих зев или кишечник, для подавления инфекции оказываются достаточными гигиенические мероприятия и местная терапия.

Для микробиологического исследования материал, взятый стерильным ватным тампоном, переносят в забуференную промежуточную среду. Для исключения хламидиоза материал переносят в специальную транспортную среду. Для обнаружения хламидии используют метод иммунофлюоресценции или полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Дифференциальная диагностика вульвовагинита

Клинически проявления

Клиническая картина вульвовагинита довольно однообразна. Обычно отмечается покраснение вульвы с резко очерченными границами, скопление секрета в преддверии влагалища. Девочки жалуются на жжение или зуд в области вульвы, который становится причиной расчесов. Нередко вульвовагинит сопровождается дизурией и девочки жалуются маме на боль при мочеиспускании. Тщательно собранный анамнез позволяет уточнить причину дизурии:

• Вульвит: нерезко выраженная боль после начала мочеиспускания (вытекание теплой мочи на воспаленную вульву), страха перед мочеиспусканием нет.

• Уретрит: сильная боль в начале мочеиспускания, страх перед мочеиспусканием.

• Цистит: незначительная боль в конце мочеиспускания, страха перед мочеиспусканием нет. Несмотря на в целом однотипные изменения при воспалительных заболеваниях наружных половых органов, при внимательном осмотре вульвы и влагалища и тщательно собранном анамнезе удается получить диагностическую информацию, которая позволяет отдифференцировать отдельные причины этих заболеваний (табл. 6-2).

Таблица 6-2. Клинические проявления вульвоватнита (по Stolecke и Temihn, 1987)

Заболевание и ведущий симптом

Симптомы и их детали

Возможные причины

Вульвит

Покраснение, отек, застой крови

Неспецифическое воспаление

«Сухая» гиперемия, белый налет

Кандидоз

Следы расчесов

Энтеробиоз

Зуд

Трихомоноз

Жжение

Кандидоз, аллергия

Боль

Стафило- и стрептококковая инфекция, герпес

Дизурия

См. ниже

Вагинит

Диффузное покраснение

Неспецифическое воспаление

Гиперемия слизистой и изменения, напоминающие сосочки (гранулезный кольпит)

Трихомоноз или неспецифическое воспаление

Белый налет

Кандидоз

Сухость

Кандидоз

Изъязвления

Стафилококковая инфекция, инородное тело

Атрофия

Атрофия обычно свидетельствует о тяжести инфекции (трихомонадной, кандидозной, кокковой) при функционирующих яичниках. Она считается физиологической у детей и у женщин в постменопаузе

Бели

Водянистые

Физиологические, гормональные

Крошковатые

Кандидоз

Напоминающие молоко

Неспецифические, физиологические

Жирные (желтые)

Лейкоциты

Кровянистые (коричневые)

Эритроциты

Слизистые

Шеечные (гормональные)

Обильные

Неспецифические, трихомоноз

Скудные

Сухие, крошащиеся (кандидоз)

Запах

Отсутствует

Физиологические, гормональные

Острый

Кокки

Зловонный

Энтеробактерии, Е. coli

Запах рыбы

Gardnerella vaginalis {Haemophilus spp.)

pH 3,8-4,2

Физиологические

рН5,0

Патологические (трихомоноз, гарднереллез и другие  инфекции)

Таблица 6-3. Эпидемиология вульвовагинита в детском и юношеском возрасте

Возраст

Характерные клинические проявления инфекции

Пораженные органы

Патофизиологический фон

Период

новорожденности

Кандидозный вульвит, кандидозный стоматит

Вульва, влагалище, шейка матки

Заболевания, передающиеся половым путем, передача инфекции от матери во время родов при прохождении плода через родовые пути

Грудной

Пеленочный дерматит

Кожа (обычно до больших половых губ)

Интертригинозный дерматит с вовлечением в процесс вульвы

Младший дошкольный

«Песочный» вульвит. вагинит, вызванный инородным телом

Вульва (большие и малые половые губы, преддверие влагалища), наружное отверстие уретры

Механическое раздражение и экзогенная контаминация бактериями нежных тканей с ослабленными защитными свойствами

Старший дошкольный и школьный

Неспецифический вульвит (образование сращений половых губ), неспецифический вагинит

Вульва, влагалище

Инфекция, обусловленная недостаточной гигиеной половых органов, а также инородным телом влагалища

Школьный

« гинекологический насморк»

Вульва, влагалище

Вовлечение в процесс половых органов при инфекции верхних дыхательных путей и ослабленном иммунитете

Пубертатный, до наступления менархе

Гормональные, или физиологические, бели

Шейка матки, влагалище (вульва)

Повышенное выделение секрета шейкой матки, обусловленное эстрогенами

Юношеский

Все формы неспецифического вульвовагинита, как у взрослых женщин

Вульва, влагалище, шейка матки, эндометрий, придатки матки, брюшная полость

Контактная инфекция, заболевания, передающиеся половым путем

Эпидемиология

Причины вульвовагинита, помимо прочих факторов, зависят и от периода развития девочки (табл. 6-3).

Клиническая картина отдельных заболеваний

Неспецифический вульвовагинит

Неспецифический бактериальный вульвовагинит является наиболее распространенной формой бактериальных вульвовагинитов. Он особенно часто встречается в возрасте от 1 года до 8 лет, соответствующем периоду гормонального покоя. Далее перечислены основные возбудители в порядке убывания частоты: Enterococcus spp., E. coli, Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, стрептококки группы В и G. Staphylococcus aureus, а также анаэробы: Peptococcus spp., Veilonella spp. и др.

Клиническге проявления

Обычно вагинит имеет вторичный характер и развивается при вульвите вследствие распространения инфекции на влагалище.

Для острой стадии (рис. 6-27) характерны гиперемия вульвы и преддверия влагалища, не имеющая четких границ, воспалительный отек малых половых губ и девственной плевы, желтоватый липкий налет, экскориации, остатки каловых масс в перианальной области, значительное скопление смегмы в складках между малыми и большими половыми губами и под крайней плотью клитора.

При хронической стадии (рис. 6-28) кожа вульвы светло-розовая, на ней имеются следы расчесов, корки, попадаются также неизмененные участки. Перианальная область слегка гиперемирована, причем зона гиперемии имеет относительно четкие границы.

Причины

Причиной острого и хронического воспаления при неспецифическом вульвите является недо

статочная гигиена половых органов. Здесь следует упомянуть также «песочный» вульвит. Недостаточной гигиеной бывает вызвана и опрелость у полных детей, обусловленная трением кожи внутренних поверхностей проксимальных отделов бедер и области вульвы, которое приводит к развитию воспалительного процесса. Помимо пеленочного дерматита у грудных детей, у детей более старшего возраста также могут возникнуть аналогичные изменения, известные как «вульвит балерин». Их причиной бывает усиленное потение и сидение на холодном полу в тесном трико из синтетической ткани.

Диагностика

Если вульвит сопровождается выделениями из влагалища, их подвергают микробиологическому исследованию. Выделения берут из верхней трети влагалища, а еще лучше — из заднего свода.

При обильных выделениях из влагалища следует обязательно выполнить кольпоскопию для исключения инородного тела влагалища.

Лечение

Важно следить за чистотой и сухостью половых органов, носить свободное нижнее белье из хорошо вентилируемой ткани. Это достигается механической очисткой кожи после стула, подмыванием и высушиванием кожи собственным полотенцем (лучше бумажным), отказом от ношения нижнего белья из синтетической ткани (см. гл. 3).

Целесообразно применение сидячих ванн (например, с бледно-розовым раствором перманганата калия по 5 мин 3 раза в день). При кольпите для быстрого разрешения воспалительного процесса необходима местная терапия введением во влагалище с помощью одноразового мочевого катетера неспецифической антисептической мази, например тетрациклиновой (террамициновая мазь), поливидон-йодного геля, а также противогрибковой мази или крема (нистатиновый крем). При рецидивах показано непродолжительное лечение эстрогенсодержащими мазями.

Инородное тело влагалища

Инородное тело влагалища, как правило, приводит к развитию вагинита (кольпит). Чем дольше инородное тело остается во влагалище, тем тяжелее протекает гнойное воспаление. Очень часто инородным телом оказываются остатки туалетной бумаги или ватного тампона, которые случайно попадают во влагалище при уходе за половыми органами. Инородными телами могут быть также различные мелкие предметы (фигурки настольных игр, шарики, пуговицы: см. рис. 5-15 на с. 121), которые дети, играя или из любопытства, а также при мастурбации вводят во влагалище и уже не могуч извлечь их. Чувство вины у девочки при этом часто бывает причиной поздней диагностики.

После наступления менархе инородным телом может оказаться забытый во влагалище гигиенический тампон, который уже через несколько дней приводит к выраженному гнойному кольпиту со зловонными выделениями. Удаление такого тампона после введения тонкого зеркала не представляет труда даже у девственниц.

Лечение

При гнойных выделениях следует сначала выполнить кольпоскопию. Лишь в тех случаях, когда известно, что инородным телом является гладкостенный шарик, который находится во влагалище не более сучок, допускается выталкивание его с помощью пальца, введенного в прямую кишку. При более длительном пребывании инородного тела оно вызывает выраженные воспалительные изменения. Искать и удалять инородное тело иногда приходится под наркозом и с помощью специальных инструментов. После удаления инородного тела влагалище промывают антисептическим раствором (например, раствор поливидон-йода или Uro- Nebacetin N) либо смазывают мазью.

Отдельные виды инфекции

Для специфической инфекции характерно ее возникновение в период новорожденности в результате передачи возбудителя от матери плоду во время родов или в пубертатном периоде после начала половой жизни. Исключение составляет грибковый вульвовагинит, являющийся наиболее распространенной формой вульвовагинита.

Микотический вульвовагинит

Наиболее частым возбудителем грибковой инфекции является Сandida albicans.

Причины

Инфекция передается от матери ребенку при рождении. Локализуется воспалительный процесс в основном в полости рта и в области наружных половых органов. В дальнейшем происходит распространение инфекции, которому способствуют:

• длительная влажность кожи (использование непромокаемых штанишек, нейлонового белья, наличие выраженных кожных складок);

• сахарный диабет;

• кортикостероидная терапия;

• ослабление местного иммунитета;

• лечение антибиотиками;

• иммуносупрессивная терапия;

• тяжелая общая инфекция.

Клинические проявления

Мучительный зуд, мокнутие и покраснение кожи вульвы и слизистой оболочки влагалища, часто белые творожистые наложения, резко очерченные границы пораженной зоны (рис. 6-29).

Диагностика

Нативный препарат обрабатывают 20% раствором едкого кали, который, разрушая клетки тела, позволяет легко обнаружить нити гриба.

Культуральное исследование путем инокуляции материала в агар Сабуро, среду Никерсона, а также экспресс-тестов Mikro-Stix и Fungi-Quick.

Лечение

Местно: кремы нистатиновый, миконазоловый, эконазоловый, клотримазоловый, изоконазоловый.

Внутрь (при генерализации инфекции): нистатин или противогрибковый препарат широкого спектра действия (например, кетоконазол в дозе 2,5—5 мг/кг в течение 1—3 нед).

Трихомоноз

Передача инфекции

Инфицирование происходит в основном втиранием. Новорожденная может заразиться от матери. В постпубертатном периоде передача инфекции происходит в основном половым путем.

Клинические проявления

Белые пенистые выделения со сладковатым запахом, часто, хотя и не всегда, зуд, не столь мучительный, как при кандидозе. В основном поражается эстрогенизированный эпителий, хотя грибковый вагинит возможен и в период гормонального покоя. Чаще инфекция бывает смешанной (грибы с кокками и кишечными бактериями) и клинически проявляется картиной гранулезного кольпита.

Диагностика

В нативном препарате из влагалищного секрета легко выявить грушевидные клетки с подвижными жгутиками, толчкообразное перемещение отдельных клеток.

Лечение

Местное применение или назначение внутрь метронидазола или тинидазола.

Гарднереллез

Передача инфекции

Инфекция передается в основном половым путем.

Клинические проявления

Сам по себе возбудитель Gardnerellct vaginalis не вызывает воспаления, но, изменяя pH среды влагалища, способствует размножению его микрофлоры. При нанесении раствора едкого кали на нативный препарат появляется характерный рыбный запах.

Лечение

Лечение, как и при трихомонозе, заключается в местном применении производных имидазола. Важно лечить также полового партнера.

Хламидиоз

Передача инфекции

Клиническое значение хламидиоза столь же велико, как и гонореи. Эти два заболевания имеют одинаковые гили передачи инфекции.

Клинически проявления

Существуют различные серотипы хламидий (А—L). Клиническая форма поражения зависит от серотипа возбудителя. Так, серотипы А—С вызывают трахому, серотипы D—К — конъюнктивит новорожденных, уретрит, цервицит, сальпингит, а серотипы L1— 3 — венерическую лимфогранулему. Для детского гинеколога имеет значение коньюнктивит новорожденных, симптомы которого напоминают бленнорею, хотя возможно также поражение влагалища.

Диагностика

Диагностика основывается на выявлении специфического антигена с помощью ПЦР.

Лечение

У детей препаратом выбора является эритромицин. Следует лечить хламидиозный цервицит у матери ребенка.

6.7. Другие заболевания вульвы

Склерозирующий лишай

Причины

Склерозирующий лишай наблюдается преимущественно в постменопаузальном периоде, однако характерная для этого заболевания атрофия кожи перианальной области и вульвы возможна также в детском и юношеском возрасте. Причина заболевания не известна. Недостаточная выработка эстрогенных гормонов у девочек скорее является способствующим фактором. У девочек, больных склерозирующим лишаем, часто обнаруживают дисгенезию гонад.

Клинические проявления

Наиболее ярким симптомом заболевания является мучительный зуд. При осмотре отмечаются выраженное истончение кожи («пергаментная» кожа) вульвы, отсутствие на ней складок и легкая ранимость (рис. 6-30). Из-за расчесывания на коже могут появляться петехии.

Друой формой заболевания является гиперпластический дистрофический лишай с кератозом вульвы, ее отеком, утолщением кожи, истончением малых половых губ и сращениями между ними.

Заболеванию иногда сопутствует грибковая инфекция, вызванная Candida albicans, которая вначале бывает единственной причиной зуда, а сохранение симптомов заболевания нередко рассматривают как неэффективность терапии. С началом выработки эндогенных эстрогенов в течении склерозирующего лишая намечается улучшение.

Лечение

ДЛЯ лечения применяют 1—2% прогестероновую мазь (прогестерона 1.0, жирной мази Нерибас до 100,0). Применение кортикостероидных мазей должно быть по возможности недлительным, после уменьшения симптомов заболевания их следует заменить инертными мазями (Эуце-рин рН5, Бепантен), при этом важен тщательный уход за половыми органами.

Витилиго

Витилиго представляет собой не опасное для здоровья поражение кожи в виде ее ограниченной депигментации. Дифференциальная диагностика витилиго иногда затруднительна. Пятна депигментации часто имеют причудливые очертания и располагаются симметрично по обе стороны от срединной линии тела (рис. 6-31).

Поражение вульвы при атоническом дерматите и других аллергических заболеваниях

У детей с атопическим дерматитом вульвы отмечается выраженная склонность к аллергическим реакциям.

Клинические проявления

Пациентки жалуются на боль и зуд в области вульвы, однако при объективном исследовании существенных изменений выявить не удается. После гинекологического исследования часто отмечается интенсивное покраснение кожи вульвы. Изменения, характерные для атопического дерматита, обнаруживаются на других участках тела, например в области локтевых сгибов, коленных суставов, подошв, бровей.

Лечение

Следует отменить все препараты для местного применения, тщательно следить за гигиеной половых органов и проводить разъяснительную работу с пациентками.

6.8. Физиологические выделения

Физиологические выделения (бели) появляются почти исключительно в препубертатном периоде за 1—2 года до наступления менархе. Их причиной являются чрезмерное выделение секрета железами шейки матки, транссудация жидкости во влагалище и слущивание эпителия как следствие начавшейся ациклической продукции эстрогенов. Микрофлора влагалища при этом нормальная и представлена в основном лактобациллами.

Лечение

Врачу достаточно объяснить девочкам причину белей и правила ухода за половыми органами. Нередко это оказывается более действенным, чем беседа с матерью, которая может не знать особенностей процесса полового созревания, в частности о возможном появлении пременархальных белей.

6.9. Сращения половых губ

Сращения половых губ в детском возрасте наблюдается относительно часто.

При сращениях половых губ речь идет о склеивании малых половых губ, которое может имитировать аномалию развития. Полное склеивание вызывает картину ложного урогенитального синуса.

Причины

Причиной сращений половых губ бывает воспалительный процесс, приводящий к склеиванию малых половых губ. Подобные изменения при рождении не наблюдаются, они обычно появляются в возрасте от 1 года до 6 лет. Воспалительные изменения, которые приводят к склеиванию малых половых губ. часто остаются незамеченными матерью. Образованию сращений способствуют слишком редкая смена пеленок и избыточное применение кремов, содержащих оксид цинка (рис. 6-32, а).

Клинические проявления

Как и при высокой девственной плеве, при сращениях половых губ моча во время мочеиспускания может затекать непосредственно во влагалище и после его завершения вытекать каплями какое-то время. Это может послужить основанием для ошибочной диагностики пузырно-влагалищного свища.

Лечение

Лечение заключается в местном применении эстриолсодержащих кремов, которые осторожно втирают в область половых губ и сращений. Нередко уже при первом обращении к врачу удается осторожным отведением половых губ большими пальцами устранить сращения между ними (см. рис. 6-32, б и в). После этого необходимо лечение эстрогенсодержащими кремами для профилактики новых сращений. Рассекать сращения приходится чрезвычайно редко, хотя, к сожалению, в некоторых руководствах рекомендуют делать это.

Литература

Bassler R. Pathologie der weiblichen Mammatumoren im Kindesalter und in der Adoleszenz // Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Tliieme, 1991.

Bierich J.R. Storangen der sexuellen Reifung // Reproduk- tionsmedizin / Bettendorf G., Breckwoldt M. (Hrsg). — Stuttgart; N.Y.: Fischer, 1989. - S. 240.

Geiger ГГ. Rekonstruktion der Vulva nach traumatis- chen und iatrogenen Defonnierungen // Gynakol. Rund- sch. -1981. - Bd 21. ~ S. 58-64.

Geiger ГГ. Entzundliche Erkrankungen des weiblichen Génitales hn Kindes- und Jugendalter // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 119-131.

Geiger ГГ., Sanchez A. Beitrag zur Optimienmg der Tech- nik zur plastischen Korrektur des au?eren Génitales bei kon- genitalem adrenogenitalem Syndrom (AGS) // I. Europais- ches Symposium fur Kinder- und Jugendgynakologie / Richter K, Huber A., Terrahn V. (Hrsg). Wissenschaftliche Information Milupa A.G., 1982. - Heft 1. - S. 257-266.

Grambach M.M., Conte FA. Disorders of sex differentiation // Williams Textbook of Endocrinology / Eds J.D.

Wilson, D.W. Foster. — 8th ed. — Philadelphia: Saunders, 1992. ~ S. 924.

Grambach M.M., Kaplan S.L. The neuroendocrinology of human puberty: An ontogenetic perspective // Control of the onset puberty/ Eds M.M Grambach, P.C Sizonen-ko, M.L. Aubert. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1990.

/ leidenreich ГГ. Genitale und extragenitale Fehlbildung beim Mayer-Rokitansky-Kuster-Syndrom // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1988. - Bd 113. - S. 1092-1096.

Heinz AL (Hrsg). Kinder- und Jugendgynakologie in Sprechstunde und Klinik. — Koln: Deutscher Arzte-Ver- lag. 1994.

Huber A., Hiersche H.D. Praxis der Gynakologie im Kindes- und Jugendalter. 2. Aufl. — Stuttgart: N.Y.: Thi- eme, 1987.

Kaplan S.L., Grambach ALAI. Clinical review 14: pathophysiology and treatment of sexual precocity // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1990. - Vol. 71. - P. 785-789.

Lang H. Operationen zur Wiederherstellung der Funk- tion bei angeborenem oder erworbenem Verschluss oder Stenose der Vagina // Gynakologe. - 1980. - Bd 13. - S. 123-129.

Lauritzen C. Differentialdiagnose kinder- und jugendg- ynakologischer Symptôme // Differentialdiagnose in Geburtshilfe und Gynakologie. Bd II. / Martius G. (Hrsg). — Stuttgart; N.Y.: Tliieme, 1991.

Alclndoe A.H., Bannister J.В. An Operation for the cure of congenital absence of the Vagina // J. Obstet. Gynecol. Br. Emp. - 1938. - Vol. 45. - P. 490.

Nielsen J., Sillesen I. Das Turner-Syndrom. — Stuttgart: Enke, 1983.

Pelzer V., Beck L. Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie. — Stuttgart; N.Y.: Tliieme, 1991.

Peters F. Gutartige Erkrankungen der Bmst. — München: Urban and Schwarzenberg, 1992.

Petersen E.E. Infektionen in Gynakologie und Geburtshilfe. 3. Aufl. - Stuttgart: Tliieme, 1994.

Ranke AL.B., Pfhtger II., Rosendahl ГГ. et al. Turner syndrome: spontaneous growth in 150 cases and review of the literature // Eur. J. Pediatr. - 1983. - Vol. 141. - P. 81- 88.

Rey-Stocker I. Zyklusstorangen // Endokrinologie des Kindes- und Jugendalters. 3. Aufl. / Stolecke H. (Hrsg). - Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1997.

Rosenfeld R. G. Non-convcntional growtli hormone therapy in Turner syndrome: the United States experience // Honn. Res. - 1990. - Vol. 33. - P. 137-140.

Schulze L. Zur Kenntnis des Korpers der Hottentotten und Busclnnaimer // Zoologische und antkopologische Ergebnisse einer Forschungsreise im westlichen und zen- tralen Sudafrika in den Jaliren 1903—1905. 5. Bd. Systematic Tiergeograpliie rmd Anthropologic. - Jena: Fischer, 1928.

Spene Domingo М., PikeC. The resolution of fetal and neonatal ovarian cysts // Adolesc. Pediatr. Gynecol. - 1992. - Vol. 5. -P. 27-31.

Stolecke H. Storangen der Pubertatsentwicklung // En- dokrinologie des Kindes- und Jugendalters / Stolecke H. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1997.

Stolecke H., Terruhn Г. (Hrsg). Padiatrische Gynakologie. — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987.

Stumpf P.G. Increasing occurrence of condylomata acuminata in premenarchal children // Obstet. Gynecol. — 1980. - Vol. 56. - P. 262-264.

Terruhn Г. Die Bedeutung der vaginoskopischen Un- tersuchung in der к і ndcrgy nakologischcn Praxis // Gyna- kol. Prax. - 1984. - Bd 8: - S. 83-96.

Vecchietti G. Die Neovagina beim Rokitanskv-K iistcr- Hauser-Syndrom // Gynakologe. — 1980. — Bd 13. — S. 112-115.