В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении онкологических заболеваний у детей и подростков. Внедрение современных программ лечения злокачественных опухолей позволяет излечивать более 70% пациентов. В этой связи возникает вопрос о том, сопровождается ли излечение опухоли истинным выздоровлением ребенка. По данным литературы, не более 10% детей, излеченных от онкологических заболеваний, можно считать практически здоровыми. У многих детей отмечается функциональная недостаточность отдельных органов и систем, развиваются хронические заболевания. В настоящее время усилия специалистов направлены не только на увеличение продолжительности жизни ребенка, но и на улучшение ее качества. В этой связи в детской онкологии все большее значение приобретает оценка качества жизни ребенка. Внедрение этого метода в клиническую практику предполагает соблюдение международных стандартов, обеспечивающих получение достоверной информации о качестве жизни детей. Современные стандарты исследований в данной области опираются на концепцию и методологию оценки качества жизни у детей.
Отечественная концепция исследования качества жизни в педиатрии разработана экспертами Межнационального центра исследования качества жизни в 2000 г. в соответствии с доктриной развития здравоохранения Российской Федерации на 2001-2010 гг. С одной стороны, данная концепция позволяет вернуться на новом витке эволюции к важнейшему принципу клинической практики «лечить не болезнь, а больного», с другой — предлагает хорошо разработанную методологию, позволяющую оценить параметры качества жизни детей в повседневной клинической практике и в рамках клинических исследований.
Применение метода оценки качества жизни, наряду с традиционными клиническими исследованиями, позволяет решать широкий спектр вопросов в детской онкологии, среди которых особо следует отметить проблемы физического, психологического и социального функционирования детей, излеченных от онкологических заболеваний.
Концепция исследования качества жизни в педиатрии распространяется па возрастной диапазон от момента рождения до 18 лет. При исследовании качества жизни детей важны как концептуальные, так и методологические аспекты.
Концептуальные и методологические аспекты исследования качества жизни у детей. Концепция исследования качества жизни в педиатрии опирается на ряд принципиальных положений, наиболее существенными из которых являются следующие.
Общепринятые диагностические подходы в педиатрии, включающие физикальные, лабораторные и инструментальные исследования, не позволяют получить полного представления о многоплановых изменениях в физическом, психологическом и социальном функционировании ребенка, вызванных болезнью и лечением.
Оценка эффективности лечения должна опираться, наряду с традиционными клиническими показателями, на параметры качества жизни ребенка.
Улучшение качества медицинской помощи в педиатрии предполагает расширение объема диагностической информации о ребенке за счет включения в перечень первичных диагностических данных показателей его физического, психологического и социального функционирования, интегрированных в понятие «качество жизни».
Оценка параметров физического, психологического и социального функционирования ребенка в процессе болезни и лечения должна проводиться в строгом соответствии со стандартами исследования качества жизни.
Концепция исследования качества жизни в педиатрии включает следующие элементы:
■ понятие «качество жизни ребенка»;
■ методологию исследования качества жизни;
■ основные направления применения метода в педиатрии.
Определение качества жизни ребенка относится к одному из ключевых положений концепции.
Качество жизни ребенка — это интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования здорового или больного ребенка, основанная на его субъективном восприятии и/или субъективном восприятии родителей или других лиц из ближайшего окружения ребенка. Это определение логично опирается на дефиницию здоровья ВОЗ: «Здоровье — это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания».
Показатель «качество жизни ребенка» имеет ряд особенностей, среди которых можно выделить следующие.
• Многомерность. Качество жизни включает информацию об основных сферах жизнедеятельности здорового или больного ребенка — физической, психической и социальной, отражает компоненты, связанные и не связанные с заболеванием, и позволяет дифференцированно определить влияние болезни, лечения и многочисленных факторов окружающей среды на его состояние.
• Изменяемость во времени. Качество жизни — динамичный показатель, изменяющийся во времени в зависимости от состояния ребенка. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния ребенка и при необходимости проводить коррекцию терапии.
• Субъективный метод сбора информации, получаемой благодаря участию ребенка в оценке его состояния. Это исключительно важная составляющая, ранее редко применявшаяся в клинической практике. Оценка качества жизни, сделанная ребенком, является ценным и надежным показателем его общего состояния. В соответствии с общепринятыми международными стандартами оценку качества жизни должен проводить сам ребенок. Дети способны адекватно оценивать свое состояние, начиная с пяти лет. До пяти лет качество жизни ребенка оценивают родители, после достижения пятилетнего возраста основополагающей является оценка, данная ребенком. Оценка качества жизни в возрасте пять лет и старше, сделанная родителями и другим ближайшим окружением ребенка, является дополнительным источником информации о состоянии ребенка.
Следует отметить, что определение качества жизни ребенка базируется на двух ключевых и неразрывно связанных логических конструкциях. Первая относится к предмету исследования, вторая — к методу его изучения. Итак, предметом исследования являются три основные функции: физическая, психологическая и социальная; методом их изучения — оценка, основанная на субъективном восприятии ребенка и/или его родителей.
Методология исследования качества жизни детей опирается на большой международный опыт. В настоящее время разработаны методологические стандарты исследования качества жизни, соблюдение которых необходимо при проведении исследований качества жизни у детей. При этом следует учитывать, что оценка качества жизни детей имеет методологические особенности.
1. В оценке качества жизни ребенка принимает участие сам ребенок и/или его родители. Участие ребенка в оценке его состояния — важный элемент методологии исследования качества жизни. Оценку качества жизни, данную ребенком, следует рассматривать как основной источник информации об уровне его физического, психологического и социального функционирования. Оценки ближайшего окружения ребенка необходимы в следующих случаях:
■ возраст ребенка < 5 лет;
■ наличие серьезных когнитивных нарушений у ребенка;
■ тяжелое физическое состояние ребенка.
2. Составляющие качества жизни ребенка имеют возрастную детерминированность. Удельный вес каждой из составляющих качества жизни изменяется в зависимости от возраста ребенка. Возрастные различия составляющих качества жизни ребенка влияют на содержание и формат инструментов оценки качества жизни.
Инструменты оценки качества жизни в детской онкологии.
В современной педиатрии применяют стандартизированные опросники оценки качества жизни. Стандартизированными являются опросники, которые апробированы в исследованиях и клинической практике и обладают удовлетворительными психометрическими свойствами (надежность, валидность, чувствительность). ВОЗ изданы рекомендации, в соответствии с которыми следует разрабатывать опросники оценки качества жизни для применения у детей.
Инструменты исследования качества жизни детей можно классифицировать по структуре и области применения. В зависимости от области применения опросники делят на группы:
■ общие опросники;
■ специальные опросники;
■ опросники, общие для группы хронических заболеваний;
■ опросники, специфичные для определенного заболевания или патологического состояния.
Общие опросники могут быть использованы для получения информации о нормативных показателях качества жизни детского населения; для сравнительного анализа показателей качества жизни детей, проживающих в разных районах, регионах и странах; при изучении закономерностей изменения качества жизни на фоне разных видов патологии и при возникновении пограничных состояний; для сравнения показателей качества жизни при разных заболеваниях; для мониторинга качества жизни в процессе лечения и динамического наблюдения. К наиболее распространенным общим опросникам оценки качества жизни детей относят:
■ Детский опросник качества жизни — PedsQL™4.0;
■ Опросник здоровья ребенка — CHQ;
■ Европейский опросник оценки качества жизни детей — KINDL;
■ Опросник оценки качества жизни в педиатрии — TACQOL.
Данные опросники могут применяться для мониторинга физического, психологического и социального функционирования детей в раннем и отдаленном периоде после лечения, а также для сравнения показателей качества жизни детей, имеющих в анамнезе онкологическое заболевание, и их здоровых сверстников.
Специальные опросники предназначены для изучения качества жизни детей, страдающих от разных заболеваний. Они чувствительны к клиническим изменениям состояния детей. Специальные опросники применяют для мониторинга состояния детей в процессе лечения и после его окончания, для оценки результатов лечения, а также для сравнения эффективности разных методов лечения в рамках клинических исследований.
Специальными опросниками, которые разработаны для оценки качества жизни у детей с онкологическими заболеваниями, являются следующие:
• Опросник для оценки качества жизни детей с онкологическими заболеваниями — Pediatric Cancer Quality of Life-32 (PCQL-32);
• Шкала оценки качества жизни в детской онкологии — Pediatric Oncology Quality-of-Life Scale (POQOLS);
• Онкологический модуль детского опросника качества жизни — PedsQL™3.0 Cancer Module;
• Оценка статуса здоровья у детей с онкологическими заболеваниями — Multi-attribute Status Survey (MAffS).
Инструменты оценки субъективных симптомов в детской онкологии
Симптом — признак заболевания, выявляемый на основании объективного обследования (в зарубежной литературе обозначается как sign) или субъективной оценки пациентом (в зарубежной литературе обозначается как symptom). Примерами субъективных симптомов являются боль, тошнота, слабость и др. Примерами объективных симптомов являются бледность, желтуха, экзофтальм и т. д.
Известно, что часто дети с онкологическими заболеваниями испытывают целый ряд различных симптомов и психологических проблем. Это обусловливает необходимость разработки и применения специальных инструментов, позволяющих оценить различные симптомы у детей с данной патологией. Источником информации о наличии симптомов и их выраженности должна быть оценка, сделанная самим ребенком. В клинической практике и клинических исследованиях для оценки симптомов у детей, имеющих онкологические заболевания, применяются различные инструменты:
• специальные опросники качества жизни, содержащие в своей структуре вопросы или шкалы, оценивающие симптомы;
• оценочные шкалы для оценки конкретного симптома;
• специальные опросники для оценки конкретного симптома;
• специальные опросники для оценки совокупности симптомов.
Среди специальных опросников качества жизни, которые содержат в своей структуре вопросы или шкалы, оценивающие симптомы, следует отметить специальный опросник оценки качества жизни у детей с онкологическими заболеваниями — Pediatric Cancer Quality of Life Inventory и онкологический модуль Детского опросника качества жизни — PedsQL™3.0 Cancer Module.
Чаще всего для оценки отдельных симптомов у детей с онкологическими заболеваниями используют специальные опросники оценки симптомов или оценочные шкалы (цифровые оценочные шкалы, вербально-аналоговые оценочные шкалы, визуально-аналоговые оценочные шкалы). Большое внимание в течение последних двух десятилетий уделялось оценке боли, связанной с процедурами. Разработаны также специальные опросники для оценки тошноты и рвоты у детей, получающих XT. Следует отметить возросшее внимание к оценке слабости у детей с онкологическими заболеваниями. Имеются инструменты для выявления психологических проблем, возникающих у детей, получающих противоопухолевую терапию, а также у детей в ремиссии онкологического заболевания. Другим важным направлением является изучение типов поведения и способов психологической самозащиты («coping skills») у ребенка, страдающего онкологическим заболеванием, в частности при болевом синдроме.
В связи с тем, что наиболее актуальными симптомами у детей с онкологическими заболеваниями являются боль и слабость, большинство опросников разработаны для оценки именно этих симптомов. Среди инструментов для оценки интенсивности и локализации боли можно выделить следующие:
■ профиль боли у детей — Paediatric Pain Profile (РРР);
■ шкала Ошера — Oucher Scale;
■ инструмент «кусочков боли» — Poker Chip Tool;
■ цветовая карта тела — Eland Color Tool.
Имеются опросники для оценки «болевого поведения»: Детский опросник при болевом синдроме (Pediatric Pain Coping Inventory) и Детская версия опросника стратегий поведения (Child Version of the Coping Strategies Questionnaire (CSQ-Q).
Наиболее распространенным инструментом для оценки слабости является многомерная шкала для оценки слабости у детей (PedsQL™ Multidimention- al Fatigue Scale).
Среди инструментов оценки спектра симптомов у детей с онкологическими заболеваниями можно выделить следующие:
■ Краткий опросник симптомов — Brief Symptom Inventory™ (BSI);
■ Карта симптомов — Symptom Checklist-90-Revised™ (SCL-90-R);
■ Опросник оценки симптомов — Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS);
■ Профиль симптомов у детей с онкологическими заболеваниями — Comprehensive Symptom Profile-Child-Cancer (CSP-Ch-C).
Следует отметить, что разработана русская версия Профиля симптомов у детей с онкологическими заболеваниями CSP-Ch-C. Данный опросник создан в рамках совместного российско-американского проекта Центром изучения качества жизни и здоровья Нью-Джерси (New Jersey Center for Quality of Life and Health Outcomes Research) и Межнациональным центром исследования качества жизни. Продемонстрированы удовлетворительные психометрические свойства инструмента, и показана его приемлемость для оценки выраженности актуальных симптомов у детей с онкологическими заболеваниями в возрасте 3-18 лет. Опросник CSP-Ch-C позволяет оценить выраженность 12 симптомов: слабости, боли, тошноты, нарушений сна, нарушения аппетита, зуда, кашля, одышки, грусти, беспокойства, неудовлетворенности собственным внешним видом, нарушения зрения. Опросник включает две формы для детей разного возраста: 3-7 и 8-18 лет. В основу формы для детей 8-18 лет легло использование цифровых аналоговых шкал с градацией баллов от 0 до 10: 0 — отсутствие симптома; 10 — симптом максимально выражен. Для оценки симптомов у детей младшего возраста использована шкала лиц с градацией баллов от 0 до 5.
Применение метода оценки качества жизни в детской онкологии. Зарубежный и отечественный опыт исследования качества жизни и симптомов у детей с онкологическими заболеваниями свидетельствует о значительных перспективах этого метода.
Важное направление в детской онкологии — разработка новых подходов к оценке результатов лечения с использованием показателей качества жизни. Модель системного мониторинга состояния детей предусматривает независимую оценку двух типов ответа на лечение, объективного и субъективного (рис. 25.1) и включает традиционную и новую составляющие. Традиционная клиническая составляющая — общепринятая категория, основанная на объективных показателях: физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Новая категория относится к «оценкам, данным пациентом» (patient-reported outcomes, PRO). Данная категория базируется на субъективных данных, включающих оценку состояния функций больного ребенка, сделанную им самим, и позволяет определить ответ на лечение, связанный с качеством жизни.
В современной парадигме оценки результатов лечения ответ, связанный с качеством жизни, является столь же актуальным, как и клинический ответ на лечение. Определение ответа, связанного с качеством жизни, основано на использовании интегрального показателя (ИП) качества жизни. Ответ, связанный с качеством жизни, определяется на основании изменения величины ИП качества жизни, измеренного до и после лечения.
Использование дихотомической модели системного мониторинга состояния ребенка в процессе и после завершения лечения позволяет комплексно оценить результаты лечения и, в конечном счете, улучшить качество медицинской помощи детям, излеченным от онкологических заболеваний.
Перспективным в исследовании качества жизни у детей с онкологическими заболеваниями, в том числе в ремиссии, является применение стратификационного подхода, который позволяет, с одной стороны, определить наличие нарушений качества жизни ребенка, с другой — идентифицировать степень этих нарушений. Стратификация проводится с помощью расчета ИП качества жизни. Степень снижения ИП качества жизни определяется для каждого ребенка на основании сравнения ИП качества жизни с соответствующим показателем популяционной нормы (нИП).
В зависимости от значения ИП качества жизни могут быть выделены следующие группы:
■ с отсутствием снижения ИП качества жизни;
■ с незначительным снижением ИП качества жизни;
Рис. 25-1. Современная парадигма оценки результатов лечения в детской онкологии
■ с умеренным снижением ИП качества жизни;
■ со значительным снижением ИП качества жизни;
■ с критическим снижением ИП качества жизни.
Отсутствие снижения ИП качества жизни означает отсутствие различий в значении ИП больного и нИП. Незначительное снижение ИП качества жизни соответствует снижению ИП качества жизни больного менее чем на 25 % от нИП. Умеренное снижение ИП качества жизни определяют как снижение ИП качества жизни больного в диапазоне от 25 до 50% от нИП. Значительное снижение ИП качества жизни означает снижение ИП качества жизни больного в диапазоне от 51 до 75 % от нИП. Критическое снижение ИП качества жизни соответствует снижению ИП качества жизни больного более чем на 75% от нИП. Информация о степени снижения ИП качества жизни ребенка может быть использована для индивидуализации реабилитационных программ, направленных на восстановление параметров физического, психологического и социального функционирования детей в ремиссии онкологического заболевания. ИП качества жизни является ценным и информативным индексом, позволяющим охарактеризовать степень адаптации ребенка, излеченного от онкологического заболевания, к воздействию внешних и внутренних факторов. Этот показатель может быть рекомендован для комплексной оценки состояния ребенка в длительной ремиссии онкологического заболевания.
Исследование качества жизни в детской онкологии — надежный и эффективный способ оценки состояния ребенка, который дополняет данные традиционного клинического, лабораторного и инструментального обследования и позволяет получить комплексную информацию о его физическом, психологическом и социальном функционировании. Исследования качества жизни и симптомов у детей до начала лечения, в процессе и после завершения противоопухолевого лечения, выполненные с соблюдением международных стандартов, открывают новые возможности точного описания и измерения нарушений у детей, связанных с заболеванием и побочными эффектами лечения. Современный методологический компендиум обеспечивает получение достоверных данных о параметрах физического, психологического и социального функционирования ребенка как в повседневной клинической практике, так и в рамках клинических исследований.
Отечественный и зарубежный опыт изучения качества жизни и симптомов в детской онкологии показывает, что это исключительно перспективный метод, позволяющий решать широкий круг задач по оптимизации системы наблюдения и помощи этой группе детского населения.