Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - это комплекс мероприятий, направленных на замещение и восстановление функций внешнего дыхания и кровообращения с целью сохранения жизнеспособности головного мозга.
Показаниями к началу проведения СЛР являются терминальные состояния. Основными патогенетическими механизмами, приводящими к развитию терминальных состояний, являются остановка кровообращения и дыхания.
1. Остановка кровообращения (ОК).
После остановки сердца прекращается кровообращение, и жизненно важные органы не получают кислород. По патогенезу различают следующие варианты остановки кровообращения: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, асистолия, электромеханическая диссоциация.
Фибрилляция желудочков (ФЖ) - хаотическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или небольших групп волокон с остановкой сердца и прекращением кровообращения. ФЖ - ведущий первичный патологический ритм сердца у большинства людей с внезапной остановкой кровообращения (по данным различных авторов, встречается примерно в 40-80% случаев).
К факторам риска возникновения ФЖ относятся различные неблагоприятные экзо- и эндогенные воздействия на миокард: гипоксия, нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, общее охлаждение организма, эндогенная интоксикация, ишемическая болезнь сердца, механические раздражения сердца при различных диагностических и лечебных манипуляциях и т.д.
На электрокардиограмме ФЖ характеризуется отсутствием организованного ритма и выглядит как непрерывные волны различной формы и амплитуды с частотой 400-600 в минуту - мелковолновая ФЖ или более крупные и редкие волны с частотой 150-300 в минуту - крупноволновая ФЖ (рис. 1).
Рис. 1
ОК развивается также при желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса, которая имеет склонность перерождаться в ФЖ. ЖТ без пульса, в отличие от ФЖ, характеризуется наличием организованных, широких комплексов QRS (рис. 2).
Рис. 2
Асистолия - вариант остановки кровообращения, при котором отсутствуют деполяризация желудочков и сердечный выброс. Первичная асистолия развивается в результате ишемии или дегенерации синоатриального или атриовентрикулярного узла, и ей часто предшествуют различные брадиаритмии. Рефлекторная асистолия развивается вследствие стимуляции блуждающего нерва во время операций в глазной и челюстно-лицевой хирургии, при травме глаза и др. Вторичная асистолия развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая тканевая гипоксия). Асистолия характеризуется прямой линией на электрокардиограмме (рис. 3).
Электрическая активность сердца с отсутствием пульса (электромеханическая диссоциация - ЭМД) - вариант остановки кровообращения при наличии организованной электрической активности сердца. ЭМД развивается вследствие неспособности миокарда сократиться в ответ на электрическую деполяризацию.
Рис. 3
В определенных ситуациях отмечаются сокращения миокарда, но слишком слабые для обеспечения эффективного кровообращения. Основные причины ЭМД - экстракардиальные (тяжелая гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипо- и гиперкалиемия, гипогликемия, гипотермия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма). ЭМД может быть ассоциирована с нормальной электрокардиограммой (рис.
4) либо патологической, включающей:
- низкоили высокоамплитудные зубцы Т;
- пролонгированные интервалы PR и QT;
- атриовентрикулярную диссоциацию или полный атриовентрикулярный блок.
Рис. 4
При отсутствии своевременного лечения описанные механизмы остановки кровообращения часто последовательно сменяют друг друга:
ЖТ без пульса - ФЖ - ЭМД - асистолия.
Исходы при остановке кровообращения по механизму асистолии или ЭМД значительно хуже, чем при ФЖ.
2. Остановка дыхания.
Остановка дыхания является результатом ряда причин, включая утопление, инсульт, попадание инородных тел в дыхательные пути, вдыхание дыма, передозировку наркотиков, удушение, поражение молнией, комы различной этиологии. При первичной остановке дыхания некоторое время сохраняются признаки наличия кровообращения, и дыхательная реанимация является жизнеспасающим мероприятием. Реанимационные мероприятия не проводятся:
- при наличии признаков биологической смерти (констатация факта биологической смерти проводится на основании инструкции, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950);
- при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.
По П. Сафару (1997), выделяют три стадии СЛР.
Стадия I (BASIC LIFE SUPPORT) - элементарное поддержание жизни, главной целью осуществления которой является общая оксигенация.
- A (Airway) - обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей.
- B (Breathing) - искусственная вентиляция легких.
- C (Circulation) - непрямой массаж сердца (НМС).
Стадия II (ADVANCED LIFE SUPPORT) - дальнейшее поддержание жизни. Главной задачей этой стадии является восстановление самостоятельного кровообращения.
- D (Drugs) - введение лекарственных средств.
- E (Electrocardiography diagnosis) - оценка электрокардиограммы.
- F (Fibrillation treatment) - дефибрилляция.
Стадия III - длительное поддержание жизни. Ее цель - церебральная реанимация, дальнейшая терапия нарушений гомеостаза, осложнений.
- G (Gauging) - оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца.
- Н (Humen mentation) - восстановление сознания.
- I (Intensive care) - собственно интенсивная терапия.