Атлас детской и подростковой гинекологии. Вольф А.С., Миттаг Ю.Э.

Глава 10. Применение контрацептивных средств

10.1. Введение

Отделение сексуальности от деторождения стало нормой в современном обществе. Однако часто забывают, что это отделение представляет собой проект на всю жизнь, который требует все новых решений и учебных процессов и при котором действует сложный комплекс биологических, психологических и социальных факторов.

Проект «Предупреждение беременности» начинается обычно в подростковом возрасте. При этом контрацепция является формой поведения, которую следует освоить юношам и девушкам. Проект согласуется с другими процессами, направленными на приобретение знаний и опыта (Bitzer, 1973), такими, как:

• изменение тела;

• изменение семьи;

• приобретение новых связей;

• первые опыты интимности;

• школьное и профессиональное обучение;

• поиск идентичности.

В этом смысле консультация по вопросам контрацепции является уже не передачей информации о методах предупреждения зачатия, а представляет собой рабочий союз, при котором юноша или девушка и специалист желают достичь определенных целей, связанных с поддержанием здоровья. Причем следует отличать всеохватывающие, глобальные цели от конкретных, частных. Глобальные цели

• Развитие удовлетворительной самодетерминированной сексуальности.

• Самостоятельное регулирование и сохранение плодовитости.

• Формирование и развитие осознанного «здорового» поведения.

Частные цели

• Предупреждение нежеланной беременности с минимальным риском для здоровья.

• Профилактика болезней, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции.

• Защита от сексуального насилия.

• Оказание помощи, поддержки и лечение в тех случаях, когда возможно вынашивание беременности (Bitzer, 1992).

10.2. Эпидемиологические данные о сексуальном поведении девушек и применении контрацептивов

ДЛЯ достижения обозначенных выше целей необходимо иметь некоторые знания о восприятии, установках, убеждениях и намерениях, связанных с сексуальностью, риском заражения ВИЧ- инфекцией и применением средств защиты (Bitzer, 1994).

В связи с этим в Швейцарии было проведено исследование, в котором приняли участие 2075 девушек и 2208 юношей в возрасте от 16 до 20 лет. Оно было основано на компьютеризированном опросе, построенном по модульному принципу. Ниже приводятся результаты этого опроса.

Сексуальные переживания и сексуальный опыт

К моменту проведения опроса 52,6% девушек и 50,4% юношей в возрасте 16—20 лет имели опыт половых сношений. Однако это не означает, что те, у кого отсутствовал такой опыт, не испытывали сексуальных переживаний. У большинства из них имелся тот или иной опыт. Формирование сексуальности происходит ступенчато, в соответствии с индивидуальным ритмом.

Возраст первого опыта половой жизни зависит не только от степени развития индивидуума, но и от особенностей воспитания. Учащиеся, рано сталкивающиеся с миром взрослых и более независимые в финансовом отношении, раньше начинают половую жизнь по сравнению со сверстниками и сверстницами в школе. К разнице в поле следует подходить дифференцированно. Что касается подростков, которые к 17 годам приобретают опыт половой жизни, то уже несколько лет как наметилась тенденция выравнивания между юношами и девушками и в целом стабилизации или снижения их доли.

Однако интересно друое различие: девушки ведут более упорядоченную половую жизнь, чем юноши. Так. регулярную половую жизнь ведут 62% девушек и 39% юношей из числа имеющих опыт половой жизни. Количество половых партнеров у юношей больше, чем у девушек: более 4 половых партнеров имели 9% опрошенных девушек и 23% юношей. Постоянный половой партнер имелся у 53,7% девушек и 41% юношей. Из этого можно заключить, что юноши более склонны переживать сексуальные ощущения как приключение, в то время как в сексуальных отношениях девушек важное место занимают чувства и нежность.

В связи со сказанным выше примечательно, что 13,8% девушек и 3,1% юношей указывают, что стали жертвами сексуального насилия. Но лишь половина из них имела возможность сообщить об этом кому-либо.

Особое внимание в этом исследовании было уделено ситуативным факторам, связанным с первым половым сношением. В отличие от юношей девушки чаще имеют более старшего полового партнера. Примечательно, что при первом половом сношении, которое не переходит в прочную связь, половой партнер, как правило, бывает старше девушки. Из этого следует, что существует асимметрия в «соотношении сил» и что мужчины чаще оказываются инициативнее.

Четверть юношей впоследствии не может точно вспомнить обстоятельств первого полового акта. Не последнюю роль в объяснении этого факта играет употребление алкоголя или наркотиков во время полового контакта, особенно когда юноша при этом не старше 15 лет.

Половина девушек и три четверти юношей бывают довольны первым половым актом. Однако немалая часть молодых людей испытывает разочарование.

У 4 из 5 девушек первый половой контакт происходит на фоне прочной связи, в то время как она имеет место лишь у 3 из 5 юношей. При случайной связи более двух третей юношей и девушек испытывают трудности в общении с половым партнером как до, так и после полового акта.

Применение контрацептивов и принципы безопасного секса

86% опрошенных девушек сообщили, что при первом половом сношении использовали МИНИ- ПИЛИ или презерватив либо и то и друое. 20-25% юношей и девушек, имеющих опыт половой жизни, не прибегали к средствам безопасного секса один раз или более. Далее мы увидим, что девушки во время полового акта с новым половым партнером менее строго придерживаются правил безопасного секса: если при первом половом акте презервативом пользуются 75% девушек, то при последнем половом акте этот показатель составлял уже 60%; среди юношей презервативом пользовались 76%.

Особое значение имеют данные, касающиеся применения презерватива. Трудности при надевании презерватива испытали 23,9% девушек и 11,3% юношей, примерно 7% опрошенных сообщили о разрыве презерватива или его соскальзывании, а 7—10% — о трудностях в приобретении.

О «таблетках следующего дня» знали 89% девушек и 75% юношей, однако применяли их в исключительных случаях.

Результаты исследования показывают, что девушки ценят такие качества, как близость, верность, познание другого человека, в то время как юноши больше ищут удовлетворения сексуального желания, спонтанного полового акта. В жизни девушек важное место занимают чувства, в то время как юноши больше ценят сексуальное наслаждение. Не следует, однако, забывать, что как для девушек, так и для юношей в половых отношениях на первом месте находятся чувства, нежность и эмоциональная связь.

10.3. Подростковый период как индивидуальный процесс

Девушки переживают типичные конфликты, связанные с развитием, которые оказывают влияние на применение ими контрацептивов. К таким конфликтам относятся:

• Основной конфликт, связанный со стремлением к независимости и автономии. С одной стороны, подростки существенно зависят от семьи, своего социального и рабочего окружения, с другой — они стремятся к самоутверждению, самостоятельности, от них требуют самостоятельного принятия решений и готовности нести ответственность за свои решения и поступки.

• Конфликт идентичности, обусловленный несоответствием мнения окружающих о подростке его собственному мнению о себе. Из семьи подростка исходят установки и примеры для отождествления. Родители были для подростка моделью идентификации. Они дают подростку план действий в виде высказываний типа «ты станешь врачом», «ты будешь самостоятельным», «тебе лучше сделать так» и т. д. Наряду с этой предписанной идентичностью возникает новая, которая основана на наблюдениях подростка за окружающим миром, на собственном опыте и мыслях.

• Конфликт между собственным телом и идеалом. Под влиянием внутренних и внешних факторов у подростка формируется представление о том, каким должно быть тело, какие формы и особенности оно должно иметь, о некоем идеале. В то же время они переживают, видя реальные изменения, происходящие с их телом, и таким образом возникает конфликт между идеалом и реальностью. Этот конфликт может повлиять на поведение подростка, стать причиной различного воздействия на свое тело Развитие этой «субъективной анатомии» оказывает решающее влияние на отношение подростка к методам контрацепции.

10.4. Применение контрацептивов девушками

Цель консультирования девушек по вопросам контрацепции заключается в том, чтобы помочь им найти оптимальный метод предохранения от беременности.

Для осуществления этой цели врач должен уметь выстроить функциональную связь между подростком как личностью, ситуацией и методом.

• Во-первых, врачу предстоит выяснить желание девушки и ее представление о методах контрацепции. Кроме того, следует составить представление о соматическом и психосоциальном риске, связанном с предупреждением беременности (личность).

• Во-вторых, следует получить по возможности больше информации, связанной с половой жизнью девушки (ситуация).

• В-третьих, необходимы знание о методах контрацепции и достаточный опыт их применения, особенно у девушек (метод).

Индивидуальные потребности и особенности юных пациенток

Девушки обращаются за консультацией с различными ожиданиями и различным уровнем знаний. Иногда они приходят к врачу, уже решившись на тот или иной метод, а иногда бывают полны сомнений и вопросов. Выяснить желание девушки и ее представление о контрацепции можно, задав ей следующие вопросы:

• Какие методы контрацепции известны пациентке, о каких она хотела бы получить информацию?

• Решилась ли пациентка на какой-либо конкретный метод?

• Каковы представления пациентки о преимуществах и недостатках рассматриваемых методов?

• Каковы ощущения и оценки пациентки, какие методы она предпочитает, а какие не приемлет?

Вторым шагом выясняют особенности пациентки, ее ресурсы, степень риска. Для этого еле дуст прежде всего собрать соматический анамнез:

• указание на сердечно-сосудистые заболевания и тромбоэмболический синдром у членов семьи и близких родственников;

• указание на опухолевые заболевания у членов семьи и близких родственников;

• перенесенные инфекции половых путей и другие инфекционные заболевания;

• беременность в прошлом, ее течение:

• особенности менструального цикла.

После получения этих сведений приступают к осмотру. Определяют массу тела, артериальное давление, цвет кожи, особенности развития тела, наличие признаков инфекции и т. д.

Далее обращают внимание на когнитивные особенности, особенности поведения, выясняют психосоциальный анамнез:

• происхождение, образование;

• знания о сексуальности и методах контрацепции;

• стрессовые ситуации в семье, школе, в отношениях со сверстниками;

• тип поведения (спонтанный, импульсивный, устойчивый, предсказуемый).

Особенности образа жизни

Особенностью подросткового возраста является то, что в этом возрасте начинает проявляться половая активность, подростки нередко вступают в половые отношения. Начало половой жизни проявляется по-разному. На одном полюсе этого разнообразия находится устойчивая, интенсивная и глубокая половая связь, на друом — поиск и частая смена полового партнера, желание экспериментировать. Между этими двумя полюсами находится широкий спектр отношений, когда относительно устойчивая и длительная связь прерывается, после чего следуют кратковременные, часто спонтанные половые отношения (Wellings u. Field, 1996).

Преобладающие модели сексуального поведения подростков для разных культур различны. Для одних это модель нового романтического идеала любви, при котором все желания фокусируются на одной личности, для других это идеал независимых отношений или «имения поклонника». «Холодность» («coolness») при этом также является важным идеалом или нормой поведения.

Исходя из этих особенностей, даются рекомендации, касающиеся сексуального поведения и применения контрацептивов.

При осмотрительном вступлении в половую связь, которая длится относительно долго и при которой партнеры, прежде чем начать практиковать коитус, пробуют различные формы сексуального сближения, часто с самого начала имеется высокая мотивация к надежному предохранению от беременности. Страх вступления в половую связь и аконтактность, с одной стороны, и частая смена полового партнера — с друой, требуют более активного разъяснения методов контрацепции.

Важный аспект образа жизни подростка касается его потребности скрыть свою интимную жизнь от окружающих, т.е. не давать о ней какой-либо информации. В этой ситуации также важно активное обсуждение вопросов сексуальности и предупреждения беременности (Bitzer, 1992).

Методы контрацепции, применяемые подростками

При выборе метода контрацепции следует обсудить с подростком особенности метода, его преимущества и недостатки.

Пероральные контрацептивы

Важной особенностью ПК является их высокая эффективность. При правильном их применении достигается почти 100% эффективность.

«Теоретическому» индексу Перла 0,2 соответствует крайне вариабельный показатель «контрацептивной неудачи» (наступление беременности) в различных популяциях.

Елагоприят ный эффект контрацептивов

ПК дают ряд благоприятных эффектов. Так, они вызывают уменьшение кровопотери во время менструации, степени выраженности дисменореи, проявлений гиперандрогении (уревая сыпь, гирсутизм), количества функциональных кист яичника, благоприятно влияют на течение мастопатии, синдрома поликистозных яичников, эндометриоза, оказывают протективное действие на эндометрий и яичники, уменьшая риск развития рака (Teich- mann, 1966). Эти благоприятные эффекты отмечаются у довольно большой части пациенток.

Риск для здоровья

Рассматривая опасность контрацептивов для здоровья, мы выделяем доказанный и возможный риск их применения.

Доказанный риск

Доказан риск применения ПК в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

Тромбоэмболической синдром и инфаркт миокарда

Изменения свертывающей системы и сосудистой стенки приводят к тому, что риск тромбоза глубоких вен возрастает в 2—4 раза (Vessey et al., 1986). Однако абсолютное число пациенток довольно мало. Частота случаев тромбоза глубоких вен у не принимающих ПК составляет 1—2:10 000. У принимающих ПК этот показатель составляет 4- 6:10 000 (Vessey et al., 1977).

Риск инфаркта миокарда у взрослых женщин, принимающих ПК, увеличивается в 2—6 раз. Однако при применении современных мини-пилей, особенно содержащих новые гестагенные препараты, такого отчетливого увеличения частоты случаев инфаркта миокарда не наблюдается (Stampfer et al, 1990). Следует отметить, что учащение случаев инфаркта миокарда обусловлено не развитием атеросклеротических изменений в коронарных артериях, а их тромбозом или функциональными изменениями (Erikson, 1966).

Кроме того, имеются дополнительные факторы риска, которые различны для разных сердечнососудистых заболеваний. Слабая корреляция отмечается между частотой тромбоза грубоких вен и курением (Petitti et al., 1978), а также избыточной массой тела и варикозным расширением вен нижних конечностей (Royal College of General Practitioners, 1978). Существует зависимость между частотой осложнений и дозой эстрогенов, во всяком случае эстрадиола, начиная с дозы 50 мкг и выше. Вопрос о влиянии типа гестагенных препаратов является спорным. В 4 исследованиях было выявлено незначительное увеличение частоты тромбоза глубоких вен при приеме дезогестрела и гестодена по сравнению с левоноргестрелом (Bloemenkamp et al., 1955; Kay u. Hannaford, 1988; Spitzer et al., 1996; WHO collaborative study of Cardiovascular Disease in Steroid Hormone Contraception, 1995).

Обсуждаемые далее данные являются противоречивыми и потому клиническое значение их весьма спорно. Эти данные не позволяют нам дать какие-либо общие рекомендации по применению гестагенов (Farmer u. Preston, 1955; Speroff и. De Chemey, 1993). Основную роль в развитии тромбоза глубоких вен играет генетическая предрасположенность. У женщин с группой крови 0(1) риск тромбоэмболических осложнений меньше, чем у женщин с другими группами крови (Jick et al., 1969). Обнаружение врожденных нарушений свертывания крови у женщин с тромбоэмболическими осложнениями, принимающих ПК, позволяет по-новому взглянуть на патогенез этих осложнений (Vandenbroucke et al., 1994). Дефект фактора V лейденского, обусловливающий резистентность к активированному протеину С, отмечается у 20% женщин с тромбозом глубоких вен. Выявлена связь этого дефекта с осложнениями, вызываемыми ПК (Koster et al., 1993). Так, у женщин, принимающих ПК. у которых нет этого дефекта, риск тромбоза глубоких вен, как уже было сказано, возрастает в 4 раза. У женщин с дефектом этого фактора, которые не принимают ПК, риск повышен в 8 раз, а у женщин, у которых имеется дефект фактора V лейденского и которые принимают ПК, риск повышен в 30—50 раз (Vandenbroucke et al., 1994). Причем это отягощающее действие ПК на частоту тромбоза глубоких вен не зависит от длительности приема препаратов. Важно выяснить семейный анамнез. Лабораторный скрининг по фактору V лейденскому нецелесообразен (Winkler, 1966).

Инфаркт миокарда и инсульт обнаруживают отчетливую связь с дополнительными факторами риска, в частности с курением, избыточной массой тела и нарушением жирового обмена, а также с сахарным диабетом и артериальной гипертензией (Croft u. Hannaford, 1989; Jick et al., 1969). Увеличения частоты летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний среди девушек до 18 лет в результате применения ПК не отмечено ни в одной стране, в которой изучался этот вопрос (Vessey et al., 1977).

В заключение можно сказать, что применение ПК девушками является в целом безопасным методом предохранения от беременности, если не считать тех из них. у кого отягощен семейный анамнез или имеются факторы риска сердечнососудистых заболеваний, связанные с нездоровым образом жизни.

Возможный риск

Возможные факторы риска касаются рака шейки матки и молочной железы. В настоящее время обсуждается также вопрос о возможном риске остеопороза, связанном с приемом ПК.

Рак шейки матки

В проспективном исследовании, проведенном Vessey (1983), было показано увеличение частоты рака шейки матки с 1.9:1000 у принимающих ПК в течение более 8 лет по сравнению с 0,6:1000 при применении внутриматочных средств (ВМС). Другие исследователи, которые проанализировали стандартизированные данные, повышения риска не выявили (Clarde et al., 1985: Swan u. Brown, 1981), за исключением Харриса, который после стандартизации выявил повышение риска рака шейки матки у принимающих ПК в 2,1 раза (Hams et al., 1980). Наиболее значимыми факторами риска рака шейки матки были количество половых партнеров и курение. Образ жизни молодых людей усуубляет эти факторы риска, поэтому, назначая ПК, мы тщательно обследуем девушек для раннего выявления рака шейки матки. Дисплазия шейки матки не является противопоказанием к приему ПК.

Рак молочной железы

Что касается рака молочной железы, то он послужит нам отправной точкой в рассуждениях о беременности как биологическом эксперименте. У женщин, у которых первая беременность наступила в возрасте до 18 лет, риск рака молочной железы на протяжении последующей жизни составляет лишь треть от риска у женщин, которые впервые забеременели после 35 лет. С другой стороны, этот риск лишь на 20% превышает риск рака молочной железы у никогда не беременевших женщин (Кау, 1996).

Иными словами, у женщин, имевших беременность, риск заболеть раком молочной железы меньше, чем у родивших после 35 лет, но не беременевших до этого возраста. Затем риск снова повышается, т.е. влияние первой беременности неоднозначно и зависит от возраста женщины, при этом беременность из фактора, припятствующего развитию рака молочной железы, может превратиться в фактор, способствующий его развитию.

Эпидемиологические исследования показали, что прием ПК не влияет на частоту развития рака молочной железы у женщин всех возрастных групп (Кау, 1996). Последние данные Совместной группы по изучению влияния гормональных факторов на развитие рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1996) показали, что риск у принимающих ПК в 1,24 раза выше, чем у не принимающих (доверительный интервал 1,15—1,33). При прекращении приема ПК риск вначале остается повышенным, затем постепенно снижается и через 10 лет оказывается таким же, как у не принимающих ПК. Рак молочной железы у женщин, принимающих или принимавших ПК, клинически протекает более «благоприятно», чем j женщин, никогда не принимавших ПК (Beral u. Reeves, 1996).

Обобщая имеющиеся данные, можно утверждать, что ПК не повышают риск развития рака молочной железы, но могут ускорить его проявление. Если бы ПК вызывали рак молочной железы то его частота у принимающих эти препараты была бы повышенной, однако это не так.

При консультировании пациентов особое значение имеют следующие эпидемиологические данные: частота рака молочной железы у женщин молодого возраста (15—30 лет) невелика и составляет 2-3 случая на 100 000 женщин в год (Cancer incidence in five Continents, 1982). Смертность от рака молочной железы у молодых женщин также низкая. Так, в Великобритании она составляет 6 случаев на 1 млн женщин в возрасте 15-29 лет, в то время как среди женщин в возрасте от 15—49 лет этот показатель составляет 14:100 000 (Cancer Research Campaign Factsheet 6.1, 1993). По сравнению с этими данными частота рака молочной железы среди женщин в возрасте 50-69 лет равна 227:100 000. а смертность от него - 102:100 000, т.е. почти в 1000 раз выше, чем у молодых женщин.

Если рассмотреть абсолютный риск рака молочной железы, можно прийти к следующему заключению. Учитывая трехкратное повышение риска у женщин моложе 35 лет. принимающих ПК. рост числа заболевающих раком молочной железы составляет 1 случай на 7000 женщин (при допущении о значительном повышении риска). По данным других исследований, этот показатель выше и составляет 1,7. Это означает, что на 14 000 принимающих ПК будет регистрироваться еще 1 случай заболевания в год. Таким образом, абсолютный риск заболеть раком молочной железы у принимающих ПК небольшой.

В заключение можно утверждать, что прием ПК не увеличивает риск рака шейки матки и молочной железы. Незначительное увеличение риска, отмечаемое при рассмотрении абсолютного числа заболевших, можно предупредить тщательным отбором пациентов при назначении ПК.

Влияние на плотность костной ткани

Возможность влияния ПК на плотность костной ткани требует обсуждения исходя из того, что у женщин после менопаузы прием этинилэстрадиола в дозе 15 мкг приводит к остеопорозу. При дозе 15—25 мкг/сут плотность костной ткани не изменяется. Прием препарата более 25 мкг/ сут вызывает увеличение массы костной ткани (Jensen etal., 1991).

В недавно опубликованном обзоре говорится об увеличении массы костной ткани при приеме малых доз этинилэстрадиола. Об увеличении массы костной ткани при применении этинилэстра- диола сообщается в 9 из 13 исследований, в остальных 4 такой эффект не выявлен, но не сообщается также и об обратном эффекте (Kuohung et al., 2000).

Осложнения и побочные эффекты

Субъективные побочные эффекты

К субъективным побочным эффектам относятся неприятные ощущения у пациентов в разных частях тела и психический дискомфорт. Они обусловлены приемом стероидов или приписываются ему пациентками. Наиболее часто пациентки жалуются на чувство переполнения желудка, прибавку в массе тела, головную боль, тошноту, снижение либидо. Аналогичные симптомы отмечены у пациенток, принимавших плацебо (Teich- mann, 1966).

Нарушение менструальной функции

Прием ПК в основном благоприятно сказывается на менструальном цикле, хотя в первое время возможно кровотечение между менструациями, из-за которого пациентки отказываются от этих препаратов (Royal College of General Practitioners, 1974).

Особенности применения пероральных контрацептивов у девушек

ПК являются надежным и удобным средством предохранения от беременности, не зависящим от полового партнера и не влияющим на сексуальное поведение. Применение этих препаратов у большинства девушек не связано с каким-либо риском, поэтому его следует рассматривать не только как эффективный, но и как безопасный метод контрацепции.

Противопоказания и меры предосторожности

Особое внимание при консультировании девушек по вопросам контрацепции нужно уделить следующим аспектам.

• Были ли тромбоэмболические осложнения у членов семьи? Имеются ли у них заболевания, связанные с дефектом протеинов S и С, антитромбина III, резистентностью активированного протеина С? Если да, то применение ПК противопоказано.

• Отягощен ли семейный анамнез по раку молочной железы (особенно, если рак развился до наступления менопаузы)? Это обстоятельство следует учесть при определении времени приема ПК и его длительности (см. выше).

• Имеются ли устранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: ожирение, курение и др.? Если таковые имеются, то при назначении ПК следует тщательно взвесить пользу от их применения и связанный с этим риск.

Недостатки пероральных контрацептивов и осложнения при их применении

Отношение пациенток к пероральным контрацептивам

Необходимость длительного приема ПК все еще вызывает у девушек страх перед этими препаратами. Она противоречит спонтанности и импульсивности чувств и мыслей, а также поведения пациенток в этом возрасте.

Кроме того, ПК являются исключительно благоприятным проекционным полем для недовольства и фрустрации в других сферах жизни, таких, как конфликты с партнером, недовольство собственным телом, противоречия с авторитетами и взрослыми, с индустриальным обществом, проникновением науки в повседневную жизнь.

Друим важным фактором является неосознанное сопротивление почти совершенной контрацепции, которая противоречит желанию иметь ребенка, желанию реализовать свою плодовитость как внутреннюю потенцию (Bitzer, 1995).

Профилактика болезней, передающихся половым путем

Друой очень важной проблемой при применении ПК является профилактика болезней, передающихся половым путем. Многочисленные исследования показали, что страх забеременеть у девушек превалирует над страхом заразиться. Поэтому у них может появиться ощущение, что, предохраняясь от беременности, они тем самым оказываются защищенными от болезней, передающихся половым путем.

Рекомендуя девушке прием ПК, следует обязательно проинформировать ее о необходимости применения также средств защиты от болезней, передающихся половым путем, в частности от ВИЧ-инфекции, показать, как пользоваться презервативом (Paragraphs 7,2 du programme d'action de la conference Internationale sur la population et le développement).

Медные BMC

В последние годы отмечен быстрый прогресс в области разработки и применения ВМС. Наряду с доказавшей свою эффективность медной спиралью в настоящее время выпускают спирали, содержащие гестагены, и ВМС новой конструкции с фиксацией в области дна матки.

Преимущества таких ВМС очевидны. Они характеризуются высокой эффективностью: индекс Перла у современных медных спиралей равен примерно I (Sevin et al., 1990). Этот метод контрацепции не требует приверженности схеме лечения, как при приеме ПК, и обеспечивает надежную контрацепцию в течение 5—7 лет.

Благоприятное влияние ВМС

Какого-либо специфического благоприятного влияния на организм девушки ВМС не оказывают.

Риск для здоровья

Риск контрацепции с помощью ВМС связан с возможностью развития инфекционных осложнений со стороны органов малого таза, а также сильного маточного кровотечения.

В ранее выполненных исследованиях было показано отчетливое повышение частоты воспалительных заболеваний органов таза (ВЗОТ) при применении ВМС (Vessey et al., 1981; Westrom et al, 1976). По данным Весей, y применяющих ВМС она в 10 раз выше, чем у женщин, которые ВМС не применяют. Однако более совершенный анализ полученных им результатов, выполненный недавно, показал, что ВМС не представляют риска для здоровья (Buchan et al., 1991).

В исследовании, проведенном ВОЗ (Farley et al., 1992), применение ВМС не сопровождалось повышением риска для здоровья (при условии правильного отбора пациенток для этого метода контрацепции), если не считать увеличения частоты инфекционных осложнений в первые 20 дней после введения.

По данным метаанализа, охватившего результаты применения ВМС с 1969 г. (Grimes, 2000), при всех видах ВМС риск инфекционных осложнений наиболее тесно коррелировал с техникой введения.

Осложнения и побочные эффекты

Боль и кровотечение, частота которых по данным разных источников различна, становятся причиной удаления ВМС у 15—20% женщин в год. В течение первого года у 3—5% женщин происходит изгнание ВМС (Indian Council of Medical Research Task Force on IUD, 1989).

Особенности применения ВМС у девушек

При обсуждении контрацепции с помощью ВМС у девушек следует остановиться на двух аспектах. Во-первых, введение ВМС у девушек болезненно и представляет определенные трудности в связи с узким маточным зевом и шеечным каналом. Травматизация тканей при введении способствует развитию инфекционных осложнений. Второй аспект касается сексуального поведения. Половая жизнь у молодых девушек является нестабильной из-за сравнительно частой смены полового партнера. В связи с этим отчетливо повышается риск ВЗОТ. Это означает, что, хотя ВМС сами по себе не повышают риск инфекционных осложнений, у девушек они в сочетании с другими факторами способствуют их развитию. И поскольку ВЗОТ способствуют снижению фертильности и увеличивают риск внематочной беременности, оба рассмотренных аспекта у девушек, которые еще не имеют детей, являются особенно актуальными.

В заключение можно сказать, что в целом запрет на применение ВМС у нерожавших женщин не обоснован.

Исследования у нерожавших и рожавших женщин не имеют существенных различий (Thіеry, 1985). Поэтому важной предпосылкой для применения ВМС являются моногамные отношения. В этом случае применение ВМС следует считать надежным методом предохранения от беременности (см. с. 274).

Особые показания

• Недостаточная приверженность рекомендациям врача при других методах контрацепции.

• Наличие противопоказаний к гормональным методам контрацепции.

ВМС, содержащие левоноргестрел

Это ВМС (Mirena B1) представляет собой Т-образное устройство (Нова-Т), вертикальный стержень которого снабжен камерой, содержащей 52 мг левоноргестрела. Из камеры ежедневно выделяется 20 мкг препарата. Эффективность контрацепции высокая (индекс Перла 0.2).

Благоприятное действие ВМС на здоровье пациенток

Благоприятное действие ВМС проявляется прежде всего в уменьшении интенсивности и частоты маточного кровотечения. Потеря крови при менструации у пациенток с ВМС Mirena B1 может уменьшиться на 95%.

Риск для здоровья

Патологического системного действия ВМС не оказывают. Как и другие внутриматочные вмешательства, введение ВМС связано с риском ВЗОТ и. следовательно, снижения фертильности.

Особый интерес представляют результаты многоцентрового исследования по изучению эффективности спирали, содержащей левоноргестрел (Andersson et al., 1994; Toivonen et al., 1991). После 3-летнего применения этой спирали у женщин, особенно моложе 25 лет, отмечен пониженный риск ВЗОТ. Однако два других исследования эти данные не подтвердили (Jick et al., 1995; Sevin et al., 1991).

Предположение о том, что выделяющийся постепенно из ВМС Mirena'B1 левоноргестрел оказывает защитное действие за счет изменения свойств шеечной слизи, пока не подтвердилось.

Осложнения и побочные эффекты

Нарушение менструальной функции

В течение первых 3—4 мес после введения ВМС примерно у одной трети пациенток отмечаются кровотечение в межменструальном периоде и мажущие кровянистые выделения. Эти нарушения в дальнейшем постепенно исчезают. У 30% пациенток через несколько месяцев развивается аменорея. Иногда наблюдаются также побочные эффекты, характерные для гестагенных препаратов (Andersson et al., 1994).

Особенности применения у девушек

Риск воспалительных заболеваний органов таза

В целом, как было сказано выше, риск ВЗОТ определяется в основном особенностями поведения молодых людей и техникой введения ВМС. Введение ВМС Mirena'B1 обычно представляет некоторые трудности, так как спираль имеет относительно большой диаметр и приходится расширять шеечный канал. В какой степени это может повлиять на частоту ВЗОТ, пока не ясно. Протективное действие гестагенов теоретически вполне обосновано, однако остается пока не доказанным. Пока можно считать, что при моногамных отношениях и осторожном введении противопоказаний к контрацепции с помощью ВМС Mirena B1 у нерожавших молодых женщин нет.

Побочные эффекты, обусловленные гестагенами

Девушки тяжело переносят длительные кровотечения. К побочным эффектам гестагенов можно отнести также появление у них уревой сыпи и подавленного настроения, что также может стать причиной отказа от применения ВМС, начиненных этими препаратами.

Особые показания

• Недостаточная приверженность рекомендациям врача при применении ПК или нежелание применять ПК.

• Риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (состояние после тромбоза глубоких вен).

• Тяжелые побочные эффекты, связанные с применением эстрогенов.

• Ювенильные кровотечения.

Контрацепция с помощью гестагенных препаратов

Для контрацепции гестагенами используют так называемые мини-пили и пролонгированные гестагенные контрацептивы.

• Мини-пили содержат левоноргестрел, линестренол или дезогестрел.

• К пролонгированным гестагенным контрацептивам относятся гестагенные препараты длительного действия (медроксипрогестерона ацетат), подкожные имплантаты (Implanon), внутриматочная спираль Mirena'B1, содержащая левоноргестрел (см. выше).

Для гестагенной контрацепции характерны следующие особенности:

• Уменьшение риска и частоты побочных эффектов, связанных с применением эстрогенных препаратов.

• Изменения менструального цикла.

• Возможность побочных эффектов (нарушение менструаций, появление уревой сыпи, масталгия, головная боль, прибавка в массе тела, подавленное настроение).

• Возможность влияния на плотность и другие свойства костной ткани.

Мини-пили

Эффективность мини-пилей зависит от возраста пациенток, у разных препаратов эта зависимость выражена в различной степени. Для пациенток в возрасте 25—34 лет индекс Перла равен 2—3 и снижается в более старшем возрасте до 1— 0,3 (Rinehart, 1975). Для пациенток всех возрастных групп в целом индекс Перла близок к 1.

Благоприятное действие на здоровье пациенток

Благоприятное действие гестагенных контрацептивов заключается в уменьшении выраженности дисменореи и предменструального синдрома.

Риск для здоровья

Существенного риска для здоровья гестагенные контрацептивы не представляют, за исключением небольшого учащения случаев внематочной беременности при «контрацептивной неудаче» (Rinehart, 1975).

Осложнения и побочные эффекты

Недостатком гестагенных контрацептивов является нарушение менструальной функции, которое наблюдается у 30—60% женщин (Rinehart, 1975), а также учащение случаев функциональных овариальных кист, которые могут привести к различным осложнениям.

Применение гестагенных контрацептивов требует от пациентки дисциплинированности, так как они эффективны в том случае, если их принимают ежедневно в одно и то же время.

Отношение пациенток к гестагенным контрацептивам

Трудности при применении гестагенных контрацептивов в основном обусловлены необходимостью строго придерживаться схемы приема препаратов и недостаточной дисциплинированностью подростков.

Нарушение менструального функции

Нарушение регулярности менструаций также может стать причиной отказа девушек от контрацепции гестагенами.

Особые показания

Особенно показаны мини-пили девушкам, активно живущим половой жизнью, которым по каким-либо причинам нельзя принимать эстрогенные ПК. Гестагенные контрацептивы можно считать препаратами второго выбора.

Инъекционные гестагенные контрацептивы пролонгированного действия

В настоящее время имеются также гестагенные препараты пролонгированного действия для внутримышечных инъекций. К таким препаратам относится депо-МПА (медроксипрогестерона ацетат), обладающий высокой эффективностью (индекс Перла составляет 0,3). Подавление овуляции обусловлено относительно высокой дозой препарата.

Благоприятное действие на здоровье

Помимо эффективной контрацепции, гестагенные препараты уменьшают проявления дисменореи, предменструального синдрома, иногда облегчают симптомы мигрени, повышают резистентность к ВЗОТ. Они благоприятно влияют также на течение мастопатии (Rosenfield, 1974).

Риск для здоровья

Риск для здоровья при применении гестагенных препаратов незначительный.

Рак молочной железы

В экспериментах на собаках породы «бигль» депо-МПА вызывал отчетливое увеличение частоты рака молочной железы, однако исследования, проведенные у женщин, получающих этот препарат, не подтвердили его канцерогенное действие (Paul et al.. 1989). В настоящее время считают, что у собак «бигль» гестагены стимулируют секрецию гормона роста, который у этих животных дает выраженный маммотрофный эффект (Skegg, 1996).

Исследование женщин, получающих гестагенные контрацептивы, в основном было проведено ВОЗ (WHO collaborative study of Neoplasia and Steroid Contraceptives, 1991) и в Новой Зеландии (Paul et al., 1989). Повышения риска для здоровья при инъекциях депо-МПА в целом не отмечено. Однако у небольшой группы пациенток, которые получали инъекции в период проведения исследования или начали применять этот препарат незадолго до исследования, риск рака молочной железы был несколько повышен. Это объясняют тем, что гестагенные препараты пролонгированного действия ускоряют рост скрытого рака. В отношении рака шейки матки такой эффект у препаратов отсутствовал, а риск рака эндометрия при их применении даже снижался (Paul et al., 1989: WHO collaborative study of Neoplasia and Steroid Contraceptives, 1991).

Влияние на плотность костной ткани

Возможность уменьшения плотности костной ткани при применении гестагенных препаратов была показана в исследовании Cundv et al., 1991. Они выявили у получающих гестагены снижение максимальной плотности костной ткани на 7% по сравнению с контрольной группой. Однако другими авторами эти данные не были подтверждены, а результаты последних исследований, проведенных среди девушек, оказались противоречивыми. Кромер и соавт. у девушек, получающих гестагенные контрацептивы, выявили уменьшение плотности костной ткани на 1,5% в год, в то время как в контрольной группе девушек она увеличивалась на 2,9% в год (Cromer et al., 1996). Однако эти данные не были подтверждены в работах других авторов (Gbolade et al., 1998). Результаты последних исследований свидетельствуют об отсутствии уменьшения плотности костной ткани при длительном применении гестагенных контрацептивов (Kuohung et al., 2000).

Во всех исследованиях было показано увеличение плотности костной ткани после прекращения внутримышечных инъекций депо-МПА, так что в период менопаузы и постменопаузальном периоде разницы в плотности костной ткани у женщин, получавших в прошлом гестагены пролонгированного действия и не получавших их, не было.

Восстановление фертильности

Еще одним аспектом применения гестагенов пролонгированного действия является замедленное восстановление фертильности после прекращения инъекций. После 3-месячного применения восстановление фертильности происходит в среднем через 10—11 мес после последней инъекции (Schwallie u. Assenzo, 1974).

Осложнения и побочные эффекты

Побочные эффекты проявляются в основном нарушением менструальной футжции, изменениями кожи, массы тела, настроения.

Особенности применения у девушек

Масса тела и менструальная функция

Особую проблему представляет увеличение массы тела, что нередко обусловливает отрицательное отношение девушек к гестагенным препаратам пролонгированного действия. Кроме того, частое развитие аменореи нарушает чувство тела и может вызвать страх. Отрицательное отношение к препаратам вызывает также увеличение продолжительности кровотечения.

Плотность костной ткани

У девушек, входящих в группу повышенного риска (неполноценное питание, отягощенный семейный анамнез, гиподинамия, курение), необходимы дополнительные меры контроля, например определение уровня эстрадиола в сыворотке крови, плотности костной ткани.

Особые показания

• Недостаточная приверженность рекомендациям врача при других методах контрацепции, обусловленная личностными особенностями пациентки или психосоциальными факторами (ухудшение состояния психики, употребление наркотиков, прерывание беременности, вызванной пропуском приема мини-пилей и др.).

• Наличие у девушки эндометриоза.

Подкожные имплантаты

В настоящее время в Германии и других немецкоязычных странах применяют гестагенсодержащий имплантат Импланон. Он состоит из гибкого силастикового стержня длиной 4 см и диаметром 2 мм, в котором содержится 68 мг этоногестрела. Ежедневно из имплантата выделяется 67 мкг препарата. Эффективность контрацепции высокая, индекс Перла равен 0.

Благоприятное действие на здоровье

Применение имплантатов способствует уменьшению кровопотери при менструациях.

Риск для здоровья

Серьезной урозы для здоровья подкожные имплантаты не представляют. Нет оснований считать, что гестагенные имплантаты отрицательно влияют на состояние костной ткани и уменьшают ее плотность (Edwards u. Moore. 1999).

Осложнения и побочные эффекты

Основным осложнением при применении подкожных имплантатов является нарушение менструальной функции. Исследования показали, что в первые 3 мес примерно у 30% женщин отмечается увеличение кровопотери при менструациях, у 50% кро во потеря уменьшается, а у 1,8% наблюдается аменорея. Эти показатели через год претерпевают определенные изменения: увеличение кровопотери отмечается у 12,1%, уменьшение — у 29,3%, аменорея — у 27,4%. В некоторых случаях влияние имплантата на менструальную функцию имеет неоднозначный характер, наблюдающаяся вначале аменорея может смениться увеличением кровопотери, и наоборот (Edwards u. Moore, 1999). Из других побочных эффектов следует отметить прибавку в массе тала (увеличение ИМТ на 10% у 20% женщин с имплантированным Импланоном, при имплантации Норпланта у 17% хотя бы один раз в период применения), а также уревую сыпь, наблюдающуюся примерно у 3% женщин (Edwards u. Moore, 1999).

Особенности применения у девушек

Особым преимуществом подкожных имплантатов является то, что они не ограничивают образ жизни пациенток. Кроме того, пока не описаны серьезные осложнения при их применении.

Менструальная функция

Непредсказуемое влияние на менструальную функцию обусловливает сдержанное отношение пациенток к подкожным имплантатам. Особенно плохо переносится увеличение длительности менструаций, которое часто (в 10—15% в год) служит причиной отказа от применения имплантатов (Edwards u. Moore. 1999).

Другие побочные эффекты

Увеличение массы тела и появление урей также вызывают отрицательное отношение девушек к подкожным имплантатам. Поэтому, перед тем как рекомендовать применение имплантатов, следует подробно проинформировать пациенток об особенностях этих средств.

Особые показания

• Недостаточная приверженность рекомендациям врача при применении ПК.

• Противопоказания к применению этинилэстрадиола или его непереносимость.

Барьерные контрацептивы

Для барьерных контрацептивов характерны следующие особенности:

• отсутствие системного риска для здоровья;

• частичная защита от болезней, передающихся половым путем;

• необходимость повышенной дисциплинированности.

Диафрагмы

Эффективность контрацепции при правильном применении диафрагм довольно высокая, но существенно уступает эффективности гормональных контрацептивов. Индекс Перла равен 6—18. В качестве преимущества можно указать на частичную защиту от болезней, передающихся половым путем. отсутствие системных побочных эффектов. Недостатком диафрагм является их относительно низкая эффективность контрацепции.

Особенности применения у девушек

Применение диафрагмы требует от пациенток тонкого чувства тела, которое позволило бы им самостоятельно определить на ощупь, правильно ли установлена диафрагма. Это можно оценить как положительную сторону данного метода контрацепции, так как он позволяет пациентке лучше познать свое тело. Однако для девушек применение диафрагмы обременительно и может быть затруднительным, поэтому они часто отказываются от нее. Положительной стороной диафрагм является также их доступность, которая, однако, уступает таковой презервативов.

Презервативы

Эффективность контрацепции с помощью презервативов при регулярном их применении высокая. Индекс Перла составляет 2—12.

Презервативы в настоящее время являются единственным контрацептивным средством для юношей.

Особым преимуществом презервативов является эффективная защита от болезней, передающихся половым путем, в том числе от ВИЧ-инфекции. другими преимуществами являются хорошая переносимость и отсутствие системных побочных эффектов.

Недостатки:

• Возможность аллергии к латексу, которая наблюдается у 1—3% населения.

• Снижение сексуальных ощущений.

• Возможность разрыва во время полового акта, который наблюдается примерно в 1—2% случаев (Teichmann, 1966).

Особенностью презервативов является то. что их применение непосредственно связано с половым актом. Чтобы надеть презерватив, юноша должен быть возбужден и уметь при этом правильно применить его.

Особенности применения в юношеском возрасте

Сексуальность у молодых людей обычно имеет спонтанный характер и яркую эмоциональную окраску, они часто застенчивы и скрытны. Поэтому в юношеском возрасте высока вероятность неправильного применения презерватива или даже отказа от него. Как девушка, так и юноша не решаются говорить о применении презерватива (см. с. 273). Особенно важно убедить девушек, чтобы они потребовали от партнера применения презерватива.

Посткоитапьная контрацепция

Посткоитальная контрацепция является важной частью методических возможностей предохранения от беременности у девушек.

Международное признание получил метод, заключающийся в двукратном приеме с интервалом 12 ч по 100 мкг этинилэстрадиола и по 500 мкг левоноргестрела в течение 48 ч после незащищенного полового акта (Vessey et al., 1977).

Данные об эффективности этого метода, приводимые в литературе, различны. В сравнительном исследовании, проведенном в группе из 589 женщин, применявших этот метод, беременность наступила у 9, что соответствует частоте 8—9% (Glasier et al., 1992).

Другой метод посткоитальной контрацепции заключается в применении антигестагенных препаратов, в частности мифепристона. Прием этого препарата в дозе 600 мг в течение 72 ч после незащищенного полового акта обеспечивает высокую эффективность контрацепции. Наступление беременности при применении мифепристона отмечено в 0—2,6% случаев (Glasier et al., 1992).

10.5. От метода контрацепции к контрацептивной стратегии

При оказании консультативной помощи по вопросам контрацепции особенно важно с уважением отнестись к юной пациентке как личности и предоставить ей возможность выбрать оптимальный для ее жизненной ситуации метод контрацепции. Принятие решения и применение метода должны происходить при содействии врача. Это означает, что контрацепцию следует рассматривать как проект, при котором девушку знакомят с существующими возможностями, с тем чтобы она могла выстроить для себя стратегию предохранения от беременности. Такая стратегия означает, например:

• применение презерватива сменяющимися партнерами, затем переход на ПК в сочетании с контрацепцией презервативом либо без нее при постоянном половом партнере, который не заражен ВИЧ-инфекцией;

• применение презерватива и при необходимости — посткоитальных контрацептивов;

• при желании «отдохнуть» от длительного применения мини-пилей переход на гестагенные контрацептивы пролонгированного действия. Лишь в том случае, если девушка научится строить для себя стратегию контрацепции, мы приблизимся к осуществлению целей по оздоровлению репродуктивной и сексуальной фуНКЦИИ, обозначенных в начале этой главы.

Литература

Andersson К, Odlind Г., Rvbo G. Levonorgestrel-re- leasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial // Contraception - 1994. - Vol. 49. - P. 56-72.

Beral I Reeves G Breast cancer and oral contraceptives: the evidence so far // Evidence Guided Prescribing of the Pill. Royal College of General Practitioners, Manchester Research Unit / Eds P.C Hannaford, A.M.C. Webb. - N.Y.; Lond.: Parthenon Publishing, 1966.

Bitzer J. Kontrazeption und Pravention//Psychol. Med. —1991. -Bd3. - S. 112-114.

Bitzer J- Kontrazeptive Beratung Jugendlicher: Grund- satze und spezifische Empfelilungen // Gyne. — 1992. — Bd 9. - S. 26-28.

Bitzer J. Kontrazeption junger Madchen Grundsatze der Beratung und spezifische Empfelilungen // Gynakologie und GebuHsliilfe / Krebs D., Berg D. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg: Springer, 1993. - S. 86-89.

Bitzer J. Kontrazeption und Sexualitat // Ther. Umsch. — 1994. -Bd51. -S. 110-114.

Bitzer J. Sexualpadagogik in der gynakologischen Sprechstunde // Gynakol. Prax. - 1995. - Bd 19. - S. 727-735.

Bloemenkamp K. W.M., Rosendaal F.R, Helmerhorst F.M. et at. Enhancement by factor V Leiden mutation of risk of deep-vein thrombosis associated with oral contraceptives containing a third-generation progestagen // Lancet. — 1995. — Vol. 346. - P. 1593-1596.

Buchan Ft., I Ward-Mackintosh /.., Jessey At. etal. Epidemiology of pelvic inflammatory disease in parous women w ith special reference to intrauterine device use // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1990. - Vol. 97. - P. 780-788.

Cancer Incidence in Five Continents. Vol. IV // 1ARC Sci. Publ. - 1982. - Vol. 42. - P. 1-807.

Cancer Research Campaign Factsheet 6.1 (1993). Office of Population. Series and Survey's (1986), OPCS Mortality Statistics: Cause, Series DH 2.NO.

Clarke F.A., Hatcher J., AIcKeown-Eyssen G.E., Lick- rish G.At. Cervical dysplasia: association with sexual behaviour, smoking, and oral contraceptive use? // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1985. - Vol. 151. -P. 612-616.

Collaborative Group on Honnonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and honnonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies // Lancet. — 1996. — Vol. 347. - P. 1713-1727.

Croft P., Hannaford P.C. Risk factors for acute myocardial infarction in women: evidence from the Royal College of General Practitioners' oral contraception study' // BMJ. - 1989. - Vol. 298. - P. 165-168.

Cromer BA., Blair J.AI, Atahan J.D. et al. A prospective comparison of bone density' in adolescent girls receiving depot medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera), levonorgestrel (Norplant), or oral contraceptives // J. Pediatr. - 1996. - Vol. 129. - P. 671-676.

Cundy T, Evans At, Roberts H. et al. Bone density' in women receiving depot medroxy progesterone acetate for contraception//BMJ. -1991. - Vol. 303. - P. 13-16.

Edelman DA. The use of intrauterine contraceptive devices, pelvic inflammatory disease and Chlamydia trachomatis infection // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1988. — Vol. 158. - P. 956-959.

Edwards J.E., Atoore A. Implanon. A review of clinical studies // Br. J. Fam. Plann. - 1999. - Vol. 24, No. 4. - Suppl. - P. 3-16.

Engel H.J., Engel E., Behnke K., Lichtlen P. Angiogra- phische Befunde nach Herzinfarkt junger Frauen: Die Rolle oraler Kontrazeptiva//Herz. - 1987. - Bd 12. - S. 290-295.

Erikson E.H. Identitat und Lebenszyklus. — Frankfurt: Suhrkamp, 1966.

Erikson E.H. Jugend und Krise. —Berlin: Ullstein, 1981.

Farley TAIN, Rosenberg AIJ, Rowe P.J. et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective // Lancet. — 1992. — Vol. 339. — P. 785-788.

Fanner R. I, Preston T.D. A risk of venous thromboembolism associated with low' estrogen oral contraceptives // J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 15. - P. 195-200.

Gbolade B., Ellis S., Aturby B. et al. Bone mineral density' in long tenn users of depot medroxyprogesterone acetate // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1998. - Vol. 105. - P. 790-794.

Glasier A., Thong K.J., Devar et al. Mifepristone (RU- 486). compared with high dose estrogen and progestogen for emergency' postcoital contraception // N. Engl. J. Med. —1992. - Vol. 327. -P. 1041-1044.

Grimes D.A. Intrauterine device and upper-genital-tract infection//Lancet. - 2000. - Vol. 356. - P. 1013-1019.

Gruniger U. HIV-Beratung. Die arztliche Beratung und Betreuung am Beispiel von HIV und AIDS. FMH-BAG. - Bern, 1993.

Harris R. 1Г.С., Brinton LA., Cowdell R.H. et al. Characteristics of women with dysplasia or carcinoma in situ of the cervix uteri // Br. J. Cancer. - 1980. - Vol. 42. - P. 359- 369.

Indian Council of Medical Research Task Force on IUD. Randomized clinical trial with intrauterine devices (levonorgestrel intrauterine device, LNG), CUT 380 Ag, CUT 220 C und CUT 200 D - a 36-month-study // Contraception. - 1989. - Vol. 39. - P. 37-52.

Jensen К, Nyboe J., AppleyardM, SchnohrP. Risk factors for acute myocardial infarction in Copenhagen II: smoking, alcohol intake, physical activity, obesity', oral contraception, diabetes, lipids and blood pressure // Eur. Heart J. -1991. - Vol. 12. - P. 298-308.

Jick H, Jick S.S., Gurewich Г et al. Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with different progestagen components // Lancet. — 1995. — Vol. 346. — P. 1589-1593.

Jick H, Slone IX, Westerholm B. et al. Venous thromboembolic disease and ABO blood type. A cooperative study // Lancet. - 1969. - Vol. 1. - P. 539-542.

Kay CA. Oral contraceptives and breast cancer: knowl- edge and ignorance // Gynecol. Forum. — 1996. — Vol. 1. — P. 13-16.

Kay CA., Hannaford P.C. Breast cancer and the pill — a further report from the Royal College of General Practitioners' oral contraception study // Br. J. Cancer. — 1988. — Vol. 58. - P. 675-680.

Kohlberg L. Moral stages and moralization: the cognitive developmental approach // Moral Development in Behaviour / Ed. T. Lickona. — N.Y.: Holt; Reihnhart and Winston, 1976.

Koster T, Rosendaal F.R., de Ronde H. et al. Venous thrombosis due to poor anticoagulant response to activated protein C: Leiden Thrombophilia Study // Lancet. — 1993. — Vol. 342. -P. 1503-1506.

Kuohung ІГ., Borgatta /.., Stubblefield P. Low'-dose oral contraceptives and bone mineral density': an evidence-based analysis I I Contraception - 2000. - Vol. 61. - P. 77-82.

Lipkin M., Putnam S.M., Lazare A. The Medical Interview'. — N.Y.; Berlin; Heidelberg: Ringer. 1995.

MacMahon B., Cote P., Lin ТЛІ. et al Age at first birth and breast cancer risk // Bull. World Health Organ. — 1970.-Vol. 43.-P. 209-221.

Naming /•., Michaud PA., Wydler H. et al. Sexualité des adolescents et sida: processus et negotiations autour des relations et du choix de la contraceptioa Raisons de saute 4. — Lausanne: Institut universitaire de medecine sociale et preventive, 1997.

Nelson-Jones R. The Theory and Practice of Counselling. -Lond.;N.Y.: Cassell, 1995.

Nostlinger C. Wimmer-Puchinger B. Geschutzte Liege — Jugendsexualitat und AIDS. — Wiea Jugend und Volk, 1994.

Paragraphe 7.2 du programme d'action de la conference internationale sur la population et le développement. Le Caire (1994) // Vision 2000: Santé sexuelle et reproductive. - IPPF, 1995.

Paul C, Skegg D.C., Spears G.F. Depot medroxyprogesterone (Depo-Pro-vera) and risk of breast cancer // BMJ. — 1989. - Vol. 299. - P. 759-762.

Petitti D.B., U’ingerdJ, Pellegrin F, Ramcharcm S. Risk of vascular disease in womea Smoking, oral contraceptives, noncontraceptive estrogens, and other factors // Am. J. Epidemiol. - 1978. - Vol. 108. - P. 480-485.

Pike M.C., Henderson B.E., Krailo MD. et al. Breast cancer in young w'omen and use of oral contraceptives: possible modifying effect of formulation and age at use // Lancet. - 1983. - Vol. 2. - P. 926-930.

Ramcharan S, Pellegrin FA., Ray R.M., Hsu J.P. The Walnut Creek Contraceptive Drug Study. A prospective study of the side effects of oral contraceptives. Vol. Ill, an interim report: A comparison of disease occuaence leading to hospitalization or death in users and nonusers of oral contraceptives // J. Reprod. Med. - 1980. - Vol. 25. - P. 345-372.

Rinehart If. Minipill — a limited alternative for certain w'omen// Popul. Rep. A. - 1975. - Vol. 3. - P. 53-67.

Rosenfeld A. G. Injectable long-acting progestogen contraception: a neglected modality' // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1974. - Vol. 120. - P. 537-548.

Royal College of General Practitioners. Oral contraceptives and health; an interim report from the oral contraceptive study' of the Royal College of General Practitioners. - N.Y.: Pitman, 1974.

Royal College of General Practitioners. Oral contraceptives, venous thrombosis and varicose veins. Royal College of General Practitioners' oral contraceptive study // J. R. Coll. Gen. Pract. - 1978. - Vol. 28. - P. 393-399.

Royal College of General Practitioners. Counseling in general practice. RCGP Clinical Series. — Lond.: Royal College of General Practitioners, 1992.

Schmid G. Jugendsexualitat — Sozialer Wandel, Grup- penunterschiede. Konfliktfelder. Beitrage zur Sexualfors- chung. Band 69. — Stuttgart: Enke; Verlag, 1994.

Seim allie P.C., Assenzo J.R. The effect of depo-medrox- yprogesterone acetate on pituitary' and ovarian function, and the return of fertility' following its discontinuation: a review // Contraception. - 1974. - Vol. 10. - P. 181-202.

Seelmann R. Die Entwicklung sozialen Verstehens. — Frankfurt: Suhrkamp, 1984.

Sivin L, el Mahgoub S., McCarthy T. et al. Long-tenu contraception with the levonorgestrel 20 meg/day (LNg 20) and the copper T 380Ag intrauterine devices: a five-year randomized study // Contraception — 1990. — Vol. 42. - P. 361-378.

Sivin 1., Stem J., Coutinho E. et al. Prolonged intrauterine contraception: a seven-year randomized study of the levonorgestrel 20 meg/day (LNg 20) and the copper T 380Ag lUDs // Ibid. - 1991. - Vol. 44. - P. 473-480.

Skegg D. C Depot medroxyprogesterone acetate and cancer risk // Gynecol. Forum. — 1996. — Vol. 1. — P. 7—9.

Speroff I.., DeCherney A. Evaluation of a new generation of oral contraceptives. The Advisory Board for the New Progestines // Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 81. -P. 1034-1047.

Spitzer W.O., Lewis Л/.. L, Heinemann LA.J et al. Third generation of oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders: an international case-controle-study. Transnational Research Group on Oral Contraceptives and the Health of Young Women// BMJ. - 1996. - Vol. 312. -P. 83-88.

Stampfer M.J., Willett W.C., Colditz. GA. et al. A prospective study of past use of oral contraceptive agents and risk of cardiovascular diseases // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319. -P. 1313-1317.

Stampfer M.J., Willet W.C, Colditz G.A. et al. Past use of oral contraceptives and cardiovascular disease: a metaanalysis in the context of the Nurses' Health Study // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol. 163. -P. 285-291

Swan S.H., Brown W.L. Oral contraceptive use, sexual activity and cervical carcinoma // Ibid. — 1981. — Vol. 139. - P. 52-57.

Teichmann A.T. Empfangnisverhutung. — Stuttgart: Tliieme, 1966.

Lhiery AI, Van Der Pas H, Van Kets H The MLCu375 intrauterine contraceptive device // Adv. Contracept. — 1985. - Vol. 1. - P. 37-44.

Toivonen J., Luukkainen T., Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years' comparative experience of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine devices // Obstet. Gynecol. -1991. - Vol. 77. - P. 261-264.

Vandenbroucke J.P., Poster T, Briet E. et al. Increased risk of venous thrombosis in oral-contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation // Lancet. — 1994. — Vol. 344. -P. 1453-1457.

Vessey M.P., Lcntiess A/., AlcPherson PEAL, Yeates D. Neoplasia of the cervix uteri and contraception: a possible adverse affect of the pill // Ibid. - 1983. - Vol. 2. - P. 930- 934.

Vessey ALP., ALant D., Smith A., Yeates D. Oral contraceptives and venous thromboembolism: findings in a large prospective study // Br. Med. J. (Clia Res. Ed.). - 1986. - Vol. 292. - P. 526.

I 'essey ALP., ALcPherson K., Johnson B. Mortality among women participating in the Oxford/Family Planning Association contraceptive study // Lancet. — 1977. — Vol. 2. — P. 731-733.

Vessey ALP., Yeates 11, Havel IX, AlcPherson K. Pelvic inflammatory disease and the intrauterine device: findings in a large cohort study' // Br. Med. J. (Clia Res. Ed.). — 1981. - Vol. 282. - P. 855-857.

Webb AM. C, Russell J, Elstein AL. Comparison ofYuzpe regimen, danazol and mifepristone (RU486) in oral post- coital contraception // BMJ. - 1992. - Vol. 305. - P. 927- 931.

Wettings K., Field B. Sexual behaviour in young people // Baillieres Clia Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 1. - P. 139-160.

Westrom E, Bengtsson L.P., ALardh PA. The risk of pelvic inflammatory disease in women using intrauterine contraceptive devices as compared with non-users // Lancet. - 1976. - Vol. 2. - P. 221-224.

WHO 96.9. Pour un meilleur accès a des soins de qualité en matière de planification familiale. — Geneve: Organisation mondiale de la santé, 1996.

WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Breast cancer and depot-medroxyprogesterone acetate: a multinational study // Lancet. — 1991. — Vol. 338. -P. 833-838.

WHO collaborative study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Effect of different progestagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease // Ibid. — 1995. — Vol. 346. — P. 1582-1588.

Wilson J. C A prospective New Zealand study of fertility after removal of copper intrauterine contraceptive devices for conception and because of complications — a four- year study' // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1989. - Vol. 160. -P. 391-396.

Winkler U.H Role of screening for vascular disease in pill users: the hemostatic system // Evidence-Guided Prescribing of the Pill. Royal College of General Practitioners, Manchester Research Unit / Eds P.C Hannaford, A.M.C. Webb. -N.Y.; Lond.: Parthenon Publishing Group, 1966.