Атлас детской и подростковой гинекологии. Вольф А.С., Миттаг Ю.Э.

Глава 11. Диагностика и особенности обследования при подозрении на изнасилование

11.1. Введение

Изнасилование детей и подростков встречается довольно часто.

В последние годы детские и подростковые врачи чаще стали прямо или косвенно сталкиваться с жертвами сексуального насилия. Поэтому важно, чтобы врачи были знакомы с этой сложной проблемой и мерами, которые необходимо принимать для того, чтобы защитить жертву изнасилования от тяжелых последствий.

Врачи могут сталкиваться с фактом изнасилования при следующих обстоятельствах:

• когда вышестоящие инстанции поручают осмотреть пациентку, подвергшуюся изнасилованию;

• когда при обследовании пациентки, предпринимаемом по поводу каких-либо неспецифических симптомов, обнаруживают изменения, характерные для изнасилования;

• когда родители или близкие люди пациентки на основании необычного поведения, анамнестических данных или повреждений, обнаруженных на теле, требуют обследовать ее.

В связи с этим детские и подростковые врачи должны обладать соответствующими знаниями, владеть методикой обследования таких пациенток и уметь правильно интерпретировать полученные данные. Но поскольку не каждый врач достаточно подготовлен в этой области, то следует знать учреждения или специалистов, которые занимаются вопросами, связанными с последствиями сексуального насилия, и могут проконсультировать пациентку и оказать необходимую помощь.

11.2. Определение

Под изнасилованием понимают активное или пассивное вовлечение ребенка или девушки (пользуясь ее зависимым положением) в сексуальные действия в период развития, когда они не в полной мере осознают значение этих действий и не могут сознательно согласиться на них, или в такие сексуальные действия, которые нарушают табуизированное обществом определение ролей в семье.

Формы изнасилования

Различают две основные формы изнасилования:

• Контактную:

- касание гениталий и заднего прохода пальцем, половым членом или каким-либо предметом («пенетрация вульвы»);

- касание других частей тела, например груди, внутренней поверхности бедер;

- оральный контакт с губами, гениталиями, задним проходом жертвы:

- оральная, вагинальная, анальная пенетрация пальцем, половым членом или каким-либо предметом;

- мастурбация (а также требование мастурбировать);

- проституция.

• Неконтактную:

- эксгибиционизм;

- порнография.

Общая характеристика проблемы

• Изнасилованию часто подвергаются дети и девушки, физическому и психическому состоянию которых уделяется недостаточно внимания и с которыми жестоко обращаются.

• Изнасилование подразумевает применение силы. Насильником могут быть взрослый муж чина или женщина, юноша или ребенок старшего возраста.

• Насильник в большинстве случаев бывает известен жертве или состоит с ним в родстве. В этом случае изнасилование имеет хронический характер и может длиться годами.

• Жертвами изнасилования могут быть девочки, мальчики, юноши и девушки различной расовой принадлежности и из разных социальных слоев.

• Маленькие дети, братья и сестры ребенка, подвергшегося изнасилованию, дети и девушки с врожденными недостатками, нарушениями развития и хроническими заболеваниями подвержены более высокому риску стать жертвой.

• Высокому риску подвержены также дети из неблагополучных семей, дети разведенных родителей, а также живущие в тяжелых социальных условиях, и дети, чьи родители подверглись изнасилованию.

113. Анамнез

Показания жертвы изнасилования

Конкретные показания

Важнейшими сведениями для установления диагноза являются:

• подробное описание факта изнасилования пострадавшей, воспроизводимое в деталях при повторном опросе;

• одинаковые показания, даваемые несколькими жертвами и свидетелями;

• признание, сделанное насильником.

Скрытые показания

Намеки, рисунки, игры, которые позволяют воспроизвести пережитую ситуацию.

Соматические симптомы

• Вагинальное и анальное кровотечение, бели.

• Боль, жжение, зуд, покраснение в аногенитальной области.

• Нарушение дефекации и мочеиспускания.

Психосоматические изменения и общие симптомы

• Рецидивирующая головная боль, мигрень.

• Боль в животе, рвота.

• Энурез, энкопрез.

• Нарушение пищевого поведения.

• Тяжелые психогенные изменения сознания.

Всегда важно исключить органическую причин} перечисленных симптомов.

Необычность поведения

• Гиперсексуальное поведение, чрезмерная мастурбация.

• Неоднократное введение во влагалище инородных тел.

• Частые несчастные случаи, самоповреждения.

• Навязчивые действия.

• Агрессивность, страх.

• Расстройство речи, сна.

• Нарушение пищевого поведения.

• Изоляция, сверхадаптивность.

• Ангедония, депрессивное поведение.

• Попытки суицида.

• Возврат к поведению, характерному для раннего детского возраста.

• Ухудшение успеваемости.

• Употребление алкоголя, наркотиков, препаратов.

• Проституция.

Необычность в поведении ребенка следует оценивать в соответствии с возрастом. Большинство симптомов (здесь перечислены не все) появляются внезапно, имеют постоянный или рецидивирующий характер.

Соматические и психосоматические симптомы, а также необычное поведение могут наблюдаться не только у подвергшихся изнасилованию детей и подростков.

11.4. Тактика врача при подозрении на изнасилование

При подозрении на изнасилование подход должен быть комплексным, предусматривающим следующие действия:

• Сбор анамнеза.

• Осмотр тела.

• Дополнительные исследования (лабораторное и т. д.).

• Оценка возможности сексуального насилия.

• Оценка психического состояния жертвы и ее социального окружения.

• Психосоциальная оценка.

• Дальнейшие мероприятия.

Сбор анамнеза

• Показания жертвы (при документировании необходимо дословно передавать показания без какой-либо интерпретации!).

• Сбор сведений, касающихся обстоятельств изнасилования (без наводящих вопросов!).

• Анамнез жизни.

• Семейный анамнез.

• При необходимости интервьюирование жертвы врачом и запись на видеопленку. Возраст жертвы играет решающую роль при регистрации показаний, которые она дает, и сборе сведений, касающихся обстоятельств изнасилования. Так, прикосновение к вульве и пенетрация могут ощущаться ребенком как истинная пенетрация, которую он описывает как проникновение чего-то в свое тело.

Осмотр тела

Необходимость, неотложность и характер действий врача при осмотре тела определяются давностью и формой сексуального насилия.

Изнасилование 72-чаоовой давности

Осмотреть тело жертвы изнасилования следует немедленно (лучше если это сделает специалист), но не позднее чем через несколько часов, так как следы насилия могул не сохраниться. Следует взять материал для судебной экспертизы: одежду-, сперму, слюну-, чешуйки эпидермиса, волосы, влагалищный секрет. При необходимости берут кровь на анализ. Кафедры или институты судебной медицины поставляют для этих целей специальные наборы.

Изнасилование (одно- или многодетное) большей давности

Осмотр должен производить опытный специалист, умеющий интерпретировать результаты исследования в соответствии с возрастными особенностями освидетельствуемой, причем не обязательно в ближайшие часы после обращения. Осмотреть пострадавшую можно после оценки ее психического состояния и социального окружения, а также интервьюирования.

Общие принципы осмотра

Осмотр тела пострадавшей требуется не во всех случаях. Дети или девушки, оказавшиеся жертвами сексуального насилия, всегда подвергаются психической травме. Поэтому не следует проявлять излишнюю настойчивость. От врача не должны исходить урозы, осуждение, он должен сохранять конфиденциальность. Осмотр должен проводиться в оптимальной для пострадавшей атмосфере, в подходящее для этого время, в спокойной обстановке, с проявлением терпения, уважения, понимания и компетентности.

Всегда имеется достаточное время подготовить жертву насилия независимо от ее возраста (но и с учетом возрастных особенностей и особенностей развития) к осмотру. Следует избегать нанесения дополнительной травмы поспешными необдуманными непрофессиональными действиями, повторными расспросами и осмотрами.

Осмотр под наркозом показан в исключительных случаях: при острых повреждениях, необходимости инструментального исследования или взятия секрета при недостаточном взаимопонимании с врачом, при несогласии пострадавшей или выраженном страхе.

При необходимости можно назначить седативные препараты.

Цель осмотра

• Получение материала для судебной экспертизы.

• Диагностика и лечение свежих повреждений.

• Диагностика и лечение воспалительного процесса в аногенитальной области.

• Профилактика, диагностика и лечение болезней, передающихся половым путем.

• Посткоитальная контрацепция, диагностика беременности.

• Выявление других следов насилия (психического, физического) или грубого отношения.

• Выявление изменений вследствие сексуального насилия, имевшего место задолго до обращения или имеющего хронический характер.

• Подтверждение возникшего подозрения на изнасилование.

• Оказание помощи пострадавшей в нормализации эмоционального фона и восстановлении уверенности в «нормальности» и целостности своего тела (у подвергшихся изнасилованию существенно нарушается представление о своем теле).

• Получение данных, позволяющих судить о возможности других жертв насилия (например, братьев или сестер пострадавшей).

• Уточнение необходимости дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.

Методика осмотра

После беседы с пострадавшей и сопровождающими ее лицами и сбора анамнеза всегда следует произвести общий осмотр. Он может быть важным дополнительным подспорьем для создания доверительных отношений с жертвой насилия, отвлечения внимания от аногенитальной области и тем самым уменьшения чувства страха. Следует обратить внимание на общее состояние пострадавшей, ее развитие, питание, ухоженность и особенно поведение во время осмотра. После общего осмотра приступают к осмотру аногенитальной области и в зависимости от его результатов, возраста пострадавшей и анамнестических данных при необходимости проводят гинекологическое исследование.

В препубертатном периоде инструментальное гинекологическое исследование показано лишь при:

• повреждениях аногенитальной области (независимо от этиологии):

• кровотечении из половых органов;

• подозрении на инородное тело влагалища;

• рецидивирующей инфекции аногенитальной области.

Если инструментальное исследование не показано, но необходим материал из влагалища для диагностических целей (исследование нативного препарата, выявление спермы, посев на питательную среду), его берут с помощью тонкого стерильного увлажненного ватного тампона или катетера для новорожденных.

Кольпоскопию или исследование с помощью зеркала у девушек выполняют по тем же показаниям, а также для приготовления мазков и взятия материала на посев.

У сексуально активных девушек (а также при возможной инфекции, передающейся половым путем) всегда проводят исследование в зеркалах с определением pH, приготовлением нативного препарата и микробиологическим исследованием влагалищного секрета. Дополнительно для исключения хламидиоза и гонореи проводят исследование с помощью ПЦР или лигазной цепной реакции — ЛЦР (если культуральное исследование, которое считается «золотым стандартом», невозможно), а также оценивают состояние влагалищной части шейки матки и готовят Паи-мазки.

Осмотр аногенитальной области

Необходим хороший источник света. Для более тщательного исследования важно иметь лупу или кольпоскоп.

Важно точно документировать получаемую информацию с помощью рисунков, фотографий или видеозаписи, так как невозможно заранее знать, понадобится ли она в дальнейшем для судебной экспертизы.

Для осмотра вульвы, соседних с ней областей и промежности, а также осмотра преддверия влагалища девушку просят лечь на спину, согнуть ноги (ноги можно фиксировать на подставках). Путем разведения (с помощью большого и указательного пальцев) или оттягивания больших половых губ (рис. 11-1) можно осмотреть преддверие влагалища во всех деталях, а также наружное отверстие уретры, парауретральную область, вход во влагалище, девственную плеву, дистальную часть влагалища, боковые стенки преддверия, ладьевидную ямку, заднюю спайку половых губ.

Область заднего прохода осматривают в положении пострадавшей на левом боку и в коленнолоктевом положении.

Если осмотр в положении пострадавшей лежа на спине недостаточно информативен, в частности не позволяет отчетливо разглядеть дорсальный край девственной плевы, пострадавшую следует также осмотреть в коленно-локтевом положении (рис. 11 -2) путем отведения ягодиц. Необходимость этого диктуется тем, что сомнения, возникающие при осмотре в положении лежа на спине, при исследовании в коленно-локтевом положении разрешаются (рис. 11-3), при этом диагностическое значение имеют лишь те изменения, которые сохраняются также и в коленно-локтевом положении (11-4).

Изменения, выявляемые при осмотре аногенитальной области

Чтобы выявить патологические изменения при осмотре аногенитальной области, необходимо знать нормальную картину и варианты нормального ее строения.

Возраст и период развития (период новорожденности, гормонального покоя, пубертатный период), а также методика осмотра (разведение или оттягивание больших половых губ, осмотр в коленно-локтевом положении), умение пострадавшей расслабиться влияют на морфологичсскую картину, в частности на вид девственной плевы и размер входа во влагалище (рис. 11-5).

I группа различные варианты нормы

У девочек в период гормонального покоя девственная плева тонкая, натянутая и ригидная, в то время как у девушек под влиянием эстрогенных гормонов она утолщается, становится мягкой и растяжимой.

Врожденное отсутствие девственной плевы не описано (исключение составляют случаи аномалий развития аногенитальной области).

• Кольцевидная (рис. 11-6) и полулунная девственная плева.

• Высокая, перегородчатая (вертикальная перегородка), микроперфорированная и решетчатая девственная плева.

• Гименальный придаток, остаток перегородки без рубцовой ткани.

• Выпуклая девственная плева без рубцовой ткани.

• Вентральная (выше линии, проведенной между 3 и 9 ч условного циферблата в положении исследуемой лежа на спине) втянутость девственной плевы (см. рис. 11-6).

• Периуретральные и перигименальные связки (рис. 11-7).

• Линия преддверия (светлая продольная линия в ладьевидной ямке).

• Продольные складки влагалища (начинаются на внутренней поверхности девственной плевы, где заметна ее выпуклость).

• Перианальный придаток на срединной линии (12-6 ч).

II группа: неспецифические изменения

Изменения, которые с учетом анамнеза и времени проведения осмотра можно интерпретировать как признаки изнасилования (манипуляции с гениталиями, пенетрация или попытка пенетрации) и которые, однако, могут быть вызваны и другими причинами:

• Покраснение, отек, ссадины на половых губах, в преддверии влагалища и на промежности в результате несчастного случая (рис. 11-8) или неспецифического инфекционного процесса в аногенитальной области.

• Бели, обусловленные неспецифическим вагинитом, инородным телом влагалища (при инородном теле влагалища нельзя исключить также сексуальное насилие).

• Кровотечение из половых органов при неспецифической инфекции, склерозирующем лишае (рис. 11-9), патологии уретры (рис. 11-10), инородном теле, преждевременном половом развитии центрального или периферического происхождения.

• Кожные заболевания: склерозирующий лишай, атопический дерматит и другие дерматозы, изъязвления.

• Изолированная неспецифическая эритема вульвы и области заднего прохода.

• Расширение сосудистой сети и усиление сосудистого рисунка в области преддверия влагалища.

• Рыхлость задней спайки, которая видна при сильном оттягивании больших половых губ во время исследования (рис. 11-11).

• Сращения краев половых губ (могуч возникать также в результате трения или вульвита).

• Изменение наружного отверстия уретры [расширение, пролапс слизистой оболочки (см. рис. 11-10)].

• Врожденные аномалии развития, в частности расщепление срединных структур тела (рис. 11-12).

• Утолщенная «ввернувшаяся» девственная плева, которая в норме расправляется в коленнолоктевом положении (см. рис. 11-3 и 11-4, с. 291).

• Трещины заднего прохода (часто отмечаются при запоре).

• Расширение заднего прохода калом, находящимся в ампуле прямой кишки, перемежающееся расширение заднего прохода.

• Усиленный «венозный рисунок» в области промежности при отсутствии геморроидальных узлов.

III группа изменения, вызывающие подозрение на изнасилование

Изменения, которые обнаруживают у изнасилованных детей, но которые могут быть вызваны и другими причинами:

• Острая эритема, отек или ссадины в области половых губ, преддверия влагалища (но не девственной плевы), задней спайки половых губ, промежности и заднего прохода при отсутствии анамнестических данных о несчастном случае.

• Втянутость девственной плевы, наличие зазубрины или расщелины на заднем ее крае, которые не достигают основания и имеют U- или V- образный вид и сохраняются как в положении на спине, так и в коленно-локтевом положении.

• Рубцовая ткань в области задней спайки половых губ, не переходящая на девственную плеву.

• Сращения в области девственной плевы и преддверия влагалища при отсутствии указаний на травму в анамнезе (рис. 11-13).

• Рубцы в перианальной области (могут наблюдаться и при болезни Крона или образоваться в результате хирургического вмешательства или других врачебных манипуляций).

• Расширенный задний проход в коленно-локтевом положении без приема седативных пре паратов, при «пустой» ампуле прямой кишки, отсутствии в анамнезе энкопреза, хронического запора и неврологических заболеваний. Ключевую роль для уточнения диагноза игра ст тщательно собранный анамнез.

Необходимо проявлять осторожность в интерпретации изменений, при которых в анамнезе отсутствуют указания на травму. Не следует однозначно трактовать как изнасилование:

• расширение входа во влагалище («зияющий вход во влагалище», «увеличенный вход во влагалище»);

• уменьшение дорсального края девственной плевы;

• утолщение и неровность краев девственной плевы;

• втянутость девственной плевы, наличие на ней зазубрины, которая придает девственной плеве U- или V-образный вид (без осмотра пациентки в коленно-локтевом положении), так как результаты осмотра зависят от положения пациентки, ее возраста, насколько она расслаб лена, методики осмотра.

Изменения, выявляемые в положении пациентки лежа на спине, следует уточнить, также осмотрев ее в коленно-локтевом положении.

Точное измерение диаметра входа во влагалище и ширины девственной плевы, в частности дорсального ее края, затруднительно, особенно если необходимо определить, равен ли он 1 мм или превышает эту величину, считающуюся большинством авторов минимально допустимой для неповрежденной девственной плевы.

IV труппа изменения, характерные для тупой или проникающей травмы

К изменениям, которые можно объяснить лишь прямой травмой (тупой или проникающей через девственную плеву или задний проход), относятся:

• свежий разрыв девственной плевы;

• кровотечение из девственной плевы или наличие в ней кровоизлияний;

• заживший разрыв девственной плевы, доходящий до ее основания;

• втянутость девственной плевы вплоть до основания, сохраняющаяся и в коленно-локтевом положении, отсутствие тканей между стенкой влагалища и ладьевидной ямкой (см. рис. 11-4, с. 292);

• отсутствие тканей дорсального края вплоть до основания девственной плевы на значительном участке, сохраняющееся и в коленно-локтевом положении (рис. 11-14);

• разрыв тканей перианальной области, достигающий наружного сфинктера заднего прохода (рис. 11-15).

Дополнительные исследования

Дальнейшая тактика в зависимости от данных анамнеза и осмотра включает следующие действия.

• Хирургическое вмешательство по поводу свежих повреждений.

• Судебно-медицинское освидетельствование.

• У девушек: тест на беременность, посткоитальная контрацепция.

• Исследование секрета с вульвы, из влагалища, полости рта, заднего прохода (в зависимости от анамнестических данных). Исследование нативного препарата, приготовленного из влагалищного секрета, на сперматозоиды, лейкоциты, эритроциты, трихомонады, грибы, «ключевые» клетки (бактериальный вагиноз), кокки и другие бактерии. Окраска по Граму. Обязателен посев секрета, так как лишь выделение культуры возбудителей имеет 100% специфичность (дифференциальный диагноз включает инфекцию, имевшуюся до травмы). При невозможности выделить культуру прибегают к ПЦР или ЛЦР (для выявления хламидий или гонококков). При отсутствии необходимости в профилактическом лечении эти исследования повторяют через 3 нед, при рецидиве — сразу.

Оценка вероятности изнасилования

Достоверное изнасилование*

• Признание, сделанное насильником, и/или свидетельства очевидцев.

• Изменения IV группы при отсутствии указаний в анамнезе на травму (при ранении типа посажения на кол повреждается не только девственная плева, но преддверие влагалища.

• Обнаружение сперматозоидов или спермы (кислая фосфатаза).

• Беременность (насильственная пенетрация).

• Получение культуры гонококков при посеве материала из влагалища (рис. 11-16), глотки, заднего прохода (при положительном результате ПЦР или ЛЦР необходимо подтвердить диагноз получением культуры возбудителя).

• Сифилис (если заражение произошло не в перинатальном периоде).

• ВИЧ-инфекция (если заражение произошло не в перинатальном периоде и не в результате контакта с инфицированным материалом).

• Фотографии или видеозапись изнасилования.

• Серологические исследования на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С.

• Культуральное исследование на вирус простого герпеса (материал берут из очагов поражения).

• Исследование на ВИЧ (остроконечные кондиломы).

Подход к профилактическому назначению антибиотиков индивидуальный с учетом анамнеза, результатов осмотра, риска заражения венерической болезнью. Вопрос о профилактике ВИЧ-инфекции решают совместно с врачом-инфекционистом.

Вероятное изнасилование

• Подробное описание факта изнасилования пострадавшей, воспроизводимое в деталях при повторном опросе, или одинаковые показания нескольких пострадавших независимо от телесных повреждений.

• Изменения III группы при отсутствии указаний в анамнезе на травму- (рис. 11-17).

• Выделение и культивирование хламидий в клеточных культурах (если выделение в клеточных культурах невозможно, прибегают к исследованию с помощью ПЦР или ЛЦР) при исключении перинатального заражения (в США достоверным признаком инфекции в прспубсртатном периоде считается лишь положительный результат культивирования).

• Трихомоноз у ребенка (если заражение произошло не в перинатальном периоде).

Гипотетическое изнасилование

• Изменения II группы, сочетающиеся с изменениями в поведении (например, сверхсексуальное поведение), даже если ребенок не указывает на изнасилование.

• Герпесвирусы типа 1 и 2, выделенные из генитальных очагов поражения у ребенка, у которого отсутствуют в анамнезе указания на изнасилование и нет других изменений в аногенитальной области (дифференциальный диагноз: аутоинокуляция при герпетическом гингивостоматите).

• Остроконечные кондиломы при отсутствии других изменений аногенитальной области, а также признаков венерических болезней, изменений в поведении и указаний на изнасилование в анамнезе (рис. 11-18).

• Показания маленького ребенка, которые он не детализирует и не может воспроизвести и которые соответствуют его возрасту- и стадии развития или сообщаются им в ответ на наводящие вопросы.

Отсутствие достоверных признаков изнасилования

• Отсутствие изменений в аногенитальной области, поведении ребенка, а также анамнестических данных об изнасиловании и свидетелей.

• Неспецифические изменения, которые могут быть обусловлены не только сексуальным насилием, но и другими причинами, отсутствие анамнестических данных об изнасиловании и изменений в поведении.

• Возможность изнасилования и неспецифические изменения в поведении при отсутствии анамнестических данных об изнасиловании.

• Изменения, соответствующие анамнестическим данным (указание на травму), которые не вызывают сомнений.

Дополнительные сведения

Существуют формы изнасилования, в том числе с повреждениями, после которых не остается следов.

Важное значение имеет время, прошедшее от момента изнасилования до осмотра пострадавшей. Процесс заживления зависит от глубины повреждения: свежие поверхностные повреждения заживают быстро, путем регенерации, обширные и глубокие повреждения — путем репарации (с образованием рубцов).

С помощью одних лишь повреждений, выявленных при осмотре, без анамнестических сведений об изнасиловании, без специфических изменений, в том числе при лабораторном исследовании (например, болезни, передающиеся половым путем), редко удается доказать факт изнасилования.

Следует помнить, что отсутствие изменений при осмотре тела недостаточно, чтобы исключить факт изнасилования.

Оценка психического состояния жертвы и ее социального окружения

Во всех случаях, когда речь идет об изнасиловании, необходимы квалифицированное исследование психического состояния жертвы и оценка ее социального окружения.

Дальнейшие мероприятия

При возникновении подозрения на изнасилование следует обратиться за консультацией к опытному специалисту. Это необходимо не только для того, чтобы ребенку было назначено наиболее рациональное обследование с минимальной травмой для его психики, но и для того, что разделить бремя ответственности за возможные последствия.

Важно сотрудничество с многопрофильной группой поддержки детей и учреждением, оказывающим консультативную помощь жертвам изнасилования, ввиду тесной их связи с различными организациями, занимающимися этой проблемой (местное управление по делам молодежи, семейная консультация), а также с гражданско- правовыми и уоловно-правовыми учреждениями. Вопрос о заявлении об изнасиловании в правоохранительные органы зависит от конкретных обстоятельств и местного законодательства.

Всегда следует позаботиться об оказании психологической поддержки жертве изнасилования с учетом ее возраста, а также при необходимости ее родителям и близким ей людям (братья, сестры). Часто бывает необходима длительная психотерапия.

11.5. Заключение

Несмотря на то что изменения половых органов, выявляемые при осмотре, сами по себе редко служат доказательством изнасилования, они являются важной составной частью многогранного лечебно-диагностического процесса.

Без подтверждения жертвой трудно или почти невозможно доказать факт изнасилования.

Целью доказательства факта изнасилования является, с одной стороны, защита жертвы от дальнейшего насилия, с другой — ограждение ее от дополнительной психической травмы в результате поспешных, непрофессиональных действий, многократных опросов и осмотров, а также осуждающего отношения окружающих к пострадавшей.

Однако основной целью является действенная профилактика сексуального насилия в семье, детском саду, школе, обществе в целом, и каждый из нас может внести в это свою лепту.

Литература

Adams J.A. Medical evaluation of suspected child sexual abuse: it's time for standardized training, referral centers and routine peer review // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. —1999. - Vol. 153. -P. 1121-1122.

Adams JA. Evolution of a classification scale: medical evaluation of suspected child sexual abuse // Child Maltreat. - 2001. - Vol. 6. - P. 31-36.

Adams JA., Harper K., Knudson S. A proposed system for the classification of anogenital findings in children with suspected sexual abuse // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. — 1992. - Vol. 5. - P. 73-75.

Adams JA. Harper K., Knudson S., Revilla J. Examination findings in legally confirmed child sexual abuse: it's nonnal to be nonnal // Pediatrics. — 1994. — Vol. 94. - P. 310-317.

American Academy of Pediatrics. Sexually transmitted diseases // Red Book: Report of the Coimnittee on Infectious Diseases / Ed. G. Peter. — 24tli ed. — Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 1997. —P. 108— 116.

American Academy of Pediatrics Coimnittee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children: subject review // Pediatrics. — 1999. — Vol. 103. - P. 186-191 (http://vww.aap.org/ policy/ re9819.html).

American Academy of Pediatrics: Coimnittee on Child Abuse and Neglect and Coimnittee on Children with Disabilities. Assessment of maltreatment of children with disabilities // Ibid. - 2001. - Vol. 108. - P. 508-512 (http:// www.aap.org/policv/0064.html).

APSAC's Coimnittee on the Interpretation of Physical Findings in Sexual Abuse. Glossary of Terms and the Interpretation of Findings for Child Sexual Abuse Evidential' Examination. American professional society on the abuse of children (APSAC), 1998.

Atabaki S., Paradise J. The medical evaluation of the sexually abused child: lessons from a decade of research // Pediatrics. - 1999. - Vol. 104. - P. 178-186.

Bays J Conditions mistaken for child sexual abuse // Child Abuse. Medical Diagnosis and Management / Ed. R.M. Reece. — 2th ed. — Philadelphia; Baltimore; N.Y.; Lond.: Williams and Wilkins, 2001. - P. 287-306.

Bays J., Jenny C Genital and anal conditions confused with child sexual abuse trauma // Am. J. Dis. Child. — 1990. - Vol. 144. -P. 1319-1322.

Beck-Sague CM, Solomon F. Sexually transmitted diseases in abused children and adolescent and adult victims of rape: review of selected literature // Clin. Infect. Dis. —1999. - Vol. 28. - P. 74-83.

Berenson A.B. A longitudinal study of hymenal morphology in the first 3 years of life // Pediatrics. — 1995. — Vol. 95. - P. 490-496.

Berenson A.B. Nonnal anogenital anatomy // Child Abuse Negl. - 1998. - Vol. 22. - P. 589-596.

Berenson A.B., Chacko AIR., Wiemarm CM. et al. A case-control study' of anatomic changes resulting from sexual abuse // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 182. -P. 820-834.

Berenson A.B., Chacko M.R., Wiemann CM. et al. Use of hymenal measurements in the diagnosis of previous penetration//Pediatrics. - 2002. - Vol. 109. - P. 228-235.

Bowen K. Child abuse and domestic violence in families of children seen for suspected sexual abuse // Clin. Pediatr. —2000. - Vol. 39. - P. 33-40.

Bowen K., Aidons MB. Medical evaluation of sexual abuse in children without disclosed or witnessed abuse //

Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 1999. - Vol. 153. - P. 1160- 1164.

Centers tor Disease Control and Prevention. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. - 1998. - Vol. 47. - P. 1-111.

Christian C, Lavette J., De Jong A.R et al. Forensic evidence findings in prepubertal victims of sexual assault // Pediatrics. - 2000. - Vol. 106. - P. 100-104.

Dinkelacker R. Das Fehlen von korperlichen Zeichen nach sexuellem Missbrauch von Madchen // Padiatr. Prax. —1998.-Bd54.-S. 281-287.

Emans S.J. Physical Examination of the child and adolescent // Evaluation of the Sexually Abused Child. A Medical Textbook and Photographic Atlas / Eds A. Heger, S.J. Emans, D. Muram. - 2th ed. - N.Y.; Oxford: Oxford University' Press, 2000. - P. 57-78.

Establishing a medical research agenda for child sexual abuse: An Invitational Conference. Solitude. Utah. USA. May 16-17, 1997. Proceedings // Child Abuse Negl. -1998. - Vol. 22. - P. 467-660.

Finkel MA., De Jong A.R. Medical findings in child sexual abuse // Child Abuse: Medical Diagnosis and Management / Eds R.M. Reece. S. Ludwig. — 2nd ed. — Philadelphia; Baltimore; N.Y., Lond.: Lippincott; Williams and Wilkins, 2001. -P. 207-228.

Hammerschlag MR. The transmissibility of sexually' transmitted diseases in sexually abused children // Child Abuse Negl. - 1998. - Vol. 22. - P. 623-635.

HerbstM, Zeiguer N. Hallazgos en ninas y puberes sex- ualmente abusadas // Rev. Soc. Arg. Ginecol. Infant. —1999. - Vol. 6. -P.3-14.

Hennann B. Sexueller Kindesmissbrauch: Bedeutung und Stellenwert der medizinisch-somatischen Diagnostik // Korasion. - 1999. - Vol. 14. - P. 25-30.

Hermann B. Sexueller Kindesmissbrauch (http:// vwvv.kindesmisshandlung.de).

Hobbs C.J., Hanks H. G.L, Wynne J.M. Child abuse and neglect // A Clinician's Handbook. — 2nd ed. — Edinburgh; Lond., Madrid; Melbourne; N.Y.; Tokyo: Churchill Livingstone, 1999.

Ingram DM, Everett ED., Ingram D.L. The relationship between the transverse hymenal orifice diameter by the separation technique and other possible markers of sexual abuse // Child Abuse Negl. - 2001. - Vol. 25. - P. 1109— 1120.

Kaplan D. J J’., Feinstein RA., Fisher MM et al. Committee on Adolescence. Care of the adolescent sexual assault victhn // Pediatrics. - 2001. - Vol. 107. - P. 1476— 1479.

Kellogg N.D., Parra J.M., Menard S. Children with anogenital symptoms and signs referred for sexual abuse evaluations // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 1998. - Vol. 152. - P. 634-641.

Кетре С.Н. Sexual abuse, anoüier hidden pediatric problem: the 1977 C. Anderson Aldrich lecture // Pediatrics. — 1978.-Vol. 62. - P. 382-389.

Kerns D.L. Establishing a medical research agenda for child sexual abuse. Historical perspective and executive summary // Child Abuse Negl. - 1998. - Vol. 22. - P. 453- 465.

Lauritsen Л.К., Meldgaard K, Charles A.I', medical examination of sexually abused children: medico-legal value // J. Forensic. Sci. - 2000. - Vol. 45. - P. 115-117.

McCann J., Kerns D.L. The Anatomy of Child and Adolescent Sexual Abuse. A CD-ROM Atlas/Reference. St. Louis, Missouri: InterCorp Inc. 1999. Info:

McCann J., Wells R., Simon M., I oris J. Genital findings in prepubertal girls selected for nonabuse: a descriptive study // Pediatrics. - 1990. - Vol. 86. - P. 428-439.

Muram I)., Laufer MR. Limitations of die medical evaluation for child sexual abuse I I J. Reprod. Med. — 1999. — Vol. 44. - P. 993-999.

Navrati! F. Sexuelle Ausbeutung von Madchen: Prob- lematik, Schwierigkeiten und Grenzen der klinischen Diagnose I I Korasion. - 1995. - Bd 10. - S. 17-20.

Navrati! F. The genital examination in suspected child sexual abuse: a diagnostic dilemma // Ann. NY Acad. Sci. — 1997. - Vol. 816. -P. 414-421.

Siegel R.M, Schubert C.J., Myers PA., Shapiro RA. The prevalence of sexually transmitted diseases in children and adolescents evaluated for sexual abuse in Cincinnati: rationale for limited STD testing in prepubertal girls // Pediatrics. - 1995. - Vol. 96. - P. 1090-1094.

Theodore A.D., Runyan D.K A medical research agenda for child maltreatment: negotiating the next steps // Ibid. -1999. - Vol. 104. -P. 168-177.

Wynne J.M., Ffobbs C.J. Examination of children who might have been sexually abused // Arch. Dis. Child. —2000. - Vol. 82. - P. 268.

Предыдущая
Страница
Следующая
Страница